癌痛的規(guī)范化治療 概要課件

癌痛的規(guī)范化治療重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校胡清偉癌痛的規(guī)范化治療重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校胡清偉CONTENT

癌痛治療的現(xiàn)狀及問題12癌疼的基礎(chǔ)知識WHO三階梯止痛治療原則阿片類藥物副反應(yīng)的處理阿片類藥物的滴定癌痛治療中的常見誤區(qū)23456CONTENT癌痛治療的現(xiàn)狀及問題12癌疼的基礎(chǔ)知識W癌癥疼痛治療現(xiàn)狀癌癥是中國及全世界首要的死因之一據(jù)WHO估計，如不進(jìn)行干預(yù)，2005年至2015年期間將有8400萬人死于癌癥《2013年中國腫瘤登記年報》：我國2010年新發(fā)腫瘤病例數(shù)約為309萬例，平均每天確診8474人癌癥疼痛治療現(xiàn)狀癌癥是中國及全世界首要的死因之一癌癥疼痛治療現(xiàn)狀癌癥疼痛治療現(xiàn)狀如果疼痛得不到緩解如果疼痛得不到緩解1982年WHO在意大利組織專家會議，成立了世界衛(wèi)生組織癌痛治療專家委員會：應(yīng)用現(xiàn)有的和為數(shù)有限的鎮(zhèn)痛藥物就可以解除大多數(shù)癌癥病人的疼痛1986年，WHO《癌癥三階梯止痛治療原則》建議在全球范圍內(nèi)推廣：到2000年在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”的目標(biāo)癌癥疼痛治療現(xiàn)狀1982年WHO在意大利組織專家會議，成立了世界衛(wèi)生組織癌2000年2月全球首屆抗癌峰會巴黎憲章：“應(yīng)該把改善患者的生活質(zhì)量作為腫瘤治療的首要指標(biāo)”2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會：“消除疼痛是基本人權(quán)”（Painreliefisabasichumanright）癌癥疼痛治療現(xiàn)狀2000年2月全球首屆抗癌峰會巴黎憲章：“應(yīng)該把改善患者的生疼痛為第五大生命體征慢性疼痛是一種疾病必須得到規(guī)范的治療2002年國際疼痛協(xié)會正式確認(rèn)疼痛為第五大生命體征慢性疼痛是一種疾病2002年國際疼痛協(xié)會2011年10月，衛(wèi)生部“創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房”啟動2011年12月衛(wèi)生部頒發(fā)癌癥疼痛診療規(guī)范無痛－現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求癌癥疼痛治療現(xiàn)狀2011年10月，衛(wèi)生部“創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房”啟動無我國癌痛治療現(xiàn)狀—

“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念能忍則忍，忍不住再吃止痛藥杜冷丁是最好的止痛藥盡量不用或少用嗎啡止痛，以免成癮一旦用上嗎啡，就需終身用藥嗎啡的用藥量應(yīng)嚴(yán)格控制

我國癌痛治療現(xiàn)狀—

“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念能忍則忍，忍不住再我國癌痛治療面臨的問題癌痛評估不充分，盲目治療給藥途徑、藥物選擇比較隨意止痛治療缺乏短效滴定階段爆發(fā)痛的治療有待規(guī)范對止痛藥副作用的預(yù)防、治療不規(guī)范對協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物缺乏使用經(jīng)驗(yàn)普及和提高仍是我國癌痛診治和研究面臨的兩大難題我國癌痛治療面臨的問題癌痛評估不充分，盲目治療疼痛的定義組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)-------世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國際疼痛學(xué)會（IASP，1986年）疼痛的定義病因分類腫瘤相關(guān)性疼痛腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致占80%抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生占10%非腫瘤因素性疼痛包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛占8%癌疼的分類癌疼的分類發(fā)病持續(xù)時間分類急性痛有明確的開始時間持續(xù)時間短于3個月常用的止痛方法可控制疼痛

慢性痛疼痛持續(xù)3個月以上常伴有焦慮、抑郁等精神心理改變生理功能和生活質(zhì)量嚴(yán)重受損臨床上較難控制

癌痛多指慢性疼痛癌疼的分類發(fā)病持續(xù)時間分類癌疼的分類按病理生理學(xué)機(jī)制分為分類傷害感受性疼痛機(jī)體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程，包括軀體痛和內(nèi)臟痛

神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致

癌疼的分類按病理生理學(xué)機(jī)制分為分類癌疼的分類疼痛評估原則疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述醫(yī)務(wù)人員不能根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對患者的疼痛強(qiáng)度做出論斷相信病人的主訴

目前全世界均以患者自己的陳述為評估疼痛程度的最好標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評估原則疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述疼痛評估的方法常規(guī)：詢問、記錄、診斷量化：疼痛程度評估表全面：簡明疼痛評估量表（BPI）動態(tài):藥物止痛劑量滴定極為重要疼痛評估的方法常規(guī)：詢問、記錄、診斷無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0

1

2

3

45678

910NRS疼痛數(shù)字評分法NRS晚上我會疼醒？疼痛使我徹夜難眠?。o痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度01癌痛量化評估：面部表情評分法

由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照進(jìn)行疼痛評估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者

無痛劇痛癌痛量化評估：面部表情評分法由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的癌癥疼痛的基本原則規(guī)范化治療原則：NCCN指南綜合治療原則癌癥疼痛的基本原則規(guī)范化治療原則：NCCN指南癌癥疼痛的綜合治療病因治療止痛藥治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法等癌癥疼痛的綜合治療病因治療癌癥疼痛的綜合治療治療目的持續(xù)、有效地消除疼痛預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)最大限度地提高患者生活質(zhì)量癌癥疼痛的綜合治療治療目的癌痛的規(guī)范化治療概要課件癌癥疼痛的綜合治療病因治療抗腫瘤治療放射治療骨轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫、腦轉(zhuǎn)移等化療及分子靶向治療對化療敏感的腫瘤如：淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、骨髓瘤等手術(shù)治療姑息性手術(shù)切除腫瘤；手術(shù)固定病理性骨折，解除脊髓壓迫和腸梗阻等癌癥疼痛的綜合治療病因治療癌癥疼痛的綜合治療合并癥或伴發(fā)病治療

感染引發(fā)的疼痛抗感染治療神經(jīng)壓迫或炎癥—試用糖皮質(zhì)激素

癌癥疼痛的綜合治療合并癥或伴發(fā)病治療藥物治療是控制癌痛的主要方法1982年世界衛(wèi)生組織提出1986年正式推出三階梯止疼治療原則可使80%癌癥病人的疼痛得到有效緩解使75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除藥物治療癌癥疼痛的綜合治療藥物治療是控制癌痛的主要方法藥物治療癌癥疼痛的綜合治療WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療1982年米蘭會議成立癌痛治療專家委員會1984年日內(nèi)瓦會議開始向全球推廣Three-step"ladder"1986年以23種文字出版《癌癥疼痛的治療》Three-step"ladder"forcancerpainrelief

WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療1982年米蘭會議成立癌痛治療專家委員會WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物NOPain輕度中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細(xì)節(jié)WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療基本原則

口服按時按階梯個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療基本原則口服口服給藥方便無創(chuàng)的給藥途徑是主要的、首選給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥患者依從性高，利于長期服藥口服給藥方便無創(chuàng)的給藥途徑按階梯給藥

這套方法的基礎(chǔ)是使用止痛藥的階梯概念止痛藥的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由輕到重按順序選擇不同強(qiáng)度的止痛藥物按階梯給藥這套方法的基礎(chǔ)是按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度保證疼痛連續(xù)緩解出現(xiàn)爆發(fā)痛時“按需”給予速釋阿片類藥物按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥個體化給藥

藥物劑量必須根據(jù)患者的具體情況決定患者對麻醉藥物的敏感度個體間差異很大阿片類藥物沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量能使患者疼痛控制的劑量就是正確的劑量能使疼痛得到緩解副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個體化給藥藥物劑量必須根據(jù)患者的具體情況決定注意具體細(xì)節(jié)要注意監(jiān)護(hù)密切觀察其反應(yīng)目的：獲得最佳療效副作用最小提高患者的生活質(zhì)量注意具體細(xì)節(jié)要注意監(jiān)護(hù)

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛的首選藥物通過阻斷環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成而產(chǎn)生止痛和退熱作用NSAIDs不激活阿片受體不產(chǎn)生耐藥性沒有生理或心理依賴性一階梯用藥:非阿片類鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛的首選藥物一階梯用應(yīng)用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應(yīng)如:皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或浸潤骨轉(zhuǎn)移非甾體類抗炎藥聯(lián)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用比單用各藥的效果強(qiáng)可產(chǎn)生“節(jié)省阿片類藥物劑量”的效果如：氨酚羥考酮、氨酚曲馬多一階梯用藥:非阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應(yīng)一階梯用藥:非阿片類鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限（即天花板效應(yīng)）止痛封頂效應(yīng)<消炎效應(yīng)<解熱封頂濫用問題（容易獲取，占藥物濫用人數(shù)的8.6%)劑量不要超過包裝說明上的限制劑量NSAIDs主要毒性作用發(fā)生于腎和胃腸道可以出現(xiàn)在任何時候腎功能衰竭/肝功能不全/出血/胃炎/潰瘍

臨床使用NSAIDs的注意事項鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限（即天花板效應(yīng)）臨床使用NSAIDs的臨床使用NSAIDs的原則輕度非炎性疼痛時，首選對乙酰氨基酚療效不佳或合并炎性疼痛時再用其它NSAIDs任何NSAIDs均不宜長期、大量服用注意避免毒性反應(yīng)不推薦同時使用兩種NSAIDs

療效不增加，毒性增加無胃腸道潰瘍或出血危險因素時可用非選擇性

COX抑制劑酌情考慮是否同時給質(zhì)子泵抑制劑臨床使用NSAIDs的原則輕度非炎性疼痛時，首選對乙酰氨基酚臨床使用NSAIDs的原則

確需長期者應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs需NSAIDs治療的老年人，應(yīng)首選選擇性COX-2

抑制劑，用前應(yīng)評估心血管事件的風(fēng)險合并心血管疾患最好不選NSAIDs

可用對乙酰氨基酚或阿片類藥物替代應(yīng)注意與其他藥物的相互作用如β受體阻斷劑可降低NSAIDs藥效應(yīng)用抗凝劑時避免用阿司匹林要監(jiān)測血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)、大便潛血臨床使用NSAIDs的原則確需長期者應(yīng)避免使用非選擇性NS常用

NSAIDs

藥名 劑量 日限量阿司匹林 500～1000mg/4～6h ＜6g撲熱息痛650～1000mg/6h ＜4g雙氯芬酸25～100mg/6h 布洛芬 400～500mg/6h＜3.2g常用NSAIDs藥名 劑量 日限量二階梯用藥:弱阿片類鎮(zhèn)痛藥

藥名

劑量日限量羥考酮10～40mg/12h

無極量限制

曲馬多50～200mg/12h400mg

可待因50～150mg/12h

360mg雙氫可待因180mg/12h

360mg二階梯用藥:弱阿片類鎮(zhèn)痛藥藥名 劑量三階梯用藥:強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥

藥名 強(qiáng)度作用時間(h)

羥考酮緩釋片

212

嗎啡緩釋片

18-12嗎

啡1

4-6

美沙酮

3.4

6-8

三階梯用藥:強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥藥名 強(qiáng)度作阿片類藥物是治療中度至重度疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制：通過與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果阿片類藥物阿片類藥物是治療中度至重度疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物癌痛的規(guī)范化治療概要課件嗎啡是迄今為止最有效的強(qiáng)阿片藥之一在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，價廉藥代藥效特征明確起作用時間與半衰期相同劑量易于調(diào)整劑量大小無限制可經(jīng)多種途徑給藥（有多種劑型）已有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納洛酮阿片類藥物嗎啡是迄今為止最有效的強(qiáng)阿片藥之一阿片類藥物WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的

金標(biāo)準(zhǔn)用藥歐洲姑息治療學(xué)會推薦口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥WHO將一個國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量一個國家癌痛控制狀況的非常重要的指標(biāo)WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的

金標(biāo)準(zhǔn)用藥歐洲姑息治療學(xué)會推嗎啡年醫(yī)療消耗量和人均消耗量已經(jīng)成為國家發(fā)展和人民健康水平的重要標(biāo)志！衡量一個國家患者疼痛控制的好與否，以該國嗎啡消耗量及人均消耗量為標(biāo)準(zhǔn)!嗎啡年醫(yī)療消耗量和人均消耗量已經(jīng)成為國家發(fā)展和人民健康水平的中國人口約占世界20%2007年醫(yī)用嗎啡消耗量占

1.6%2009年醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的2%中國麻醉藥品醫(yī)療消耗與美國的差距中國人口約占世界20%中國麻醉藥品醫(yī)療消耗與美國的差距49國家年份可待因嗎啡羥考酮美沙酮哌替啶中國20023272253130252520036074281528218420046931415/7233212005781345846135175120068292548243771566美國2002297921298524407873566572003289361359429966100845855200421183141963145611867556820052606216134350411331253722006226581735534243147744440我國麻醉藥品使用現(xiàn)狀（單位：kg）49國家年份可待因嗎啡羥考酮美沙酮哌替啶中國2002327250疼痛治療逐漸得到重視和普及百萬癌癥疼痛患者從中受益初步實(shí)現(xiàn)“管得住，用得上”的監(jiān)管目的50疼痛治療逐漸得到重視和普及百萬癌癥疼痛患者從中受益51世界嗎啡消耗量世界仍在疼痛當(dāng)中我們應(yīng)當(dāng)行動起來有所作為規(guī)范化疼痛的處理藥物治療：簡便、有效、花費(fèi)小、副作用少、依從性高（緩解80%）51世界嗎啡消耗量世界仍在疼痛當(dāng)中臨床常用的阿片類藥物鹽酸嗎啡片

5mg口服60分鐘達(dá)峰作用持續(xù)4～5小時鹽酸嗎啡注射液10mg靜滴10-15分鐘達(dá)峰作用持續(xù)2～3小時臨床常用的阿片類藥物鹽酸嗎啡片臨床常用的阿片類藥物嗎啡緩釋片美菲康（鹽酸嗎啡緩釋片）

美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）10mg/30mg口服1次/8~12小時臨床常用的阿片類藥物嗎啡緩釋片羥考酮緩釋片（奧施康定,Oxycodone）雙相吸收：即釋38％緩釋62％10mg/40mg/60mg口服1次/8~12小時

臨床常用的阿片類藥物羥考酮緩釋片（奧施康定,Oxycodone）臨床常用的阿片類臨床常用的阿片類藥物芬太尼透皮貼劑效能是嗎啡的75~100倍高效、低分子量、高脂溶性≥12小時才能達(dá)到需要的血藥濃度持續(xù)止痛72小時副作用與嗎啡類似，便秘比嗎啡明顯減輕臨床常用的阿片類藥物芬太尼透皮貼劑芬太尼透皮貼劑需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛不建議使用發(fā)熱或局部熱療（如烤燈、電熱毯）可加速芬太尼透皮貼劑吸收，是使用此藥時的禁忌某些患者鎮(zhèn)痛效果的維持可能需要每48小時更換芬太尼透皮貼劑需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛不建議使用臨床常用的阿片類藥物

曲馬多人工合成的中樞性止痛劑具有阿片和非阿片雙重性質(zhì)非腸道給藥的效力是嗎啡的1/10口服劑量50mg-100mg1/4-6小時緩釋片1/12小時副作用輕微臨床常用的阿片類藥物曲馬多阿片類藥物副反應(yīng)的處理阿片類藥物的不良反應(yīng)可導(dǎo)致患者拒絕用藥疼痛無法控制嚴(yán)重的不良反應(yīng)可加重病情不良反應(yīng)需早防早治阿片類藥物副反應(yīng)的處理阿片類藥物的不良反應(yīng)可導(dǎo)致患者拒絕用藥阿片類藥副反應(yīng)的處理

便秘—

最常見最持久的副反應(yīng)應(yīng)預(yù)防性使用緩瀉劑常用藥物番瀉葉、麻仁丸、西沙必利增加液體攝入添加膳食纖維阿片類藥副反應(yīng)的處理便秘—最常見最持久的副反應(yīng)阿片類藥副反應(yīng)的處理

惡心、嘔吐—開始用藥的第1周給予胃復(fù)安、嗎丁啉必要時給予鹽酸恩丹西酮惡心、嘔吐易產(chǎn)生耐受性1~2周后癥狀消失，停用止吐藥阿片類藥副反應(yīng)的處理惡心、嘔吐—開始用藥的第1周鎮(zhèn)靜、嗜睡—常發(fā)生在初次治療時劑量大幅度增加時大多數(shù)病人在數(shù)天后對此產(chǎn)生耐受性如病人出現(xiàn)持續(xù)嗜睡狀態(tài)應(yīng)停用其它鎮(zhèn)靜催眠劑加用非阿片藥物以減少阿片劑量或脊髓內(nèi)阿片給藥±局部麻醉等阿片類藥副反應(yīng)的處理鎮(zhèn)靜、嗜睡—常發(fā)生在初次治療時阿片類藥副反應(yīng)的處理

呼吸抑制是最嚴(yán)重的副反應(yīng)從小劑量開始逐漸增加阿片藥物劑量很少出現(xiàn)呼吸抑制納絡(luò)酮0.4mg+NS10ml靜脈注射可立即解除呼吸抑制阿片類藥副反應(yīng)的處理呼吸抑制是最嚴(yán)重的副反應(yīng)阿片類藥副反應(yīng)的處理阿片類藥副反應(yīng)的處理納絡(luò)酮0.8mg+NS250ml靜滴納絡(luò)酮的劑量根據(jù)病人的呼吸頻率來調(diào)整以呼吸恢復(fù)正常又不拮抗鎮(zhèn)痛作用為目的納絡(luò)酮總量達(dá)1mg納絡(luò)酮10分鐘內(nèi)無效考慮其他原因阿片類藥副反應(yīng)的處理納絡(luò)酮0.8mg+NS250ml阿片初始劑量的滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異需要逐漸調(diào)整劑量滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用以獲得最佳用藥劑量阿片初始劑量的滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異短效滴定方法疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用

阿片類藥物口服(60分鐘達(dá)峰)疼痛評分未變或增加由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈i注射(15min達(dá)峰)或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評分降至4~6使用

阿片類藥物給藥

60分鐘

后再評估

療效和

副作用

計算前24小時所需總量計算爆發(fā)痛劑量，即前24

小時總量的

10%~20%，給藥時將該量

增加50%~100%計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物給藥

15分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分降至0~3劑量加倍給藥60分鐘后再評估按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時計算24小時總量轉(zhuǎn)換成長效藥物計算24小時總量的10%~20%

作為爆發(fā)痛劑量疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3劑量加倍給藥15分鐘后再評估如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量短效滴定方法疼痛評分≥4或未使用

阿片類藥物口服(60分鐘長效阿片類藥物維持階段一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%對乙酰氨基酚劑量＞4g/d時，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)長效阿片類藥物維持階段一般原則長效阿片類藥物維持階段維持治療原則

持續(xù)性疼痛，最好按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時，短效更換為長效來控制慢性持續(xù)性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每8~24小時給予長效硫酸嗎啡。每8~12小時給予長效鹽酸羥考酮。每48~72小時給予芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療患者持續(xù)需要使用解救藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。長效阿片類藥物維持階段維持治療原則

68這是不規(guī)范用藥：沒有任何一個權(quán)威指南這樣推薦，也沒有循證支持，一旦出現(xiàn)問題，易引起醫(yī)療糾紛這樣做沒有必要：可以通過增加單一阿片藥物的劑量來實(shí)現(xiàn)疼痛的控制合用長效阿片類藥物是有害的作用機(jī)制相似，藥理作用疊加，不良反應(yīng)發(fā)生的種類有可能會增加，機(jī)率會增大，容易過量，劑量不容易掌控。一旦過量，出現(xiàn)不良反應(yīng)，醫(yī)生難以處理兩個長效阿片類藥物能夠聯(lián)合使用嗎？68這是不規(guī)范用藥：兩個長效阿片類藥物能夠聯(lián)合使用嗎？阿片類藥物治療前應(yīng)明確兩個問題1）患者的疼痛是否為腫瘤急癥所致的疼痛？2）患者是否存在阿片耐受？阿片類藥物治療前應(yīng)明確兩個問題1）患者的疼痛是否為腫瘤急癥所

骨折或承重骨骨折與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟梗阻或穿孔（急腹癥）

腦轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南2010年

與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：區(qū)分是與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛還是

與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛骨折或承重骨骨折腦轉(zhuǎn)移與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：區(qū)分是

止痛+針對性特殊治療

骨折——骨科處理腦轉(zhuǎn)移——

皮質(zhì)激素、放療急腹癥——

外科處理感染——

抗生素止痛+針對性特殊治療患者是否存在阿片耐受？

FDA關(guān)于Opioidtolerance的定義按時服用阿片類藥物至少1周以上每日總量至少：口服嗎啡50mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；芬太尼貼劑至少25ug/h不能滿足上述持續(xù)止痛時間、劑量要求時則定義為阿片未耐受（Opioidna?ve）對于阿片未耐受患者阿片初始用藥，建議首選短效阿片個體化滴定劑量患者是否存在阿片耐受？FDA關(guān)于Opioidtolera阿片類藥物滴定的禁忌癥阿片藥物過敏或有濫用史麻痹性或機(jī)械性腸梗阻慢性呼吸功能不全肝腎功能障礙（高于2倍正常值）顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)腫瘤或有中樞性呼吸抑制的危險極度衰竭狀態(tài)阿片類藥物滴定的禁忌癥阿片藥物過敏或有濫用史阿片耐受患者滴定已使用過阿片藥物的患者滴定前換算成24小時總量初始給予總量的10%-20%阿片耐受患者滴定已使用過阿片藥物的患者疼痛控制評估標(biāo)準(zhǔn)：3-3

首要目標(biāo)：睡眠不痛白天不痛活動不痛

疼痛評分控制在3分以下每天的爆發(fā)痛在3次以下疼痛控制評估標(biāo)準(zhǔn)：3-3首要目標(biāo)：睡眠不痛癌痛治療中的常見誤區(qū)癌痛治療中的常見誤區(qū)癌痛治療中的常見誤區(qū)癌痛治療中的常見誤區(qū)癌痛治療中的常見誤區(qū)癌痛治療中的常見誤區(qū)杜冷丁止痛作用欠佳，僅為嗎啡的十分之一等效止痛劑量口服胃腸外嗎啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h潛在毒性反應(yīng)重代謝物去甲哌替啶:神經(jīng)毒,腎毒半衰期3-18h易成癮濫用WHO和SDA均不推薦做癌痛治療使用杜冷丁止痛作用欠佳，僅為嗎啡的十分之一癌痛的規(guī)范化治療概要課件癌痛治療中的常見誤區(qū)癌痛治療中的常見誤區(qū)1、回顧性調(diào)查24000例使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者（無藥物濫用史)，發(fā)現(xiàn)只有7例成癮，占0.029%.(FriedmanDP,1990）2、調(diào)查12000例使用阿片類藥物的中度到重度疼痛患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占0.033%.(PorterJ,JickH,1980)1、回顧性調(diào)查24000例使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者（無藥物濫毒性水平欣快焦慮成癮者時間血藥濃度的波動與心理依賴的內(nèi)在關(guān)系毒性水平成癮者時間血藥濃度的波動與心理依賴的內(nèi)在關(guān)系易成癮藥物的基本特點(diǎn)作用強(qiáng)度足夠強(qiáng)起效足夠快持續(xù)時間短臨床上杜冷丁、二氫埃托菲符合上述條件，一般口服控緩釋制劑不符合條件，有疼痛的病人規(guī)范使用不會成癮！易成癮藥物的基本特點(diǎn)作用強(qiáng)度足夠強(qiáng)慢性疼痛病人和成癮者的區(qū)別-1疼痛病人1. 藥物治療并未失控；2. 藥物治療改善了生活質(zhì)量3. 如果出現(xiàn)副作用將要求藥物減量成癮病人1. 藥物治療失控；2. 藥物引起生活質(zhì)量下降；3. 不管副作用，要求繼續(xù)藥物治療或加量JournalofLaw,Medicine,&Ethics,22(3):252-56,(Fall)1994.慢性疼痛病人和成癮者的區(qū)別-1疼痛病人成癮病人Journal疼痛病人4. 關(guān)注身體疾患；5. 遵守阿片類藥物使用合同6. 常常剩下藥物.成癮病人4. 不關(guān)心或否認(rèn)任何疾患；不遵循藥物使用合同；6. 不會剩藥，常丟處方，總會告訴你許多“故事”。JournalofLaw,Medicine,&Ethics,22(3):252-56,(Fall)1994.慢性疼痛病人和成癮者的區(qū)別-2疼痛病人成癮病人JournalofLaw,Medici疼痛病人1.阿片類藥物治療；2.必要時可以成功停藥。成癮病人1.濫用鎮(zhèn)痛藥；2.需要戒毒治療。

慢性疼痛病人和成癮者的區(qū)別-3疼痛病人成癮病人慢性疼痛病人和成癮者的區(qū)別-3癌痛治療中的常見誤區(qū)癌痛治療中的常見誤區(qū)“PainChangesEverything”我們的目標(biāo)：讓癌癥患者在無痛中享受人生！“PainChangesEverything”我們的ThankYouThankYou癌痛的規(guī)范化治療重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校胡清偉癌痛的規(guī)范化治療重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校胡清偉CONTENT

癌痛治療的現(xiàn)狀及問題12癌疼的基礎(chǔ)知識WHO三階梯止痛治療原則阿片類藥物副反應(yīng)的處理阿片類藥物的滴定癌痛治療中的常見誤區(qū)23456CONTENT癌痛治療的現(xiàn)狀及問題12癌疼的基礎(chǔ)知識W癌癥疼痛治療現(xiàn)狀癌癥是中國及全世界首要的死因之一據(jù)WHO估計，如不進(jìn)行干預(yù)，2005年至2015年期間將有8400萬人死于癌癥《2013年中國腫瘤登記年報》：我國2010年新發(fā)腫瘤病例數(shù)約為309萬例，平均每天確診8474人癌癥疼痛治療現(xiàn)狀癌癥是中國及全世界首要的死因之一癌癥疼痛治療現(xiàn)狀癌癥疼痛治療現(xiàn)狀如果疼痛得不到緩解如果疼痛得不到緩解1982年WHO在意大利組織專家會議，成立了世界衛(wèi)生組織癌痛治療專家委員會：應(yīng)用現(xiàn)有的和為數(shù)有限的鎮(zhèn)痛藥物就可以解除大多數(shù)癌癥病人的疼痛1986年，WHO《癌癥三階梯止痛治療原則》建議在全球范圍內(nèi)推廣：到2000年在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”的目標(biāo)癌癥疼痛治療現(xiàn)狀1982年WHO在意大利組織專家會議，成立了世界衛(wèi)生組織癌2000年2月全球首屆抗癌峰會巴黎憲章：“應(yīng)該把改善患者的生活質(zhì)量作為腫瘤治療的首要指標(biāo)”2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會：“消除疼痛是基本人權(quán)”（Painreliefisabasichumanright）癌癥疼痛治療現(xiàn)狀2000年2月全球首屆抗癌峰會巴黎憲章：“應(yīng)該把改善患者的生疼痛為第五大生命體征慢性疼痛是一種疾病必須得到規(guī)范的治療2002年國際疼痛協(xié)會正式確認(rèn)疼痛為第五大生命體征慢性疼痛是一種疾病2002年國際疼痛協(xié)會2011年10月，衛(wèi)生部“創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房”啟動2011年12月衛(wèi)生部頒發(fā)癌癥疼痛診療規(guī)范無痛－現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求癌癥疼痛治療現(xiàn)狀2011年10月，衛(wèi)生部“創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房”啟動無我國癌痛治療現(xiàn)狀—

“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念能忍則忍，忍不住再吃止痛藥杜冷丁是最好的止痛藥盡量不用或少用嗎啡止痛，以免成癮一旦用上嗎啡，就需終身用藥嗎啡的用藥量應(yīng)嚴(yán)格控制

我國癌痛治療現(xiàn)狀—

“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念能忍則忍，忍不住再我國癌痛治療面臨的問題癌痛評估不充分，盲目治療給藥途徑、藥物選擇比較隨意止痛治療缺乏短效滴定階段爆發(fā)痛的治療有待規(guī)范對止痛藥副作用的預(yù)防、治療不規(guī)范對協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物缺乏使用經(jīng)驗(yàn)普及和提高仍是我國癌痛診治和研究面臨的兩大難題我國癌痛治療面臨的問題癌痛評估不充分，盲目治療疼痛的定義組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)-------世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國際疼痛學(xué)會（IASP，1986年）疼痛的定義病因分類腫瘤相關(guān)性疼痛腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致占80%抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生占10%非腫瘤因素性疼痛包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛占8%癌疼的分類癌疼的分類發(fā)病持續(xù)時間分類急性痛有明確的開始時間持續(xù)時間短于3個月常用的止痛方法可控制疼痛

慢性痛疼痛持續(xù)3個月以上常伴有焦慮、抑郁等精神心理改變生理功能和生活質(zhì)量嚴(yán)重受損臨床上較難控制

癌痛多指慢性疼痛癌疼的分類發(fā)病持續(xù)時間分類癌疼的分類按病理生理學(xué)機(jī)制分為分類傷害感受性疼痛機(jī)體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程，包括軀體痛和內(nèi)臟痛

神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致

癌疼的分類按病理生理學(xué)機(jī)制分為分類癌疼的分類疼痛評估原則疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述醫(yī)務(wù)人員不能根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對患者的疼痛強(qiáng)度做出論斷相信病人的主訴

目前全世界均以患者自己的陳述為評估疼痛程度的最好標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評估原則疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述疼痛評估的方法常規(guī)：詢問、記錄、診斷量化：疼痛程度評估表全面：簡明疼痛評估量表（BPI）動態(tài):藥物止痛劑量滴定極為重要疼痛評估的方法常規(guī)：詢問、記錄、診斷無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0

1

2

3

45678

910NRS疼痛數(shù)字評分法NRS晚上我會疼醒？疼痛使我徹夜難眠??！無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度01癌痛量化評估：面部表情評分法

由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照進(jìn)行疼痛評估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者

無痛劇痛癌痛量化評估：面部表情評分法由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的癌癥疼痛的基本原則規(guī)范化治療原則：NCCN指南綜合治療原則癌癥疼痛的基本原則規(guī)范化治療原則：NCCN指南癌癥疼痛的綜合治療病因治療止痛藥治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法等癌癥疼痛的綜合治療病因治療癌癥疼痛的綜合治療治療目的持續(xù)、有效地消除疼痛預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)最大限度地提高患者生活質(zhì)量癌癥疼痛的綜合治療治療目的癌痛的規(guī)范化治療概要課件癌癥疼痛的綜合治療病因治療抗腫瘤治療放射治療骨轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫、腦轉(zhuǎn)移等化療及分子靶向治療對化療敏感的腫瘤如：淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、骨髓瘤等手術(shù)治療姑息性手術(shù)切除腫瘤；手術(shù)固定病理性骨折，解除脊髓壓迫和腸梗阻等癌癥疼痛的綜合治療病因治療癌癥疼痛的綜合治療合并癥或伴發(fā)病治療

感染引發(fā)的疼痛抗感染治療神經(jīng)壓迫或炎癥—試用糖皮質(zhì)激素

癌癥疼痛的綜合治療合并癥或伴發(fā)病治療藥物治療是控制癌痛的主要方法1982年世界衛(wèi)生組織提出1986年正式推出三階梯止疼治療原則可使80%癌癥病人的疼痛得到有效緩解使75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除藥物治療癌癥疼痛的綜合治療藥物治療是控制癌痛的主要方法藥物治療癌癥疼痛的綜合治療WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療1982年米蘭會議成立癌痛治療專家委員會1984年日內(nèi)瓦會議開始向全球推廣Three-step"ladder"1986年以23種文字出版《癌癥疼痛的治療》Three-step"ladder"forcancerpainrelief

WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療1982年米蘭會議成立癌痛治療專家委員會WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物NOPain輕度中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細(xì)節(jié)WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療基本原則

口服按時按階梯個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療基本原則口服口服給藥方便無創(chuàng)的給藥途徑是主要的、首選給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥患者依從性高，利于長期服藥口服給藥方便無創(chuàng)的給藥途徑按階梯給藥

這套方法的基礎(chǔ)是使用止痛藥的階梯概念止痛藥的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由輕到重按順序選擇不同強(qiáng)度的止痛藥物按階梯給藥這套方法的基礎(chǔ)是按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度保證疼痛連續(xù)緩解出現(xiàn)爆發(fā)痛時“按需”給予速釋阿片類藥物按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥個體化給藥

藥物劑量必須根據(jù)患者的具體情況決定患者對麻醉藥物的敏感度個體間差異很大阿片類藥物沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量能使患者疼痛控制的劑量就是正確的劑量能使疼痛得到緩解副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個體化給藥藥物劑量必須根據(jù)患者的具體情況決定注意具體細(xì)節(jié)要注意監(jiān)護(hù)密切觀察其反應(yīng)目的：獲得最佳療效副作用最小提高患者的生活質(zhì)量注意具體細(xì)節(jié)要注意監(jiān)護(hù)

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛的首選藥物通過阻斷環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成而產(chǎn)生止痛和退熱作用NSAIDs不激活阿片受體不產(chǎn)生耐藥性沒有生理或心理依賴性一階梯用藥:非阿片類鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛的首選藥物一階梯用應(yīng)用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應(yīng)如:皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或浸潤骨轉(zhuǎn)移非甾體類抗炎藥聯(lián)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用比單用各藥的效果強(qiáng)可產(chǎn)生“節(jié)省阿片類藥物劑量”的效果如：氨酚羥考酮、氨酚曲馬多一階梯用藥:非阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應(yīng)一階梯用藥:非阿片類鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限（即天花板效應(yīng)）止痛封頂效應(yīng)<消炎效應(yīng)<解熱封頂濫用問題（容易獲取，占藥物濫用人數(shù)的8.6%)劑量不要超過包裝說明上的限制劑量NSAIDs主要毒性作用發(fā)生于腎和胃腸道可以出現(xiàn)在任何時候腎功能衰竭/肝功能不全/出血/胃炎/潰瘍

臨床使用NSAIDs的注意事項鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限（即天花板效應(yīng)）臨床使用NSAIDs的臨床使用NSAIDs的原則輕度非炎性疼痛時，首選對乙酰氨基酚療效不佳或合并炎性疼痛時再用其它NSAIDs任何NSAIDs均不宜長期、大量服用注意避免毒性反應(yīng)不推薦同時使用兩種NSAIDs

療效不增加，毒性增加無胃腸道潰瘍或出血危險因素時可用非選擇性

COX抑制劑酌情考慮是否同時給質(zhì)子泵抑制劑臨床使用NSAIDs的原則輕度非炎性疼痛時，首選對乙酰氨基酚臨床使用NSAIDs的原則

確需長期者應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs需NSAIDs治療的老年人，應(yīng)首選選擇性COX-2

抑制劑，用前應(yīng)評估心血管事件的風(fēng)險合并心血管疾患最好不選NSAIDs

可用對乙酰氨基酚或阿片類藥物替代應(yīng)注意與其他藥物的相互作用如β受體阻斷劑可降低NSAIDs藥效應(yīng)用抗凝劑時避免用阿司匹林要監(jiān)測血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)、大便潛血臨床使用NSAIDs的原則確需長期者應(yīng)避免使用非選擇性NS常用

NSAIDs

藥名 劑量 日限量阿司匹林 500～1000mg/4～6h ＜6g撲熱息痛650～1000mg/6h ＜4g雙氯芬酸25～100mg/6h 布洛芬 400～500mg/6h＜3.2g常用NSAIDs藥名 劑量 日限量二階梯用藥:弱阿片類鎮(zhèn)痛藥

藥名

劑量日限量羥考酮10～40mg/12h

無極量限制

曲馬多50～200mg/12h400mg

可待因50～150mg/12h

360mg雙氫可待因180mg/12h

360mg二階梯用藥:弱阿片類鎮(zhèn)痛藥藥名 劑量三階梯用藥:強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥

藥名 強(qiáng)度作用時間(h)

羥考酮緩釋片

212

嗎啡緩釋片

18-12嗎

啡1

4-6

美沙酮

3.4

6-8

三階梯用藥:強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥藥名 強(qiáng)度作阿片類藥物是治療中度至重度疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制：通過與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果阿片類藥物阿片類藥物是治療中度至重度疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物癌痛的規(guī)范化治療概要課件嗎啡是迄今為止最有效的強(qiáng)阿片藥之一在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，價廉藥代藥效特征明確起作用時間與半衰期相同劑量易于調(diào)整劑量大小無限制可經(jīng)多種途徑給藥（有多種劑型）已有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納洛酮阿片類藥物嗎啡是迄今為止最有效的強(qiáng)阿片藥之一阿片類藥物WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的

金標(biāo)準(zhǔn)用藥歐洲姑息治療學(xué)會推薦口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥WHO將一個國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量一個國家癌痛控制狀況的非常重要的指標(biāo)WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的

金標(biāo)準(zhǔn)用藥歐洲姑息治療學(xué)會推嗎啡年醫(yī)療消耗量和人均消耗量已經(jīng)成為國家發(fā)展和人民健康水平的重要標(biāo)志！衡量一個國家患者疼痛控制的好與否，以該國嗎啡消耗量及人均消耗量為標(biāo)準(zhǔn)!嗎啡年醫(yī)療消耗量和人均消耗量已經(jīng)成為國家發(fā)展和人民健康水平的中國人口約占世界20%2007年醫(yī)用嗎啡消耗量占

1.6%2009年醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的2%中國麻醉藥品醫(yī)療消耗與美國的差距中國人口約占世界20%中國麻醉藥品醫(yī)療消耗與美國的差距139國家年份可待因嗎啡羥考酮美沙酮哌替啶中國20023272253130252520036074281528218420046931415/7233212005781345846135175120068292548243771566美國2002297921298524407873566572003289361359429966100845855200421183141963145611867556820052606216134350411331253722006226581735534243147744440我國麻醉藥品使用現(xiàn)狀（單位：kg）49國家年份可待因嗎啡羥考酮美沙酮哌替啶中國20023272140疼痛治療逐漸得到重視和普及百萬癌癥疼痛患者從中受益初步實(shí)現(xiàn)“管得住，用得上”的監(jiān)管目的50疼痛治療逐漸得到重視和普及百萬癌癥疼痛患者從中受益141世界嗎啡消耗量世界仍在疼痛當(dāng)中我們應(yīng)當(dāng)行動起來有所作為規(guī)范化疼痛的處理藥物治療：簡便、有效、花費(fèi)小、副作用少、依從性高（緩解80%）51世界嗎啡消耗量世界仍在疼痛當(dāng)中臨床常用的阿片類藥物鹽酸嗎啡片

5mg口服60分鐘達(dá)峰作用持續(xù)4～5小時鹽酸嗎啡注射液10mg靜滴10-15分鐘達(dá)峰作用持續(xù)2～3小時臨床常用的阿片類藥物鹽酸嗎啡片臨床常用的阿片類藥物嗎啡緩釋片美菲康（鹽酸嗎啡緩釋片）

美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）10mg/30mg口服1次/8~12小時臨床常用的阿片類藥物嗎啡緩釋片羥考酮緩釋片（奧施康定,Oxycodone）雙相吸收：即釋38％緩釋62％10mg/40mg/60mg口服1次/8~12小時

臨床常用的阿片類藥物羥考酮緩釋片（奧施康定,Oxycodone）臨床常用的阿片類臨床常用的阿片類藥物芬太尼透皮貼劑效能是嗎啡的75~100倍高效、低分子量、高脂溶性≥12小時才能達(dá)到需要的血藥濃度持續(xù)止痛72小時副作用與嗎啡類似，便秘比嗎啡明顯減輕臨床常用的阿片類藥物芬太尼透皮貼劑芬太尼透皮貼劑需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛不建議使用發(fā)熱或局部熱療（如烤燈、電熱毯）可加速芬太尼透皮貼劑吸收，是使用此藥時的禁忌某些患者鎮(zhèn)痛效果的維持可能需要每48小時更換芬太尼透皮貼劑需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛不建議使用臨床常用的阿片類藥物

曲馬多人工合成的中樞性止痛劑具有阿片和非阿片雙重性質(zhì)非腸道給藥的效力是嗎啡的1/10口服劑量50mg-100mg1/4-6小時緩釋片1/12小時副作用輕微臨床常用的阿片類藥物曲馬多阿片類藥物副反應(yīng)的處理阿片類藥物的不良反應(yīng)可導(dǎo)致患者拒絕用藥疼痛無法控制嚴(yán)重的不良反應(yīng)可加重病情不良反應(yīng)需早防早治阿片類藥物副反應(yīng)的處理阿片類藥物的不良反應(yīng)可導(dǎo)致患者拒絕用藥阿片類藥副反應(yīng)的處理

便秘—

最常見最持久的副反應(yīng)應(yīng)預(yù)防性使用緩瀉劑常用藥物番瀉葉、麻仁丸、西沙必利增加液體攝入添加膳食纖維阿片類藥副反應(yīng)的處理便秘—最常見最持久的副反應(yīng)阿片類藥副反應(yīng)的處理

惡心、嘔吐—開始用藥的第1周給予胃復(fù)安、嗎丁啉必要時給予鹽酸恩丹西酮惡心、嘔吐易產(chǎn)生耐受性1~2周后癥狀消失，停用止吐藥阿片類藥副反應(yīng)的處理惡心、嘔吐—開始用藥的第1周鎮(zhèn)靜、嗜睡—常發(fā)生在初次治療時劑量大幅度增加時大多數(shù)病人在數(shù)天后對此產(chǎn)生耐受性如病人出現(xiàn)持續(xù)嗜睡狀態(tài)應(yīng)停用其它鎮(zhèn)靜催眠劑加用非阿片藥物以減少阿片劑量或脊髓內(nèi)阿片給藥±局部麻醉等阿片類藥副反應(yīng)的處理鎮(zhèn)靜、嗜睡—常發(fā)生在初次治療時阿片類藥副反應(yīng)的處理

呼吸抑制是最嚴(yán)重的副反應(yīng)從小劑量開始逐漸增加阿片藥物劑量很少出現(xiàn)呼吸抑制納絡(luò)酮0.4mg+NS10ml靜脈注射可立即解除呼吸抑制阿片類藥副反應(yīng)的處理呼吸抑制是最嚴(yán)重的副反應(yīng)阿片類藥副反應(yīng)的處理阿片類藥副反應(yīng)的處理納絡(luò)酮0.8mg+NS250ml靜滴納絡(luò)酮的劑量根據(jù)病人的呼吸頻率來調(diào)整以呼吸恢復(fù)正常又不拮抗鎮(zhèn)痛作用為目的納絡(luò)酮總量達(dá)1mg納絡(luò)酮10分鐘內(nèi)無效考慮其他原因阿片類藥副反應(yīng)的處理納絡(luò)酮0.8mg+NS250ml阿片初始劑量的滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異需要逐漸調(diào)整劑量滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用以獲得最佳用藥劑量阿片初始劑量的滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異短效滴定方法疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用

阿片類藥物口服(60分鐘達(dá)峰)疼痛評分未變或增加由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈i注射(15min達(dá)峰)或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評分降至4~6使用

阿片類藥物給藥

60分鐘

后再評估

療效和

副作用

計算前24小時所需總量計算爆發(fā)痛劑量，即前24

小時總量的

10%~20%，給藥時將該量

增加50%~100%計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物給藥

15分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分降至0~3劑量加倍給藥60分鐘后再評估按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時計算24小時總量轉(zhuǎn)換成長效藥物計算24小時總量的10%~20%

作為爆發(fā)痛劑量疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3劑量加倍給藥15分鐘后再評估如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量短效滴定方法疼痛評分≥4或未使用

阿片類藥物口服(60分鐘長效阿片類藥物維持階段一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%對乙酰氨基酚劑量＞4g/d時，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)長效阿片類藥物維持階段一般原則長效阿片類藥物維持階段維持治療原則

持續(xù)性疼痛，最好按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時，短效更換為長效來控制慢性持續(xù)性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每8~24小時給予長效硫酸嗎啡。每8~12小時給予長效鹽酸羥考酮。每48~72小時給予芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療患者持續(xù)需要使用解救藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。長效阿片類藥物維持階段維持治療原則

158這是不規(guī)范用藥：沒有任何一個權(quán)威指南這樣推薦，