2022年醫(yī)學(xué)專題-第十二章輸血反應(yīng)

輸血(shūxuè)不良反應(yīng)

檢驗(jiǎnyàn)與影像學(xué)院第一頁，共五十一頁。

輸血(shūxuè)不良反應(yīng)一、概念

輸血傳播疾?。狠斎霐y帶病原體的血液而感染的疾病輸血不良反應(yīng)：輸血過程(guòchéng)中或輸血后發(fā)生的不良反應(yīng)第二頁，共五十一頁。二、分類(fēnlèi)按時間(shíjiān)即發(fā)反應(yīng)：輸血(shūxuè)期間或輸血(shūxuè)后24小時內(nèi)遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時后，甚至十幾天按免疫學(xué)免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)三、發(fā)生率無確切資料，各家報告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低

輸血不良反應(yīng)第三頁，共五十一頁。免發(fā)熱反應(yīng)(fǎnyìng)溶血反應(yīng)(fǎnyìng)疫過敏反應(yīng)移植物抗宿主病性急性溶血反應(yīng)輸血后紫癜反輸血相關(guān)性血細胞或血漿蛋白應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫細菌污染含鐵血黃素沉著癥非循環(huán)超負荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血相關(guān)感染性疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞表1輸血(shūxuè)不良反應(yīng)的分類即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)第四頁，共五十一頁。發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)（febrilenonhemolytictransfusionreaction,FNHTR)臨床表現(xiàn)在輸血期間或輸血后1~2小時內(nèi)，受血者體溫升高1度以上，除發(fā)熱外，可伴有寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、出汗、皮膚潮紅等癥狀，一般血壓不降低能排除溶血、細菌(xìjūn)污染、嚴重過敏等因素。發(fā)生率0.5%~1%，為最常見。第五頁，共五十一頁。1.致熱原：少見2.免疫反應(yīng)：HLA抗體、HNA抗體、HPA抗體引起，釋放內(nèi)源性致熱源，國內(nèi)比較多見3.血液(xuèyè)保存中產(chǎn)生的細胞因子：IL、TNF血液(xuèyè)貯存時間延長4.細菌污染：極其少見

白細胞抗體(kàngtǐ)為主，其次為血小板抗體(kàngtǐ)多次輸入(shūrù)HLA不相合的白細胞血小板病因和發(fā)病機制第六頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)輸血期間至輸血后1~2小時內(nèi)，少則幾分鐘，多則1~2小時，不超過8~10h。38~41℃，伴有寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適、惡心(ěxīn)、嘔吐等，血壓多無變化輕者常呈自限性發(fā)熱持續(xù)18~24h或更長，應(yīng)考慮其他原因所致第七頁，共五十一頁。無特異性檢查，通常采用排除性診斷。FNHTR與細菌污染性輸血反應(yīng)：FNHTR停止輸血，對癥治療后病情很快緩解血壓多無變化；細菌污染性輸血反應(yīng)多有高熱(gāorè)、休克、皮膚充血三大特征，停止輸血并經(jīng)對癥處理無效FNHTR與溶血性輸血反應(yīng)：后者與輸注血型及輸血量有關(guān)，出現(xiàn)心悸、血壓下降、醬油色尿，甚至休克、DIC等診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷第八頁，共五十一頁。4、處理：（1）暫?；蛲Ｖ馆斪ⅲ▏乐爻潭龋?。（2）選用退熱藥物進行退熱治療。5、預(yù)防：1.采、輸血器具和制劑(zhìjì)應(yīng)無致熱原；2.采血和輸血應(yīng)無菌操作；3.反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用：(1)少白細胞的紅細胞；(2)洗滌紅細胞；(3)床邊白細胞過濾器第九頁，共五十一頁。溶血性輸血反應(yīng)

（hemolyticdtransfusionreaction,HTR）定義：受血者接受不相容紅細胞或存在同種抗體(kàngtǐ)的供者血漿，使供者紅細胞或自身紅細胞在體內(nèi)破壞而引起的反應(yīng)分類：發(fā)生原因：免疫性和非免疫性發(fā)生緩急：急性和遲發(fā)性溶血部位：血管內(nèi)和血管外第十頁，共五十一頁。溶血性輸血反應(yīng)急性溶血性輸血反應(yīng)（AHTR）：輸血后24h內(nèi)，多于輸血后立即(lìjí)發(fā)生，多為血管內(nèi)溶血遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)（DHTR）：多輸血后3~10天，部分免疫抗體的產(chǎn)生需要較長時間，多為血管外溶血第十一頁，共五十一頁。ABO,Kidd、Kell等血型不合?；颊呓邮懿幌嗳莸募t細胞或其自身紅細胞有同種抗體供者的血漿，使紅細胞或自身紅細胞在體內(nèi)發(fā)生異常(yìcháng)破壞，IgM抗原抗體結(jié)合激活補體，形成膜攻擊復(fù)合物，在細胞膜上形成小孔，紅細胞溶解，血漿及尿中出現(xiàn)游離血紅蛋白引起血小板釋放--啟動內(nèi)源性凝血TNF誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞產(chǎn)生組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)

急性(jíxìng)溶血性輸血反應(yīng)第十二頁，共五十一頁。遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)多由Rh、Kidd、Duffy、Kell、Diego等血型系統(tǒng)抗體引起，IgG,一般不激活補體，血管外溶血回憶性抗體反應(yīng)(fǎnyìng)，第一次接觸紅細胞抗原，初次抗體形成較遲，再次輸血，回憶反應(yīng)(fǎnyìng)，幾天內(nèi)產(chǎn)生大量抗體，供者紅細胞溶解第十三頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱、呼吸困難、心動過速、血壓下降。嚴重者急性腎衰、休克、DIC，甚至死亡。AHTR一般較重，突然(tūrán)恐懼不安、頭脹、胸痛、背痛，全身出血表現(xiàn)為皮膚瘀點、穿刺處出血和手術(shù)傷口滲血DHTR一般較輕，不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸，偶見血紅蛋白尿、腎衰、DIC第十四頁，共五十一頁。實驗室檢查(jiǎnchá)檢查血液儲存條件是否(shìfǒu)正確對輸血前和輸血后的標(biāo)本重復(fù)檢測ABO及Rh血型，注意有無混合凝集現(xiàn)象重復(fù)抗體篩查過去24小時內(nèi)輸入患者體內(nèi)的供者血液標(biāo)本，分別與輸血前及輸血后的血標(biāo)本進行交叉配合試驗直抗、間抗吸收放散試驗血清游離血紅蛋白、膽紅素、尿素氮、肌酐等第十五頁，共五十一頁。實驗室檢查(jiǎnchá)AHTR：血細胞比容下降、球形紅細胞增多、血漿結(jié)合珠蛋白降低、LDH增高、血漿中出現(xiàn)游離(yóulí)血紅蛋白，DAT陽性，6~8h后血清膽紅素可能升高。DHTR：DAT陰性不能排除DHTR。第十六頁，共五十一頁。治療(zhìliáo)AHTR：早期診斷、積極(jījí)治療、防治休克、急性腎衰、DIC等并發(fā)癥。立即停止輸血，嚴密觀察血壓、尿色、尿量并注意出血傾向。DHTR：大多無需治療，鑒定血液中的抗體，以后輸血時避免。第十七頁，共五十一頁。預(yù)防(yùfáng)嚴格準確進行輸血前免疫血液學(xué)檢查。建立嚴格的管理制度，加強教育和技術(shù)培訓(xùn)，避免在血樣采集、血型鑒定(jiàndìng)和交叉配血、發(fā)血、輸血過程中的疏忽。第十八頁，共五十一頁。過敏性輸血反應(yīng)輸全血、血漿或血液制品后可能發(fā)生輕重不等的過敏反應(yīng)輕者單純的蕁麻疹中間(zhōngjiān)型為過敏樣反應(yīng)嚴重的可以發(fā)生過敏性休克和死亡第十九頁，共五十一頁。發(fā)病(fābìng)機制IgA同種(tónɡzhǒnɡ)免疫缺乏(quēfá)IgA，血漿內(nèi)含有IgA抗體IgA含量正常，缺乏某一種IgA亞類其它蛋白抗體：其他血清蛋白抗體過敏體質(zhì)被動獲得性抗體低丙種球蛋白血癥的患者新生兒輸血后綜合征第二十頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)無并發(fā)癥的過敏反應(yīng)（蕁麻疹反應(yīng)）

局部或廣泛，多見于頸部及軀干上部類過敏反應(yīng)皮膚瘙癢，蕁麻疹，紅斑，血管神經(jīng)性水腫，重者發(fā)紺，過敏性休克，惡心嘔吐(ǒutù)，腹痛腹瀉嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生于輸血開始后1~45min,后果嚴重第二十一頁，共五十一頁。治療(zhìliáo)與預(yù)防輕微過敏無須處理，抗阻胺藥物進行預(yù)防或治療嚴重過敏者，停止輸血，維持靜脈通道并輸入生理鹽水或林格液，吸氧，給予(jǐyǔ)腎上腺素、氨茶堿及抗組胺藥物第二十二頁，共五十一頁。預(yù)防(yùfáng)輸血前應(yīng)詢問有無(yǒuwú)過敏史，有者可于輸血前用抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素進行預(yù)防。使用洗滌紅細胞或冰凍紅細胞或洗滌濃縮血小板，禁用血漿或含血漿的血液制品自體輸血選擇無過敏反應(yīng)史，無服用藥物或注射任何藥物的獻血者；經(jīng)產(chǎn)婦或有輸血史獻血者，應(yīng)檢查血漿內(nèi)有關(guān)抗體，凡抗IgA或抗HLA陽性獻血者應(yīng)除名儲備一定的IgA陰性獻血者血液第二十三頁，共五十一頁。輸血(shūxuè)相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）定義：指受者輸入(shūrù)含有供者免疫活性淋巴細胞（主要是T淋巴細胞）的血液或血液成分后，不被受者免疫系統(tǒng)識別和排斥，供者淋巴細胞在受者體內(nèi)植活，增殖并攻擊破壞受者體內(nèi)的組織器官及造血系統(tǒng)。第二十四頁，共五十一頁。輸血(shūxuè)相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）一、發(fā)病機制：較為復(fù)雜，需要以下三個條件：

1.與受血者免疫無能，不能排斥供者細胞TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制(yìzhì)的受血者2.供者血液中存在免疫活性細胞

輸入供者淋巴細胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高3.供者與受血者HLA不相容第二十五頁，共五十一頁。TA-GVHD發(fā)病(fābìng)機制（一）受血者免疫狀態(tài)(zhuàngtài)（二）血液制品中的淋巴細胞數(shù)量（三）受血者HLA單倍型（四）其他相關(guān)因素CD8+細胞和NK細胞第二十六頁，共五十一頁。受血者免疫(miǎnyì)狀態(tài)免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制，自身缺乏識別、排斥異體抗原的能力。輸異體血后，異體T淋巴細胞在受血者體內(nèi)存活、分裂增殖易患人群：1.明確的高危易感者（造血干細胞移植、先天性免疫缺陷、早產(chǎn)兒、新生兒等）2.低危者（化療或放療的實體腫瘤、白血病等）3.免疫應(yīng)答能力“相對”正常的患者(huànzhě)（多為一、二級親屬間輸血風(fēng)險大）第二十七頁，共五十一頁。血液(xuèyè)(淋巴細胞)7～14天AAABAB小鼠不能識別(shíbié)AA小鼠的淋巴細胞，AA小鼠的淋巴細胞在AB小鼠體內(nèi)繁殖，并產(chǎn)生攻擊。AB小鼠GVHD死亡。第二十八頁，共五十一頁。癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后10～14天（最短2天），以發(fā)熱和皮疹最為多見，皮疹開始為向心性紅斑，逐漸向周身(zhōushēn)蔓延，嚴重時，皮疹融合成片，呈紅皮病樣，伴大皰。病死率90%以上，多見感染

臨床表現(xiàn)第二十九頁，共五十一頁。診斷(zhěnduàn)病史(bìnɡshǐ)、輸血史癥狀不典型發(fā)病率：0.01%~0.1%死亡率：90%~100%第三十頁，共五十一頁。預(yù)防(yùfáng)盡可能不使用新鮮血不用、慎用親緣關(guān)系的血液γ射線照射，去除淋巴細胞活性高效白細胞濾器(lǜqì)過濾自身輸血第三十一頁，共五十一頁。治療(zhìliáo)無特效治療方法療效(liáoxiào)欠佳免疫抑制劑＋抗感染治療第三十二頁，共五十一頁。定義：從開始輸注血液制品到完畢后2~6h內(nèi)，由于輸入含有與受血者HLA相應(yīng)的抗-HLA、人類粒細胞抗原（HNA）相應(yīng)的抗-HNA的全血或含有血漿的血液成分，發(fā)生(fāshēng)抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致發(fā)生(fāshēng)的急性呼吸功能不全或非心源性肺水腫輸血相關(guān)性急性(jíxìng)肺損傷第三十三頁，共五十一頁。輸血相關(guān)(xiāngguān)性急性肺損傷與含有血漿成分的血液制品中存在某些白細胞抗體或生物活性脂質(zhì)相關(guān)(xiāngguān)抗體90%以上來自獻血者，多為妊娠3次以上的婦女第三十四頁，共五十一頁。發(fā)病機理：1.供者血漿中HLA抗體、HNA抗體引起中性粒細胞在受血者肺血管中聚集、激活補體-觸發(fā)(chùfā)肺內(nèi)皮細胞損傷和微血管通透性增加-肺水腫2.血液制品中生物活性物質(zhì)、潛在感染、中性粒細胞激活、抗原抗體反應(yīng)等也起到重要作用3.所有含血漿的血液成分都能導(dǎo)致第三十五頁，共五十一頁。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準急性呼吸窘迫胸片顯示雙側(cè)肺部浸潤輸血6h內(nèi)出現(xiàn)癥狀排除輸血相關(guān)循環(huán)(xúnhuán)超負荷或心源性肺水腫低氧血癥新進的急性肺損傷第三十六頁，共五十一頁。治療(zhìliáo)關(guān)鍵(guānjiàn)：明確診斷、加強監(jiān)護、及時改善缺氧發(fā)生后，立即停止輸血、支持治療為主、充分給氧、維持血壓穩(wěn)定，監(jiān)測血氧分壓等第三十七頁，共五十一頁。預(yù)防(yùfáng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證有明確適應(yīng)證需要輸血時，盡可能選擇少血漿成分或不含血漿成分的血液制品；需要輸注血漿含量多的血液制品，最好選無輸血史的男性和（或）初產(chǎn)婦作為獻血者，盡可能避免(bìmiǎn)輸注多個供者血漿妊娠3次以上女性不宜獻血改良血液制品的制作工藝，減少潛在致TRALL血漿含量白細胞過濾自身輸血第三十八頁，共五十一頁。大量(dàliàng)輸血的并發(fā)癥死亡三聯(lián)征：酸中毒、低體溫、凝血功能紊亂大量輸血的代謝變化(biànhuà)：1.循環(huán)超負荷2.血鉀改變3.高血氨4.枸櫞酸鈉5.肺微血管栓塞第三十九頁，共五十一頁。細菌性輸血反應(yīng)污染的細菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。多數(shù)細菌在2～6℃生長受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在2～6℃生長，特別危險嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速(kuàisù)增殖第四十頁，共五十一頁。病因(bìngyīn)保存液、采血和輸血器具消毒不嚴，血袋有破損采血或成分制備中無菌操作不嚴格獻血者有菌血癥（有局部感染灶）血液(xuèyè)貯存溫度過高（要求4±2℃）血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久第四十一頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)輕者以發(fā)熱為主重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降(xiàjiàng)，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降(xiàjiàng)和手術(shù)野滲血不止診斷取血袋剩余血直接涂片和找細菌（陰性不能排除）取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4℃、22℃和37℃），二者細菌一致可確診第四十二頁，共五十一頁。輸血(shūxuè)不良反應(yīng)時的處理程序發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細菌污染血反應(yīng)）1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測分析3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性(jíxìng)溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）第四十三頁，共五十一頁。4、搶救；5、指導(dǎo)血庫技術(shù)人員設(shè)計檢測分析程序。臨床上常常忽略的是1、幾小時后才采患者的血，影響(yǐngxiǎng)了直接抗球蛋白試驗的檢測2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。第四十四頁，共五十一頁。血庫收到輸血反應(yīng)的樣本后，立即分析1、復(fù)核用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記錄2、復(fù)核患者ABO血型(xuèxíng)（輸血前留置樣本，反應(yīng)后采集的樣本）3、復(fù)核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩余血的ABO血型第四十五頁，共五十一頁。4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或