2022年醫(yī)學專題-第十四課-炎癥性腸病

炎癥性腸病

(Inflammatoryboweldisease,IBD)北京大學第一醫(yī)院消化(xiāohuà)內科劉建湘第一頁，共八十二頁。概念(gàiniàn)廣義(guǎngyì)狹義：特發(fā)性炎癥性腸病Ulcerativecolitis,UCCrohn’sdisease,CDUndeterminedIBD第二頁，共八十二頁。病因(bìngyīn)(Etiology)環(huán)境因素：飲食(yǐnshí)、吸煙?遺傳因素：易感基因，NOD2(CARD15)感染因素：副結核分支桿菌、腸道菌叢免疫因素第三頁，共八十二頁。發(fā)病(fābìng)機制：免疫因素腸道粘膜免疫系統(tǒng)免疫細胞UC的T細胞反應低下，CD的T細胞功能增強(zēngqiáng)UC為Th2型反應，CD為Th1型反應非免疫細胞：上皮細胞、血管內皮細胞ANCA、ASCA第四頁，共八十二頁。發(fā)病機制(jīzhì)：免疫因素免疫反應的物質免疫調節(jié)性細胞因子：IL-2、IL-4、IFN-γ免疫抑制性細胞因子：IL-10、TGF-β促炎癥性細胞因子：IL-1β、TNF-α、IL-6趨化因子：IL-8、巨噬細胞趨化蛋白-1其它(qítā)：如反應性氧代謝產物、NO、細胞間粘附因子等第五頁，共八十二頁。第六頁，共八十二頁。發(fā)病(fābìng)機制環(huán)境因素作用于遺傳(yíchuán)易感者，在腸道菌叢的參與下，啟動腸道免疫及非免疫系統(tǒng)，最終導致免疫反應和炎癥過程。由于抗原的持續(xù)刺激和/或免疫調節(jié)紊亂，免疫炎癥反應表現(xiàn)為過度亢進和難以自限。第七頁，共八十二頁。潰瘍性結腸炎

（UlcerativeColitis,UC）概念：一種病因不十分清楚的直腸和結腸慢性、非特異性炎癥性疾病病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層范圍多累及(lěijí)遠段結腸，可逆行向近段發(fā)展為全結腸臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛，可發(fā)熱及腸外表現(xiàn)慢性病程，反復發(fā)作，輕重不等第八頁，共八十二頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)(Epidemiology)可見于任何年齡，多見于20-40歲，兒童和老年人亦可發(fā)病無性別差異歐美(ōuměi)多見，我國發(fā)病率逐年升高第九頁，共八十二頁。病理(bìnglǐ)(Pathology)粘膜呈彌漫性炎癥(yánzhèng)反應隱窩炎，隱窩膿腫炎性息肉第十頁，共八十二頁。臨床表現(xiàn)起病病程誘因(yòuyīn)：飲食失調、勞累、精神刺激、感染等臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型、病期等有關第十一頁，共八十二頁。臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉(fùxiè)腹痛腹脹、納差、惡心、嘔吐體征：腹部壓痛全身表現(xiàn)：見于中、重度患者?？砂l(fā)熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥等腸外表現(xiàn)第十二頁，共八十二頁。腹瀉(fùxiè)粘液膿血便大便次數(shù)及便血情況反映病情輕重病變限于(xiànyú)直腸和乙狀結腸者，偶爾便秘第十三頁，共八十二頁。腸外并發(fā)癥

關節(jié)：強直性脊柱炎、骶髂關節(jié)炎和外周關節(jié)炎眼：前葡萄膜炎、鞏膜外層炎皮膚：結節(jié)性紅斑(erythemanodosum)、壞疽性膿皮病(pyodermagangrenosum)肝臟：自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)或肝硬化兒童(értóng)：生長與發(fā)育停滯第十四頁，共八十二頁。UC患者(huànzhě)的腸外表現(xiàn)

第十五頁，共八十二頁。Ankylosingspondylitis第十六頁，共八十二頁。Pyodermagangrenosum第十七頁，共八十二頁。臨床(línchuánɡ)分型臨床類型：初發(fā)型、慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型病情嚴重程度：輕型(qīnɡxínɡ)、中型、重型病變范圍：直腸炎、直腸乙狀結腸炎、左半結腸炎、廣泛性結腸炎、全結腸炎、區(qū)域性結腸炎病情分期：活動期、緩解期第十八頁，共八十二頁。UC的臨床(línchuánɡ)類型

第十九頁，共八十二頁。嚴重(yánzhòng)程度分級

(TrueloveandWitts’Classification)第二十頁，共八十二頁。輔助(fǔzhù)檢查一般檢查血常規(guī)、血沉、CRP糞便常規(guī)、便潛血試驗糞便病原學檢查生化、電解質免疫學：蛋白電泳、免疫球蛋白、ANCAIBD四項：抗胰腺外分泌腺抗體、抗釀酒酵母(jiàomǔ)抗體、抗小腸杯狀細胞抗體、ANCA第二十一頁，共八十二頁。輔助(fǔzhù)檢查X線檢查腹部平片：中毒性巨結腸鋇灌腸(guàn〃cháng)、氣鋇雙重造影CT、模擬結腸鏡(virtualcolonoscopy)第二十二頁，共八十二頁。第二十三頁，共八十二頁。第二十四頁，共八十二頁。第二十五頁，共八十二頁。第二十六頁，共八十二頁。第二十七頁，共八十二頁。輔助(fǔzhù)檢查內鏡檢查(jiǎnchá)內鏡表現(xiàn)粘膜變脆、血管網消失、膿性分泌物粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍炎性息肉形成結腸袋消失、結腸短縮結腸癌第二十八頁，共八十二頁。第二十九頁，共八十二頁。第三十頁，共八十二頁。活檢(huójiǎn)病理組織學彌漫性炎癥(yánzhèng)細胞浸潤隱窩炎、隱窩膿腫表面糜爛、潰瘍第三十一頁，共八十二頁。診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)X線和/或結腸鏡表現(xiàn)病理組織學排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病(xuèxīchónɡbìnɡ)、腸結核及克羅恩病、缺血性腸炎、放射性腸炎完整診斷應包括其臨床類型、病情嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥第三十二頁，共八十二頁。鑒別(jiànbié)診斷

感染性疾病藥物：避孕藥、NSAIDs缺血性結腸炎結腸癌克羅恩病結腸(jiécháng)息肉病第三十三頁，共八十二頁。并發(fā)癥中毒性(dúxìnɡ)巨結腸出血、貧血穿孔、腹膜炎結腸癌第三十四頁，共八十二頁。并發(fā)癥：中毒性(dúxìnɡ)結腸炎見于暴發(fā)型或重癥患者多為醫(yī)源性機制：結腸病變廣泛而嚴重，累及肌層和腸肌間神經(shénjīng)叢，腸壁張力減退，結腸蠕動消失，腸內容物與氣體大量積聚臨床表現(xiàn)：病情急劇惡化，毒血癥明顯，電解質紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音消失腹部平片見結腸擴大，結腸袋形消失。橫結腸直徑超過6cm預后差，易穿孔第三十五頁，共八十二頁。并發(fā)癥：結腸癌全結腸(jiécháng)型且病程在10年以上10年以后，結腸炎癌變每年約0.5%~1%與該病的活動度無關第三十六頁，共八十二頁。治療(zhìliáo)：一般及對癥休息，富營養(yǎng)少渣飲食(yǐnshí)必要時限制乳制品腹瀉抗生素：初次或加重，不除外感染止瀉劑：如思密達益生素：如整腸生、培菲康抗膽堿能藥：防止中毒性巨結腸第三十七頁，共八十二頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持補液，糾正電解質紊亂腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)：要素飲食(yǐnshí)調節(jié)腸道菌群第三十八頁，共八十二頁。藥物(yàowù)治療水楊酸制劑(zhìjì)：綜合作用柳氮磺胺吡啶(SASP)美沙拉嗪糖皮質激素：非特異性抗炎、抗免疫免疫抑制劑硫唑嘌呤6-巰基嘌呤環(huán)孢菌素生物制劑第三十九頁，共八十二頁。第四十頁，共八十二頁。給藥途徑(tújìng)局部給藥灌腸：水楊酸制劑(zhìjì)、糖皮質激素、中藥，止血藥栓劑：SASP栓、頗得斯安栓口服給藥水楊酸制劑糖皮質激素免疫抑制劑靜脈給藥糖皮質激素生物制劑第四十一頁，共八十二頁。維持(wéichí)治療藥物水楊酸制劑糖皮質激素原則緩慢減量療程(liáochéng)足夠：1-2年第四十二頁，共八十二頁。手術(shǒushù)治療適應證大出血、穿孔、癌變暴發(fā)性中毒性巨結腸藥物治療效果欠佳腸外表現(xiàn)如壞疽性膿皮病兒童發(fā)育遲緩(chíhuǎn)手術方式：直腸結腸切除術第四十三頁，共八十二頁。中毒性(dúxìnɡ)結腸炎的治療停用止瀉藥禁食、胃腸減壓，必要(bìyào)時肛管排氣補液、糾正電解質紊亂靜脈糖皮質激素抗生素密切觀察，防治穿孔和腹膜炎第四十四頁，共八十二頁。預后(yùhòu)

UC是慢性病，可反復惡化和緩解約10%患者首次發(fā)作可為暴發(fā)，伴有大量出血、穿孔或敗血癥和毒血癥等10%患者一次發(fā)作后完全康復全結腸炎患者約1/3患者需要(xūyào)施行手術治療第四十五頁，共八十二頁。思考題UC的臨床表現(xiàn)有哪些？UC的鋇灌腸和結腸鏡檢查表現(xiàn)？UC應與哪些疾病鑒別？中毒性巨結腸的概念(gàiniàn)、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)？第四十六頁，共八十二頁?？肆_恩病一種病因尚不清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。多見于回腸遠端和結腸，可發(fā)生于胃腸道任何部位，呈節(jié)段性或跳躍性分布。臨床以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴發(fā)熱(fārè)、貧血、營養(yǎng)障礙及腸外表現(xiàn)?；蚍Q節(jié)段性結腸炎、肉芽腫性回腸炎、回腸結腸炎第四十七頁，共八十二頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)近年來國內、外發(fā)病率越來越高歐美(ōuměi)多見，我國也不罕見發(fā)病多在15-30歲，可見于任何年齡無性別差異第四十八頁，共八十二頁。病理學：大體(dàtǐ)形態(tài)病變呈節(jié)段性或跳躍性分布，不連續(xù)粘膜早期為鵝口瘡樣潰瘍，后期增大成匍行性潰瘍和裂隙樣潰瘍，粘膜呈鵝卵石樣外觀病變累及(lěijí)管壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄第四十九頁，共八十二頁。第五十頁，共八十二頁。病理學：組織學非干酪樣肉芽腫，由類上皮細胞和多核巨細胞構成，可發(fā)生在腸壁各層和局部(júbù)淋巴結裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可達粘膜下層甚至深肌層腸壁各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴張等第五十一頁，共八十二頁。臨床表現(xiàn)起病(qǐbìnɡ)隱匿病程呈慢性，活動期與緩解期交替，復發(fā)傾向少數(shù)急性起病，表現(xiàn)為“急腹癥”，酷似急性闌尾炎或腸梗阻第五十二頁，共八十二頁。臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)表現(xiàn)腹痛腹瀉腹部包塊瘺管形成肛門直腸周圍病變全身表現(xiàn)發(fā)熱營養(yǎng)障礙腸外表現(xiàn)第五十三頁，共八十二頁。消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)表現(xiàn)腹痛(fùtònɡ)腹瀉腹部包塊：10-20%患者瘺管形成：特征性表現(xiàn)。分內瘺和外瘺肛門直腸周圍病變：瘺管、膿腫形成或肛裂第五十四頁，共八十二頁。全身(quánshēn)表現(xiàn)發(fā)熱，乏力營養(yǎng)障礙與慢性腹瀉、納差、慢性消耗有關(yǒuguān)消瘦、貧血、低蛋白血癥及維生素缺乏生長發(fā)育遲滯第五十五頁，共八十二頁。腸道外表現(xiàn)(biǎoxiàn)與腸道疾病的活動性平行，隨病情(bìngqíng)活動而波動外周關節(jié)炎鞏膜外層炎口瘡樣口炎結節(jié)性紅斑，壞疽性膿皮病可見于1/3以上IBD住院患者結腸炎患者是病變僅限于小腸者的2倍約1/3患者呈多樣性第五十六頁，共八十二頁。腸道外表現(xiàn)(biǎoxiàn)與CD相關(xiāngguān)但呈獨立性的疾患強直性脊柱炎，骶髂關節(jié)炎眼色素層炎原發(fā)性硬化性膽管炎第五十七頁，共八十二頁。與腸道生理學紊亂有關的并發(fā)癥腎結石尿道感染輸尿管積水和腎積水吸收不良膽石癥淀粉樣變性血栓(xuèshuān)形成與血管栓塞第五十八頁，共八十二頁。CD臨床表現(xiàn)第五十九頁，共八十二頁。并發(fā)癥炎癥并發(fā)癥腸梗阻腹腔內膿腫(nóngzhǒng)形成瘺管形成：腸-腸、腸-膀胱、腹膜后或腸-皮膚腸出血穿孔直腸或結腸癌變第六十頁，共八十二頁。輔助(fǔzhù)檢查一般檢查血常規(guī)、血沉糞常規(guī)(chángguī)、糞潛血試驗生化檢查IBD四項第六十一頁，共八十二頁。輔助(fǔzhù)檢查X線檢查腹部平片鋇灌腸、氣鋇雙重(shuāngchóng)造影CT、模擬結腸鏡上消化道造影第六十二頁，共八十二頁。X線表現(xiàn)(biǎoxiàn)腸道炎性病變，可見粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成病變呈節(jié)段性分布(fēnbù)跳躍征：病變腸段激惹、痙攣線樣征：腸腔嚴重狹窄第六十三頁，共八十二頁。第六十四頁，共八十二頁。第六十五頁，共八十二頁?！癝tringsign"第六十六頁，共八十二頁。輔助(fǔzhù)檢查結腸鏡病變(bìngbiàn)呈節(jié)段性分布粘膜見縱行或匍行性潰瘍、潰瘍周圍粘膜正常或呈鵝卵石樣、腸腔狹窄、炎性息肉多部位深鑿活檢第六十七頁，共八十二頁。第六十八頁，共八十二頁。診斷(zhěnduàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、結腸鏡檢查、病理組織學表現(xiàn)(biǎoxiàn)等綜合判斷排除各種腸道感染性和非感染性炎性疾病及腫瘤第六十九頁，共八十二頁。WHO克羅恩病診斷(zhěnduàn)要點臨床X線內鏡活檢切除標本①節(jié)段病變+++②鋪路石樣改變或縱行潰瘍+++③全壁炎性病變+(腹塊)+(狹窄)+(狹窄)+④非干酪樣肉芽腫++⑤裂溝、瘺管+++⑥肛門病變+++具有①②③為疑診，加上④⑤⑥中任何(rènhé)一項可確診。有第④項，加上①②③中任何兩項可確診第七十頁，共八十二頁。鑒別(jiànbié)診斷腸道感染性或非感染性炎性疾病腸道腫瘤急性(jíxìng)發(fā)作時注意與闌尾炎、腸梗阻鑒別慢性發(fā)作時注意與腸結核、腸道淋巴瘤鑒別結腸病變與UC鑒別第七十一頁，共八十二頁。鑒別(jiànbié)診斷腸結核小腸(xiǎocháng)惡性淋巴瘤潰瘍性結腸炎急性闌尾炎白塞氏病第七十二頁，共八十二頁。IBD結腸鏡粘膜(zhānmó)病變特征及診斷特異性第七十三頁，共八十二頁。治療(zhìliáo)：一般及對癥尚無治愈方法(fāngfǎ)高營養(yǎng)低渣飲食要素飲食及胃腸外營養(yǎng)抗生素解痙和止瀉第七十四頁，共八十二頁。柳氮磺胺(huánɡàn)吡啶和美沙拉嗪主要對輕至中度(zhōnɡdù)結腸炎和回腸結腸炎病變部位靠上，效果差第七十五頁，共八十二頁。皮質(pízhì)類固醇急性期克羅恩?。簭姷乃?0~60mg/d或靜脈滴注氫化可的松。強的松應緩慢(huǎnmàn)減量表面活性皮質類固醇---布地奈德第七十六頁，共八十二頁。免疫調節(jié)藥物