房顫各指南亮點(diǎn)課件

——各指南亮與臨床指導(dǎo)意義心房纖顫成都中醫(yī)藥大學(xué)李宗霖2014美國(guó)房顫指南2014年3月28日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心律學(xué)會(huì)(HRS)和美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)(STS)等聯(lián)合發(fā)布了《2014年心房顫動(dòng)患者管理指南》，以代替2006年版房顫指南及2011年更新的2項(xiàng)指南，并且反映了2012年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)心房顫動(dòng)指南的部分內(nèi)容。新版指南復(fù)習(xí)了2006年到2014年2月的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了心房顫動(dòng)治療領(lǐng)域(包括成人心臟病學(xué)、電生理、心胸外科和心力衰竭)臨床專家的最新共識(shí)。瓣膜病房顫需抗凝

本指南中非瓣膜病房顫的定義是指在沒有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、沒有機(jī)械瓣、生物瓣或二尖瓣修復(fù)的患者中發(fā)生的房顫。顯然，這是一個(gè)非常寬泛的定義，這樣的分類不是單純依據(jù)瓣膜解剖或功能異常的分類，而主要是基于不同的瓣膜病變所致的栓塞風(fēng)險(xiǎn)不同。栓塞事件在風(fēng)濕性二尖瓣膜病變(尤其二尖瓣狹窄)明顯多于其他形式的瓣膜病(例如主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全)，二尖瓣狹窄栓塞發(fā)生率高于二尖瓣關(guān)閉不全。所有機(jī)械瓣患者都要接受長(zhǎng)期(永久)口服抗栓治療。生物瓣術(shù)后最初3個(gè)月內(nèi)存在發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣術(shù)后要抗凝3個(gè)月，之后長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林。主動(dòng)脈生物瓣置換術(shù)后包括經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)后，無(wú)需抗凝，建議實(shí)施抗血小板治療。按照上述分類，在風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣、生物瓣或二尖瓣修復(fù)的患者中發(fā)生的房顫，即符合瓣膜病房顫定義的患者即為栓塞的高危人群，需進(jìn)行抗凝治療。栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最新歐洲指南及美國(guó)指南建議根據(jù)危險(xiǎn)因素選擇抗栓治療策略，存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素或兩個(gè)以上臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素，即CHA2DS2-VASc積分≥2分者需服用口服抗凝藥（OAC）；存在一個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素，即CHA2DS2-VASc積分為1分者，服OAC或阿司匹林均可，但推薦OAC；無(wú)危險(xiǎn)因素，即CHA2DS2-VASc積分0分者，可服用阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療。出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)是另一個(gè)需密切注意的問題，尤其是老年人，及有血管疾病需要抗血小板治療者，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在ACC/AHA/HRS更新指南、CCS指南和ESC指南均建議使用HAS-BLED評(píng)分法。HAS-BLED評(píng)分法抗凝藥物的選擇(1)2014年美國(guó)房顫指南中阿司匹林在預(yù)防低危房顫患者腦卒中作用的地位明顯下降，僅在CHA2DS2-VASc為1分的低危人群中作為Ⅱb(C)適應(yīng)證。2007年伯明翰老年房顫患者的治療(BirminghamAtrialFibrillationTreatmentofAged)研究結(jié)果表明，與阿司匹林相比，對(duì)于無(wú)禁忌證的75歲以上患者，華法林組卒中風(fēng)險(xiǎn)較低而出血風(fēng)險(xiǎn)與阿司匹林組相似，華法林組和阿司匹林組顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為1.4％和1.6％，目前尚無(wú)針對(duì)阿司匹林預(yù)防低危房顫患者卒中的研究。

(2)歐洲心房顫動(dòng)診治指南建議所有具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者，經(jīng)過評(píng)估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后均應(yīng)優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物（NOAC）。2014美國(guó)房顫指南另外，新指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)，新型口服抗凝藥物缺乏簡(jiǎn)便而可靠的檢測(cè)方法和出血后的拮抗劑。在慢性腎功能不全患者中的應(yīng)用仍然存在一定的限制，特別是終末期腎病患者禁用。在特定人群如孕婦、哺乳期、兒童及機(jī)械瓣膜房顫患者等的應(yīng)用也缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)及證據(jù)而受到限制。成本是NOAC廣泛使用的另一個(gè)障礙。因此，如果患者使用華法林的抗凝效果滿意而穩(wěn)定，則不推薦把華法林更換為NOAC，但應(yīng)充分尊重患者本人的意愿。臨床醫(yī)師在給患者制定抗凝藥物方案時(shí)，應(yīng)充分評(píng)估患者的年齡、肌酐清除率、經(jīng)濟(jì)水平、出血風(fēng)險(xiǎn)及個(gè)人意愿等，選擇合適的藥物及劑量。￥：19.80/片￥：82.60/片￥：46.10/片￥：0.29/片節(jié)律控制

對(duì)于選擇抗心律失常藥物，2014美國(guó)新版指南雖然也強(qiáng)調(diào)了首先應(yīng)當(dāng)考慮安全性，但是在藥物建議級(jí)別上與ESC指南仍然存在一些差別。伊布利特在本新版指南中仍是IA類建議，而ESC指南由于其尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速的不良反應(yīng)而降為Ⅱb類建議。胺碘酮在本新版指南中是Ⅱa類建議，而ESC指南認(rèn)為胺碘酮雖然房顫轉(zhuǎn)復(fù)率并不優(yōu)于其他抗心律失常藥物，但靜脈應(yīng)用胺碘酮急性期轉(zhuǎn)復(fù)房顫的安全性好，故作為I類建議。VS心室率控制

RACE-II試驗(yàn)顯示，在持續(xù)性房顫患者心率控制在小于110次／min與嚴(yán)格控制在小于80次／min，比較兩者的臨床效果，結(jié)果1、2、3年的隨訪結(jié)果均提示兩組無(wú)顯著差異。2014美國(guó)新版指南仍建議需注意RACE-II試驗(yàn)的局限性，其結(jié)果可能不適用于更大范圍的房顫患者。新版指南傾向于嚴(yán)格控制心率控制：推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫心室率（I類推薦，證據(jù)級(jí)別B）有癥狀房顫，靜息心率控制在80次/分以下（IIa類推薦，證據(jù)級(jí)別B）有癥狀房顫且左室射血分?jǐn)?shù)保留的患者心率控制可以適當(dāng)放寬（平靜心率<110次/分）（IIb類推薦，證據(jù)級(jí)別B）導(dǎo)管消融治療房顫

總之，各國(guó)指南有很多值得我們?cè)敿?xì)閱讀和推敲之處，其內(nèi)容具有普遍指導(dǎo)意義，但也并非一切皆是放之四海之準(zhǔn)則，畢竟ACC／AHA／HRS指南，其基礎(chǔ)是來(lái)白北美人群的實(shí)踐。如ACC／AHA／HRS指南、ESC指南、CCS指南均沒有對(duì)新型的心房選擇性藥物維納卡蘭（vernakalant）的使用提出明確建議，該要可通過靜脈注射終止新近發(fā)作的房顫，已經(jīng)在歐洲和加拿大批準(zhǔn)使用