2022年醫(yī)學(xué)專題-第九章急性中毒(修)

第九章急性(jíxìng)中毒

acutepoisoning第一頁，共八十三頁。

教學(xué)(jiāoxué)目標(biāo)

掌握(zhǎngwò)：急性中毒的急救護理；有機磷農(nóng)藥中毒熟悉：急性中毒的體內(nèi)過程；CO中毒了解：急性中毒的概念、種類、病因、中毒機制、病情評估；其余中毒類型第二頁，共八十三頁。第一節(jié)概述中毒（poisoning）某些物質(zhì)（工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥、有毒動植物等）接觸人體或進入人體后，在一定條件下與體液(tǐyè)、組織相互作用，損壞組織，破壞神經(jīng)及體液(tǐyè)的調(diào)節(jié)功能，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，引起一系列癥狀和體征，稱中毒。第三頁，共八十三頁。急性中毒(acutepoisoning)：毒性較劇烈的毒物或毒物短時間內(nèi)大量、突然地進入人體，迅速引起癥狀甚至危及(wēijí)生命者稱為急性中毒。毒物(toxicant)：能引起中毒的外來物質(zhì)稱為毒物。慢性中毒(chronicpoisoning)：毒物少量、持續(xù)地進入人體蓄積起來，并積累到一定量時所引起來的中毒。第四頁，共八十三頁。蘑菇(mógu)中毒第五頁，共八十三頁。宜昌衛(wèi)校34名學(xué)生(xuésheng)食物中毒亞硝酸鹽、河豚魚等食物中毒(shíwùzhòngdú)第六頁，共八十三頁。陜西化紙池“熏”死3人2暈迷第七頁，共八十三頁。貴州燃煤氟中毒(zhòngdú)氟骨病氟斑牙第八頁，共八十三頁。廣州撥款60萬元搶救(qiǎngjiù)假酒中毒第九頁，共八十三頁。沼氣(zhǎoqì)井下中毒身亡第十頁，共八十三頁。第一節(jié)概述

一、毒物的體內(nèi)(tǐnèi)過程（一）進入人體途徑1、消化道：有機磷、乙醇、安眠藥等2、呼吸道：CO、硫化氫、氨氣等3、皮膚粘膜：脂溶性毒物、強酸強堿，皮膚損傷，環(huán)境(huánjìng)高溫皮膚多汗等情況下第十一頁，共八十三頁。毒物的吸收、代謝(dàixiè)和排出→腎臟→消化道→皮膚(pífū)汗腺→唾液乳汁呼吸道消化道皮膚粘膜毒物(粉塵煙霧蒸氣氣體)氣體和易揮發(fā)毒物以原形經(jīng)呼吸道排出人體肝臟:氧化、還原、水解或結(jié)合等代謝后，大多毒性降低。毒性增加的如對硫磷氧化成對氧磷。第十二頁，共八十三頁。中毒機制：1.局部刺激、腐蝕作用：2.刺激性氣體窒息性氣體3.麻醉作用：有機溶劑吸入性麻醉藥(乙醚)有強嗜脂性，而腦組織和細(xì)胞膜脂類含量高，可通過血腦屏障抑制(yìzhì)腦功能。4.抑制酶的活力：有機磷中毒5.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能：四氯化碳中毒6.競爭受體：阿托品中毒第十三頁，共八十三頁。三、病情(bìngqíng)評估（一）資料收集1、病史：詢問中毒史和職業(yè)史，工業(yè)性中毒工種、工作環(huán)境、防護措施等；生活性中毒服毒自殺者，身邊有何藥瓶、服藥時間(shíjiān)、劑量等，如安眠藥中毒、食物中毒等2、臨床表現(xiàn)3、輔助檢查（二）病情判斷第十四頁，共八十三頁。2.臨床表現(xiàn)1）皮膚粘膜:灼傷、櫻桃紅色、發(fā)紺、大汗潮濕2）眼癥狀:瞳孔散大、瞳孔縮小（針尖樣瞳孔）、視力障礙如甲醇、苯丙胺中毒。3）呼吸:刺激癥狀、呼吸氣味(有機磷大蒜味、氰化物苦杏仁味)、呼吸加快或減慢、肺水腫。4）循環(huán)(xúnhuán):心律失常、心搏驟停、休克。第十五頁，共八十三頁。5）神經(jīng):昏迷譫妄、肌束顫動、驚厥癱瘓、精神失常。6）消化：口腔炎，腹瀉嘔吐、嘔吐物大蒜味、肝臟損害等7）泌尿:缺血、壞死、腎小管堵塞、急性腎功能衰竭(shuāijié)。8）血液:溶血性貧血、白細(xì)胞減少和再障貧血、出血。9）發(fā)熱:阿托品、棉酚等。2.臨床表現(xiàn)第十六頁，共八十三頁。3.輔助檢查（1）毒物檢測:取剩余食物、毒物、藥物及含毒標(biāo)本如嘔吐物、胃內(nèi)容(nèiróng)物、血液、尿、大便等送檢，送檢標(biāo)本不加防腐劑。（2）其他檢查：血液學(xué)檢查，血氣分析，血糖肝功等第十七頁，共八十三頁。

（二）病情(bìngqíng)判斷分析(fēnxī)因素:病人一般情況及神志狀態(tài)、毒物品種和劑量、有無嚴(yán)重并發(fā)癥。下列之一為危重:深度昏迷、嚴(yán)重心律失常、高血壓或血壓偏低、高熱或體溫過低、呼吸衰竭、肺水腫、吸入性肺炎、癲癇發(fā)作、少尿或腎功衰、肝功衰（黃疸或中毒性肝損害等）。另有溶血性貧血或出血傾向、進行性呼吸困難。第十八頁，共八十三頁。四、急救中毒救治(jiùzhì)原則一、立即終止毒物接觸二、清除尚未吸收的毒物三、促進已吸收毒物的排泄(páixiè)四、特效解毒劑的應(yīng)用五、對癥治療第十九頁，共八十三頁。（一）立即終止毒物接觸：1、迅速脫離有毒環(huán)境吸入性中毒接觸性中毒2、維持(wéichí)基本生命心肺復(fù)蘇、暢通氣道，解除梗阻，迅速建立靜脈通道維持循環(huán)。第二十頁，共八十三頁。（二）清除(qīngchú)尚未吸收的毒物

1.吸入性中毒的急救2.接觸性中毒的急救3.食入性中毒的急救催吐、洗胃(xǐwèi)、導(dǎo)瀉、灌腸和使用吸附劑第二十一頁，共八十三頁。1.吸入性中毒的急救(jíjiù)搬離現(xiàn)場、通風(fēng)、保持氣道通暢、呼吸新鮮空氣，及時清除呼吸道分泌物，防止舌后墜，盡快吸氧，必要時機械通氣，呼吸機、高壓氧。第二十二頁，共八十三頁。2.接觸性中毒的急救

立即去除污衣物、體表毒物，大量清水肥皂水沖洗體表、毛發(fā)、皮膚、指甲等，切忌用熱水或少量水擦洗；眼部接觸毒物采用清水或鹽水沖洗，不可用中和性溶液沖洗，以免發(fā)生化學(xué)反應(yīng)釋熱，造成角膜、結(jié)膜的損傷。皮膚接觸腐蝕性中毒時沖洗15-30分鐘后可用中和劑或解毒劑，如酸性毒物（有機磷、強酸等）可用5%碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)或肥皂水，堿性毒物（氫氧化鈉、氨水等）可用醋酸、硼酸、食醋等第二十三頁，共八十三頁。3、食入性中毒的急救（1）催吐（2）洗胃（3）導(dǎo)瀉（4）灌腸（5）合理(hélǐ)使用吸附劑二、清除尚未吸收(xīshōu)的毒物第二十四頁，共八十三頁。（1）催吐1）禁忌證：昏迷驚厥狀態(tài)，腐蝕性毒物中毒，原有食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張、主動脈瘤、消化性潰瘍，年老體弱、妊娠、高血壓、冠心病、休克者2）方法：機械催吐：飲溫水300—500ml→然后用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐藥物催吐：吐根糖漿、阿樸嗎啡等

第二十五頁，共八十三頁。3）體位：嘔吐時，臥位躺著的病人左側(cè)臥位，頭部放低，以防嘔吐物誤入氣管引起窒息或肺炎4）注意事項：空腹服毒者應(yīng)飲水(yǐnshuǐ)500毫升，以利嘔吐；注意體位，頭偏向一側(cè)，以防誤吸；掌握禁忌證第二十六頁，共八十三頁。（2）洗胃(xǐwèi)將胃內(nèi)容物沖洗出來的方法。1）適應(yīng)證：除腐蝕性中毒外所有服毒病人(bìngrén)。服毒后6小時內(nèi)洗胃效果最好2）禁忌證：吞服強腐蝕劑中毒的病人→胃穿孔抽搐驚厥病人插胃管→誘發(fā)驚厥大量嘔血者原有食管靜脈曲張或上消化道大出血病史者慎：昏迷病人→吸入性肺炎3）洗胃液的選擇第二十七頁，共八十三頁。洗胃液(wèiyè)的選擇一般溫水，如已知毒物種類，可選用溶液、解毒物質(zhì)1）保護劑：對吞服腐蝕性毒物者可用牛奶、蛋清、米湯、植物油等保護胃腸粘膜。2）溶劑：飲入脂溶性毒物，可先用液體石蠟150—200ml溶解而不被吸收，然后進行洗胃。3）吸附劑：活性炭，一般可用20-30g加水200毫升(háoshēnɡ)，由胃管注入。第二十八頁，共八十三頁。4）中和劑：吞服強酸時可用弱堿如鎂乳、氫氧化鋁凝膠等中和，不用碳酸氫鈉。強堿可用弱酸如食醋、果汁等中和。5）沉淀劑：可與毒物作用生成溶解度低毒性小的物質(zhì)，可做洗胃劑。如生理鹽水與硝酸銀生成氯化銀6）解毒藥：通過與存留毒物發(fā)生中和、氧化(yǎnghuà)、沉淀等化學(xué)作用，改變毒物的理化性質(zhì)，使其失去毒性作用。如高錳酸鉀可使安眠藥、氰化物氧化(yǎnghuà)解毒第二十九頁，共八十三頁。洗胃(xǐwèi)方法1）方法選擇：神志清醒催吐洗胃，昏迷者胃管洗胃，服毒量大或胃管堵塞插管失敗且須迅速(xùnsù)清除毒物可切開洗胃（剖腹胃造瘺術(shù)洗胃）2）病人體位：插管時半坐臥位，危重病人取左側(cè)臥位，頭低位并偏向一側(cè)。3）胃管選擇：選口徑粗大有一定硬度胃管，胃管頭部涂石蠟油潤滑。4）胃管置入：鼻尖-耳垂-劍突約50-55cm左右→證明胃管確在胃內(nèi)。5）洗胃液溫度：35度左右，不可過熱或過冷。第三十頁，共八十三頁。洗胃(xǐwèi)方法6）洗胃原則：即先出后入、快進快出、出入基本平衡。每次灌洗量300－500ml，每次灌液后盡量排出，可轉(zhuǎn)動身體，以沖洗盲區(qū)，反復(fù)灌洗，直至洗胃液澄清為止，一般總量可用25000-50000ml。7）觀察病情：首次抽吸要鑒定毒物。洗胃過程中防止誤吸，有腹痛(fùtònɡ)、血性液體洗出、血壓下降、窒息、抽搐及胃管堵塞時應(yīng)立即停止洗胃。8）拔管：洗胃畢（洗出液澄清無味），胃管宜保留一定時間，不宜立即拔出，以利再次洗胃，尤其是有機磷中毒者，胃管應(yīng)保留24小時以上，便于反復(fù)洗胃。拔胃管時，要先將胃管前端夾住。第三十一頁，共八十三頁。（二）清除(qīngchú)尚未吸收的毒物（3）導(dǎo)瀉：洗胃后，拔胃管前可由胃管注入瀉藥以清除進入腸道的毒物。一般不用油類瀉藥，以免促進脂溶性毒物吸收。導(dǎo)瀉常用鹽類瀉藥，如25%硫酸鈉30-60毫升或50%硫酸鎂40-80毫升，口服或由胃管灌入。硫酸鎂如吸收過多，鎂離子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，腎功能不全、呼吸抑制或昏迷病人及磷化鋅和有機磷中毒晚期都不宜使用(shǐyòng)。嚴(yán)重脫水及口服強腐蝕性毒物病人禁止導(dǎo)瀉。第三十二頁，共八十三頁。（二）清除(qīngchú)尚未吸收的毒物（4）灌腸：除腐蝕性毒物中毒外，適用于中毒超過6小時以上、導(dǎo)瀉無效者及抑制腸蠕動的毒物（如巴比妥類、顛茄類、阿片類）中毒。灌腸方法包括溫鹽水、清水或1%肥皂水連續(xù)多次灌腸，以達(dá)到最有效清除毒物的目的。（5）合理應(yīng)用吸附劑：吸附劑是一類可吸附毒素以減少(jiǎnshǎo)毒物吸收的物質(zhì)，其主要作用為氧化、中和或沉淀毒物。常用活性碳（20-30g加入200ml溫水中）和萬能解毒劑（活性炭2份、鞣酸1份、氧化鎂1份，即2：1：1），洗胃后口服或經(jīng)胃管注入。第三十三頁，共八十三頁。（三）促進(cùjìn)已被吸收毒物的排出

1.利尿：如葡萄糖液、速尿、碳酸氫鈉等。但有急性腎衰，不宜用利尿方法。

2.吸氧：一氧化碳中毒時，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。高壓氧促使一氧化碳排出效果更好。3.血液凈化人工(réngōng)透析：A腹膜透析B血液透析。一般中毒12小時內(nèi)進行人工透析效果較好。時間過長，毒物與血漿蛋白結(jié)合，則不易透析出。第三十四頁，共八十三頁。3.血液(xuèyè)凈化血液灌流：是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法。本法一般用于中毒嚴(yán)重、有合并癥、血液中毒物濃度高者。應(yīng)注意在血液灌流中，血液的正常成分如血小板、葡萄糖、二價陽離子也可被吸附排出因而需要(xūyào)監(jiān)測和及時補充第三十五頁，共八十三頁。血漿置換:將患者的血液引出體外，經(jīng)過膜式血漿分離(fēnlí)方法將患者的血漿從全血中分離(fēnlí)出來棄去，然后補充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，這樣便可以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達(dá)到治療目的。常用于毒性極大的氰化物、砷化物中毒。借以清除病人血漿中有害物質(zhì)，但代價較高第三十六頁，共八十三頁。四、特效(tèxiào)解毒劑的應(yīng)用

常用特效解毒藥對抗毒物阿托品（節(jié)后抗膽堿藥）有機磷農(nóng)藥及毒蕈中毒，毛果蕓香(yúnxiāng)堿、新斯的明中毒氯解磷定碘解磷定（解磷注射液）有機磷中毒螯合劑（依地酸鈉鈣），二巰基丙醇砷、銻、錳、鉛中毒（BAL），二巰基丙磺酸鈉硫代硫酸鈉砷、汞、鉛、氰化物、碘、溴中毒亞硝酸鈉苦杏仁、桃仁、枇杷仁亞甲藍(lán)（美藍(lán)）氧化還原劑小劑量用于急救亞硝酸鹽中毒及高鐵血紅蛋白血癥，大劑量用于治療氰化物中毒納絡(luò)酮嗎啡類、乙醇、鎮(zhèn)靜安眠藥解氟靈（乙酰胺）氟乙酰胺第三十七頁，共八十三頁。五、對癥(duìzhèng)治療對被損害的器官組織進行保護及對癥治療。循環(huán)衰竭:升壓(shēnɡyā)藥心衰:洋地黃制劑驚厥:苯巴比妥鈉腦水腫:甘露醇安眠藥中毒中樞抑制:美解眠。第三十八頁，共八十三頁。五、急性中毒病人(bìngrén)的護理（一）病情觀察1、密切觀察病人神志(shénzhì)、瞳孔和生命體征的變及出入液量變化，昏迷病人預(yù)防并發(fā)癥2、維持呼吸通暢，及時清除呼吸道分泌物，吸氧，必要時氣插3、心電監(jiān)護，有異常及時處理4、維持水及電解質(zhì)平衡（二）洗胃第三十九頁，共八十三頁。（三）一般護理休息飲食、口腔護理對癥處理（維持呼吸循環(huán)功能，降溫翻身防摔傷）心理護理（四）健康教育普及防毒知識不吃有毒或變質(zhì)食品(shípǐn)生產(chǎn)及使用毒物部門要嚴(yán)格管理第四十頁，共八十三頁。第二節(jié)臨床(línchuánɡ)常見中毒救護第四十一頁，共八十三頁。病例(bìnglì)

患者(huànzhě)王某，女，35歲，于2008、8、10日下午約14：30因與家人吵架生氣而自服1605約40ml,家人發(fā)現(xiàn)5分鐘后患者(huànzhě)腹痛、惡心、嘔吐一次，吐出物有大蒜味，患者逐漸神志不清，遂急診入院。入院查體：患者神志不清，皮膚濕冷、針尖樣瞳孔，聽診兩肺散在濕羅音。第四十二頁，共八十三頁。1.有機磷農(nóng)藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。中毒途徑：生產(chǎn)使用不當(dāng)、生活性中毒2.按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（LD50）甲拌磷、氧化(yǎnghuà)樂果。高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。一、有機磷殺蟲藥中毒(zhòngdú)第四十三頁，共八十三頁?？招牟硕痉?6民工初步診斷為有機磷農(nóng)藥(nóngyào)中毒第四十四頁，共八十三頁。毒物的體內(nèi)(tǐnèi)過程毒物進入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚(pífū)粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高毒物的排泄：24小時經(jīng)腎臟排出，48小時完全排出體外第四十五頁，共八十三頁。有機磷殺蟲藥中毒(zhòngdú)中毒機制(jīzhì)：抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷?；憠A酶酯酶72小時老化(lǎohuà)，不易復(fù)能。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶有機磷農(nóng)藥+

磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制癥狀第四十六頁，共八十三頁。（二）病情(bìngqíng)評估1、資料收集1）病史：接觸史（口服或噴灑等）、毒物種類、劑量、時間、經(jīng)過和途徑，尤其大蒜味更有助于診斷，比如呼吸、嘔吐物或身體污染部位(bùwèi)2）臨床表現(xiàn)：3）輔助檢查：CHE測定，小于70﹪有意義；尿中分解產(chǎn)物測定如三氯乙醇或?qū)ο趸拥谒氖唔?，共八十三頁。臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀（M樣）：平滑肌痙攣和腺體分泌增加如腹瀉、尿頻、二便失禁、心跳減慢、瞳孔縮小、流淚、流汗、流涎、流涕等煙堿樣癥狀（N樣）：肌束顫動或肌肉強直痙攣如牙關(guān)緊閉、抽搐、肌力減退(jiǎntuì)或癱瘓（呼衰）第四十八頁，共八十三頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)癥狀頭痛頭暈、譫妄、抽搐昏迷最有助于診斷的體征有：①瞳孔縮??；②肌肉震顫或痙攣；③暫時性血壓升高；④流涎多汗、口吐白沫；⑤急性腦水腫。臨床表現(xiàn)第四十九頁，共八十三頁。中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然(tūrán)急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然(tūrán)死亡。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。其他(qítā)表現(xiàn)第五十頁，共八十三頁。中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧(quēyǎnɡ)致意識障礙，昏迷以致死亡第五十一頁，共八十三頁。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：有機磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動N。

趾端發(fā)麻、疼痛(téngtòng)腳不能著地，手不能觸物2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他(qítā)表現(xiàn)第五十二頁，共八十三頁。輔助檢查（1）全血膽堿酯酶活性測定。特異性實驗指標(biāo)降至正常人均值70%以下(yǐxià)有意義。（2）毒物檢測。（3）尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。2、病情判斷力70﹪~50﹪.中:M樣+N樣，血膽堿酯輕：M樣，血膽堿酯酶活酶活力50﹪~30﹪.重度:M樣+N樣+中樞心經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)和呼吸衰竭表現(xiàn)血膽堿酯酶活力小于30﹪第五十三頁，共八十三頁。（三）救治(jiùzhì)與護理1.急救原則（1）清除毒物：盡快使患者脫離中毒現(xiàn)場。注意碳酸氫鈉溶液不可用于敵百蟲中毒，高錳酸鉀溶液不可用于對硫磷中毒。（2）解毒治療：早期足量聯(lián)合反復(fù)膽堿酯酶復(fù)活藥：碘解磷定、氯解磷定雙復(fù)磷等解除N樣癥狀抗膽堿藥：阿托品對抗M樣癥狀解磷注射液：抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液（3）對癥(duìzhèng)支持治療第五十四頁，共八十三頁。阿托品化：臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅(cháohóng)，肺部濕羅音消失及心率加快。如果出現(xiàn)瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。對心動過速、高熱患者應(yīng)慎用阿托品。第五十五頁，共八十三頁。2.護理(hùlǐ)要點(1)病情觀察生命體征神志、瞳孔變化應(yīng)用阿托品的觀察與護理應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察與護理密切觀察防止“反跳”與猝死的發(fā)生(fāshēng)（2）維持有效通氣（3）洗胃護理（4）心理護理第五十六頁，共八十三頁。應(yīng)用(yìngyòng)阿托品的觀察與護理阿托品化阿托品中毒神經(jīng)意識清醒或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴大不再小極度散大體溫正?；蜉p度升高高熱，>40℃心率≤120次/分，脈搏快而有力心動過速、甚至室顫第五十七頁，共八十三頁。應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察(guānchá)與護理早期用藥，首量足輕度復(fù)能劑，中度與阿托品合用(héyòng)復(fù)能劑稀釋后應(yīng)用禁止與堿性藥物配伍使用不宜肌注第五十八頁，共八十三頁。洗胃(xǐwèi)護理早、徹底、反復(fù)1~2%碳酸氫鈉、1：5000高錳酸鉀、0.45%鹽水（不用熱水）敵百蟲用清水，禁用碳酸氫鈉、肥皂水；對硫磷、內(nèi)吸磷、樂果(lèɡuǒ)禁用高錳酸鉀洗胃過程中生命體征變化第五十九頁，共八十三頁。有機磷農(nóng)藥(nóngyào)施藥規(guī)范第六十頁，共八十三頁。急性(jíxìng)一氧化碳中毒中毒途徑與中毒機制途徑：工業(yè)生產(chǎn)或日常生活中產(chǎn)生大量的CO而中毒(含碳物質(zhì)燃燒不全產(chǎn)生CO)機制：1）CO吸入體內(nèi)即與Hb結(jié)合形成COHb，CO和Hb的親和力比氧大240倍，其解離又比氧合血紅蛋白慢3600倍，不但使血紅蛋白喪失攜帶氧的能力和作用，同時還能阻礙氧合血紅蛋白的解離，更加重組織缺氧。2）高濃度的CO還能與細(xì)胞色素氧化酶中的二價(èrjià)鐵離子相結(jié)合，直接抑制細(xì)胞內(nèi)呼吸造成內(nèi)窒息。3）對缺氧最敏感的腦組織和心肌首先受累，可引起細(xì)胞間水腫、血栓形成、腦缺血軟化和脫髓鞘變性等。第六十一頁，共八十三頁。一家(yījiā)三口煤氣中毒牧羊犬用嘴拖出昏迷(hūnmí)主人第六十二頁，共八十三頁。一對(yīduì)夫妻煤氣中毒第六十三頁，共八十三頁。病情(bìngqíng)評估資料收集1）病史：一氧化碳吸入史。了解中毒環(huán)境、停留時間2）臨床表現(xiàn)：急性CO中毒癥狀與COHb濃度、接觸時間(shíjiān)長短、患者的健康情況有關(guān)，常分三度:輕度中毒:頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、四肢無力，甚至短暫性昏厥。COHb10%~20%，脫離現(xiàn)場，吸新鮮空氣，癥狀可消失。中度中毒:除上述癥狀外，皮膚粘膜呈櫻桃紅色、心動過速、煩躁多汗、神志恍惚、步態(tài)不穩(wěn)、甚至昏迷。COHb濃度30%~40%，治療可恢復(fù)無并發(fā)癥。第六十四頁，共八十三頁。重度中毒:深昏迷，各種反射消失，呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài):大小便失禁(shījìn)、四肢厥冷、不動不語、呼之不應(yīng)、推之不動、血壓下降、瞳孔縮小、呼吸不規(guī)則。并發(fā)癥:腦水腫、肺水腫、高熱、休克、呼吸衰竭、心肌損害、上消化道出血與急性腎功衰。COHb濃度＞50%。后遺癥:肢體癱瘓、震顫麻痹、周圍神經(jīng)炎、癡呆、智力障礙，甚至出現(xiàn)大腦皮質(zhì)綜合征第六十五頁，共八十三頁。中毒后遲發(fā)性腦病:精神意識障礙:癡呆或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。錐體外系神經(jīng)障礙:震顫麻痹綜合征。錐體系神經(jīng)損害:偏癱、病理征陽性(yángxìng)、大小便失禁。大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙:失語、失明或癲癇。實驗室檢查：血液COHb濃度、腦電圖、頭部CT。第六十六頁，共八十三頁。救治(jiùzhì)原則1、現(xiàn)場急救:立即抬離現(xiàn)場開窗通風(fēng)，解開領(lǐng)口注意保暖。驟停者行CPR。2、迅速糾正缺氧:氧療是一氧化碳(yīyǎnghuàtàn)中毒最有效的治療方法，吸氧可使COHb解離。有條件者應(yīng)盡可能盡早（中毒后4小時）行高壓氧治療。第六十七頁，共八十三頁。3、防治腦水腫:腦水腫24-48小時達(dá)高峰，利尿脫水用甘露醇、高滲葡萄糖、速尿、地塞米松。4、治療感染，控制高熱:血培養(yǎng)選擇廣譜(ɡuǎnɡpǔ)抗生素高熱者可物理降溫，嚴(yán)重者可采用亞低溫療法如杜非合劑、復(fù)冬等。

第六十八頁，共八十三頁。5、促進腦細(xì)胞代謝:能量合劑如輔酶A、ATP、細(xì)胞色素C、胞磷膽堿(dǎnjiǎn)。6、防治并發(fā)癥和后發(fā)癥:昏迷者保持氣道通暢，必要時氣管切開；鼻飼營養(yǎng)；嚴(yán)密觀察蘇醒患者病情變化，防止并發(fā)癥。第六十九頁，共八十三頁。護理(hùlǐ)要點病情觀察:

腦水腫者注意觀察瞳孔、P、R、BP，注意有無抽搐(chōuchù)。昏迷并高熱抽搐者應(yīng)冬眠低溫，注意保暖，防止墜傷，觀察體溫、脈搏、血壓。記出入量，注意尿量尿色，注意液體及滴速，防止腦水腫、肺水腫及電解質(zhì)紊亂。密切觀察肢體受壓部位，防止壓迫性肌壞死。觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)和心臟并發(fā)癥。第七十頁，共八十三頁。（2）氧氣吸入:保持呼吸道通暢，必要時氣管切開并常規(guī)護理。吸純氧，最好(zuìhǎo)中毒后4小時進行高壓氧，無高壓氧條件者經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧，流量8-10L/min→持續(xù)低濃度吸氧→清醒后間歇給氧。（3）一般護理（4）健康教育第七十一頁，共八十三頁。高樓著火(zháohuǒ)如何逃生逃生者或救護(jiùhù)者應(yīng)俯伏入室，或匍匐前進，并用濕毛巾捂住口鼻（CO的比重0.967，比空氣輕）第七十二頁，共八十三頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)安眠藥中毒鎮(zhèn)靜催眠藥中毒占藥物中毒的第一位。鎮(zhèn)靜催眠藥小劑量鎮(zhèn)靜催眠，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，一次服用過量引起急性中毒，主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為中樞神經(jīng)抑制常見藥：地西泮(diazepam安定)、阿普唑侖(alprazolam,佳樂定)、艾司唑侖(estazolam舒樂安定)、苯巴比妥(phenobarbital魯米那luminal)、水合氯醛(chloralhydrate)第七十三頁，共八十三頁。病情(bìngqíng)評估

1、資料收集1）病史：有大量服用鎮(zhèn)靜安眠藥史。了解用藥種類、劑量、時間(shíjiān)，是否經(jīng)常服用該藥，服藥前后是否有飲酒史。（酒精增加巴比妥類吸收速率又阻礙肝的代謝而延長、加重其毒性作用）。2)臨床表現(xiàn)：意識障礙，瞳孔縮小，肌肉松弛，腱反射消失，呼吸淺慢或不規(guī)則，體溫低，脈弱，血壓下降。第七十四頁，共八十三頁。2、病情判斷：危重指征及死因危重指征:昏迷(hūnmí)、呼吸抑制（氣道阻塞、呼吸衰竭）早期死因是心源性休克或心臟驟停；晚期死因多繼發(fā)于肺部合并癥，如吸入性肺炎或肺水腫；少數(shù)死于腦水腫或腎功衰竭，一般均發(fā)展為MODS。第七十五頁，共八十三頁。救治(jiùzhì)原則1、清除毒物(dúwù):立即徹底洗胃(