揮鞭樣損傷課件

揮鞭樣損傷陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科2013級(jí)研究生黃超主要內(nèi)容：1、定義2、相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)3、發(fā)病機(jī)制4、發(fā)病概況5、臨床表現(xiàn)6、臨床分型7、影像學(xué)檢查8、診斷標(biāo)準(zhǔn)9、臨床治療10、預(yù)后定義：揮鞭樣損傷：由后方或側(cè)方撞擊所致的頸部加速減速運(yùn)動(dòng)所造成的骨或軟組織損傷。

多見(jiàn)于高速行駛車(chē)輛因突然剎車(chē)，或撞擊到相對(duì)靜止的車(chē)輛尾部使其突然減速，車(chē)上的乘客因慣性作用，頭部在很短的時(shí)間內(nèi)向前和向后劇烈晃動(dòng)，是頸椎和頸髓發(fā)生的損傷。

常見(jiàn)1~2、5~6頸椎骨折或脫位，以及其內(nèi)的頸髓損傷和鄰近軟組織的挫傷出血。發(fā)病機(jī)制

頸揮鞭樣損傷的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜和呈多向性，有很多未知因素，目前還尚不明確。神經(jīng)系統(tǒng)受累機(jī)制認(rèn)為頸部過(guò)度屈伸在脊髓產(chǎn)生剪切力損傷神經(jīng)內(nèi)血管，使微血管的滲透壓增高，從而導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)水腫，繼發(fā)神經(jīng)內(nèi)間隔綜合征，同時(shí)頸部神經(jīng)根受累產(chǎn)生張力負(fù)荷，有可能誘發(fā)神經(jīng)根一系列組織反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)炎，以及與硬膜和椎間孔發(fā)生粘連，頸部神經(jīng)根水腫及炎性反應(yīng)產(chǎn)生疼痛。

發(fā)病機(jī)制另外，頸過(guò)度屈伸造成頸椎急性損傷，如骨膜、韌帶、肌肉筋膜、肌腱和椎間盤(pán)的損傷，關(guān)節(jié)失穩(wěn)和半脫位等，這種損傷在愈合過(guò)程中產(chǎn)生瘢痕組織，由于瘢痕組織缺乏彈性，頸部活動(dòng)度受其影響，引起頸椎活動(dòng)受限與強(qiáng)直，頸椎活動(dòng)度的下降，又可進(jìn)一步造成椎間盤(pán)退行性變和頸椎強(qiáng)直，這種改變對(duì)頸椎局部末梢感受器(包括痛覺(jué)和本體覺(jué))的長(zhǎng)期持續(xù)性不良刺激，使中樞感受系統(tǒng)對(duì)痛閾和運(yùn)動(dòng)位置覺(jué)的感受和控制失調(diào)，從而出現(xiàn)頸痛和頸強(qiáng)直。發(fā)病概況自1886年1月29日，德國(guó)研制出世界上第一輛汽車(chē)“奔馳”以后，交通傷就開(kāi)始伴隨現(xiàn)代文明的發(fā)展而不斷增加，頸部揮鞭傷的發(fā)生率與道路交通傷的發(fā)生率正相關(guān)，瑞典Volvo公司對(duì)16596例交通傷病人的統(tǒng)計(jì)資料表明，頸部揮鞭傷在交通傷中所占比例較高：追尾時(shí)達(dá)占38％(531／1398)。發(fā)病概況在西方國(guó)家，頸部揮鞭傷的發(fā)病率約為1～4％，而其中有40％在6個(gè)月后轉(zhuǎn)變成繼發(fā)型揮鞭傷綜合征，另有近25％的病人轉(zhuǎn)成慢性病，其中10％遭受?chē)?yán)重的病痛。頸部揮鞭傷對(duì)社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也不容忽視。如：在美國(guó)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、殘障、病假和喪失工作能力在內(nèi)的揮鞭傷相關(guān)費(fèi)用每年差不多有39億美元，如果算上訴訟費(fèi)用，這個(gè)數(shù)目會(huì)超過(guò)290億美元。而到了2003年，全球每年在車(chē)禍中死亡的人數(shù)已超過(guò)100萬(wàn)，受傷1500萬(wàn)，道路交通傷的發(fā)生還有不斷增多的趨勢(shì)。臨床表現(xiàn)頸部揮鞭傷病人通常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)：第一個(gè)綜合征是頸腦綜合征，其特征是：頭痛、疲勞、眩暈、注意力不集中、調(diào)節(jié)障礙以及對(duì)光的適應(yīng)能力減弱等。第二個(gè)綜合征是下頸段綜合征，其特征是頸痛和頸肩痛。具體臨床表現(xiàn)：頭痛在揮鞭樣損傷中是僅次于頸痛的最常見(jiàn)癥狀，有時(shí)甚至是最為明顯的癥狀。其典型表現(xiàn)為枕部或枕下疼痛，并可向前放射至顳部、眼眶及頭頂部。肌肉和筋膜的損傷可能是引起頭痛的最常見(jiàn)原因，此外頭痛的原因也可能為神經(jīng)性或血管性因素。具體臨床表現(xiàn)：上肢放射痛及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，上肢放射痛或麻木癥狀也較為常見(jiàn)。Pennie和Agambar統(tǒng)計(jì)了151例揮鞭樣損傷，其中63例有上肢癥狀(42％)。具體臨床表現(xiàn)：3、認(rèn)知及心理異常揮鞭樣損傷后的腦部癥狀包括神經(jīng)質(zhì)和神經(jīng)過(guò)敏等。揮鞭樣損傷可造成記憶、思維等方面的能力下降，患者在日常生活和工作中容易疲勞和神經(jīng)過(guò)敏。這些表現(xiàn)均可能與腦損傷有關(guān)。具體臨床表現(xiàn)：其他表現(xiàn)其它的癥狀還有吞咽困難、頭暈、視力障礙、顱神經(jīng)損傷、自主神經(jīng)系統(tǒng)損害、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙以及斜頸、前胸痛等。臨床分型（根據(jù)該綜合征的不同癥狀分為5型）1、頸部軟組織損傷型

其損傷的是中胚葉的組織，即肌肉、筋膜、韌帶、肌腱、腱鞘及骨膜。故主要的表現(xiàn)為頭頸部的持續(xù)性鈍痛，伴有深部的壓痛點(diǎn)和肌肉的強(qiáng)直。臨床分型2、頸神經(jīng)根損傷型

出現(xiàn)與受累神經(jīng)根支配區(qū)域相一致的皮膚放射性疼痛。疼痛呈持續(xù)性或陣發(fā)性切割樣疼痛。且伴有痛覺(jué)過(guò)敏或遲鈍、腱反射異常等。臨床分型4、交感神經(jīng)（自主神經(jīng)）型

表現(xiàn)為惡心、流淚、多汗、唾液分泌異常、顏面潮紅、皮膚溫度異?；蛐募碌冉桓猩窠?jīng)功能紊亂的癥狀和體征。臨床分型5、脊髓損傷型

主要由頸椎脫臼、頸椎骨折或脊髓水腫等引起，檢查時(shí)可見(jiàn)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙，腱反射異常，病理性反射陽(yáng)性、肌肉萎縮，甚至大、小便功能障礙。影像學(xué)檢查1、X線檢查揮鞭樣損傷患者行X線片檢查時(shí)常無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)。部分病例在側(cè)位片上可見(jiàn)椎前軟組織陰影增寬。發(fā)現(xiàn)頸椎椎前軟組織陰影增寬時(shí)應(yīng)注意有無(wú)前縱韌帶損傷，必要時(shí)應(yīng)行MRI檢查。X線片還可顯示原有的頸椎退行性改變或發(fā)育畸形，此類(lèi)患者多預(yù)后不佳。揮鞭樣損傷后可發(fā)生頸椎生理前凸的消失甚至發(fā)生頸椎的反屈，其中頸椎生理前凸消失在癥狀較嚴(yán)重的患者中發(fā)生率也更高，而頸椎生理曲線的反屈一般提示頸椎解剖結(jié)構(gòu)的不同程度損傷。頸椎屈／伸側(cè)位片可顯示頸椎的異常活動(dòng)，可有選擇的施行，必要時(shí)應(yīng)反復(fù)檢查。影像學(xué)檢查：2、CT掃描CT檢查可顯示椎管退變。如椎管狹窄及椎間盤(pán)突出，不能顯示其它軟組織及脊髓的改變。影像學(xué)檢查4、核素骨掃描Hildingsson等對(duì)35例揮鞭樣損傷行核素骨掃描，有4例發(fā)現(xiàn)1處或多處核素濃聚，其X線片則顯示其中1例為撕脫骨折，另外3例為嚴(yán)重退變表現(xiàn)，認(rèn)為核素骨掃描不應(yīng)作為揮鞭樣損傷的常規(guī)檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)車(chē)禍?zhǔn)罚?2)頸痛和頸強(qiáng)直，疲勞后明顯加重，同時(shí)伴有肩、手臂放射痛或頭痛，一部分患者(女性多見(jiàn))，有焦慮、失眠，手臂“蟻?zhàn)邩印备杏X(jué)異常和推物無(wú)力，偶有耳嗚、眩暈、惡心等癥狀。(3)體檢時(shí)，所有的患者頸項(xiàng)部有壓痛，但可有(無(wú))手臂放射痛，頸椎活動(dòng)度明顯下降。(4)影像學(xué)檢查，多數(shù)患者有頸椎退行性改變(頸椎骨質(zhì)增生和強(qiáng)直)與年齡不符，椎間隙狹窄，椎間關(guān)節(jié)，椎間盤(pán)損害，但仍有一部分未見(jiàn)明顯影像學(xué)異常征象。臨床治療關(guān)于揮鞭樣損傷的治療，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。鑒于絕大多數(shù)患者臨床癥狀較輕，一般可選擇非手術(shù)治療的方法。實(shí)際上，揮鞭樣損傷的非手術(shù)治療主要是針對(duì)患者的疼痛尤其是頸痛癥狀。目前有關(guān)揮鞭樣損傷藥物治療的報(bào)道并不多見(jiàn)，從現(xiàn)有研究的結(jié)果還不能判定藥物是否對(duì)揮鞭樣損傷的自然史產(chǎn)生了影響從而緩解了疼痛。臨床治療對(duì)于揮鞭相關(guān)性疾患的慢性期癥狀是否需要心理治療目前存在相當(dāng)多的爭(zhēng)論，而魁北克工作組所完成的研究也并未發(fā)現(xiàn)心理治療具有明確的療效。各種頸神經(jīng)后支或后支內(nèi)側(cè)支的切斷手術(shù)目前已有一些報(bào)道，手術(shù)前一般應(yīng)行神經(jīng)阻滯以進(jìn)一步明確診斷。神經(jīng)切斷可采取開(kāi)放或經(jīng)皮的方式，其中開(kāi)放的方式定位準(zhǔn)確但創(chuàng)傷較大，并可能導(dǎo)致神經(jīng)瘤的發(fā)生。臨床治療近年來(lái)，隨著影像學(xué)等相關(guān)學(xué)科的研究進(jìn)展使得我們認(rèn)識(shí)到頸椎揮鞭傷發(fā)生的生物力學(xué)，對(duì)于一些診斷清楚伴有頸椎間盤(pán)突出的頸脊髓損傷的患者，已經(jīng)有越來(lái)越多的手術(shù)治療報(bào)道。如：俞永林等報(bào)道采用手術(shù)治療71例頸髓揮鞭樣損傷伴急性頸椎間盤(pán)突出癥患者，隨訪時(shí)間平均554個(gè)月。手術(shù)有效率為9155％。作者認(rèn)為對(duì)保守治療效果不佳者，頸前路手術(shù)是一種良好的選擇。預(yù)后盡管有關(guān)揮鞭樣損傷預(yù)后的研究并不少見(jiàn)，但多數(shù)研究由于在患者選擇標(biāo)準(zhǔn)及隨訪方面存在缺陷而缺乏說(shuō)服力。目前對(duì)于預(yù)后的影響因素意見(jiàn)還不統(tǒng)一。對(duì)頸部揮鞭樣損傷的延遲性功能損害的康復(fù)治療有不同的觀點(diǎn)，可以采用運(yùn)動(dòng)治療為主，也有用休息、制動(dòng)、物理因子治療等，另外皮下無(wú)菌水注射、關(guān)節(jié)內(nèi)類(lèi)固醇和／或麻醉劑的注射等也有報(bào)道，但大多缺乏對(duì)照研究。預(yù)后最近一項(xiàng)研究指出，揮鞭傷發(fā)生率和預(yù)后可能與經(jīng)濟(jì)賠償有關(guān)。在立法取消對(duì)創(chuàng)傷后疼痛等癥狀的經(jīng)濟(jì)賠償后，揮鞭傷的發(fā)生率有所降低，而治愈率卻有了提高，從而證實(shí)了上述論點(diǎn)。為期6個(gè)月的對(duì)比研究表明，在超過(guò)6個(gè)月法律訴訟的患者當(dāng)中，出現(xiàn)揮鞭傷癥狀的比例為417／1000000，而不涉及訴訟者中，傷后頭6個(gè)月的比例為302／100000，半年后的比例則為296／100000。相比之下，男女發(fā)病率分別下降46％和15％。有些研究設(shè)計(jì)存在著缺陷，如一些混淆因素和排