2022年醫(yī)學(xué)專題-第三腦室造瘺

廣西醫(yī)科大學(xué)第一(dìyī)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

腦室(nǎoshì)鏡第三腦室底造瘺

黃光翔第一頁，共二十五頁。前言(qiányán)邁向微侵襲神經(jīng)外科則是個當(dāng)代的課題。神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全度高、康復(fù)快、費用低廉等優(yōu)點，已成為近10年來神經(jīng)(shénjīng)外科領(lǐng)域內(nèi)最為活躍發(fā)展最快的分支之一。

第二頁，共二十五頁。神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)始于20世紀(jì)初。1923年Mixter為一位9個月的患兒施行了世界上第一例內(nèi)鏡下第三(dìsān)腦室造瘺術(shù)，獲得成功。第三頁，共二十五頁。神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧1934年，Putnam在腦室鏡中使用特制的雙極電凝。1946年，Scarff使用的腦室鏡已具備現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)窺鏡的雛形(chúxíng)，包括照明、沖洗和操作系統(tǒng)。第四頁，共二十五頁。1959年，Scarff報道39例神經(jīng)內(nèi)窺鏡腦積水手術(shù)患者(huànzhě)長期隨訪結(jié)果，18例患者(huànzhě)死亡，其余效果也不佳。第五頁，共二十五頁。神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧20世紀(jì)前70年由于手術(shù)器械簡陋、死亡率高、效果差，三腦室造瘺術(shù)未能大規(guī)模推廣，而腦積水顱外分流術(shù)由于相對安全(ānquán)、簡單、適應(yīng)證廣，逐漸取代了三腦室造瘺術(shù)。第六頁，共二十五頁。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史(lìshǐ)回顧

近年來，隨著神經(jīng)影像、光學(xué)技術(shù)、顯微(xiǎnwēi)手術(shù)器械及立體定向神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展，使得三腦室造瘺術(shù)的手術(shù)方法不斷更新，適應(yīng)證不斷拓寬，重新在非交通性腦積水領(lǐng)域發(fā)揮了越來越大的作用。第七頁，共二十五頁。第三腦室(nǎoshì)造瘺手術(shù)步驟和相關(guān)解剖1、鉆孔位置和方向患者全身麻醉，仰臥，頭部抬高15度，右側(cè)(yòucè)冠狀縫前1-2cm中線旁邊開2-3cm處鉆孔.第八頁，共二十五頁。第三(dìsān)腦室造瘺手術(shù)步驟和相關(guān)解剖

先用腦穿針穿刺右側(cè)腦室額角，鏡鞘沿著穿刺通道進(jìn)入側(cè)腦室額角，導(dǎo)入內(nèi)鏡，先觀察(guānchá)側(cè)腦室室間孔及周圍解剖標(biāo)志，通過室間孔進(jìn)入三腦室第九頁，共二十五頁。造瘺點選擇三腦室中線于雙側(cè)乳頭體與漏斗隱窩之間變薄的無血管區(qū)進(jìn)行，使用球囊加壓擴張(kuòzhāng)瘺口直徑4-5MM，然后電凝瘺口周圍邊緣。造瘺后觀察，確定liliequist膜穿透。第十頁，共二十五頁。第十一頁，共二十五頁。三腦室(nǎoshì)造瘺術(shù)適應(yīng)證三腦室造瘺術(shù)主要適用于非交通性腦積水，由三腦室后半部至四腦室出口處之間的任何占位引起的阻塞性腦積水是三腦室造瘺術(shù)的最佳適應(yīng)證。三腦室造瘺術(shù)成功有兩個前提：患者的腦脊液吸收能力正常(zhèngcháng);蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)通暢第十二頁，共二十五頁。阻塞性腦積水可以(kěyǐ)取得較滿意的手術(shù)成功率，而腦出血和感染等引起的非交通性腦積水手術(shù)效果尚不令人滿意。腦出血和感染會引起腦脊液吸收能力的降低。術(shù)前對患者腦脊液吸收能力的評估和術(shù)后腦脊液壓力的監(jiān)測有助于提高手術(shù)成功率第十三頁，共二十五頁。優(yōu)越性(與腦積水顱外分流術(shù)對比)：①，三腦室造瘺術(shù)沒有分流管等異物植入，可以避免因分流裝置導(dǎo)致顱內(nèi)或腹腔感染，進(jìn)而分流管堵塞(dǔsè)而使分流術(shù)失敗。②，采用三腦室造瘺術(shù)，術(shù)后腦室內(nèi)的腦脊液能直接流入腳間池而進(jìn)入腦與脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)吸收，因而比腦脊液顱外分流術(shù)更符合腦脊液循環(huán)正常生理狀態(tài)，可以有效的維持顱內(nèi)正常的壓力平衡和腦脊液的生理功能。第十四頁，共二十五頁。③，三腦室造瘺術(shù)的腦脊液流動速度均勻，不會出現(xiàn)因分流(fēnliú)管虹吸導(dǎo)致的分流(fēnliú)速度隨體位改變而產(chǎn)生的波動，不會產(chǎn)生腦脊液過度引流。④，不受兒童生長發(fā)育的影響，避免多次換管手術(shù)的痛苦。(上述四點是腦積水顱外分流裝置研制以來力求解決而迄今仍無法克服的問題。)第十五頁，共二十五頁。第三腦室(nǎoshì)底造瘺術(shù)和腦室(nǎoshì)-腹腔分流術(shù)治療非交通性腦積水的Meta

分析

Meta

分析結(jié)果顯示：與V-P

分流術(shù)相比(xiānɡbǐ)，ETV

術(shù)后癥狀緩解率、顱內(nèi)血腫形成率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P

＞0.01），而ETV

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均明顯低于V-P

分流術(shù)（P

＜0.01）。

結(jié)論

ETV和

V-P分流術(shù)療效相當(dāng)，但

ETV術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較低。（）（）（n）/（）

ETVV-P

20051996-20056139/223521402003…10358/45314063[10]20041998-20037344/29343241[11]20092003-200712069/5148.5606020072000-20068251/31364240[13]20061998-20037344/2933.63241[14]20071999-200311368/4518456820021998-20016642/2430.11254Drake2009…1015559/4563.5368647第十六頁，共二十五頁。第三(dìsān)腦室底造瘺術(shù)并發(fā)癥

術(shù)中靜脈出血、基底動脈破裂、術(shù)后顱內(nèi)出血、感染、短暫意識喪失或下丘腦功能低下，大多為一過性。其中最危險的并發(fā)癥就是基底動脈及其分支(fēnzhī)破裂引起大出血。第十七頁，共二十五頁。必須根據(jù)三腦室底的實際情況而選用合適的造瘺方法。當(dāng)三腦室底膜較緊張、不易被推動時，鈍性造瘺(如球囊導(dǎo)管等)是容易成功的;當(dāng)三腦室底膜較松弛或富有彈性(tánxìng)時，銳性造瘺就可大顯身手了第十八頁，共二十五頁。新的進(jìn)展(jìnzhǎn)目前把交通性腦積水作為ETV

的手術(shù)指征仍存在很大爭議，但許多學(xué)者已嘗試應(yīng)用(yìngyòng)

ETV

來治療交通性腦積水，且獲得積極成果。近年(jìnnián)隨著ETV

的推廣應(yīng)用以及其微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點，越來越多學(xué)者采用ETV

治療正常顱壓性腦積水，并取得滿意療效第十九頁，共二十五頁。繼發(fā)性（出血感染后）交通性腦積水對出血或感染后腦積水來說，Rangel-Castilla等最近的大規(guī)模數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果也表明ETV治療繼發(fā)于出血感染后的交通性腦積水的遠(yuǎn)期成功率為75%，Kaplan-Meier曲線分析顯示術(shù)后0.5、1、3個月的成功率分別為83%、80%、77%。但就其有效性和安全性而言，該術(shù)式無疑(wúyí)是出血或感染后繼發(fā)性腦積水的首選治療方式。第二十頁，共二十五頁。

Elgamal等[16]回顧性研究(yánjiū)中發(fā)現(xiàn)

1歲以下腦積水年許多學(xué)者通過大宗病例對照分析，認(rèn)為小兒腦積水治療成功的關(guān)鍵因素不是年齡，而是病因。Elgamal等[16]回顧性研究中發(fā)現(xiàn)1歲以下腦積水病兒ETV術(shù)后總有效率達(dá)到69.4%，而其中對于中腦導(dǎo)水管狹窄所致的腦積水有效率達(dá)到77.4%。該研究中非交通性腦積水病兒手術(shù)成功率要明顯高于交通性腦積水病兒。病兒ETV

術(shù)后總有效率達(dá)到69.4%，而其中對于中腦導(dǎo)水管狹窄所致的腦積水有效率達(dá)到77.4%。該研究中非交通性腦積水病兒手術(shù)成功率要明顯高于交通性腦積水病兒。第二十一頁，共二十五頁。Iantosca等[19]總結(jié)分析腦積水病因與ETV預(yù)后關(guān)系，根據(jù)手術(shù)成功率把腦積水病人分成3組：第一組，手術(shù)成功率＞75%，其中包括腦導(dǎo)水管硬化引發(fā)的腦積水，腫瘤(zhǒngliú)、囊腫和感染等疾病造成第三腦室出口阻塞引發(fā)的腦積水，四疊體區(qū)、松果體和丘腦區(qū)病變引發(fā)的腦積水，分流術(shù)無效的腦積水。第二十二頁，共二十五頁。第二組手術(shù)成功率50%~75%，腦脊膜膨出引發(fā)的腦積水（分流術(shù)后無效），第四腦室出口閉塞引發(fā)的腦積水（包括腫瘤、囊腫(nángzhǒng)、炎癥和出血或者其他原因），Dandy-Walker

綜合征與裂腦綜合征。第三組手術(shù)成功率＜50%，其中包括感染或出血后腦積水，腦脊膜膨出引發(fā)的腦積水（未進(jìn)行分流術(shù)）第二十三頁，共二十五頁。

謝謝(xièxie)第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)廣西醫(yī)科大學(xué)第一(dìy