慢性腎功能衰竭-任艷蕓課件

慢性腎功能衰竭任艷蕓陜中附院腎病科教學(xué)目的1、掌握慢性腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法講授內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療CRF分期1.RF代償期：SCr：93-176(μmol/L)2.RF失代償期：SCr：176-442(μmol/L)3.RF衰竭期：SCr：442-707(μmol/L)4.RF尿毒癥期：SCr>707(μmol/L)我國(guó)對(duì)CRF的傳統(tǒng)分期CRF分期CKD分期（以GFR）CKD1期：GFR>90mL/min/1.73m2CKD2期：GFR:60-89mL/min/1.73m2CKD3期：GFR30-59mL/min/1.73m2CKD4期：GFR15-29mL/min/1.73m2。CKD5期：GFR<15mL/min/1.73m2常見(jiàn)病因

腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病

病因與發(fā)病機(jī)制

病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少

高灌注、高血壓和高濾過(guò)等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因

發(fā)病機(jī)制3.腎小球過(guò)度濾過(guò)發(fā)病機(jī)制4.腎小管－腎間質(zhì)損害

腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因

尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制

1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積●小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等）●中分子毒性物質(zhì)（激素等）●大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等）

3、腎的內(nèi)分泌功能障礙

（1）高血壓（2）心力衰竭（3）心包炎可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性（4）動(dòng)脈粥樣硬化（5）呼吸系統(tǒng)癥狀二、心血管和肺癥狀1.貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血

三、血液系統(tǒng)表現(xiàn)①EPO生成減少②CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動(dòng)，機(jī)械損傷④鐵的再利用障礙⑤出血貧血發(fā)生的機(jī)制：

2.出血傾向

表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等

WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3.白細(xì)胞異常五、胃腸道癥狀食欲不振（常見(jiàn)的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）

六、皮膚癥狀

皮膚搔癢（常見(jiàn)癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化⑶酸中毒：①促進(jìn)骨鹽的溶解②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對(duì)鈣磷的吸收腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：九、代謝失調(diào)及其他●體溫過(guò)低●碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少）●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）十、易于并發(fā)感染

1.原因細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常2.尿毒癥常見(jiàn)感染肺部，尿路，皮膚感染透析患者動(dòng)靜脈瘺感染肝炎病毒感染

一、基礎(chǔ)疾病的診斷

晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等診斷

治療

一、治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行1、飲食治療（1）限制蛋白飲食

GFR<50m1／min，限制蛋白質(zhì):GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白（2）高熱量攝入攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖

（3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入:

尿量每日超過(guò)1L，無(wú)需限制鉀低磷飲食，每日不超過(guò)600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量＞1000ml又無(wú)水腫者，則不宜限制水的攝入2、必需氨基酸的應(yīng)用

EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力

首選ACEI或ARB(如氯沙坦，losartan)。雖無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用4、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇大黃蒲公英黃芪5、中醫(yī)藥療法1、水、電解質(zhì)失調(diào)

（1）鈉、水平衡失調(diào)

水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入速尿２０mg，每日三次已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入三、

并發(fā)癥的治療高鉀血癥＞6.5mmol／L

●

l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢IV

●5％NaHCO3100mlIV（5分鐘完）

●

50％葡萄糖50—l00ml+胰島素6—12Uivdrip

●透析（2）高鉀血癥的處理

輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１－２g，每日三次

如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L（3）代謝性酸中毒限磷飲食口服腸道磷結(jié)合藥骨化三醇（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（1）高血壓（多為容量依賴(lài)性）（2）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周（3）心力衰竭：內(nèi)科處理加透析（4）尿毒癥肺炎：透析２、心血管和肺并發(fā)癥3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥

小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）紅細(xì)胞生成素：10000u/周，皮下注射；EP0的副作用：高血壓/頭痛/癲癇發(fā)作（偶發(fā)）葉酸：10mg，日3次，口服；VitB12：500μg，2-3次/周鐵劑：口服鐵劑或靜脈補(bǔ)鐵。４、感染應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素：注意勿用氨基糖苷類(lèi)等抗生素。透析患者除外。劑量根據(jù)GFR調(diào)整５、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀腎移植后周?chē)窠?jīng)病變可顯著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病癥狀

（1）糖尿病腎衰竭：調(diào)整胰島素（2）皮膚搔癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入，強(qiáng)化透析６、