婦科急腹癥概述

婦產(chǎn)科急腹癥大理醫(yī)學(xué)院昆明附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室岳紅萍第一頁，共四十六頁。定義婦科急腹癥：是指因婦科疾病引起的劇烈的急性腹痛。可以是原有疼痛突然加劇，或原無疼痛而突然發(fā)生，或手術(shù)的意外情況等

。第二頁，共四十六頁。常見婦科急腹癥的原因異位妊娠〔宮外孕〕卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)急性盆腔炎子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂劇烈痛經(jīng)子宮肌瘤嵌頓、變性其它第三頁，共四十六頁。病例(1)38歲,女性.末次月經(jīng)42天前.不規(guī)那么陰道出血6天，突然腹痛半天。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過期12天，6天前開始有少量陰道出血，暗紅色。今天早上有惡心嘔吐，后出現(xiàn)里急后重。4小時前突然出現(xiàn)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，并伴有心慌。既往月經(jīng)規(guī)律3-4/30天，無痛經(jīng)。結(jié)婚13年，G2P1，宮內(nèi)避孕器避孕4年。體檢:BP90/60，P：1O8/分，T37.4C。眼瞼稍蒼白，全腹稍隆起,有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張,腹水征可疑.婦科檢查:外陰〔-〕陰道少量暗紅血跡,宮頸有明顯舉痛,子宮正常大小,盆腔左側(cè)內(nèi)似可及一6CM大小的囊實(shí)性包塊,外表不清.固定于子宮前方.三合診子宮直腸窩飽滿，未及結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑.問題:1.最可能的診斷是什么?2.怎樣來明確診斷?3.怎樣處理?第四頁，共四十六頁。一、異位妊娠第五頁，共四十六頁。一、異位妊娠發(fā)生在宮體腔外著床的妊娠稱為異位妊娠。最常見〔95%〕的部位是輸卵管。宮外孕破裂或流產(chǎn)是最常見的婦科急腹癥之一。多發(fā)生于育齡女性。第六頁，共四十六頁。異位妊娠三大病癥：停經(jīng)：多數(shù)病人有停經(jīng)史，破裂或流產(chǎn)多發(fā)生在40-60天腹痛：下腹墜痛、脹痛；如破裂發(fā)生下腹一側(cè)突然出現(xiàn)絞痛、撕裂樣痛；內(nèi)出血多時刻出現(xiàn)上腹痛，全腹痛。陰道出血：可少量，表現(xiàn)為“月經(jīng)不規(guī)律〞；可突然大量陰道出血第七頁，共四十六頁。異位妊娠查體：一般狀況：痛苦面容、蒼白；嚴(yán)重者脈率增快，血壓下降，呈休克狀態(tài)。腹部澎隆，一側(cè)下腹部壓痛明顯；腹膜刺激癥陽性，內(nèi)出血多者移動性濁音陽性。婦科檢查：陰道有血，后穹窿飽滿，宮頸舉痛；子宮小于停經(jīng)天數(shù)，子宮飄浮感；一側(cè)附件區(qū)可觸及觸痛陽性包塊。第八頁，共四十六頁。異位妊娠輔助檢查血色素下降。白細(xì)胞可上升。尿妊娠試驗(yàn)〔+〕，血HCG上升。BUS：宮內(nèi)無妊娠囊，宮外一側(cè)可見包塊或妊娠囊甚至可見胎心。后穹窿穿刺抽出不凝血?！矁?nèi)出血多者腹穿同樣可抽出不凝血〕第九頁，共四十六頁。異位妊娠-鑒別診斷--急性闌尾炎。第十頁，共四十六頁。異位妊娠-鑒別診斷鑒別診斷--卵巢黃體破裂：常發(fā)生于月經(jīng)的黃體期，多無停經(jīng)史；妊娠試驗(yàn)陰性，病癥較輕，局部可自行緩解。--卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。--急性盆腔炎癥。--卵巢巧克力囊腫破裂：痛經(jīng)病史，粘連，穿刺抽出巧克力樣液體。第十一頁，共四十六頁。異位妊娠-治療：根據(jù)病情緩急，采取相應(yīng)處理大量內(nèi)出血的緊急處理抗休克治療〔補(bǔ)液，輸血〕急癥手術(shù)治療(腹腔鏡，開腹手術(shù)〕卵管開窗。卵管切除。第十二頁，共四十六頁。異位妊娠-治療治療:無或少量內(nèi)出血的治療保守治療期待療法適應(yīng)癥：1.一般情況良好，無活動性腹腔內(nèi)出血2.盆腔包塊最大直徑<3CM或未探及3.血HCG<1000U/L4.超聲未見胚胎原始血管搏動

第十三頁，共四十六頁。異位妊娠-藥物治療藥物治療適應(yīng)證：1.一般情況良好，無活動性腹腔內(nèi)出血2.盆腔包塊最大直徑≤4CM3.血HCG<2000U/L4.超聲未見胚胎原始血管搏動5.肝腎功能及血常規(guī)正常6.無藥物治療禁忌癥用藥后定期復(fù)查HCG和B超判斷療效及隨訪第十四頁，共四十六頁。異位妊娠-藥物治療MTX：1.MTX50mg/m2,肌肉注射一次2.MTX-CF法1mg/kg/dim隔日1、3、5、7、9CF〔四氫葉酸〕0.1mg/kg/dim2、4、6、8、103.周療第十五頁，共四十六頁。異位妊娠-藥物治療天花粉5FU100mg/kg/d+5%Glu500mlivgtt4-6h3-6d/療程200mg/dpo3-5d/療程。第十六頁，共四十六頁。異位妊娠-藥物治療米非司酮.競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性，阻斷孕酮作用,阻止胚胎發(fā)育.為常規(guī)抗早孕藥量×4倍〔卵管部位P-R敏感性較差〕。.一定要觀察HCG變化水平，如果HCG下降不理想，可重復(fù)用藥第十七頁，共四十六頁。異位妊娠-藥物治療中藥治療第十八頁，共四十六頁。病例(2)18歲,女學(xué)生.LMP半月前.突然下腹痛3小時來急診.3小時前運(yùn)動后突然出現(xiàn)右下腹絞痛,漸加重,伴嘔吐一次.無腹瀉和里急后重.既往月經(jīng)規(guī)律,無痛經(jīng),白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無明顯肌緊張,但右下腹有明顯壓痛.腹水征(-).肛門檢查:子宮正常大小,右側(cè)盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實(shí)性包塊,外表光滑,但有明顯觸痛.因患者腹痛較重檢查不滿意.問題:1.最可能的診斷是什么?2.怎樣來明確診斷?3.怎樣處理?第十九頁，共四十六頁。二、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在任何年齡的女性。容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腫物：中等大小，光滑無粘連，活動度好，瘤蒂長不均質(zhì)而重心偏移。如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、漿液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫等。誘因：劇烈活動、體位驟變。第二十頁，共四十六頁。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)診斷突然發(fā)生下腹劇痛，可偏向于一側(cè)?？砂橛袗盒?、嘔吐。重者休克。局部患者的疼痛可隨體位改變而加重或緩解。查體：一側(cè)附件觸及包塊，蒂部壓痛。BUS有助于診斷。第二十一頁，共四十六頁。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)鑒別診斷：子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)急性盆腔炎。急性闌尾炎。腸梗阻、泌尿系結(jié)石。內(nèi)科疾病：急性胃腸炎/胰腺炎第二十二頁，共四十六頁。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)治療原那么上，一經(jīng)診斷應(yīng)盡早急診手術(shù)。剔除囊腫，明確腫塊性質(zhì)。卵巢視情況決定是否保存或者切除。診斷不明確或病情輕能自行緩解者，可觀察/擇期手術(shù)。第二十三頁，共四十六頁。三、急性盆腔炎癥〔AcutePID)女性上生殖道的急性細(xì)菌性炎癥，包括子宮內(nèi)膜炎，輸卵管-卵巢炎，盆腔腹膜炎和輸卵管-卵巢膿腫(TOA)。最常見的是輸卵管-卵巢炎。大多發(fā)生在性活潑期、有月經(jīng)婦女。初潮前，絕經(jīng)后和未婚者很少發(fā)生。常見的病原體兩個來源：1。內(nèi)源性病原體：為寄生于陰道的菌群，包括需氧菌和厭氧菌如鏈球菌，葡萄球菌，大腸桿菌和脆弱類桿菌等。大多為需氧菌和厭氧菌混合感染。2。外源性病原體：主要為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌，沙眼衣原體，支原體和結(jié)核等。第二十四頁，共四十六頁。急性盆腔炎癥〔AcutePID)感染和播散途徑：沿生殖道黏膜上行性感染〔淋球菌，衣原體等〕沿淋巴道擴(kuò)散〔革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)褥感染，流產(chǎn)后感染等〕經(jīng)血行播散〔結(jié)核〕直接蔓延〔闌尾炎引起右輸卵管炎〕。第二十五頁，共四十六頁。急性盆腔炎癥〔AcutePID)常見病癥為雙側(cè)下腹或盆腔疼痛，發(fā)熱和陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性，活動或性交后加重。嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)，高熱、頭痛、食欲不振。腹膜炎者可伴有惡心、嘔吐、腹?jié)q腹瀉等。發(fā)病常于月經(jīng)后。第二十六頁，共四十六頁。急性盆腔炎癥〔AcutePID)查體：急性病容，體溫升高，心率加快，下腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，甚至可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：陰道可見膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫，見膿性分泌物從宮頸口流出；穹隆觸痛明顯，宮頸有舉痛。子宮體稍大，有壓痛；兩側(cè)附件區(qū)飽滿、增厚，壓痛明顯，有時可觸及包塊。三合診可觸及宮骶韌帶明顯增粗，有觸痛。盆腔膿腫形成后，后穹隆或側(cè)穹隆飽滿，可及張力較大的固定包塊。第二十七頁，共四十六頁。PID診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2002年美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)〕————————————————————根本標(biāo)準(zhǔn)(minimumcriteria)宮體壓痛，附件區(qū)壓痛或?qū)m頸觸痛附加標(biāo)準(zhǔn)(additionalcriteria)體溫大于38.3C〔口表〕宮頸或陰道異常膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見大量白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸林球菌或衣原體陽性紅細(xì)胞沉降率升高C-反響蛋白升高特異標(biāo)準(zhǔn)(specificcriteria)子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或MRI顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管炎第二十八頁，共四十六頁。急性盆腔炎癥〔AcutePID)根本標(biāo)準(zhǔn)為診斷PID所必需附加標(biāo)準(zhǔn)增加診斷特異性特異標(biāo)準(zhǔn)根本可診斷PID特異檢查費(fèi)用高，有創(chuàng)，僅適用于有選擇的病例宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液的涂片、培養(yǎng)和免疫熒光檢查臨床很實(shí)用，對明確病原體有幫助。涂片革蘭染色找到淋球菌可確診。第二十九頁，共四十六頁。急性盆腔炎癥〔AcutePID)治療：主要為抗生素藥物治療。及時正確的抗生素治療可去除病原體，改善病癥和體征，減少后遺癥。絕大多數(shù)PID經(jīng)及時恰當(dāng)?shù)目股刂委熌軓氐字斡词馆斅压苈殉材撃[形成，75%的膿腫也能得到控制。第三十頁，共四十六頁。急性盆腔炎癥〔AcutePID)門診治療：一般情況好，病癥輕，能耐受口服抗生素，可隨訪。〔氧氟沙星+甲硝唑，頭孢菌素+多西環(huán)素〕住院治療：一般情況差，病情嚴(yán)重，伴有高熱，盆腔腹膜炎，或輸卵管卵巢膿腫；門診治療無效，診斷不清，不能口服抗生素等?！仓С织煼?靜脈抗生素〕常用方案：1，第二代或三代頭孢菌素，2，克林霉素+氨基糖苷類，3，喹諾酮+甲硝唑等對放置IUCD者，抗生素治療后應(yīng)取出IUCD。第三十一頁，共四十六頁。急性盆腔炎癥〔AcutePID)手術(shù)治療：主要用于抗生素治療控制不滿意的TOA或盆腔膿腫。手術(shù)指征：1.藥物治療無效2.膿腫持續(xù)存在3.膿腫破裂手術(shù)方式：根據(jù)情況選擇開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)原那么：以切除病灶為主。年輕患者盡量保存卵巢第三十二頁，共四十六頁。四，子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫經(jīng)常會由于經(jīng)期囊內(nèi)出血，壓力增加而出現(xiàn)破裂。如果較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫出現(xiàn)大的破口，囊內(nèi)液體流入腹腔引起突發(fā)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、肛門墜脹。破裂多發(fā)生在經(jīng)期前后，局部也可發(fā)生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹壓增加的情況。臨床病癥類似輸卵管妊娠破裂。第三十三頁，共四十六頁。子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂診斷要點(diǎn)：有子宮內(nèi)膜異位癥病史，有痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)異常和不孕無停經(jīng)史患者的腹痛病癥較重，但體征相對較輕陰道或?qū)m頸管無異常膿性分泌物HCG檢查陰性后穹隆或腹腔穿刺抽出巧克力樣液體第三十四頁，共四十六頁。子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂治療：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，病癥不是太重者，應(yīng)行保守治療〔補(bǔ)液+抗生素〕，等待行常規(guī)手術(shù)。患者情況差，生命體征不穩(wěn)應(yīng)急癥行剖腹探查手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)方式和范圍應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定。第三十五頁，共四十六頁。子宮肌瘤變性病癥：多見于30-50歲女性。可有月經(jīng)不規(guī)律，量多，經(jīng)期延長?？捎袎浩炔“Y：尿頻、尿潴留、腰痛、便秘。可伴有不孕、貧血。妊娠合并子宮肌留容易發(fā)生變性。紅色變性最多見。下腹正中部位疼痛。第三十六頁，共四十六頁。子宮肌瘤變性診斷：子宮不均勻增大、質(zhì)硬〔局部可變軟〕、外形不規(guī)那么?；蛟谧訉m一側(cè)觸及包塊，與子宮分不開。子宮觸痛。BUS：可見子宮肌瘤，瘤體回聲不均，可出現(xiàn)液性暗區(qū)。血白細(xì)胞上升。第三十七頁，共四十六頁。子宮肌瘤變性治療妊娠期間：對癥抗炎保守治療。非孕期：急診手術(shù)/對癥治療病癥好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)。

第三十八頁，共四十六頁。病例(3)58歲,女性.絕經(jīng)6年.腹?jié)q腹痛半月,發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5天，腹痛加重3天.半月前患者感到腹脹,并發(fā)現(xiàn)腹部逐漸隆起,偶有隱痛,但可緩解.曾去醫(yī)院就診,B超檢查發(fā)現(xiàn)少量腹水和盆腔包塊.3天前突然出現(xiàn)腹痛，逐漸加重，并伴惡心、嘔吐,腹瀉和里急后重.絕經(jīng)6年,無絕經(jīng)后出血,白帶正常.體檢:痛苦面容，體溫38.3攝氏度,BP120/80,全腹稍隆起,腹水征可疑，左下腹有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張.婦科檢查:外陰陰道(-),子宮小,盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實(shí)性包塊,外表結(jié)節(jié)感,固定于子宮前方.三合診子宮直腸窩可及結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑.問題:1.最可能的診斷是什么?2.怎樣來明確診斷?3.怎樣處理?第三十九頁，共四十六頁。對診斷最有幫助的檢查是：B超腫瘤標(biāo)記物CT或MRI檢查結(jié)腸鏡檢查腹腔穿刺腹平片檢查第四十頁，共四十六頁?？擅鞔_診斷的檢查是：

剖腹探查或腹腔鏡檢查

第四十一頁，共四十六頁。在剖腹探查時最重要的工作是全面仔細(xì)探查識別包塊來源留取腹水行細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤進(jìn)行冰凍病理檢查徹底切除腫瘤第四十二頁，共四十六頁。第四十三頁，共四十六頁。婦科急腹癥的診治原那么：首先要盡快明確診斷??！及時進(jìn)行治療！第四十四頁，共四十六頁。

生命是短暫的，藝術(shù)是永恒的，時機(jī)稍縱即逝，經(jīng)驗(yàn)是不可信的，做出判斷是困難的。

……希波克拉底第四十五頁，共四十六頁。內(nèi)容總結(jié)婦產(chǎn)科急腹癥。今天早上有惡心嘔吐，后出現(xiàn)里急后重。停經(jīng)：多數(shù)病人有停經(jīng)史，破裂或流產(chǎn)多發(fā)生在40-60天。腹膜刺激癥陽性，內(nèi)出血多者移動性濁音陽性。沿淋巴道擴(kuò)散〔革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)褥感染，流產(chǎn)后感染等〕。宮體壓痛，附件區(qū)壓痛或?qū)m頸觸痛。宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液的涂片、培養(yǎng)和免疫熒光檢查臨床很實(shí)用，對明確病原體有幫助。即使輸卵管卵巢膿腫形成，75%的膿腫也能得到控制?！惭醴承?甲硝唑，頭孢菌素+多西環(huán)素〕第四十六頁，共四十六頁。持續(xù)性肢皮炎編輯整理概述持續(xù)性肢皮炎(acrodermatitiscontinua)又稱為肢端稽留性皮炎(acrodermatitisperstans)或稱為匐行性皮炎(dermatitisrepens)是手足部位一種慢性炎癥性、復(fù)發(fā)性、無菌性膿皰性皮膚病，常在外傷后發(fā)病，病因不明。

病因病因不明，有作者認(rèn)為本病屬膿皰性銀屑病的一型。以往認(rèn)為病因可能與下列因素相關(guān)：

1.感染學(xué)說，認(rèn)為與葡萄球菌感染有關(guān)。

2.內(nèi)分泌失調(diào)學(xué)說，本病月經(jīng)期加劇，妊娠期減輕。

3.自主神經(jīng)功能紊亂學(xué)說，有的病例有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂，如皮膚溫度降低，放射性劇疼，電擊樣抽搐，冬眠藥治療后好轉(zhuǎn)。

4.有人認(rèn)為本病是自身免疫性疾病。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制還不清楚，有人認(rèn)為本病是自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)好發(fā)于中年人。初發(fā)于指(趾)兩側(cè)，多數(shù)在外傷后發(fā)病。第1、2指最易受累，拇指極少受累。表現(xiàn)為小膿皰或甲溝炎，單側(cè)而局限，可見表皮剝脫殘留紅色的表面，有滲液(圖1)。結(jié)痂，濕疹樣和銀屑病樣損害均可見到，患者自覺瘙癢。受累部位除手足外，黏膜特別是口腔黏膜也可波及。形成痛性環(huán)形白斑，假膜形成和皸裂。甲常受累引起甲溝炎，隨疾病進(jìn)展，甲板可營養(yǎng)不良或脫屑。皮膚損害可導(dǎo)致皮膚萎縮及其下方軟組織的硬化，以至于整個骨組織和指頭的吸收。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥泛發(fā)型者個別病人發(fā)生紅皮病，最后因并發(fā)癥而死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。其他輔助檢查組織病理：原發(fā)性損害為表皮角層下腔隙充以大量中性粒細(xì)胞。鄰近膿皰的表皮細(xì)胞間白細(xì)胞聚集形成所謂Kogoj海綿狀膿皰。真皮上部有淋巴細(xì)胞浸潤和灶性水腫形成。陳舊性損害見真皮乳頭萎縮和表皮變薄。診斷診斷主要依據(jù)：

1.外傷后發(fā)病。

2.反復(fù)起水皰、膿皰、糜爛，有灼熱、灼痛，輕度瘙癢。

3.一般侵犯指(趾)、手背、足背，有時可波及全身。

4.可有黏膜損害。

5.慢性病程，對治療抵抗。鑒別診斷

1.本病在早期應(yīng)與真菌和細(xì)菌感染鑒別，培養(yǎng)和涂片有助于排除感染性疾病。

2.可與掌跖膿皰病和膿皰性汗皰性濕疹鑒別。后者不發(fā)生甲萎縮和脫落，接觸性皮炎繼發(fā)感染其膿皰邊界稍模糊，缺乏持久性損害。

3.皮損泛發(fā)時應(yīng)與泛發(fā)性膿皰性銀屑病，角層下膿皰病鑒別，它們有下列共同特點(diǎn)：

(1)基本損害為無菌性淺表性基底有紅暈的炎癥性膿皰。

(2)除角層下膿皰病外均有黏膜損害(溝紋舌，地圖舌)伴發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。鑒別診斷

(3)病理上有Kogoj海綿狀膿皰。

(4)皮損反復(fù)發(fā)作，它們彼此間有一定聯(lián)系，同一病人的不同部位可出現(xiàn)不同病的損害，病人不同時期可以有不同表現(xiàn)和彼此轉(zhuǎn)化，有報道連續(xù)性肢端皮炎、銀屑病、角層下膿皰病轉(zhuǎn)化為膿皰性銀屑病，有許多作者認(rèn)為連續(xù)性肢端皮炎與膿皰性銀屑病為同一疾病，但由于各有特殊性，處理上亦有不同，應(yīng)暫時視為獨(dú)立疾病。治療四環(huán)素小劑量長期口服，每天0.5～1g，4周為1療程，最長達(dá)3個月，部分病人有效，全身或局部應(yīng)用抗生素效果不好，皮質(zhì)類固醇激素有效，但停藥后容易復(fù)發(fā)。醋酸去炎去炎松，肌內(nèi)注射60～120mg/2～5周，常能獲得明顯效果。對皮質(zhì)類固醇激素?zé)o效的病例可選用芳維甲酸治療。局部單純外用皮質(zhì)類固醇激素封包治療有一定療效，用中藥外洗或濕敷或外用汗皰泥膏，濕疹凈等有效