提高腹膜透析的治療質(zhì)量課件

提高腹膜透析的治療質(zhì)量北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科北京大學(xué)腎臟病研究所汪濤

提高腹膜透析的治療質(zhì)量透析管路腹膜炎貧血的改善腎性骨病的治療營(yíng)養(yǎng)不良的改善充分透析長(zhǎng)程腹透的問(wèn)題：西方資料PD生存率好但2-3年退出率高價(jià)廉、贏利但最近使用率下降生活質(zhì)量高但隨透析時(shí)間的延長(zhǎng)而下降長(zhǎng)程腹透的問(wèn)題：西方資料以前糖尿病、老年、合并癥多、質(zhì)量差的病人得到腹透治療，被認(rèn)為是退出率高、預(yù)后不好的主要原因解決辦法：讓這些人接受血透？！近年糖尿病、老年、晚透析而合并癥多者接受血透治療導(dǎo)致PD使用率下降美國(guó)透析病人情況USRDS1999&HCFA2000AnnualReportSummary加拿大透析人群的增長(zhǎng)CORRdata,1999腹透的優(yōu)點(diǎn)1.保護(hù)殘余腎功能2.有助于控制血壓，維持液體平衡及防止左心室肥厚的發(fā)生3.有助于移植腎功能的恢復(fù)4.減輕貧血

5.減少丙肝感染機(jī)會(huì)6.生活質(zhì)量7.費(fèi)用8.生存率

ESRD的綜合治療ResidualRenalFunctionHemodialysisCreatinineClearance(ml/min)20151050TimeonDialysisInitiationofDialysisPeritonealDialysisTransplantPD長(zhǎng)程腹膜透析的基礎(chǔ)無(wú)殘存腎功能的病人是否能滿足足夠的毒素和水份的清除？長(zhǎng)程透析后腹膜功能是否下降？充分性對(duì)住院率的影響

CrCl 天數(shù)＞8014.460-8017.9＜6027.8

Kt/V

＞2.118.11.7-2.118.7＜1.725.8CANADA-USA(CANUSA)PeritonealDialysisStudyGroup,1996ADEMEX研究965個(gè)腹透病人隨機(jī)雙盲對(duì)照研究對(duì)照組：傳統(tǒng)的4*2L/天CAPD實(shí)驗(yàn)組：增加劑量使Ccr在60L/周生存情況：1年及2年生存率無(wú)差別Kt/V

or

Ccr

or

somethingelse?病人百分比通路

心血管血壓控制

個(gè)人

腹膜炎社會(huì)

透析不充分滲漏

問(wèn)題

并發(fā)癥

不佳喜好

出口感染因素

或失超濾由HD改為PD由PD改為HDVanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125水平衡在腹膜透析中的作用超濾失敗是退出腹透治療的關(guān)鍵因素之一

通透性高的病人臨床預(yù)后差心血管并發(fā)癥是透析病人死亡的主要原因超濾量預(yù)測(cè)病人的預(yù)后夜間超濾差者血壓高葡聚糖透析液改善超濾，改善病人預(yù)后提示水平衡是決定腹透病人預(yù)后的關(guān)鍵因素低轉(zhuǎn)運(yùn)CAPD病人生存率更高RelationshipbetweenmeanbloodpressureandD/Pcreatinine5060708090100110120130140Meanbloodpressure,mmHg0,350,40,450,50,550,60,650,70,75CreatinineD/PRelationshipbetweenmeanbloodpressureandfluidstatus5060708090100110120130140Meanbloodpressure,mmHg0,20,250,30,35NormalizedextracellularvolumeRelationshipbetweenD/Pcreatinineandfluidstatus0,20,250,30,35NECV0,350,40,450,50,550,60,650,70,75CreatinineD/P高轉(zhuǎn)運(yùn)病人死亡率高的可能原因腹腔葡萄糖吸收增加營(yíng)養(yǎng)不良死亡水平衡紊亂食欲下降超濾下降透析液蛋白流失增高+殘存腎功能的喪失AtesetalKidneyInt60:767-776,2001FluidremovalandsurvivalinPDpatients>2035ml1570-2035ml

1265-1570ml<1265mlFluidremovalml/24h/1.73m2殘余腎功能的作用降低死亡率促進(jìn)總體溶質(zhì)清除

(1ml/minCrCl=10literCrCl/week)利于體液控制允許更自由的進(jìn)食與飲水內(nèi)分泌功能

產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素

Ca++,磷與維生素

D

有利于

2-微球蛋白和中分子物質(zhì)的清除改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提高生活質(zhì)量ParadoxRRFpredictsoutcomebutRRFpersecannotkeeppatientalivePeritonealdialysisimprovespatient’suremicsymptomsbutPDpersehasingeneralnotbeenshowntoaffectpatientoutcome殘存腎功能與腹膜透析的區(qū)別腎功能不單只是清除水和毒素殘存腎功能越高通常水的清除越高，而高的腹膜清除率并不一定代表水的清除率高0.05.1.15.2.25.3nECVPredialysisHDControlPD透析前的治療水平衡在腹膜透析中的作用超濾失敗是退出腹透治療的關(guān)鍵因素之一通透性高的病人臨床預(yù)后差心血管并發(fā)癥是透析病人死亡的主要原因超濾量預(yù)測(cè)病人的預(yù)后夜間超濾差者血壓高

葡聚糖透析液改善超濾，改善病人預(yù)后提示水平衡是決定腹透病人預(yù)后的關(guān)鍵因素葡聚糖透析液改善CAPD病人的技術(shù)存活率Retrospectivedescriptivestudy53patients–33withUFfailureMedianCAPDTechniqueSurvival=22monthsConfirmationneededinprospectiverandomizedtrialWilkieetal,PDI,1997ProbabilityofTechniqueSurvivalTime(months)01020300.40.50.60.70.80.91.0腹膜透析水與溶質(zhì)清除的變化時(shí)間(年)Kt/V總清除腹膜清除殘腎清除時(shí)間(年)水容量(ml)總清除腹膜清除殘腎清除腹膜透析水的清除腹膜透析水的清除DaviesetalNephrolDialTransplant11:498-506,1996D/PcreatinineandUFwithtimeonPDHypertensionwithtimeonPDMenonetal:NephrolDialTransplant16:2207-13,2001CAPD患者降壓藥的應(yīng)用Years00.511.522.501234567++*明顯減少明顯增多FallerB,LameireN,NDT1994;9:280-6Numberofantihypertensiveagents減少超濾失敗和透析不充分的發(fā)生時(shí)間(年)Kt/V總清除腹膜清除殘腎清除時(shí)間(年)水容量(ml)總清除腹膜清除殘腎清除PossibleUFchangewithincreaseindialysisvolumeUFIncrease1.5%DIncrease2.5%MIncrease4.25%I充分透析：內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)電解質(zhì)平衡（鉀、鈉等）：腹透優(yōu)于血透酸堿平衡：腹透優(yōu)于血透內(nèi)環(huán)境中毒素水平的穩(wěn)定：?!傳統(tǒng)4*2L/天的CAPD治療是基于蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的平衡水平衡：最關(guān)鍵但在腹透中一直被勿視一定的透析劑量幫助病人達(dá)到可以耐受的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)毒素的充分清除*水的充分清除***血壓的良好控制***營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好酸堿平衡正常礦物質(zhì)代謝正常不貧血脂質(zhì)代謝正常Chatothetal.AmJKidneyDis1999:617-32充分透析體液超負(fù)荷的定義體液超負(fù)荷是多種原因引起的臨床綜合癥是不能維持目標(biāo)體重和無(wú)水腫狀態(tài)的結(jié)果目標(biāo)體重是根據(jù)臨床確定，根據(jù)臨床檢查，血壓評(píng)估和實(shí)踐驗(yàn)證體液超負(fù)荷的原因機(jī)械性的原因攝入過(guò)量的鹽殘余腎功能的丟失順應(yīng)性差

使用的透析液濃度不恰當(dāng)超濾失敗(UFF)體液超負(fù)荷體液超負(fù)荷并不全部是超濾功能衰竭的結(jié)果

殘余腎功能的丟失隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，腹膜超濾功能可下降時(shí)間(年)水容量(ml)總清除腹膜清除殘腎清除超濾失敗的分型I型超濾失敗

腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)葡萄糖滲透梯度迅速下降II型超濾失?。ê币?jiàn)）腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜面積減少超濾失敗的分型（續(xù)）III型超濾失?。ㄉ僖?jiàn)）高淋巴回流率IV型超濾失?。ǎ浚┧ǖ赖鞍坠δ苁СＭ肝龇桨傅恼{(diào)整高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的病人，其主要矛盾是：腹腔水清除低下，水平衡紊亂透析方案的調(diào)整對(duì)于高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的病人縮短透析留腹時(shí)間或改CAPD為APDNIPD、TPD有效但不合理IPD不合理白天或夜間干腹長(zhǎng)透析留腹時(shí)間時(shí)用葡聚糖停止腹膜透析6~8周可恢復(fù)腹膜的超濾效能增加高滲透析液的用量應(yīng)用無(wú)糖透析液如何增加水的清除通過(guò)殘存腎功能飲食控制增加腹腔液體的清除

適當(dāng)使用高濃度的透析液

根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能透析方案的調(diào)整其它方法：皮膚蒸發(fā)？腸道清除？FluidbalanceIntakeOutFluidimbalanceIncreaseinintakeOutGoodappetiteafterdialysisSaltyfoodHyperglycemiaAPD,etc.FluidimbalanceIntakeOutDeclineinRRFDecreaseinUFPhysicalinactivityWeather,etc.腹膜透析的管理：PD與HD的比較HD病人與醫(yī)護(hù)人員每周見(jiàn)2-3次，PD？HD病人水過(guò)多、尿毒癥癥狀得到及時(shí)糾正，PD？