2022年醫(yī)學專題-第十二章-外科感染

第十二章外科(wàikē)感染

曲靖醫(yī)專臨床(línchuánɡ)醫(yī)學系外科教研室第一頁，共三十六頁。課時(kèshí)目標掌握常見軟組織感染的臨床表現(xiàn)及處理方法1掌握常見手部化膿性感染的臨床特點和防治方法

2熟悉膿毒癥及菌血癥的感染致病菌、臨床表現(xiàn)、防治原則

34掌握破傷風的臨床表現(xiàn)、預防(yùfáng)及治療措施第二頁，共三十六頁。第一節(jié)概述(ɡàishù)外科感染：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)等并發(fā)的感染。外科感染的特點：（1）大部分有幾種細菌引起的混合感染。（2）多數(shù)(duōshù)有明顯而突出的局部癥狀。（3）病變常集中在某個局部，引起化膿、壞死，組織破壞疤痕愈合后影響功能。（4）常需手術(shù)治療。第三頁，共三十六頁。一、分類(fēnlèi)非特異性感染：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。特點：一菌多病

多菌一病

有共同特征

按病種和病變性質(zhì)分

特異性感染：結(jié)核桿菌、破傷風梭菌、產(chǎn)氣夾膜梭菌、炭疽桿菌等。特點：一菌一病

臨床表現(xiàn)和防治原則均不同。第四頁，共三十六頁。

BECDA原發(fā)性感染繼發(fā)性感染條件性感染醫(yī)院內(nèi)感染

二重感染按感染(gǎnrǎn)發(fā)生情況分

第五頁，共三十六頁。急性：3周以內(nèi)(yǐnèi)亞急性：3周～2月

慢性：2月以上(yǐshàng)按感染(gǎnrǎn)病程分

第六頁，共三十六頁。二、病因(bìngyīn)（一）病菌(bìngjūn)的致病因素1、粘附因子、莢膜2、胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素（二）人體受感染的原因1、局部情況:①皮膚粘膜缺損②管腔阻塞③血循障礙④先有其它病變2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS3、條件性感染第七頁，共三十六頁。三、臨床表現(xiàn)1、局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙2、全身癥狀：發(fā)熱、頭痛(tóutòng)，白細胞計數(shù)↑3、器官系統(tǒng)的功能障礙4、特異性表現(xiàn)第八頁，共三十六頁。四、診斷

癥狀(zhèngzhuàng)

+體征+實驗室檢查+穿刺抽膿第九頁，共三十六頁。五、預防防止病原微生物侵入

1、實施衛(wèi)生管理。

2、正確處理創(chuàng)口。支持機體(jītǐ)的抗感染能力

1、改善營養(yǎng)狀況。

2、治療原發(fā)病。

3、使用特異性免疫。

4、合理使用抗菌藥物切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)。第十頁，共三十六頁。六、治療（一）局部療法患部制動，休息外用藥：2.5%碘酒2%魚石脂軟膏50%硫酸鎂濕敷中藥外敷物理療法手術(shù)治療：膿腫(nóngzhǒng)切開引流，發(fā)炎臟器切除第十一頁，共三十六頁。（二）全身療法保證休息高熱時降溫補充(bǔchōng)能量和維生素，糾正水電平衡糾正貧血增強免疫力必要時使用激素第十二頁，共三十六頁。（三）抗菌藥物的應用合理(hélǐ)選擇抗菌藥物給藥方法：輕、局限口服或肌注

嚴重靜脈途徑應用時間：在體溫正常，全身情況和局部感染灶好轉(zhuǎn)后3~4天,可考慮停藥。預防性用藥：術(shù)前給藥一次

手術(shù)時間每超過4小時給藥一次

術(shù)后用藥48小時聯(lián)合應用：常聯(lián)用2種，一般不超過3種

第十三頁，共三十六頁。應用抗菌藥物的注意事項①抗菌藥物不能取代外科基本原則。②應用應有明確的指征。③全身情況不良的，應選用殺菌性抗菌藥物。④有時(yǒushí)可采用局部應用。⑤要考慮抗菌藥物的吸收、分布等特性。⑥避免引起病原菌的耐藥性。⑦防止毒副作用和過敏反應。第十四頁，共三十六頁。第二節(jié)皮膚(pífū)和軟組織的急性化膿性感染一、癤

概念：一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常發(fā)生(fāshēng)于皮脂腺豐富的部位，如頸、頭、面、背。致病菌：金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌臨床表現(xiàn)：小結(jié)節(jié)→膿栓，一般無全身癥狀治療：局部碘酊涂，魚石脂軟膏外敷

第十五頁，共三十六頁。二、癰概念：指鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，好發(fā)于頸項、背等皮膚厚韌處。致病菌：以金萄菌多見。臨床表現(xiàn)：初起為紅腫，可見數(shù)個膿點，繼之紅腫擴大(kuòdà)，膿點增大增多，中心處壞死。治療：

1.及時應用抗生素，防止膿毒癥

2.局部處理：初期可外敷(魚石脂、金黃散);成膿后“十”字切開第十六頁，共三十六頁。三、急性蜂窩織炎概念：指皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染，發(fā)生于人體各部。致病菌：主要是乙型溶血性鏈球菌，其次為金葡菌、厭氧菌臨床表現(xiàn)：①一般性皮下蜂窩織炎：先有病損或感染，發(fā)病時伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大。②口底、頜下頸部急性蜂窩織炎：頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反應重?？墒购眍^水腫，壓迫氣管，出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息(zhìxī)。③產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進展快，且有捻發(fā)音。治療：手術(shù)切開減壓、引流，抗生素

第十七頁，共三十六頁。四、丹毒概念：是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，多見下肢、面部。致病菌：乙型溶血性鏈球菌。臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱(fārè)、全身不適；患處燒灼樣痛，出現(xiàn)邊界清、稍高出皮膚的鮮紅色片狀紅斑，壓之退色。鄰近淋巴可大，反復發(fā)作可致“象皮腫”。治療：①硫酸鎂濕敷

②大劑量青霉素③治療足癬④防止接觸性傳染第十八頁，共三十六頁。五、淺部急性淋巴管炎與急性淋巴結(jié)炎概念：致病菌從損傷破裂的皮膚或粘膜侵入，或從其他感染病灶(bìngzào)經(jīng)組織的淋巴間隙進入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥。擴散到淋巴結(jié)則導致淋巴結(jié)炎。致病菌：金葡菌、溶血性鏈球菌臨床表現(xiàn)：①急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成。②急性淋巴管炎：淺層—紅線；深層—條形觸痛區(qū)治療：處理原發(fā)灶，抗感染

第十九頁，共三十六頁。六、淺部膿腫概念：化膿性感染區(qū)病變組織壞死液化形成的局限性膿液聚集，四周有完整的膿腔壁.臨床表現(xiàn)：局部隆起，有紅、腫、熱、痛和波動(bōdòng)感。大膿腫可有全身癥狀

。于波動感明顯處穿刺抽得膿液即可確診。治療：半全身癥狀者給予全身支持、抗菌藥物及對癥處理；

膿腫未形成前，治療同癤；

膿腫有波動感，及時切開引流。第二十頁，共三十六頁。第三節(jié)手部急性(jíxìng)化膿性感染一、甲溝炎和膿性指頭炎概念：指甲一側(cè)或兩側(cè)架構(gòu)及其周圍組織的感染，稱甲溝炎。手指末節(jié)掌側(cè)皮下組織的化膿性感染，稱膿性指頭炎。致病菌：金黃色葡萄球菌

臨床表現(xiàn)：甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動(bōdòng)感擴至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎

治療:早期熱敷、局部用藥。手術(shù)第二十一頁，共三十六頁。二、掌側(cè)急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部間隙感染臨床表現(xiàn)：①化膿性腱鞘炎：患指呈半屈曲狀均勻腫脹，以中、近指節(jié)為著，被動或主動伸指劇痛，張力高而無波動感。②化膿性滑囊炎：橈側(cè)表現(xiàn)為拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；尺側(cè)表現(xiàn)為小指、無名指呈半屈曲位，伸指劇痛，小魚際觸痛③化膿性深部間隙感染：虎口(hǔkǒu)腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平

治療：局部制動、熱敷+抗炎+早期切開引流第二十二頁，共三十六頁。第四節(jié)全身性外科(wàikē)感染一、病因致病菌數(shù)量多+毒力強＋機體(jītǐ)抵抗力弱靜脈導管感染腸源性感染第二十三頁，共三十六頁。二、全身性感染的常見致病菌革蘭染色陰性桿菌（G-）大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、內(nèi)毒素→低溫、低白細胞、低血壓革蘭染色陽性球菌金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌無芽胞厭氧菌混合感染真菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌條件性感染①廣譜抗生素長期應用②免疫治療③長期留置靜脈導管第二十四頁，共三十六頁。三、臨床表現(xiàn)（一）SIRS診斷：至少符合以下兩項者：體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<4.3KPaWBC>12000/mm3或<4000/mm3（二）膿毒癥表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱頭暈、頭痛脈速、呼吸急促肝脾腫大實驗室檢查：酸中毒、氮質(zhì)中毒、白細胞增高、血細菌(xìjūn)培養(yǎng)第二十五頁，共三十六頁。四、診斷血臨床表現(xiàn)+膿細菌培養(yǎng)(péiyǎng)+藥物敏感試驗尿第二十六頁，共三十六頁。五、治療1、原發(fā)性感染灶的處理2、抗菌藥物的應用3、支持療法4、對癥(duìzhèng)治療5、重要臟器功能維護第二十七頁，共三十六頁。第五節(jié)破傷風1破傷風桿菌2

傷口

3

缺氧環(huán)境一、病因(bìngyīn)

三大條件第二十八頁，共三十六頁。2、病理生理

痙攣毒素+溶血毒素↓神經(jīng)細胞突觸↓阻止(zǔzhǐ)釋放抑制性介質(zhì)↓運動神經(jīng)元興奮性↑↓肌肉痙攣第二十九頁，共三十六頁。3、臨床表現(xiàn)潛伏期6-12日，平均7天，病程3-4周典型癥狀：肌緊張性收縮，陣發(fā)性強烈(qiánɡliè)痙攣咀嚼肌→面部表情肌→頸→背→腹→四肢肌→膈肌第三十頁，共三十六頁。4、并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：呼吸困難；肺不張和肺炎水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心動過速、心力衰竭(xīnlìshuāijié)、心臟停跳第三十一頁，共三十六頁。5、診斷和鑒別診斷化膿性腦膜炎：有“角弓反張”無陣攣，有劇烈(jùliè)頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異常狂犬?。簞游镆?，吞咽肌抽搐為主顳下頜關節(jié)炎、子癇、癔病第三十二頁，共三十六頁。5、預防(yùfáng)自動免疫法：