2022年醫(yī)學(xué)專題-第六章-骨折概論

《中醫(yī)(zhōngyī)骨傷科學(xué)》骨折(gǔzhé)概論柳根哲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院第一頁，共一百一十六頁。1、骨折(gǔzhé)定義(Fracture)

骨的完整性或連續(xù)性中斷,稱為(chēnɡwéi)骨折。包括明顯的骨皮質(zhì)斷裂及骨小梁中斷。第二頁，共一百一十六頁。完整性破壞(pòhuài)連續(xù)性中斷

第三頁，共一百一十六頁。

完整性破壞(pòhuài)第四頁，共一百一十六頁。2、骨折(gǔzhé)成因

直接暴力(bàolì)：

骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位(車輪碾壓脛腓骨)

第五頁，共一百一十六頁。直接(zhíjiē)暴力第六頁，共一百一十六頁。直接(zhíjiē)暴力

第七頁，共一百一十六頁。直接(zhíjiē)暴力第八頁，共一百一十六頁。間接(jiànjiē)暴力

暴力作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。肌肉(jīròu)拉力：肌肉(jīròu)附著處骨折(髕骨在未直接著地發(fā)生的骨折)。第九頁，共一百一十六頁。間接(jiànjiē)暴力第十頁，共一百一十六頁。間接(jiànjiē)暴力第十一頁，共一百一十六頁。積累性勞損(láosǔn)長期、反復(fù)、輕微外力，應(yīng)力積累發(fā)生骨折,如遠(yuǎn)距離行軍易致第二、三跖骨(zhíɡǔ)骨折及腓骨下1/3骨折稱為疲勞性骨折。以上三種骨折是健康骨在外力作用下發(fā)生的，稱為外傷性骨折。

第十二頁，共一百一十六頁。積累性勞損(láosǔn)第十三頁，共一百一十六頁。第十四頁，共一百一十六頁。病理性骨折(gǔzhé)骨骼疾病,輕微外力(wàilì)即可發(fā)生(腫瘤、感染)

第十五頁，共一百一十六頁。骨腫瘤炎癥(yánzhèng)（包括結(jié)核）病理性骨折(gǔzhé)第十六頁，共一百一十六頁。脊柱(jǐzhù)腫瘤

病理性第十七頁，共一百一十六頁。病理性結(jié)核(jiéhé)第十八頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)移位骨折移位的程度和方向暴力大小及作用力的方向、性質(zhì)、搬運(yùn)情況等外在因素肢體遠(yuǎn)端的(duāndì)重量肌肉附著點(diǎn)肌內(nèi)牽拉力量第十九頁，共一百一十六頁。

臨床(línchuánɡ)常見的移位

成角移位側(cè)方移位縮短(suōduǎn)移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位第二十頁，共一百一十六頁。

（1）根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為1、閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界(wàijiè)相通。2、開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。3、骨折(gǔzhé)分類

第二十一頁，共一百一十六頁。是否(shìfǒu)與外界相通開放骨折(gǔzhé)閉合骨折第二十二頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)的損傷程度單純(dānchún)骨折復(fù)雜骨折不完全骨折完全骨折第二十三頁，共一百一十六頁。不完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性部分中斷(zhōngduàn)1）裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙無移位。（顱骨、肩胛骨）2）青枝骨折：骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔眩捎谐山腔?。（與青嫩的樹枝被折斷相似）不完全(wánquán)骨折第二十四頁，共一百一十六頁。不完全(wánquán)骨折裂縫(lièfèng)骨青枝骨折第二十五頁，共一百一十六頁。完全(wánquán)骨折骨的完整性和連續(xù)性全部中斷。按骨折線的方向及形態(tài)可分為：1）橫形骨折：骨折線與骨干(gǔgàn)縱軸接近垂直。第二十六頁，共一百一十六頁。橫行骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎(fěnsuì)骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺分離壓縮骨折骨折(gǔzhé)線的形態(tài)第二十七頁，共一百一十六頁。橫行(héngxíng)骨折骨折線與骨干(gǔgàn)縱軸接近垂直第二十八頁，共一百一十六頁。骨折線與骨干縱軸斜交(xiéjiāo)成銳角斜形骨折(gǔzhé)第二十九頁，共一百一十六頁。斜形骨折(gǔzhé)第三十頁，共一百一十六頁。螺旋形骨折(gǔzhé)骨折(gǔzhé)線成螺旋形第三十一頁，共一百一十六頁。螺旋形骨折(gǔzhé)第三十二頁，共一百一十六頁。粉碎(fěnsuì)骨折骨碎裂(suìliè)成三塊以上，骨折線呈“T”形或“Y”形時(shí)，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折第三十三頁，共一百一十六頁。粉碎性骨折(gǔzhé)第三十四頁，共一百一十六頁。粉碎性骨折(gǔzhé)第三十五頁，共一百一十六頁。粉碎性骨折(gǔzhé)第三十六頁，共一百一十六頁。嵌插骨折(gǔzhé)骨折(gǔzhé)片相互嵌插，多見于干骺端骨折(gǔzhé)。即堅(jiān)質(zhì)骨嵌插于松質(zhì)骨內(nèi)。第三十七頁，共一百一十六頁。嵌插骨折(gǔzhé)第三十八頁，共一百一十六頁。裂縫(lièfèng)骨折或稱骨裂，骨折間隙呈裂縫或線狀，形似瓷器(cíqì)上的裂紋，常見于顱骨、肩胛骨等處。第三十九頁，共一百一十六頁。骨骺分離(fēnlí)經(jīng)過骨骺的骨折(gǔzhé)，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。第四十頁，共一百一十六頁。骨骺損傷(sǔnshāng)第四十一頁，共一百一十六頁。壓縮(yāsuō)骨折骨質(zhì)因壓縮(yāsuō)而變形。多見于松質(zhì)骨。如脊椎骨，跟骨第四十二頁，共一百一十六頁。壓縮(yāsuō)骨折第四十三頁，共一百一十六頁。腰2椎體(zhuītǐ)壓縮骨折骨水泥(shuǐní)注入

第四十四頁，共一百一十六頁。（3）根據(jù)(gēnjù)骨折端穩(wěn)定程度分1）穩(wěn)定性骨折：骨折端不易(bùyì)移位或復(fù)位后不易(bùyì)再發(fā)生移位的骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。2）不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復(fù)位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。第四十五頁，共一百一十六頁。穩(wěn)定(wěndìng)骨折第四十六頁，共一百一十六頁。不穩(wěn)定(wěndìng)骨折第四十七頁，共一百一十六頁。不穩(wěn)定(wěndìng)骨折第四十八頁，共一百一十六頁。（4）臨床按時(shí)間(shíjiān)分為1）新鮮骨折(gǔzhé)：傷后數(shù)日至三周以內(nèi)。2）陳舊骨折：三周以上。*涉及關(guān)節(jié)的屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：復(fù)位要求按解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)第四十九頁，共一百一十六頁。受傷(shòushāng)前骨質(zhì)是否正常外傷骨折

骨折前，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，純屬外力作用(wàilìzuòyònɡ)而產(chǎn)生骨折。病理骨折

骨質(zhì)原已有病變（如骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等），經(jīng)輕微外力作用而產(chǎn)生骨折者。第五十頁，共一百一十六頁。二、骨折(gǔzhé)的臨床表現(xiàn)及X線檢查

第五十一頁，共一百一十六頁。全身(quánshēn)表現(xiàn)休克發(fā)生可能(kěnéng)：大的骨折、嚴(yán)重的開放骨折原因：廣泛的軟組織傷、劇烈疼痛、大量出血、內(nèi)臟損傷等體溫血腫,一般不超過38.5℃

第五十二頁，共一百一十六頁。局部(júbù)表現(xiàn)一般表現(xiàn)：局部疼痛(téngtòng)、腫脹、功能障礙。特有體征：畸形異?；顒?dòng)骨擦音或骨擦感三者有其一即為骨折三者均無不等于沒有骨折第五十三頁，共一百一十六頁。局部(júbù)表現(xiàn)第五十四頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)的X線檢查具有重要的診斷和治療(zhìliáo)價(jià)值，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行攝片要求包括鄰近關(guān)節(jié)的常規(guī)正、側(cè)位片。必要時(shí)要加特殊位置及健側(cè)相應(yīng)部位對(duì)比片第五十五頁，共一百一十六頁。

三、骨折(gǔzhé)的并發(fā)癥第五十六頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)并發(fā)癥外傷性休克感染內(nèi)臟損傷(肺、肝、脾、膀胱、尿道(niàodào)、直腸)重要周圍組織損傷（重要血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷）骨筋膜室綜合征（常見前臂掌側(cè)和小腿）

第五十七頁，共一百一十六頁。骨筋膜(jīnmó)室綜合征第五十八頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)并發(fā)癥脂肪栓塞墜積性肺炎褥瘡(rùchuāng)尿路感染及結(jié)石

損傷性骨化（骨化性肌炎）第五十九頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)并發(fā)癥

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)(guānjié)僵硬缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形第六十頁，共一百一十六頁。損傷(sǔnshāng)性骨化第六十一頁，共一百一十六頁。缺血性骨壞死第六十二頁，共一百一十六頁。四、骨折的愈合(yùhé)過程第六十三頁，共一百一十六頁。第一階段：血腫機(jī)化(jīhuà)演進(jìn)期(2-3周)骨折(gǔzhé)端骨壞死＋組織出血的血凝塊

無菌性炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)(新生毛細(xì)血管、吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞)

肉芽組織

纖維組織

第六十四頁，共一百一十六頁。血腫(xuèzhǒng)機(jī)化演進(jìn)期示意圖第六十五頁，共一百一十六頁。第二階段：原始(yuánshǐ)骨痂形成期(4-8周)內(nèi)、外骨膜(gǔmó)的成骨細(xì)胞

骨樣組織(zǔzhī)

內(nèi)骨痂、外骨痂斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織

軟骨組織環(huán)狀骨痂、腔內(nèi)骨痂

骨折愈合膜內(nèi)化骨

軟骨內(nèi)化骨膜內(nèi)化骨過程短、愈合快，臨床上應(yīng)防止較大血腫第六十六頁，共一百一十六頁。原始(yuánshǐ)骨痂形成期示意圖第六十七頁，共一百一十六頁。第三階段：骨痂改造(gǎizào)塑形期(8-12周)骨小梁的排列(páiliè)不規(guī)則

規(guī)則(guīzé)

應(yīng)力第六十八頁，共一百一十六頁。骨痂改造(gǎizào)塑形期第六十九頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部(júbù)無壓痛及縱向叩擊痛；局部無反?；顒?dòng)；（勿試）X片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；連續(xù)觀察兩周骨折處無異常；去除外固定后，上肢向前平舉1kg達(dá)1分鐘，下肢平地行走3分鐘，不少于30步第七十頁，共一百一十六頁。臨床(línchuánɡ)愈合

第七十一頁，共一百一十六頁。成人常見骨折(gǔzhé)臨床愈合時(shí)間

鎖骨骨折(gǔzhé)4-6周

肱骨外科頸骨折4-6周

肱骨干骨折4-8周

肱骨髁上骨折4-6周

橈骨遠(yuǎn)端骨折4-6周

股骨頸骨折12-24周

股骨轉(zhuǎn)子間（粗隆間）骨折8-12周

股骨干骨折8-12周

髕骨骨折4-6周

脛腓骨骨折8-10周

內(nèi)、外及后踝部骨折4-6周第七十二頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)具備(jùbèi)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的條件X線照片顯示骨小梁通過骨折線第七十三頁，共一百一十六頁。五、影響骨折愈合(yùhé)的因素第七十四頁，共一百一十六頁。1、全身(quánshēn)因素年齡---年輕(niánqīng)愈合快

健康狀況

第七十五頁，共一百一十六頁。2、局部(júbù)因素?cái)嗝娴慕佑|斷端的血供損傷(sǔnshāng)的程度感染的影響固定和運(yùn)動(dòng)滋養(yǎng)(zīyǎng)動(dòng)脈斷裂愈合快愈合慢第七十六頁，共一百一十六頁。3、治療方法(fāngfǎ)的影響

反復(fù)多次的手法復(fù)位(fùwèi)(損傷軟組織和骨外膜)

切開復(fù)位(切開軟組織、剝離骨外膜)

開放性骨折清創(chuàng)不當(dāng)(摘除碎骨造成骨缺損）持續(xù)牽引過度

固定不確實(shí)(干擾骨痂生長)

功能鍛煉(過早和不當(dāng))

第七十七頁，共一百一十六頁。

六、骨折(gǔzhé)的急救第七十八頁，共一百一十六頁。治療(zhìliáo)骨折的三大原則

復(fù)位固定功能(gōngnéng)鍛煉第七十九頁，共一百一十六頁。1、復(fù)位(fùwèi)手法復(fù)位基本準(zhǔn)備：局麻鎮(zhèn)痛、松弛肢位、遠(yuǎn)端對(duì)近端基本手法拔伸牽引：貫穿于復(fù)位過程中的基本手法(縮短、成角、旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn))手摸心會(huì)：在拔伸牽引中的體會(huì)回旋反折：(尖長骨折端、背向移位)端提捺正：(側(cè)方移位)分骨扳正：(前臂等多根骨部位的骨折)

第八十頁，共一百一十六頁。手法(shǒufǎ)復(fù)位

第八十一頁，共一百一十六頁。

復(fù)位(fùwèi)標(biāo)準(zhǔn)

解剖復(fù)位：矯正了各種(ɡèzhǒnɡ)移位,恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對(duì)位對(duì)線完全良好時(shí)對(duì)位：兩骨折端的接觸面

對(duì)線：兩骨折段縱軸間的關(guān)系

功能復(fù)位：臨床上有時(shí)雖盡了最大努力,仍未能達(dá)到解剖復(fù)位,但愈合后對(duì)肢體功能無明顯影響。臨床上應(yīng)爭取解剖復(fù)位，但受條件所限，有時(shí)做不到。用粗暴、反復(fù)手法復(fù)位、濫用切開復(fù)位，都是錯(cuò)誤的

第八十二頁，共一百一十六頁。功能復(fù)位(fùwèi)標(biāo)準(zhǔn)

旋轉(zhuǎn)移位、分離移位：必須糾正成角移位：關(guān)節(jié)(guānjié)運(yùn)動(dòng)方向輕微成角可以,側(cè)方成角必須糾正縮短移位：成人＜1cm,兒童＜2cm

對(duì)位：骨干至少1/3,干骺端至少3/4前臂雙骨折要求對(duì)位對(duì)線都好第八十三頁，共一百一十六頁。切開復(fù)位(fùwèi)手術(shù)指征骨折端有軟組織嵌入(肌肉、骨膜等)、手法復(fù)位失敗者關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位不好者手法復(fù)位未達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷多處骨折為了便于(biànyú)護(hù)理及治療第八十四頁，共一百一十六頁。切開復(fù)位(fùwèi)第八十五頁，共一百一十六頁。切開復(fù)位(fùwèi)優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：復(fù)位效果好，固定可靠，早期活動(dòng)(huódòng)

缺點(diǎn)：破壞血運(yùn)，可能感染，內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)中困難或固定不當(dāng)，需要二次手術(shù)

第八十六頁，共一百一十六頁。2、固定(gùdìng)外固定

小夾板

石膏繃帶各種(ɡèzhǒnɡ)支架、支具骨外固定器持續(xù)牽引第八十七頁，共一百一十六頁。小夾板(jiābǎn)固定第八十八頁，共一百一十六頁。石膏(shígāo)固定第八十九頁，共一百一十六頁。第九十頁，共一百一十六頁。各種(ɡèzhǒnɡ)支架、支具與骨外固定器第九十一頁，共一百一十六頁。外固定器第九十二頁，共一百一十六頁。外固定(gùdìng)第九十三頁，共一百一十六頁。持續(xù)(chíxù)牽引第九十四頁，共一百一十六頁。持續(xù)(chíxù)牽引第九十五頁，共一百一十六頁。內(nèi)固定(gùdìng)螺絲釘接骨板髓內(nèi)釘?shù)燃怪?jǐzhù)內(nèi)固定

第九十六頁，共一百一十六頁。螺絲釘?shù)诰攀唔?，共一百一十六頁。接骨板第九十八頁，共一百一十六頁。?nèi)固定(gùdìng)－切開

第九十九頁，共一百一十六頁。脊柱(jǐzhù)內(nèi)固定第一百頁，共一百一十六頁。腰椎(yāozhuī)壓縮骨折插入(chārù)導(dǎo)針Sky成形(chénɡxínɡ)器膨脹擴(kuò)張應(yīng)用骨水泥成形腰椎壓縮骨折椎體成形術(shù)第一百零一頁，共一百一十六頁。雙椎體(zhuītǐ)成形術(shù)第一百零二頁，共一百一十六頁。CASE：女，82歲,

L2椎體壓縮性骨折(gǔzhé)，

椎體成形及椎弓根螺釘固定第一百零三頁，共一百一十六頁。男，67歲，腰2椎體壓縮(yāsuō)骨折骨水泥(shuǐní)注入

第一百零四頁，共一百一十六頁。內(nèi)固定(gùdìng)（髓內(nèi)釘）第一百零五頁，共一百一十六頁。第一百零六頁，共一百一十六頁。其他(qítā)（THR）第一百零七頁，共一百一十六頁。3、功能(gōngnéng)鍛煉

治療骨折易被忽視的重要一環(huán)，應(yīng)循序漸進(jìn)早期(血腫機(jī)化演進(jìn)期)：肌肉舒縮活動(dòng),關(guān)節(jié)少活動(dòng)中期(原始骨痂形成期)：逐漸被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)后期(hòuqī)(骨痂改造塑形期)：加強(qiáng)關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉第一百零八頁，共一百一十六頁。

4、藥物(yàowù)第一百零九頁，共一百一十六頁。外用藥初期：以活血化瘀、消腫止痛類的藥膏