危重感染降階梯治療課件

危重感染降階梯治療策略安順市人民醫(yī)院危重感染降階梯治療策略安順市人民醫(yī)院2內(nèi)容提要

背景降階梯治療

SevereSepsisHAP／VAP2內(nèi)容提要背景3背景降階梯治療(Jul,2001,Amsterdam)巴塞羅那宣言(Oct,2002,Barcelona)ISAAR(Jul,2003,Seoul)Survivingsepsisguidelines（Mar,2004,CritCareMed)3背景降階梯治療(Jul,2001,Amster4降階梯治療起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊”根據(jù)臨床療效和微生物學(xué)結(jié)果再評(píng)價(jià)調(diào)整抗感染方案，如降級(jí)換用窄譜抗生素4降階梯治療起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊”5起始適當(dāng)治療一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即開始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌不要保留廣譜抗生素作為最后選擇KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.5起始適當(dāng)治療一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即開始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)6起始適當(dāng)抗生素選擇原則參考當(dāng)?shù)兀行牡目咕V和關(guān)于起始適當(dāng)治療方案選擇的大規(guī)模研究結(jié)果關(guān)注患者個(gè)體特異性和近期抗生素治療（包括門診）對(duì)于耐藥的影響在適當(dāng)情況下選擇聯(lián)合治療KollefMH.Drugs2003;63;2157-2168.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.6起始適當(dāng)抗生素選擇原則參考當(dāng)?shù)兀行牡目咕V和關(guān)于起始適當(dāng)7嚴(yán)重感染的危重病患者

起始的“不適當(dāng)治療”

假設(shè)？患者的病情允許有充分的時(shí)間先開始一種治療方案，如有必要再進(jìn)行治療的升級(jí)。

事實(shí)！早期不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熆梢栽黾铀劳雎?。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.7嚴(yán)重感染的危重病患者

起始的“不適當(dāng)治療8起始不適當(dāng)治療的定義抗生素不能覆蓋感染致病菌致病菌對(duì)抗生素耐藥劑量不足（Sepsisventilated）進(jìn)一步考慮：需要聯(lián)合用藥，而未使用延遲治療

KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-1558起始不適當(dāng)治療的定義抗生素不能覆蓋感染致病菌9延遲治療也是不適當(dāng)治療:

單中心VAP研究結(jié)果在獲得細(xì)菌學(xué)資料前早期進(jìn)行適當(dāng)治療能夠改善預(yù)后ATB=抗生素;BAL=支氣管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS9延遲治療也是不適當(dāng)治療:

單中心VAP研究結(jié)果在獲得細(xì)10適時(shí)開始抗生素治療提高生存率在一項(xiàng)針對(duì)107例VAP患者的前瞻性監(jiān)測(cè)研究中:130.8%(33/107)的患者接受了延遲的起始治療(IDAAT；滿足VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，治療延遲>24小時(shí))IDAAT及非IDAAT患者的醫(yī)院死亡率分別為69.7%和28.4%在一項(xiàng)以14,069例肺炎患者為研究對(duì)象的回顧性隊(duì)列研究中:2住院后8小時(shí)內(nèi)給予抗生素治療以及24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血培養(yǎng)可以提高生存率1.IreguiMetal.Chest2002;122:262-268.2.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-2084.10適時(shí)開始抗生素治療提高生存率在一項(xiàng)針對(duì)107例VAP患者11ICU中嚴(yán)重感染的危重病患者

起始不適當(dāng)治療的相關(guān)病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996早期適當(dāng)治療早期不充分治療*死亡率指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*11ICU中嚴(yán)重感染的危重病患者

起始不適當(dāng)治療的相關(guān)病死率12經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用與疾病預(yù)后Kollef等發(fā)現(xiàn)如果起始治療不當(dāng)，再換用對(duì)致病菌敏感的抗生素并不能提高生存率在經(jīng)驗(yàn)性治療開始時(shí)即選用廣譜抗生素，具有極其重要的意義AntonelliM提出（JChemother2001）

針對(duì)危重病患者，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)該根據(jù)患者臨床綜合情況和疾病嚴(yán)重程度可能發(fā)生的膿毒血癥和肺部感染等嚴(yán)重感染對(duì)患者預(yù)后影響12經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用與疾病預(yù)后Kollef等發(fā)現(xiàn)13DefinitionsofSepsis膿毒癥13DefinitionsofSepsis膿毒癥Bacteremia(fungemia)菌血癥Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征Sepsis膿毒癥Severesepsis

嚴(yán)重膿毒癥Septicshock膿毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功能障礙SepsisSyndromeBacteremiaSystemicinflammator15

概念宿主對(duì)微生物感染的全身炎癥反應(yīng)Sepsis=感染+SIRSSeveresepsis=Sepsis+急性器官功能不全Septicshock=Severesepsis+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓MODS＝超過一個(gè)器官的機(jī)能障礙診斷不需要陽性的血培養(yǎng)結(jié)果

1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)15概念宿主對(duì)16系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合癥T>38°C或<36°CRR>20/min或PaCO2<32mmHgHR>90/minWBC>12000/dl或<4000/dl或>10%不成熟(band)（符合以上2項(xiàng)）16系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合癥T>38°C或<36°CProgressionofdiseaseProgressionofdiseaseMortalityofdiseasestateMortalityofdiseasestate19Sepsis治療原則生命支持液體復(fù)蘇（0.6－1L,6-10L)糾酸血管升壓藥變力性藥物抗感染治療19Sepsis治療原則生命支持20治療－氣管插管指征有依據(jù)的插管指征高碳酸血癥持續(xù)低氧血癥氣道危害嚴(yán)重酸中毒20治療－氣管插管指征有依據(jù)的插管指征21感染部位明確感染灶必須徹底引流，危重患者尤為重要手術(shù)創(chuàng)傷盡可能小，力求獲得最充分的引流僅憑內(nèi)科性的加強(qiáng)治療是毫無意義的21感染部位明確感染灶必須徹底引流，危重患者尤為重22感染部位明確對(duì)于不易手術(shù)引流的部位也應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效的引流：肺部：吸痰，翻身拍背，體位引流（翻身床）泌尿系感染：沖洗，多飲水，補(bǔ)液利尿，取出導(dǎo)尿管等22感染部位明確對(duì)于不易手術(shù)引流的部位也應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效微生物和藥敏未明確Sepsis

推薦起始抗生素治療方案

微生物和藥敏未明確Sepsis推薦起始抗生素治24感染部位未明具有免疫能力的抗假單胞頭孢菌素plus阿米卡星or氟奎諾酮抗假單胞青霉素plus阿米卡星or氟奎諾酮碳青霉烯plus阿米卡星or氟奎諾酮厭氧菌感染加滅滴靈,克林霉素to上述MRSA加萬古霉素24感染部位未明具有免疫能力的25感染部位不明者中性白細(xì)胞減少抗假單胞青霉素+阿米卡星or氟喹諾酮碳青霉烯+阿米卡星or氟喹諾酮脾切除術(shù)后頭孢噻肟or頭孢三嗪HIV替卡西林-棒酸+妥布霉素25感染部位不明者中性白細(xì)胞減少肺炎具有免疫力的2/3代頭孢+2代大環(huán)內(nèi)酯或氟喹諾酮懷疑軍團(tuán)菌阿奇霉素/氟喹諾酮/大劑量紅霉素腹腔感染具有免疫力的氨卡青霉素+阿米卡星+滅滴靈多重耐藥替卡西林/克拉維酸，碳青霉烯或哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星肺炎泌尿系感染氟喹諾酮或三代頭孢或氨卡青霉素+阿米卡星蜂窩組織炎非壞死性筋膜炎:頭孢唑啉or萘夫西林（乙氧萘青霉素)MRSA可能性：萬古霉素壞死性筋膜炎

(外科引流)氨芐西林－舒巴坦or替卡西林－克拉維酸or哌拉西林+阿米卡星+克林霉素or碳青霉烯泌尿系感染IV導(dǎo)管感染

（去除導(dǎo)管）院外獲得性：三代頭孢菌素懷疑MRSA：加萬古霉素真菌

兩性霉素B腦脊髓的感染具有免疫力：頭孢三嗪+萬古霉素Elderlyor

免疫妥協(xié)的:+加氨卡青霉素IVDA

不疑及MRSA：萘夫西林+阿米卡星疑及MRSA：萬古霉素+阿米卡星IV導(dǎo)管感染（去除導(dǎo)管）29新指南－貫穿降階梯治療理念盡早開始抗生素治療：確定Severesepsis并已留取血培養(yǎng)1小時(shí)內(nèi)起始一種或以上抗感染藥物能夠覆蓋所有可能的致病菌（細(xì)菌或真菌）假定病灶組織的有效穿透性區(qū)域和醫(yī)院病原菌藥敏特征29新指南－貫穿降階梯治療理念盡早開始抗生素治療：確定Sev30新指南－貫穿降階梯治療理念48－72小時(shí)根據(jù)臨床反應(yīng)＋微生物數(shù)據(jù)再次評(píng)估是否改用窄譜抗生素：阻止耐藥產(chǎn)生、降低毒性、減少花費(fèi)常規(guī)抗炎治療7－10天，但取決于臨床反應(yīng)一旦確定臨床狀況由非感染原因?qū)е?，立即停用抗生?0新指南－貫穿降階梯治療理念48－72小時(shí)根據(jù)臨床反應(yīng)＋微31新指南進(jìn)展早期目標(biāo)治療(First6Hrs)人體重組活化蛋白C小劑量糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充(Stress-dose)強(qiáng)化胰島素治療（維持血糖<150mg/dl)血液凈化治療肺保護(hù)性通氣策略31新指南進(jìn)展早期目標(biāo)治療(First6Hrs)32治療影響敗血癥患者的死亡率:三種干預(yù)方法*“是”意味著患者接受了此項(xiàng)干預(yù)療法．“否”意味著他們沒有接受此項(xiàng)干預(yù)．1.BernardGRetal.NEnglJMed2001;344:699-709.

2.AnnaneDetal.JAMA2002;288:862-871.3.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率%活化的蛋白C1氫化可的松

2適當(dāng)抗生素治療3否 是31%25%63%53%63%31%*32治療影響敗血癥患者的死亡率:三種干預(yù)方法*“是”意33臨床用藥原則以科學(xué)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)以臨床事實(shí)為準(zhǔn)繩抗生素使用：務(wù)必關(guān)注當(dāng)今、當(dāng)?shù)亍⑨t(yī)院、所在科室的細(xì)菌流行病學(xué)資料及藥敏結(jié)果。與時(shí)（實(shí)）俱進(jìn)，制定并修訂經(jīng)驗(yàn)性初始治療方案三級(jí)甲等／危重病與國產(chǎn)藥摒棄升階梯原則33臨床用藥原則以科學(xué)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)34危重病人已經(jīng)出現(xiàn)器官或系統(tǒng)功能不全潛在發(fā)生器官或系統(tǒng)功能不全急性可逆性34危重病人已經(jīng)出現(xiàn)器官或系統(tǒng)功能不全呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)

Ventilator-associatedpneumoniaTarragonastrategy/managementdecisiontreeCritCareMed2003Vol.31,NO.10

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)

Ventilator-assoc36

GertH?ffken,UniversitatDresden,Dresden,Germany

GeorgeKaram,LouisianaStateUniversityMedicalSchool,NewOrleans,LA,USA

MarinKollef,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO,USA

CarlosLuna,UniversityofBuenosAires,Argentina

JohanMaertens,UniversityHospitalGasthuisberg,Leuven,Belgium

MichaelNiederman,WinthropUniversityHospital,Mineola,NY,USA

DavidPaterson,UniversityofPittsburghMedicalSchool,PA,USA

JordiRello,UniversityHospitalJoanXXIII,Tarragona,Spain

Jean-LouisTrouillet,GroupeHospitalierPITIESALPETRIERE,Paris,France降階梯治療?的臨床應(yīng)用:開展有效的抗生素治療共識(shí)III

De-EscalationTherapyandthepinwheelsymbolaretrademarksofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA.TEN2003-W-9415SS36

GertH?ffken,Universitat37背景知識(shí)醫(yī)院相關(guān)性肺炎（HAP)：發(fā)生于入院第一個(gè)48小時(shí)之后或氣管插管患者的肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)：發(fā)生于氣管插管或急性氣管切開、接受機(jī)械通氣患者的肺炎。占全部HAP的80％。人工氣道使發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)增加21倍VAP是ICU最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，消耗其中一半以上抗生素處方量VAP意味著高死亡率37背景知識(shí)醫(yī)院相關(guān)性肺炎（HAP)：發(fā)生于入院38ATS重癥HAP定義需要住入ICU存在呼吸衰竭影像學(xué)進(jìn)展迅速有多肺葉肺炎或空洞嚴(yán)重?cái)⊙Y伴血壓下降和/或器官功能障礙38ATS重癥HAP定義需要住入ICU39微生物學(xué)特點(diǎn)不同區(qū)域和醫(yī)院差別大無抗生素暴露的患者應(yīng)考慮流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和MSSA可能與MSSA引起VAP相比，MRSA更經(jīng)常發(fā)生于年長(zhǎng)者，顯著多發(fā)于既往肺病、類固醇治療和更長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者39微生物學(xué)特點(diǎn)不同區(qū)域和醫(yī)院差別大40微生物學(xué)特點(diǎn)幾乎所有MRSA病例均是抗生素接觸者菌血癥、休克和死亡發(fā)生率在MRSA肺炎中明顯增高銅綠假單胞菌和MRSA是肺炎死亡的leading致病因40微生物學(xué)特點(diǎn)幾乎所有MRSA病例均是抗生素接觸41微生物學(xué)特點(diǎn)解釋氣管插管患者呼吸道真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果的臨床關(guān)聯(lián)性是個(gè)大難題念珠菌非常容易被培養(yǎng)出來除非粒缺或移植病人，霉菌可以從明顯正常的呼吸道分離出厭氧菌、軍團(tuán)菌、病毒或卡氏肺囊蟲不常見41微生物學(xué)特點(diǎn)解釋氣管插管患者呼吸道真菌培養(yǎng)陽性42臨床特征

氣管插管病人表現(xiàn)出Sepsis臨床征象，尤其是發(fā)熱和白細(xì)胞增高膿性呼吸道分泌物

呼吸機(jī)相關(guān)性感染？

42臨床特征氣管插管病人43懷疑肺炎：膿性呼吸道分泌物＋異常胸片臨床肺部感染評(píng)分（CPIS)危重病人立即開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療臨床特征43懷疑肺炎：膿性呼吸道分泌物＋異常胸片臨床特征44臨床特征

臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)HAP／VAP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)不存在對(duì)于有發(fā)熱及肺部浸潤(rùn)的患者，CPIS可以用于治療方案的修正體溫(°C)血白細(xì)胞/mm3氣管分泌物氧合水平PaO2FIO2mmHg胸部影像學(xué)肺部浸潤(rùn)的進(jìn)展氣管吸出物培養(yǎng)PuginJetal.AmRevRespirDis1991;143:1121-1129.SinghNetal.AmJRespirCritCareMed2000;162:505-511.44臨床特征

臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)HAP／VA45診斷1小時(shí)內(nèi)標(biāo)本直接涂片對(duì)確定初始經(jīng)驗(yàn)性治療很有幫助支氣管鏡下的標(biāo)本中性粒細(xì)胞少于10％，與陰性培養(yǎng)結(jié)果獨(dú)立相關(guān)。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)找尋其他診斷45診斷1小時(shí)內(nèi)標(biāo)本直接涂片對(duì)確定初始46細(xì)胞學(xué)分析可以幫助評(píng)價(jià)標(biāo)本質(zhì)量支氣管鏡下標(biāo)本上皮細(xì)胞多于1％，提示嚴(yán)重口咽部污染，推斷培養(yǎng)結(jié)果不可信氣管吸引物，若鱗狀上皮細(xì)胞多于10個(gè)／低倍視野（100倍），結(jié)論同上必須考慮：標(biāo)本質(zhì)量、病人插管天數(shù)和伴隨疾病等臨床情況診斷46細(xì)胞學(xué)分析可以幫助評(píng)價(jià)標(biāo)本質(zhì)量診斷47定量支氣管鏡下標(biāo)本等檢測(cè)技術(shù)避免獲取標(biāo)本的延遲和快速開始適當(dāng)抗感染治療比決定采取那種定量技術(shù)更加重要診斷47定量支氣管鏡下標(biāo)本等檢測(cè)技術(shù)診斷48診斷獲得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)相關(guān)問題每個(gè)中心必須確定的診斷策略：在起始抗生素治療前獲得呼吸道標(biāo)本因?yàn)槲传@得實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而延遲抗生素治療是不正確的48診斷獲得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)相關(guān)問題49處理心血管支持不適當(dāng)?shù)膫€(gè)體不能從抗微生物治療中受益治療改善血液動(dòng)力學(xué)和氧合非常關(guān)鍵SepticShock和難治性低氧血癥是最重要的死亡機(jī)制49處理心血管支持不適當(dāng)?shù)膫€(gè)體不能從抗微50SevereSepsis，NO

第二次機(jī)會(huì)！由于：對(duì)可能的耐藥致病原的不適當(dāng)治療會(huì)增加死亡的危險(xiǎn)性；

因此：初始經(jīng)驗(yàn)性治療不能使用窄譜抗生素！處理50SevereSepsis，NO第二次機(jī)會(huì)！處51抗生素使用原則開始抗生素治療的決策應(yīng)當(dāng)以患者為基礎(chǔ)且具有治療機(jī)構(gòu)的特異性.起始抗生素的選擇應(yīng)當(dāng)避免近期使用過的藥物.RelloJetal.CritCareMed2003;31:2544-2551.SandiumengeAetal.IntensiveCareMed2003;29:876-83.51抗生素使用原則開始抗生素治療的決策應(yīng)當(dāng)以患者為基礎(chǔ)且具有52抗生素使用與細(xì)菌耐藥性有關(guān):

一項(xiàng)前瞻性研究在曾接受過抗生素治療的患者中，更多的VAP病例是由耐藥細(xì)菌所致010203040506070有抗生素治療史(n=96)無抗生素治療史(n=39)135例VAP*耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌,銅綠假單胞菌,鮑氏不動(dòng)桿菌,嗜麥芽假單胞菌TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.%VAP事件*52抗生素使用與細(xì)菌耐藥性有關(guān):

一項(xiàng)前瞻性研究在曾接受53處理－TarragonaStrategy立即開始抗生素治療標(biāo)本直接涂片幫助選定抗生素一旦有微生物學(xué)結(jié)果修訂治療延長(zhǎng)抗生素治療不能阻止復(fù)發(fā)由于銅綠假單胞菌所致VAP的危險(xiǎn)，COPD或插管1周患者應(yīng)接受聯(lián)合抗生素治療53處理－TarragonaStrategy立即開始抗生素54處理－TarragonaStrategy無抗生素接觸者不宜考慮MRSA，而昏迷患者要高度懷疑MSSA不需針對(duì)呼吸道標(biāo)本的念珠菌屬陽性結(jié)果開始抗真菌治療萬古霉素治療G(+)菌肺炎與averypoor

預(yù)后相關(guān)關(guān)注每一患者既往抗生素暴露史Guidelines應(yīng)當(dāng)被經(jīng)常性更新并區(qū)域化54處理－TarragonaStrategy無抗生素接觸者55處理－managementdecisiontree臨床失敗膿性分泌物YES懷疑肺炎立即評(píng)價(jià)找尋非細(xì)菌性和非感染性病原兩條途徑微生物學(xué)調(diào)查報(bào)告基于危險(xiǎn)因素開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療NO培養(yǎng)GRAM+直接染色GRAM－MRSA?NO不動(dòng)桿菌屬?綠膿假單胞菌？再評(píng)價(jià)24-48H培養(yǎng)陰性陰性陽性耐藥臨床改進(jìn)肺部浸潤(rùn)調(diào)整抗生素治療短程抗生素治療調(diào)整抗生素抗菌譜新的臨床的和微生物學(xué)調(diào)查非感染性浸潤(rùn)？非感染性浸潤(rùn)?抗生素組織穿透性差?超感染?重疊感染?肺膿腫?肺水腫?成人呼吸窘迫綜合征?NONOYESYESYES覆蓋MRSA兩種抗假單胞菌藥碳青霉烯類陽性敏感培養(yǎng)開始抗生素治療并考慮區(qū)域流行病學(xué)三個(gè)問題立即開始／全面覆蓋評(píng)價(jià)與再評(píng)價(jià)中心化與個(gè)體化改進(jìn)55處理－managementdecisiontree臨56重癥HAP患者的治療建議*MRSA所致1.AmericanThoracicSociety.

AJRCCM1996;153:1711-1725.2.WunderinkRGetal.Chest2003;1789-1797.

HAP(重癥)1,2*氨基糖甙或環(huán)丙沙星+抗假單胞菌藥物±抗MRSA的萬古霉素或linezolid建議56重癥HAP患者的治療建議*MRSA所致 HAP(重癥)

*所有患者機(jī)械通氣時(shí)間7天，并在研究前接受過抗生素治療。TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.重癥VAP患者的聯(lián)合治療明確當(dāng)?shù)乜股孛舾行郧闆r對(duì)于優(yōu)化治療是至關(guān)重要的。在下面這項(xiàng)單中心研究中，對(duì)亞胺培南＋阿米卡星＋萬古霉素保持敏感的病原體比例最高*050607080氨曲南＋阿米卡星＋萬古霉素哌拉西林-他佐巴坦＋阿米卡星＋萬古霉素頭孢他啶＋阿米卡星＋萬古霉素亞胺培南＋阿米卡星＋萬古霉素%敏感率90100*所有患者機(jī)械通氣時(shí)間7天，并在研究前接受過抗生素治療。58降階梯治療?第1階段

給予廣譜抗生素治療以改善預(yù)后(降低死亡率，防止器官功能障礙，縮短住院時(shí)間)第2階段注重降級(jí)，減少耐藥發(fā)生，提高成本－效益比注:在某些患者中，給予附加治療以覆蓋起始治療方案未能涵蓋的病原體可能是有必要的。58降階梯治療?第1階段注:在某些患者中，給予附加治療59降階梯治療的定義拓展

對(duì)于部分患者，降階梯治療不可行，有必要重新制定治療方案：感染是由所在研究機(jī)構(gòu)中不常見的耐藥病原體引起感染來源控制不充分（外科情況）存在真菌病原體，如念珠菌(治療失敗的敗血癥患者)和曲霉菌(免疫功能抑制患者)59降階梯治療的定義拓展對(duì)于部分患者，降階梯治療不可行謝謝！

謝謝！危重感染降階梯治療策略安順市人民醫(yī)院危重感染降階梯治療策略安順市人民醫(yī)院62內(nèi)容提要

背景降階梯治療

SevereSepsisHAP／VAP2內(nèi)容提要背景63背景降階梯治療(Jul,2001,Amsterdam)巴塞羅那宣言(Oct,2002,Barcelona)ISAAR(Jul,2003,Seoul)Survivingsepsisguidelines（Mar,2004,CritCareMed)3背景降階梯治療(Jul,2001,Amster64降階梯治療起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊”根據(jù)臨床療效和微生物學(xué)結(jié)果再評(píng)價(jià)調(diào)整抗感染方案，如降級(jí)換用窄譜抗生素4降階梯治療起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊”65起始適當(dāng)治療一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即開始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌不要保留廣譜抗生素作為最后選擇KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.5起始適當(dāng)治療一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即開始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)66起始適當(dāng)抗生素選擇原則參考當(dāng)?shù)兀行牡目咕V和關(guān)于起始適當(dāng)治療方案選擇的大規(guī)模研究結(jié)果關(guān)注患者個(gè)體特異性和近期抗生素治療（包括門診）對(duì)于耐藥的影響在適當(dāng)情況下選擇聯(lián)合治療KollefMH.Drugs2003;63;2157-2168.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.6起始適當(dāng)抗生素選擇原則參考當(dāng)?shù)兀行牡目咕V和關(guān)于起始適當(dāng)67嚴(yán)重感染的危重病患者

起始的“不適當(dāng)治療”

假設(shè)？患者的病情允許有充分的時(shí)間先開始一種治療方案，如有必要再進(jìn)行治療的升級(jí)。

事實(shí)！早期不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熆梢栽黾铀劳雎?。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.7嚴(yán)重感染的危重病患者

起始的“不適當(dāng)治療68起始不適當(dāng)治療的定義抗生素不能覆蓋感染致病菌致病菌對(duì)抗生素耐藥劑量不足（Sepsisventilated）進(jìn)一步考慮：需要聯(lián)合用藥，而未使用延遲治療

KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-1558起始不適當(dāng)治療的定義抗生素不能覆蓋感染致病菌69延遲治療也是不適當(dāng)治療:

單中心VAP研究結(jié)果在獲得細(xì)菌學(xué)資料前早期進(jìn)行適當(dāng)治療能夠改善預(yù)后ATB=抗生素;BAL=支氣管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS9延遲治療也是不適當(dāng)治療:

單中心VAP研究結(jié)果在獲得細(xì)70適時(shí)開始抗生素治療提高生存率在一項(xiàng)針對(duì)107例VAP患者的前瞻性監(jiān)測(cè)研究中:130.8%(33/107)的患者接受了延遲的起始治療(IDAAT；滿足VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，治療延遲>24小時(shí))IDAAT及非IDAAT患者的醫(yī)院死亡率分別為69.7%和28.4%在一項(xiàng)以14,069例肺炎患者為研究對(duì)象的回顧性隊(duì)列研究中:2住院后8小時(shí)內(nèi)給予抗生素治療以及24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血培養(yǎng)可以提高生存率1.IreguiMetal.Chest2002;122:262-268.2.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-2084.10適時(shí)開始抗生素治療提高生存率在一項(xiàng)針對(duì)107例VAP患者71ICU中嚴(yán)重感染的危重病患者

起始不適當(dāng)治療的相關(guān)病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996早期適當(dāng)治療早期不充分治療*死亡率指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*11ICU中嚴(yán)重感染的危重病患者

起始不適當(dāng)治療的相關(guān)病死率72經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用與疾病預(yù)后Kollef等發(fā)現(xiàn)如果起始治療不當(dāng)，再換用對(duì)致病菌敏感的抗生素并不能提高生存率在經(jīng)驗(yàn)性治療開始時(shí)即選用廣譜抗生素，具有極其重要的意義AntonelliM提出（JChemother2001）

針對(duì)危重病患者，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)該根據(jù)患者臨床綜合情況和疾病嚴(yán)重程度可能發(fā)生的膿毒血癥和肺部感染等嚴(yán)重感染對(duì)患者預(yù)后影響12經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用與疾病預(yù)后Kollef等發(fā)現(xiàn)73DefinitionsofSepsis膿毒癥13DefinitionsofSepsis膿毒癥Bacteremia(fungemia)菌血癥Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征Sepsis膿毒癥Severesepsis

嚴(yán)重膿毒癥Septicshock膿毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功能障礙SepsisSyndromeBacteremiaSystemicinflammator75

概念宿主對(duì)微生物感染的全身炎癥反應(yīng)Sepsis=感染+SIRSSeveresepsis=Sepsis+急性器官功能不全Septicshock=Severesepsis+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓MODS＝超過一個(gè)器官的機(jī)能障礙診斷不需要陽性的血培養(yǎng)結(jié)果

1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)15概念宿主對(duì)76系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合癥T>38°C或<36°CRR>20/min或PaCO2<32mmHgHR>90/minWBC>12000/dl或<4000/dl或>10%不成熟(band)（符合以上2項(xiàng)）16系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合癥T>38°C或<36°CProgressionofdiseaseProgressionofdiseaseMortalityofdiseasestateMortalityofdiseasestate79Sepsis治療原則生命支持液體復(fù)蘇（0.6－1L,6-10L)糾酸血管升壓藥變力性藥物抗感染治療19Sepsis治療原則生命支持80治療－氣管插管指征有依據(jù)的插管指征高碳酸血癥持續(xù)低氧血癥氣道危害嚴(yán)重酸中毒20治療－氣管插管指征有依據(jù)的插管指征81感染部位明確感染灶必須徹底引流，危重患者尤為重要手術(shù)創(chuàng)傷盡可能小，力求獲得最充分的引流僅憑內(nèi)科性的加強(qiáng)治療是毫無意義的21感染部位明確感染灶必須徹底引流，危重患者尤為重82感染部位明確對(duì)于不易手術(shù)引流的部位也應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效的引流：肺部：吸痰，翻身拍背，體位引流（翻身床）泌尿系感染：沖洗，多飲水，補(bǔ)液利尿，取出導(dǎo)尿管等22感染部位明確對(duì)于不易手術(shù)引流的部位也應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效微生物和藥敏未明確Sepsis

推薦起始抗生素治療方案

微生物和藥敏未明確Sepsis推薦起始抗生素治84感染部位未明具有免疫能力的抗假單胞頭孢菌素plus阿米卡星or氟奎諾酮抗假單胞青霉素plus阿米卡星or氟奎諾酮碳青霉烯plus阿米卡星or氟奎諾酮厭氧菌感染加滅滴靈,克林霉素to上述MRSA加萬古霉素24感染部位未明具有免疫能力的85感染部位不明者中性白細(xì)胞減少抗假單胞青霉素+阿米卡星or氟喹諾酮碳青霉烯+阿米卡星or氟喹諾酮脾切除術(shù)后頭孢噻肟or頭孢三嗪HIV替卡西林-棒酸+妥布霉素25感染部位不明者中性白細(xì)胞減少肺炎具有免疫力的2/3代頭孢+2代大環(huán)內(nèi)酯或氟喹諾酮懷疑軍團(tuán)菌阿奇霉素/氟喹諾酮/大劑量紅霉素腹腔感染具有免疫力的氨卡青霉素+阿米卡星+滅滴靈多重耐藥替卡西林/克拉維酸，碳青霉烯或哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星肺炎泌尿系感染氟喹諾酮或三代頭孢或氨卡青霉素+阿米卡星蜂窩組織炎非壞死性筋膜炎:頭孢唑啉or萘夫西林（乙氧萘青霉素)MRSA可能性：萬古霉素壞死性筋膜炎

(外科引流)氨芐西林－舒巴坦or替卡西林－克拉維酸or哌拉西林+阿米卡星+克林霉素or碳青霉烯泌尿系感染IV導(dǎo)管感染

（去除導(dǎo)管）院外獲得性：三代頭孢菌素懷疑MRSA：加萬古霉素真菌

兩性霉素B腦脊髓的感染具有免疫力：頭孢三嗪+萬古霉素Elderlyor

免疫妥協(xié)的:+加氨卡青霉素IVDA

不疑及MRSA：萘夫西林+阿米卡星疑及MRSA：萬古霉素+阿米卡星IV導(dǎo)管感染（去除導(dǎo)管）89新指南－貫穿降階梯治療理念盡早開始抗生素治療：確定Severesepsis并已留取血培養(yǎng)1小時(shí)內(nèi)起始一種或以上抗感染藥物能夠覆蓋所有可能的致病菌（細(xì)菌或真菌）假定病灶組織的有效穿透性區(qū)域和醫(yī)院病原菌藥敏特征29新指南－貫穿降階梯治療理念盡早開始抗生素治療：確定Sev90新指南－貫穿降階梯治療理念48－72小時(shí)根據(jù)臨床反應(yīng)＋微生物數(shù)據(jù)再次評(píng)估是否改用窄譜抗生素：阻止耐藥產(chǎn)生、降低毒性、減少花費(fèi)常規(guī)抗炎治療7－10天，但取決于臨床反應(yīng)一旦確定臨床狀況由非感染原因?qū)е?，立即停用抗生?0新指南－貫穿降階梯治療理念48－72小時(shí)根據(jù)臨床反應(yīng)＋微91新指南進(jìn)展早期目標(biāo)治療(First6Hrs)人體重組活化蛋白C小劑量糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充(Stress-dose)強(qiáng)化胰島素治療（維持血糖<150mg/dl)血液凈化治療肺保護(hù)性通氣策略31新指南進(jìn)展早期目標(biāo)治療(First6Hrs)92治療影響敗血癥患者的死亡率:三種干預(yù)方法*“是”意味著患者接受了此項(xiàng)干預(yù)療法．“否”意味著他們沒有接受此項(xiàng)干預(yù)．1.BernardGRetal.NEnglJMed2001;344:699-709.

2.AnnaneDetal.JAMA2002;288:862-871.3.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率%活化的蛋白C1氫化可的松

2適當(dāng)抗生素治療3否 是31%25%63%53%63%31%*32治療影響敗血癥患者的死亡率:三種干預(yù)方法*“是”意93臨床用藥原則以科學(xué)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)以臨床事實(shí)為準(zhǔn)繩抗生素使用：務(wù)必關(guān)注當(dāng)今、當(dāng)?shù)?、醫(yī)院、所在科室的細(xì)菌流行病學(xué)資料及藥敏結(jié)果。與時(shí)（實(shí)）俱進(jìn)，制定并修訂經(jīng)驗(yàn)性初始治療方案三級(jí)甲等／危重病與國產(chǎn)藥摒棄升階梯原則33臨床用藥原則以科學(xué)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)94危重病人已經(jīng)出現(xiàn)器官或系統(tǒng)功能不全潛在發(fā)生器官或系統(tǒng)功能不全急性可逆性34危重病人已經(jīng)出現(xiàn)器官或系統(tǒng)功能不全呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)

Ventilator-associatedpneumoniaTarragonastrategy/managementdecisiontreeCritCareMed2003Vol.31,NO.10

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)

Ventilator-assoc96

GertH?ffken,UniversitatDresden,Dresden,Germany

GeorgeKaram,LouisianaStateUniversityMedicalSchool,NewOrleans,LA,USA

MarinKollef,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO,USA

CarlosLuna,UniversityofBuenosAires,Argentina

JohanMaertens,UniversityHospitalGasthuisberg,Leuven,Belgium

MichaelNiederman,WinthropUniversityHospital,Mineola,NY,USA

DavidPaterson,UniversityofPittsburghMedicalSchool,PA,USA

JordiRello,UniversityHospitalJoanXXIII,Tarragona,Spain

Jean-LouisTrouillet,GroupeHospitalierPITIESALPETRIERE,Paris,France降階梯治療?的臨床應(yīng)用:開展有效的抗生素治療共識(shí)III

De-EscalationTherapyandthepinwheelsymbolaretrademarksofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA.TEN2003-W-9415SS36

GertH?ffken,Universitat97背景知識(shí)醫(yī)院相關(guān)性肺炎（HAP)：發(fā)生于入院第一個(gè)48小時(shí)之后或氣管插管患者的肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)：發(fā)生于氣管插管或急性氣管切開、接受機(jī)械通氣患者的肺炎。占全部HAP的80％。人工氣道使發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)增加21倍VAP是ICU最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，消耗其中一半以上抗生素處方量VAP意味著高死亡率37背景知識(shí)醫(yī)院相關(guān)性肺炎（HAP)：發(fā)生于入院98ATS重癥HAP定義需要住入ICU存在呼吸衰竭影像學(xué)進(jìn)展迅速有多肺葉肺炎或空洞嚴(yán)重?cái)⊙Y伴血壓下降和/或器官功能障礙38ATS重癥HAP定義需要住入ICU99微生物學(xué)特點(diǎn)不同區(qū)域和醫(yī)院差別大無抗生素暴露的患者應(yīng)考慮流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和MSSA可能與MSSA引起VAP相比，MRSA更經(jīng)常發(fā)生于年長(zhǎng)者，顯著多發(fā)于既往肺病、類固醇治療和更長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者39微生物學(xué)特點(diǎn)不同區(qū)域和醫(yī)院差別大100微生物學(xué)特點(diǎn)幾乎所有MRSA病例均是抗生素接觸者菌血癥、休克和死亡發(fā)生率在MRSA肺炎中明顯增高銅綠假單胞菌和MRSA是肺炎死亡的leading致病因40微生物學(xué)特點(diǎn)幾乎所有MRSA病例均是抗生素接觸101微生物學(xué)特點(diǎn)解釋氣管插管患者呼吸道真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果的臨床關(guān)聯(lián)性是個(gè)大難題念珠菌非常容易被培養(yǎng)出來除非粒缺或移植病人，霉菌可以從明顯正常的呼吸道分離出厭氧菌、軍團(tuán)菌、病毒或卡氏肺囊蟲不常見41微生物學(xué)特點(diǎn)解釋氣管插管患者呼吸道真菌培養(yǎng)陽性102臨床特征

氣管插管病人表現(xiàn)出Sepsis臨床征象，尤其是發(fā)熱和白細(xì)胞增高膿性呼吸道分泌物

呼吸機(jī)相關(guān)性感染？

42臨床特征氣管插管病人103懷疑肺炎：膿性呼吸道分泌物＋異常胸片臨床肺部感染評(píng)分（CPIS)危重病人立即開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療臨床特征43懷疑肺炎：膿性呼吸道分泌物＋異常胸片臨床特征104臨床特征

臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)HAP／VAP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)不存在對(duì)于有發(fā)熱及肺部浸潤(rùn)的患者，CPIS可以用于治療方案的修正體溫(°C)血白細(xì)胞/mm3氣管分泌物氧合水平PaO2FIO2mmHg胸部影像學(xué)肺部浸潤(rùn)的進(jìn)展氣管吸出物培養(yǎng)PuginJetal.AmRevRespirDis1991;143:1121-1129.SinghNetal.AmJRespirCritCareMed2000;162:505-511.44臨床特征

臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)HAP／VA105診斷1小時(shí)內(nèi)標(biāo)本直接涂片對(duì)確定初始經(jīng)驗(yàn)性治療很有幫助支氣管鏡下的標(biāo)本中性粒細(xì)胞少于10％，與陰性培養(yǎng)結(jié)果獨(dú)立相關(guān)。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)找尋其他診斷45診斷1小時(shí)內(nèi)標(biāo)本直接涂片對(duì)確定初始106細(xì)胞學(xué)分析可以幫助評(píng)價(jià)標(biāo)本質(zhì)量支氣管鏡下標(biāo)本上皮細(xì)胞多于1％，提示嚴(yán)重口咽部污染，推斷培養(yǎng)結(jié)果不可信氣管吸引物，若鱗狀上皮細(xì)胞多于10個(gè)／低倍視野（100倍），結(jié)論同上必須考慮：標(biāo)本質(zhì)量、病人插管天數(shù)和伴隨疾病等臨床情況診斷46細(xì)胞學(xué)分析可以幫助評(píng)價(jià)標(biāo)本質(zhì)量診斷107定量支氣管鏡下標(biāo)本等檢測(cè)技術(shù)避免獲取標(biāo)本的延遲和快速開始適當(dāng)抗感染治療比決定采取那種定量技術(shù)更加重要診斷47定量支氣管鏡下標(biāo)本等檢測(cè)技術(shù)診斷108診斷獲得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)相關(guān)問題每個(gè)中心必須確定的診斷策略：在起始抗生素治療前獲得呼吸道標(biāo)本因?yàn)槲传@得實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而延遲抗生素治療是不正確的48診斷獲得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)相關(guān)問題109處理心血管支持不適當(dāng)?shù)膫€(gè)體不能從抗微生物治療中受益治療改善血液動(dòng)力學(xué)和氧合非常關(guān)鍵SepticShock和難治性低氧血癥是最重要的死亡機(jī)制49處理心血管支持不適當(dāng)?shù)膫€(gè)體不能從抗微110SevereSepsis，NO

第二次機(jī)會(huì)！由于：對(duì)可能的耐藥致病原的不適當(dāng)治療會(huì)增加死亡的危險(xiǎn)性；

因此：初始經(jīng)驗(yàn)性治療不能使用窄譜抗生素！處理50SevereSepsis，NO第二次機(jī)會(huì)！處111抗生素使用原則開始抗生素治療的決策應(yīng)當(dāng)以患者為基礎(chǔ)且具有治療機(jī)構(gòu)的特異性.起