亞急性甲狀腺炎

亞急性甲狀腺炎百科名片亞急性甲狀腺炎又稱病毒性甲狀腺炎，DeQuervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎甲狀腺解剖解構(gòu)圖或巨細(xì)胞性甲狀腺炎等，系1904年由DeQuervain首先報(bào)告。本病近年來(lái)逐漸增多,臨床變化復(fù)雜，可有誤診及漏診，且易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致健康水平下降，但多數(shù)患者可得到痊愈本病可因季節(jié)或病毒流行而有人群發(fā)病的特點(diǎn)。目錄病因發(fā)病機(jī)制病理改變臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢杳診斷鑒別診斷治療展開(kāi)病因尚未完全闡明，一般認(rèn)為和病毒感染有關(guān)。證據(jù)有：甲狀腺解剖解構(gòu)圖發(fā)病前患者常有上呼吸道感染史，發(fā)病常隨季節(jié)變動(dòng)、且具有一定的流行性。 患者血中有病毒抗體存在（抗體的效價(jià)高度和病期相一致），最常見(jiàn)的是柯薩奇病毒抗體，其次是腺病毒抗體、流感病毒抗體、腮腺炎病毒抗體等。雖然已有報(bào)告，從亞急性甲狀腺炎患者的甲狀腺組織中分離出腮腺炎病毒,但亞急性甲狀腺炎的原因是病毒的確實(shí)證據(jù)尚未找到。 另外，中國(guó)人,日本人的亞急性甲狀腺炎與HLA-Bw35有關(guān)連，提示對(duì)病毒的易感染性具有遺傳因素，但也有患者與上述HLA-Bw35無(wú)關(guān)。發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為本病的病因多與病毒感染有關(guān)，在本病發(fā)病前有上呼吸道感染病史，或感冒病史上呼吸道感染或腮腺炎病史等，患者可常有發(fā)熱、咽痛周身不爽、乏力及肌肉酸痛等癥狀，且白細(xì)胞數(shù)不增多。從患者甲狀腺組織中可檢出腮腺炎病毒等，并且可治患者血中檢出多種病毒的抗體，如柯薩奇病毒、流感病毒腺病病毒及腮腺炎病毒抗體等，少數(shù)無(wú)特殊感染史的患者可檢出其他病毒及抗體等，且其滴度的高低變化多與病程有關(guān)。 本病屬于自身免疫性疾病的看法也有存在，因?yàn)橛袌?bào)告35.1%?42.0%的患者可檢出抗甲狀腺抗原抗體和抗微粒體抗體，但其滴度都不高，很可能系亞急性甲狀腺炎損傷所致尚不能肯定是其病因，只能說(shuō)明在亞急性甲狀腺炎時(shí)，存在有暫時(shí)性的免疫系統(tǒng)功能障礙仍有待深入研究。 甲狀腺可呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，可達(dá)正常大小一倍之多，但不會(huì)太大，切面可見(jiàn)透明膠質(zhì)散在有灰色病灶區(qū)。早期鏡下多有 濾泡上皮細(xì)胞消失局部上皮細(xì)胞及濾泡周圍間隙有中性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，甲狀腺上皮細(xì)胞可有變性與壞死。早期呈局灶性炎性反應(yīng)，膠質(zhì)減少。亞急性甲狀腺炎的典型病理變化為甲狀腺組織細(xì)胞圍繞膠原塊形成巨細(xì)胞，多數(shù)濾泡形成巨細(xì)胞此時(shí)膠質(zhì)明顯減少以后濾泡上皮再生巨細(xì)胞逐漸減少和消失，結(jié)果濾泡結(jié)構(gòu)變異，不易識(shí)別晚期炎癥逐漸減輕，并有 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。恢復(fù)期濾泡再生及纖維化病變可與結(jié)核結(jié)節(jié)相似，故可稱為假結(jié)核性甲狀腺炎，即pseudotuberculousthyroiditis 由于其病理變化之故臨床上本病的病程中可發(fā)生甲狀腺功能亢講或功能減退與功能正常表現(xiàn)皆為暫時(shí)性。病理改變甲狀腺腫大，質(zhì)地較實(shí)。切面仍可見(jiàn)到透明的膠質(zhì)，其中有散在的灰色病灶。顯微鏡下見(jiàn)病變甲狀腺腺泡為肉芽腫組織替代，其中有大量慢性炎癥細(xì)胞、組織細(xì)胞和吞有膠性顆粒的巨細(xì)胞形成，病變與結(jié)核結(jié)節(jié)相似，故有肉芽腫性或巨細(xì)胞性甲狀腺炎之稱。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于中年婦女。發(fā)病有季節(jié)性，如夏季是其發(fā)病的高峰。起病時(shí)患者常有上呼吸道感染。典亞急性甲狀腺炎型者整個(gè)病期可分為早期伴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，中期伴甲狀腺機(jī)能減退癥以及恢復(fù)期三期。（一）早期起病多急驟，呈發(fā)熱，伴以怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無(wú)力和食欲不振。最為特征性的表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時(shí)疼痛加重甲狀腺病變范圍不一，可先從一葉開(kāi)始，以后擴(kuò)大或轉(zhuǎn)移到另一葉，或始終限于一葉。病變腺體腫大，堅(jiān)硬，壓痛顯著。病變廣泛時(shí)，泡內(nèi) 甲狀腺激素以及非激素碘化蛋白質(zhì)一時(shí)性大量釋放入血，因而除感染的一般表現(xiàn)外，尚可伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的常見(jiàn)表現(xiàn)。 （二）中期當(dāng)甲狀腺腺泡內(nèi)甲狀腺激素由于感染破壞而發(fā)生耗竭，甲狀腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞尚未修復(fù)前，血清甲狀腺激素濃度可降至甲狀腺機(jī)能減退水平，臨床上也可轉(zhuǎn)變?yōu)榧诇p表現(xiàn)。 （三）恢復(fù)期癥狀漸好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫或及結(jié)節(jié)漸消失，也有不少病例，遺留小結(jié)節(jié)以后緩慢吸收。如果治療及時(shí)，患者大多可得完全恢復(fù)，變成永久性甲狀腺機(jī)能減退癥患者極少數(shù)。 在輕癥或不典型病例中，甲狀腺僅略增大，疼痛和壓痛輕微，不發(fā)熱，全身癥狀輕微，臨床上也未必有甲亢或甲減表現(xiàn)。本病病程長(zhǎng)短不一，可自數(shù)星期至半年以上，一般約為2?3個(gè)月，故稱亞急性甲狀腺炎。病情緩解后，尚可能復(fù)發(fā)。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞正?；蚱?，紅細(xì)胞沉降率增速，血清蛋白結(jié)合碘或血清T3、T4、FT3與FT4濃度升高，甲狀腺攝碘率降低，甲狀腺掃描可見(jiàn)甲狀腺腫大，但圖象顯影不均勻或殘缺，亦有完全實(shí)驗(yàn)室檢查不顯影的。蛋白電泳呈現(xiàn)為白蛋白減少,球蛋白增加，主要是r和a球蛋白增高。診斷患者如有發(fā)熱，短期內(nèi)甲狀腺腫大伴單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，觸之堅(jiān)硬而顯著壓痛，臨床上可初步擬診為本病。實(shí)驗(yàn)室檢查早期血沉增高，白血球正?；驕p少。血T3，T4增高，而血TSH降低，測(cè)攝碘率可降至5％?10％以下。這一特征對(duì)診斷本病有重要意義。血甲狀腺免疫球蛋白初期也升高，其恢復(fù)正常也比甲狀腺激素為晚。 超聲波檢查在診斷和判斷其活動(dòng)期時(shí)是一個(gè)較好的檢查方法。超聲波顯像壓痛部位常呈低密度病灶。細(xì)胞穿刺或組織活檢可證明巨核細(xì)胞的存在。鑒別診斷亞急性甲狀腺炎需要與甲狀腺結(jié)節(jié)的急性出血、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的急性發(fā)病寂靜型或無(wú)痛性甲狀腺炎及急性化膿性甲狀腺炎相鑒別。在多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的出血出到結(jié)節(jié)時(shí)不難鑒別，因?yàn)榇藭r(shí)可以觸及甲狀腺上有無(wú)觸痛的結(jié)節(jié)：而出血至單個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，則鑒別較困難上述兩種類型的出血中，病變以外的甲狀腺組織的功能仍然存在，其血沉少有明顯升高。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎急性發(fā)病可伴有甲狀腺疼痛及觸痛，但腺體多是廣泛受侵犯，血中抗甲狀腺抗體大多升高。病人伴有甲亢表現(xiàn)時(shí)需要與毒性彌漫性甲狀腺腫鑒別，然而后者甲狀腺攝取碘131率多是升高的,伴有甲亢的無(wú)痛性甲狀腺炎及有低減的。放射性攝碘率病理示慢性甲狀腺炎，而無(wú)巨細(xì)胞存在時(shí)常稱為高功能甲狀腺炎(hyperthyroiditis)，與無(wú)痛性甲狀腺炎的鑒別較困難化驗(yàn)時(shí)血沉不增快，抗甲狀腺抗體明顯升高，提示為前者急性化膿性甲狀腺炎時(shí)。可見(jiàn)到身體其他部位有膿毒病灶，甲狀腺的鄰近組織存在明顯的感染反應(yīng)，白細(xì)胞明顯升高，并有發(fā)熱反應(yīng)。急性化膿性甲狀腺炎的放射性碘攝取功能仍然存在亞急性甲狀腺炎很少需要與甲狀腺?gòu)V泛受侵犯的甲狀腺癌相鑒別,因?yàn)槎叩呐R床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)很不相同。治療亞急性甲狀腺炎有多種治療措施，包括硫脲類藥、促甲狀腺激素及抑制劑量的甲狀腺激素采用對(duì)乙酰胺基酚這些藥物影響疾病過(guò)程的證據(jù)尚不能令人認(rèn)同。對(duì)本病無(wú)特殊治療治療包括兩方面：減輕局部癥狀和針對(duì)甲狀腺功能異常影響一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)病人僅對(duì)癥處理即可。對(duì)輕型病例采用阿司匹林或其他止痛藥如用對(duì)乙酰胺基酚0.5g，3?4次/d，或用水楊酸鹽0.65g，每4小時(shí)1次，可控制癥狀；如48h無(wú)效，在病情嚴(yán)重病例，如疼痛、發(fā)熱明顯者可短期用其他非類固醇抗炎藥或應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素如潑尼松通常為每次10mg3次/d最多可用至40mg/d，可迅速緩解臨床表現(xiàn)，約有5%的患者需用皮質(zhì)激素來(lái)減輕癥狀，持續(xù)用藥1?2周甚或4?8周以后減少藥量共用6?8周如病人在用潑尼松24?48h無(wú)反應(yīng)亞急性甲狀腺炎的診斷應(yīng)再評(píng)定。在治療中隨查血沉改變，可指導(dǎo)用藥如病情需要，再次開(kāi)始用潑尼松仍然有效然而皮質(zhì)激素并不會(huì)影響本病的自然過(guò)程，如果皮質(zhì)激素用后撤減藥量過(guò)多、過(guò)快，反而會(huì)使病情加重。也有人提出，如果糖皮質(zhì)激素連續(xù)使用，所用劑量以使病人不出現(xiàn)癥狀直至其放射性碘攝取率恢復(fù)正?？赡鼙苊獠∏閺?fù)發(fā)病人伴有甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)一般不采用抗甲狀腺藥治療通常采用非特異的藥物如口服阻滯劑普萘洛爾，每天最多30mg常可奏效。因本病伴甲亢是暫時(shí)的且甲狀腺攝碘率低不是放射碘治療的指征。這些藥破壞甲狀腺激素的合成，但亞急性甲狀腺炎血中過(guò)多的甲狀腺激素是來(lái)源于被破壞了的濾泡漏出的 T4和T3而不是由于合成和分泌增多所致，無(wú)需使用硫脲類抗甲狀腺藥本病的甲減期也常是暫時(shí)的通常甲減癥狀不多，所以不需甲狀腺激素替代治療此時(shí)TSH分泌增加對(duì)甲狀腺功能的恢復(fù)是重要的。除非病人甲減癥狀明顯甲狀腺激素治療應(yīng)當(dāng)禁忌。伴甲減病情輕者無(wú)需處理。但也有人主張有甲狀腺功能低減時(shí)可用甲狀腺制劑如 L-型甲狀腺素鈉0.1“0.15mg/d，可防止由TSH升高引起的病情再度加重。病情較重者，可用甲狀腺激素替代一段時(shí)間。約有10%的患者可發(fā)生永久性甲狀腺功能低減，需要長(zhǎng)期甲狀腺替代治療有稱中藥對(duì)本病急性期有較好的治療效果。療效評(píng)價(jià)治愈：癥狀體征消失，甲狀腺功能正常。好轉(zhuǎn)：癥狀體征基本消失，癥程時(shí)間較長(zhǎng)。愈：一般癥狀存在。預(yù)后本病的預(yù)后良好，可以自然緩解。一些病人在病情緩解后，數(shù)月內(nèi)還可能再次或多次復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作雖不常見(jiàn)而在臨床上可能遇到，但最終甲狀腺功能回至正常。然而，甲狀腺局部不適可持續(xù)存在幾個(gè)月。通常在病后數(shù)周或數(shù)月以后，大多數(shù)病人甲狀腺功能指標(biāo)均恢復(fù)正常，而濾泡貯碘功能的恢復(fù)卻很慢，可以長(zhǎng)至臨床完全緩解以后的1年以上。永久性甲狀腺功能低減的發(fā)生率不到10%，在以前曾有甲狀腺手術(shù)或同時(shí)有自身免疫性甲狀腺炎的病人容易有這種結(jié)果，極少數(shù)病例可發(fā)展為慢性淋巴性細(xì)胞性甲狀腺炎或毒性彌漫性甲狀腺腫。預(yù)防增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免上呼吸道感染和咽炎，對(duì)預(yù)防本病發(fā)生有重要意義。推薦醫(yī)生呂肖鋒［北京車區(qū)總醫(yī)院］徐保真［北京軍區(qū)總醫(yī)院］王平和［北京豐臺(tái)區(qū)醫(yī)院］黃燕南［北京豐臺(tái)區(qū)醫(yī)院］金世鑫［北京醫(yī)院］遲家敏［北京醫(yī)院］孫美珍［北京醫(yī)院］邱文升［北京醫(yī)院］甲狀腺炎分為急性、亞急性、慢性三種。急性甲狀腺炎為細(xì)菌感染引起的急性間質(zhì)炎或化膿性炎，由于甲狀腺對(duì)細(xì)菌感染抵抗力強(qiáng)，故很少見(jiàn)。亞急性及慢性甲狀腺炎是獨(dú)立的具有特征性病變的疾病。(一)亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎(subacutethyroiditis)又稱肉芽腫性或巨細(xì)胞性甲狀腺炎，一般認(rèn)為病因是病毒感染，具有發(fā)熱等病毒感染癥狀，曾分離出腮腺炎、麻疹、流感病毒，甲狀腺出現(xiàn)疼痛性結(jié)節(jié)，病程為6周到半年，然后自愈。本病女性多于男性，多在30歲左右發(fā)病。肉眼觀，甲狀腺呈不均勻輕度腫大，質(zhì)硬，常與周圍粘連，切面可見(jiàn)灰白色壞死或纖維化病灶。鏡下可見(jiàn)分布不規(guī)則的濾泡壞死破裂病灶，其周圍有急性、亞急性炎癥，以后形成類似結(jié)核結(jié)節(jié)的肉芽腫。肉芽腫中心為不規(guī)則的膠質(zhì)碎塊伴有異物巨細(xì)胞反應(yīng)，周圍有巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。以后肉芽腫纖維化，殘留少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。本病初期，由于濾泡破壞甲狀腺素釋放增多，可出現(xiàn)甲狀腺毒癥；晚期如果甲狀腺有嚴(yán)重的破壞乃至纖維化，可出現(xiàn)甲狀腺功能低下。(二)慢性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis)亦稱橋本甲狀腺炎，為自身免疫病?；颊呒谞钕倌[大，功能減退。甲狀腺結(jié)構(gòu)為大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞所取代，濾泡萎縮，結(jié)締組織增生。本病基本缺陷是抗原特異性T抑制細(xì)胞減少，致細(xì)胞毒性T細(xì)胞得以攻擊破壞濾泡細(xì)胞，且TH細(xì)胞參與B細(xì)胞形成自身抗體，引起自身免疫反應(yīng)。纖維性甲狀腺炎(fibrousthyroiditis)又稱Riedel甲狀腺腫，甚少見(jiàn)，主要發(fā)生在中年婦女，病因不明。病變多從一側(cè)開(kāi)始，甲狀腺甚硬，表面略呈結(jié)節(jié)狀，與周圍明顯粘連，切面灰白。鏡下，甲狀腺濾泡明顯萎縮，纖維組織明顯增生和玻璃樣變，有少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床常有甲狀腺功能低下。甲狀腺炎一、 急性化膿性甲狀腺炎給予有效抗生素治療，形成膿腫可進(jìn)行穿刺或切開(kāi)引流。二、 亞急性甲狀腺炎根據(jù)情況選用皮質(zhì)激素、甲狀腺片、消炎鎮(zhèn)痛劑如消炎痛等藥物治療。三、 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：、給予甲狀腺片或甲狀腺素鈉治療。、伴有甲亢者可同時(shí)給予抗甲狀腺藥和甲狀腺片。、甲狀腺明顯腫大或伴有壓迫癥狀者，可短期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。、壓迫癥狀明顯經(jīng)上述治療無(wú)效者，可考慮手術(shù)治療。四、 慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎，必要時(shí)手術(shù)治療。非特異性慢性甲狀腺炎一、 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎一般用非手術(shù)治療，長(zhǎng)期服用甲狀腺片，也可加用腎上腺皮質(zhì)激素。只有少數(shù)晚期病例出現(xiàn)頸前壓迫癥狀時(shí)，才行手術(shù)將甲狀腺峽部切除。二、 慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎，晚期有壓迫癥狀時(shí)，可將甲狀腺峽部切除或做甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后給予甲狀腺制劑治療。三、 并發(fā)癌變或功能異常者，分別按照甲亢、甲減或甲狀腺癌治療。亞急性甲狀腺炎的中醫(yī)治療亞急性甲狀腺炎（簡(jiǎn)稱亞甲炎）多見(jiàn)于30?50歲的成人，女性發(fā)病率較男性為高。一般認(rèn)為本病與病毒感染有關(guān)，因?yàn)槎鄶?shù)患者繼發(fā)于流行性感冒。流行性腮腺炎等病毒感染。本病臨床癥狀變化很大，如有的以甲狀腺局部迅速腫大，劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，而全身癥狀不甚明顯；也有的因發(fā)病急驟，全身癥狀特別嚴(yán)重，而忽略了甲狀腺的局部癥狀和體征，故本病極易引起誤診或漏診。典型的亞甲炎的急性發(fā)病多急驟，有畏寒、發(fā)熱。咽喉疼痛等上呼吸道癥狀。最富特征的表現(xiàn)是甲狀腺腫大疼痛，腫痛可先從一側(cè)開(kāi)始