醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄

醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年1月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度落實情況，服務(wù)流程執(zhí)行情況。 2、為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施落實情況。檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：1.加強科室醫(yī)務(wù)人員教育，嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)制度辦理；2.為特殊患者，特別是有些患者是獨自入院，部分護(hù)理工作人員不能及時提供幫助改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：1.加強護(hù)理人員的教育，提高護(hù)理意識；2.對入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度重新進(jìn)行學(xué)習(xí)，要求醫(yī)務(wù)人員必須按醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)行?？浦魅魏炞郑簳r間：2014年1月28日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年2月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容三級醫(yī)師查房制度檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范；個別病歷缺少或反應(yīng)不出三級醫(yī)師查房。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量，三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒?？浦魅魏炞郑簳r間：2014年2月26日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年3月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、臨床輸血管理實施細(xì)則及相關(guān)制度、流程執(zhí)行情況。2、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案、用血申請流程，用血流程和輸血管理流程落實情況.3、合理用血，落實輸血適應(yīng)證的規(guī)范落實情況。4、輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，按照制度和流程落實情況。5、輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案和流程落實情況。檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：醫(yī)師對于輸血指征掌握較好。主要是輸血完成后責(zé)任醫(yī)師在書寫輸血記錄時不及時，部分書寫未評價輸血后效果；另部分責(zé)任醫(yī)師在多次輸血時只簽署了1次臨床輸血知情同意書。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：1.對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床用血審核制度及發(fā)生輸血不良反應(yīng)的緊急預(yù)案，要求每位醫(yī)務(wù)人員必須掌握；2.知情同意書必須按時簽署，并向患者及其家屬交待輸血可能的不良反應(yīng)及可能傳播血液傳染性疾病?？浦魅魏炞郑簳r間：2014年3月29日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年4月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容病歷書寫與管理制度檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：病程打印不及時，病程簽名不及時，尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵欠缺。病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：科室病歷質(zhì)量管理小組各司其責(zé)，負(fù)責(zé)科室病歷的終末質(zhì)控。科室人員加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識，提高病歷書寫內(nèi)涵。科主任簽字：時間：2014年4月29日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年5月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：1.由于門診患者眾多，業(yè)務(wù)量大，不能每個門診病人都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調(diào)整，首診醫(yī)師無法對每一位患者負(fù)責(zé)到底。3.如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性。對于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴(yán)格落實責(zé)任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個人承擔(dān)，與個人績效考核掛鉤?？浦魅魏炞郑簳r間：2014年5月30日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年6月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容疑難病例討論制度落實情況檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。科主任簽字：時間：2014年6月28日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年7月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容危重病人搶救制度落實情況檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：病程記錄中病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式，分析具體。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：認(rèn)真組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握制度的內(nèi)容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。科主任簽字：時間：2014年7月30日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年8月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容交接班制度落實情況檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：交接班記錄本書寫及時，但內(nèi)容空洞，重點不突出。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：交班本記錄內(nèi)容要求重點突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容交班者責(zé)令其改進(jìn)?？浦魅魏炞郑簳r間：2014年8月30日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年9月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容合理用藥制度落實情況檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，臨床沒有抗生素使用指證的患者也使用抗生素，且抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：根據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件規(guī)定，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，要進(jìn)一步落實抗菌藥物管理制度，保證制度的落實，提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥?？浦魅魏炞郑簳r間：2014年9月29日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年10月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容醫(yī)療新技術(shù)，新項目準(zhǔn)入管理制度落實情況檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：本科室開展的新技術(shù)均有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)，并制定的風(fēng)險防范計劃，按步進(jìn)展。逐步完善。主要問題是開展新技術(shù)的人員培養(yǎng)困難，學(xué)習(xí)機會少，進(jìn)步緩慢，不能做到真正的技術(shù)領(lǐng)先。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：加強人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院相關(guān)部門的溝通，爭取取得醫(yī)院的支持，涉及倫理問題的要經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過方可，在技術(shù)上做到精益求精。科主任簽字：時間：2014年10月30日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年11月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容死亡病例討論制度落實情況檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾紛的病例能夠及時上報。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。認(rèn)真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，為以后的搶救積累經(jīng)驗。科主任簽字：時間：2014年11月30日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2014年12月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容醫(yī)患溝通制度落實情況檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：加強責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。科主任簽字：時間：2014年12月30日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2015年1月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實情況檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：由于門診患者眾多，業(yè)務(wù)量大，不能每個門診病人都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調(diào)整，首診醫(yī)師無法對每一位患者負(fù)責(zé)到底。3.如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況下，可通過適當(dāng)限號、增加門診醫(yī)師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者，優(yōu)先診療。對于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴(yán)格落實責(zé)任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個人承擔(dān)，與個人績效考核掛鉤。科主任簽字：時間：2015年1月30日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2015年2月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容危急值制度落實情況檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：危急值接收及記錄不及時，雖均給予處理單記錄本上未記載。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：再次加強科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的意識，對接收危急值的責(zé)任醫(yī)師必需進(jìn)行記錄，制定科室內(nèi)獎罰制度?？浦魅魏炞郑簳r間：2015年1月30日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2015年3月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、臨床輸血管理實施細(xì)則及相關(guān)制度、流程執(zhí)行情況。2、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案、用血申請流程，用血流程和輸血管理流程落實情況.3、合理用血，落實輸血適應(yīng)證的規(guī)范落實情況。4、輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，按照制度和流程落實情況。5、輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案和流程落實情況。檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：醫(yī)師對于輸血指征掌握較好，協(xié)議書簽寫完備。部分醫(yī)師輸血記錄不及時，且在輸血完成后未對輸血情況進(jìn)行效果評價。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：再次學(xué)習(xí)臨床輸血管理實施細(xì)則及相關(guān)制度，強調(diào)輸血記錄的重要性，且輸血評價時間為48小時，可對患者輸血前后的實驗室檢查及臨床癥狀進(jìn)行評估，本次輸血是否為有效輸血，如不是有效輸注，必須分析其可能的原因，并在病程記錄中記錄。科主任簽字：時間：2015年3月30日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：間：2015年4月人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容危重病人搶救制度落實情況檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：病程中搶救記錄書寫不及時全面，危重患者的搶救記錄流于形式，分析具體。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：1.認(rèn)真組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握危重病人搶救制度的內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在搶救完病人后6小時內(nèi)完成搶救記錄的書寫。2.學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作?？浦魅魏炞郑簳r間：2015年4月29日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2015年5月人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容醫(yī)患溝通制度檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：科室通過集體學(xué)習(xí)，加強責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書，加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。同時要求醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識?？浦魅魏炞郑簳r間：2015年5月29日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2015年6月人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容合理用藥制度落實情況檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：1.加強對醫(yī)師和藥師專業(yè)知識責(zé)任心以及職業(yè)道德的培養(yǎng)。2.提高醫(yī)師的用藥水平，掌握抗生素適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，避免濫用抗生素。3.嚴(yán)格把好處方質(zhì)量關(guān)，充分發(fā)揮藥師的作用。4嚴(yán)密監(jiān)控，制定行之有效的規(guī)章制度，對不合格的處方與績效掛鉤，達(dá)到處方質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。科主任簽字：時間：2015年6月29日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2015年7月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容三級醫(yī)師查房制度落實情況檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范；個別病歷缺少或反應(yīng)不出三級醫(yī)師查房。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：1.提高重視、加大管理力度：完善相應(yīng)管理機構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實；2.規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，加強科室管理：各級醫(yī)師必須遵守查房規(guī)矩。準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)時查房。通過規(guī)范化查房使得各級醫(yī)師在查房工作中明確職責(zé)，加強責(zé)任心；3.促進(jìn)醫(yī)療文書質(zhì)量，增強醫(yī)師責(zé)任心：通過對醫(yī)療文書嚴(yán)格認(rèn)真的審查，檢驗醫(yī)療文書的真實性、規(guī)范性和及時性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療文書，并進(jìn)行嚴(yán)格的獎懲，對出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴(yán)肅處理，從而可以增強各級醫(yī)師的工作責(zé)任心，保證醫(yī)療文書質(zhì)量；4.強化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強化基礎(chǔ)理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平；5.加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。要清楚自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)，詳細(xì)采集病史、認(rèn)真規(guī)范細(xì)致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人?？浦魅魏炞郑簳r間：2015年7月30日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：時間：2015年8月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查內(nèi)容疑難、危重病歷的討論制度落實情況檢查結(jié)果及問題通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的。改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：1.做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。2.組織科室學(xué)習(xí)疑難、危重病歷的討論制度，要求每位醫(yī)護(hù)人員掌握相關(guān)制度?？浦魅魏炞郑簳r間：2015年8月30日醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄科室：