急性心肌梗塞的護(hù)課件

急性心肌梗死的護(hù)理一.定義二.病因三.發(fā)病機(jī)制四.誘發(fā)因素五.臨床表現(xiàn)六.診斷標(biāo)準(zhǔn)七.治療八.護(hù)理一AMI定義AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重、持久的急性缺血而導(dǎo)致的心肌壞死。1、冠狀動脈完全閉塞

病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，管腔內(nèi)血栓形成或動脈持久性痙攣，使管腔發(fā)生完全的閉塞。2、心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失常或外科手術(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動脈灌流量嚴(yán)重不足。3、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加三發(fā)病機(jī)制血栓形成動脈粥樣硬化——管腔閉塞—心肌缺血、缺氧—壞死冠脈痙攣（2）精神緊張、情緒激動時(shí)精神緊張、情緒激動時(shí)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動脈痙攣，心肌供血減少，可發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死。我們常在影視節(jié)目中看到有些人因情緒過分激動突發(fā)心肌梗死而雙手緊捂胸口，猝然倒下的場面，而且在現(xiàn)實(shí)生活中也經(jīng)常遇到在打牌或看球賽時(shí)，因心情過于緊張而誘發(fā)急性心肌梗死。（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死者并非少見。所以，有冠心病的老年人應(yīng)注意養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)可采取一些潤腸通便的措施。（6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常等，均可能觸發(fā)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而導(dǎo)致持續(xù)的心肌缺血，促發(fā)心肌梗死。五臨床表現(xiàn)（1）疼痛：是最早出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)等與不穩(wěn)定型心絞痛基本相同。疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為急性胃腸炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為牙痛、骨關(guān)節(jié)痛等。（2）休克：20％病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降＞10.7Kpa(80mmHg)甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無其他表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)。休克發(fā)生的主要原因有：由于心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次，劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；此外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。

（3）心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，成對出現(xiàn)或呈短陣室速，常為心室顫動先兆。特別是持續(xù)性室速，這常是廣泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心臟性猝死的根源之一。竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，多伴發(fā)于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征常見原因是右冠狀動脈病變。（4）全身癥狀：有發(fā)熱（由壞死物質(zhì)吸收所引起）、出汗、全身乏力、心動過速，一般在疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)。心電圖特征性改變：1.在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。2.在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型。3.在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。心內(nèi)膜下心肌梗塞無病理性Q波。急性心肌梗塞發(fā)生后，心肌的損傷是一個(gè)漸進(jìn)的進(jìn)程，因此血清酶活性的升高有一個(gè)延緩期，與梗塞區(qū)的大小，酶從受損心肌釋出的速度以及酶在血液中稀釋和破壞程度有關(guān)。超聲心動圖可檢出梗塞部位室壁變薄和運(yùn)動異常，室壁瘤。放射性核素檢查主要有心肌顯像和心功能測定。并發(fā)癥急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、病程和預(yù)后，在很大程度上取決于有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度。最常見的并發(fā)癥有心律失常、心力衰竭和休克。其他的并發(fā)癥有：（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

乳頭?。ㄖ饕獮槎獍耆轭^?。┮蛉毖乃赖榷湛s無力或斷裂，造成二尖瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)有響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音，并易引起心力衰竭。（2）心臟破裂

為早期少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，常在發(fā)病的1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，因產(chǎn)生心包積液和急性心包填塞而猝死。偶為心室間隔破裂穿孔，在胸骨左緣第四肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴震顫，引起嚴(yán)重心力衰竭而迅速死亡或猝死。（4）栓塞其發(fā)生率約1%～6%,見于起病后l～2周,常見的血栓有兩處：一是發(fā)生在左心室心肌壞死處,叫做附壁血栓

,這種血栓脫落后進(jìn)入血液循環(huán),可引起腦脾腎或四肢等動脈栓塞另一個(gè)易形成血栓的部位為下肢靜脈

,與絕對臥床心功能減退有關(guān),一旦脫落,隨靜脈血流到肺,可引起肺栓塞

,嚴(yán)重時(shí)可致猝死。（5）心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10%,于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)

,可反復(fù)發(fā)生,表現(xiàn)為心包炎肺炎或胸膜炎

,有發(fā)熱胸痛等癥狀,可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)所致。

七治療一、監(jiān)護(hù)及一般、對癥治療?吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；?建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；?臥位與活動控制；患者教育；?充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1-2片舌下含服，可3-5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5-10mg皮下注射或2.5-5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；?保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)；?飲食少量多餐，清淡為主；二、抗凝治療有出血傾向，嚴(yán)重肝腎功能不全，新近手術(shù)創(chuàng)口未愈，活動性潰瘍病，應(yīng)禁用。三、β受體阻滯劑能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注，可減少再灌注損傷。四、葡萄糖—胰島素—鉀

（極化液）

10%氯化鉀10ml和普通胰島素10u加入10%葡萄糖液500ml，每日1次，7～14日為1個(gè)療程?？梢种浦痉纸?，降低血中游離脂肪酸濃度，葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細(xì)胞存活。五、冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)

（PTCA）用特制的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張剛堵塞的血管使之再通，使缺血心肌獲得再灌注以挽救瀕死心肌。六、溶栓治療?癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對6－12h仍有胸痛及ST段抬高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益。?溶栓治療受益的機(jī)制包括挽救心肌和對梗死后心肌重塑的有利作用。溶栓治療的適應(yīng)證（一）①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)

或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析)，起病時(shí)間＜12h，年齡＜75歲。?對前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓＜100mmHg)或心率增快(＞100次／min)患者治療意義更大。溶栓治療的適應(yīng)證（二）②ST段抬高，年齡≥75歲。?對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。?盡管研究表明，對年齡≥75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于75歲以下患者，治療相對益處降低，但對年齡≥75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證（三）③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24h。?溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證（四）④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和(或)舒張壓＞110mmHg。?這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。?對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等)，將血壓降至150／90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。溶栓治療的適應(yīng)證（五）

?雖有ST段抬高，但起病時(shí)間＞24h，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。溶栓治療的絕對禁忌證?出血性腦卒中或隨時(shí)可能發(fā)生的不明原因的腦卒中?最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中?中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤?近期有較大創(chuàng)傷或手術(shù)史或3周內(nèi)有頭顱損傷?1月內(nèi)有消化道出血史?已知有凝血障礙的疾病?主動脈夾層瘤溶栓治療的相對禁忌證?最近6個(gè)月內(nèi)有一過性缺血發(fā)作?正在接受口服抗凝藥物治療?妊娠或產(chǎn)后一周?不可壓迫部位的穿刺?創(chuàng)傷性復(fù)蘇?難治性高血壓（收縮壓>180mmHg）?晚期肝臟疾病?感染性心內(nèi)膜炎?消化性潰瘍活動期溶栓劑?第一代：尿激酶鏈激酶或重組鏈激酶?第二代：組織型纖溶酶原激活劑(t—PA)

阿替普酶?第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt—PA)t—PA分子的多位點(diǎn)突變體

TNK—tPAn－PA再通標(biāo)準(zhǔn)--無創(chuàng)判斷主要指標(biāo)?1）溶栓后2小時(shí)之內(nèi)或任何一個(gè)30分鐘間期的前后比較，抬高的ST段回降幅度≥50％?2）CK－MB或CK峰值提前到距發(fā)病后的14小時(shí)以內(nèi)再通標(biāo)準(zhǔn)--無創(chuàng)判斷次要指標(biāo)?1）開始輸入溶栓劑的2小時(shí)之內(nèi)，胸痛迅速及顯著減輕或完全緩解?2）開始輸入溶栓劑的2小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或竇緩，伴一過性低血壓或房室傳導(dǎo)、束支阻滯消失。?具有以上兩項(xiàng)主要指標(biāo)，或一項(xiàng)主要、兩項(xiàng)次要指標(biāo)者。臨床上判斷為血管再通。八護(hù)理?入院24小時(shí)內(nèi)絕對臥床休息，無合并癥者24小時(shí)后在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下可行早期活動，按“心梗病人康復(fù)活動指南表”進(jìn)行活動。做好病人的生活護(hù)理。?入院后嚴(yán)密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓、心律的變化，協(xié)助病人翻身、洗漱，滿足病人生活所需。?保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，使病人得到充分的休息。并備好各種搶救藥品及搶救器械。

?入院后給予持續(xù)中流量吸氧（3-4升/分），以后根據(jù)病情改為低流量吸氧（1-2升/分），病情平穩(wěn)后停止吸氧。每日更換鼻導(dǎo)管及蒸餾水一次，并將鼻導(dǎo)管從另一側(cè)鼻孔插入。?給予低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽。?保持大便通暢，入院后常規(guī)給予緩瀉劑（如番茄葉、通便靈等），指導(dǎo)病人在床上排便，囑病人排便時(shí)勿用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，發(fā)生意外。?對持續(xù)劇烈心絞痛的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛劑。?嚴(yán)格掌握輸液量及輸液速度，注意有無肺水腫出現(xiàn)。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。?應(yīng)用抗凝劑治療者應(yīng)注意皮膚粘膜有無出血點(diǎn)、大小便顏色。?做好病人的心