急性重癥心肌心包炎案例課件

吳某某疑難危重病例討論心內(nèi)科王琪患者吳某某，42歲中年女性，主因“反復(fù)胸悶伴惡心嘔吐4天”入院，未絕經(jīng)，平素月經(jīng)規(guī)律，既往體健，否認(rèn)有“高血壓病”、“糖尿病”等慢性病史；4天前因受涼發(fā)熱后開始出現(xiàn)胸悶不適，呈持續(xù)性，無活動(dòng)不相關(guān)，伴有進(jìn)食進(jìn)水時(shí)惡心嘔吐，休息時(shí)癥狀不能完全緩解。病史匯報(bào)：入院時(shí)查體：T36.4℃，P77次/分，R19次/分，BP87/60mmHg，神志清楚，對(duì)答切題，精神一般，全身未見明顯皮疹及出血點(diǎn)，眼瞼蒼白，口唇稍有紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙瞳孔等大等圓，光敏，頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心界不大，HR77次/分，心音低頓，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，四肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，脈細(xì)。病史匯報(bào)：入科后心電圖（全導(dǎo)）：心電圖提示：竇性心律，房室分離，III度房室傳導(dǎo)阻滯，V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mv，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mv。入科后心電圖（全導(dǎo)）：心電圖提示：竇性心律，房室分離，III度房室傳導(dǎo)阻滯，V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mv，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mv。輔檢結(jié)果：血常規(guī)（門診）：白細(xì)胞4.1*10^9/L，中性粒細(xì)胞比值0.839，血紅蛋白112g/L，血小板99*10^9/L，CRP114.7mg/L血常規(guī)（入科后）：白細(xì)胞3.1*10^9/L，中性粒細(xì)胞比值0.775，血紅蛋白102g/L，血小板86*10^9/L，RP191.04mg/L血常規(guī)（介入術(shù)后）：白細(xì)胞3.6*10^9/L，中性粒細(xì)胞比值0.796，血紅蛋白102g/L，血小板74*10^9/L心肌壞死標(biāo)志物（門診）：肌酸激酶2106U/L，肌酸激酶同工酶MB112U/L，乳酸脫氫酶752U/L；心肌壞死標(biāo)志物（入科后）：肌酸激酶2107U/L，肌酸激酶同工酶MB127U/L，乳酸脫氫酶300U/L，cTNT7.61ng/ml；心肌壞死標(biāo)志物（介入術(shù)后）：肌酸激酶2011U/L，肌酸激酶同工酶MB125U/L，乳酸脫氫酶982U/L，cTNT8.04ng/ml；輔檢結(jié)果：由于患者外周動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，術(shù)前未能成功采取血?dú)夥治?。血?dú)夥治觯ń槿胄g(shù)中）：PH7.51，二氧化碳分壓28mmHg，氧分壓171mmHg，剩余堿0mmol/L。血?dú)夥治觯ń槿胄g(shù)后）：PH7.51，二氧化碳分壓26mmHg，氧分壓89mmHg，剩余堿-2mmol/L。輔檢結(jié)果：胸部CT平掃（2）：胸部CT平掃（4）：心包積液兩肺墜積性肺炎？胸部CT平掃影像學(xué)報(bào)告：治療方案：入院后予以心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、抗凝（靜推5000IU肝素，后以750IU/L持續(xù)泵人）、雙抗血小板（阿司匹林腸溶片0.3嚼服，氫氯吡格雷片600mg嚼服）、穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀鈣片40mg嚼服），積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診行CAG術(shù)。冠

脈

造

影急診CAG術(shù)提示三支血管正常，考慮急性重癥心肌心包炎，予以主動(dòng)脈球囊反搏，反搏比1:1，術(shù)中患者心率逐漸減慢，持續(xù)“異丙腎上腺素”泵人，心率維持在47次/分左右，予臨時(shí)起搏器置入，設(shè)定起搏心率60次/分，予多巴胺持續(xù)泵人（5ug/kg.min），血壓維持在80/50mmHg左右。后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。治療方案：心肌炎（myocarditises）是指病原微生物感染或物理化學(xué)因素引起心肌炎癥性疾病。炎癥可累及心肌細(xì)胞、間質(zhì)組織及血管成分和心包，最后可導(dǎo)致整個(gè)心臟結(jié)構(gòu)損害。心肌炎發(fā)病近年來呈增多趨勢(shì)，無論國內(nèi)外心肌炎大多是由病毒感染所引起。心肌炎的定義病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)取決于病變的廣泛程度和嚴(yán)重性，多數(shù)病例呈亞臨床型，可以完全沒有癥狀，因此較難診斷。輕者癥狀輕微，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。病毒感染后1-2周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、氣短、心悸等癥狀，以及心動(dòng)過速、房性和室性奔馬律、心力衰竭、心臟擴(kuò)大等體征，甚至出現(xiàn)心源性休克。心電圖可表現(xiàn)為T波深倒置，房性或室性心動(dòng)過速，高度房室傳導(dǎo)阻滯。此型病人病情兇險(xiǎn)，可在數(shù)日數(shù)周內(nèi)死于泵衰竭或嚴(yán)重心律失常。積極治療需半年以上才能完全恢復(fù)。急性重癥心肌炎06有明確的病毒性心肌炎病史，未得到適當(dāng)治療，遷延不愈。部分病人病情進(jìn)行性發(fā)展，心臟擴(kuò)大，心力衰竭加重，數(shù)年后死亡。慢性遷延性心肌炎05病毒性心肌炎的類型目前病毒性心肌炎的診斷主要依靠病人的前驅(qū)感染、心臟癥狀、病原結(jié)果、心肌損傷等臨床資料綜合分析，并排除其他疾病而作出診斷。病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷①、竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。②、多源、成對(duì)室性早搏，自律性房性或交界性心動(dòng)過速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。③、二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mv或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變3診斷要點(diǎn)①、在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測(cè)出病毒或病毒基因片段或病毒蛋白抗原。②、病毒抗體③、病毒特異性IgM≥1:320者為陽性。病原學(xué)依據(jù)4診斷要點(diǎn)對(duì)同時(shí)具有上述1、2（①、②、③中任何一項(xiàng)）、2中任何二項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時(shí)具有4中