新三甲醫(yī)院評審標準-藥學部分

精選優(yōu)質文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）。為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細則。一、本細則適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細則共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。二、細則的項目分類（一）基本標準適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648三、評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質結果評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質不同，結果表達如表2。表2標準條款的性質結果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無四、評審結果表3第一章至第六章評審結果項目類別第一章至第六章基本標準其中，48項核心條款Ｃ級Ｂ級Ａ級Ｃ級Ｂ級Ａ級甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥l0%新的三級醫(yī)院評價標準一覽表第一部分醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求責任部門編號評價內容標準1．2．5按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！荆谩?．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。（藥學部、醫(yī)務處）2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。（藥學部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。藥學部、質控處【Ａ】符合“Ｂ”，并1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。（藥學部）2．對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。（藥學部）1．6．4依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗?！荆谩?．有獲取國家藥物臨床相關機構相關資質的證明文件，并有相應的專用床位、設施與設備。（藥學部）2．能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。（藥學部）3．對研究人員的資質與批準程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（藥學部）（1）研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內容，并嚴格按照方案執(zhí)行。（藥學部）（2）研究者應向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關試驗的詳細情況，并取得知情同意書。（藥學部）（3）研究者有義務采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（藥學部）（4）研究者負責作出與臨床試驗相關的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當?shù)闹委?。（藥學部）4．臨床試驗藥品管理規(guī)范。（藥學部）（1）臨床試驗用藥品不得銷售。（藥學部）（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應接受相關人員的檢查。（藥學部）（3）試驗用藥品的使用記錄應包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。（藥學部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．研究者應保證將數(shù)據(jù)真實、準確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。（藥學部）2．有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進意見。（藥學部）3．研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并十年內醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及相關資料。（藥學部）第三部分醫(yī)療安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評審要點責任部門編號評價內容標準3．4．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！荆谩?．根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。（院感處）2．手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。（總務處、院感處）【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（院感處）【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。（院感處）五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評審要點責任部門編號評價內容標準3．5．1．1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！荆谩?．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。（藥學部）2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。（藥學部）3．相關員工知曉管理要求，并遵循。（藥學部）（醫(yī)務處負責組織培訓）【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率100%。（藥學部）3．5．1．2有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求?！荆谩?．對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。（藥學部）2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”（藥學部）3．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。（藥學部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認?！荆谩?．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。（護理部）2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。（藥學部、護理部）3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。（醫(yī)務）4．有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。（護理部）5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。（護理部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。（藥學部）2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。（藥學部）3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并正確執(zhí)行核對程序達到100%。（護理部）十、患者參與醫(yī)療安全評審標準評審要點責任部門編號評價內容標準3．10．2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。【Ｃ】1．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。（醫(yī)務、護理部）2．鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。（醫(yī)務、藥學部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。（醫(yī)務）【Ａ】符合“Ｂ”，并患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理。（醫(yī)務）第四部分醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點責任部門編號評價內容標準4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法?！荆谩?．有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。（藥學部）2．按處方（醫(yī)囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制ＧＭＰ規(guī)范要求。（藥學部）3．不具備藥學部門集中配制條件，由經(jīng)藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。（藥學部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持續(xù)改進措施有效。（藥學部）2．對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。（藥學部）4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。【Ｃ】1．有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。（藥學部）2．有評價用藥情況的記錄。（藥學部）3．按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（藥學部、血庫、醫(yī)務處）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。（藥學部）2．有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。（藥學部）4．5．2．6腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。【Ｃ】1．有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。（醫(yī)務、藥學部）2．規(guī)范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。（醫(yī)務、藥學部）3．對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。（醫(yī)務、藥學部）4．藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。（藥學部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對腫瘤化學治療等特殊藥物使用管理有效。（藥學部）2．有對腫瘤化學治療等特殊藥物使用實施分級管理。（藥學部）4．5．2．7開展單病種過程質量管理?！荆谩坑袉尾》N過程質量等質控指標，管理臨床診療活動。（醫(yī)務）【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門能用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量。（醫(yī)務）【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。（醫(yī)務）4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案。【Ｃ】有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關制度與程序，并落實。（醫(yī)務）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（醫(yī)務）【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。（醫(yī)務）七、麻醉管理與持續(xù)改進評審標準評審要點責任部門編號評價內容標準4．7．6．1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。【Ｃ】1．有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。（醫(yī)務）2．對參與疼痛治療的相關醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。（醫(yī)務）3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。（醫(yī)務）4．相關器材與藥品使用合理。（醫(yī)務處、藥學部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。（醫(yī)務）2．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。（醫(yī)務）【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。（醫(yī)務）4．7．8．1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理?！荆谩?．由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。（醫(yī)務、護理）2．有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。（醫(yī)務）3．有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。（醫(yī)務）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．質量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改措施。（醫(yī)務）（1）術后隨訪制度。（醫(yī)務）（2）麻醉不良事件無責上報制度。（醫(yī)務）（3）手術安全核查與手術風險評估制度。（醫(yī)務）（4）麻醉藥品管理制度。（藥學部）2．主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋。（醫(yī)務）【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。（醫(yī)務）八、急診管理與持續(xù)改進評審標準評審要點責任部門編號評價內容標準4．8．5．1儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準?！荆谩?．儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。（設備科、藥學部）2．保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要。（設備科、藥學部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．急救設備有專人保養(yǎng)維護。（設備科）2．急救藥品有專人管理。（藥學部、護理部）3．主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。（設備科、藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并急救設備完好率100%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調配機制。（設備科、藥學部）十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進評審標準評審要點責任部門編號評價內容標準4．11．2．3開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質護理服務?！荆谩?．有中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護和中醫(yī)特色。（護理部）2．相關人員知曉本崗位的履職要求。（護理部）【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。（藥學部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并為患者提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。（醫(yī)務）【Ａ】符合“Ｂ”，并開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質護理服務。（護理部）2．有中藥質量管理的相關制度，對采購、驗收、貯存、調劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質量控制。（藥學部）3．落實藥物不良反應監(jiān)測報告制度。（藥學部）4．因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實行外包服務的，應有服務質量保證，合同中應有質量保證與方便、快捷服務的條款。4．11．3．1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。（藥學部）2．有中藥質量管理的相關制度，對采購、驗收、貯存、調劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質量控制。（藥學部）3．落實藥物不良反應監(jiān)測報告制度。（藥學部）4．因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實行外包服務的，應有服務質量保證，合同中應有質量保證與方便、快捷服務的條款。（藥學部）5．相關人員知曉本崗位的履職要求。（藥學部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。（藥學部）2．主管部門依據(jù)合同對外包服務實行監(jiān)管。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并中藥供應滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高。（藥學部）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點責任部門編號評價內容標準4．15．1．1醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系?！荆谩?．按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的相關要求，設立藥事管理與藥物治療學委員會及若干相關的藥事管理小組，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥學部門負責。人事處、藥學部2．根據(jù)本機構功能、任務、規(guī)模設置相應的藥學部門。人事處、藥學部3．藥學部門負責藥品管理、藥學專業(yè)技術服務和藥事管理以及臨床藥學工作。藥學部4．醫(yī)務部門指定專人，負責與醫(yī)療機構藥物治療相關的行政事務管理工作。質控處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．藥事管理與藥物治療學委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關資料。藥學部2．醫(yī)務部門與藥學部門職責明確，有協(xié)調機制。藥學部、質控處【Ａ】符合“Ｂ”，并有藥事管理工作計劃和年度工作總結，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進。藥學部4．15．1．2有藥事管理工作制度?！荆谩?．醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應的藥事管理制度。藥學部2．醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應的工作制度、操作規(guī)程，并組織實施。藥學部3．有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。藥學部4．有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。藥學部、質控處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有藥事法律法規(guī)及相關制度的宣傳、教育、培訓。藥學部2．醫(yī)務人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關制度。藥學部3．有保證上述制度落實的相關措施。藥學部4．有臨床用藥具體評價方法，有改進措施和干預辦法。藥學部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關規(guī)定。藥學部2．抗菌藥物等臨床使用符合相關規(guī)定。藥學部、質控處4．15．1．3根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確?！荆谩?．藥學專業(yè)技術人員滿足工作需要，按有關規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術職務任職資格。(藥學部、人事處)2．各級藥學專業(yè)技術人員職責明確。(藥學部)3．有藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理相關規(guī)定。(藥學部)4．各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責。(藥學部)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學歷的，應當不低于藥學專業(yè)技術人員的30%。(人事處)2．臨床藥師具有高等學校臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)本科以上學歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓，不少于5名。(藥學部、人事處)3．藥學專業(yè)技術人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。(藥學部、人事處)4．藥學部門負責人應是學科帶頭人，具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術職務任職資格。(人事處、藥學部)【Ａ】符合“Ｂ”，并1．藥學專業(yè)技術人員不少于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8%。(人事處)2．落實人才梯隊建設。具有副高級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的，應當不低于13％，教學醫(yī)院應當不低于15%。(人事處)3．能承擔相關的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務。(藥學部)4．15．2．1有藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備?！荆谩?．有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。(采購處、藥學部)2．列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率≤5%。(藥學部、采購處)3．醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準。(制劑科)4．“基本用藥供應目錄”品規(guī)數(shù)：500-800床，西藥應≤1000個品種，中成藥≤200品種；800床以上：西藥≤1200品種，中成藥≤300種品規(guī)（醫(yī)院自制制劑除外）。(藥學部、采購處)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期檢查總結藥品采購供應制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。(藥學部、采購處)2．定期評估藥品儲備情況，85％以上藥品庫存周轉率少于10～15日，定期評估，有分析報告和提出改進措施。(藥學部)【Ａ】符合“Ｂ”，并藥品采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購。藥學部、采購處4．15．2．2建立藥品質量監(jiān)控體系，有效控制藥品質量?！荆谩?．有藥品質量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔任負責人，職責明確。(藥學部、采購處)2．有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。(藥學部)3．有藥品驗收相關制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質量。(藥學部)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有制度保證藥品質量監(jiān)控人員工作的獨立性。(藥學部)2．定期對藥庫、調劑室藥品質量進行抽檢，合格率達99．8％。(藥學部)3．每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。(藥學部)4．對藥品質量抽查結果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結，落實整改措施。(藥學部)【Ａ】符合“Ｂ”，并1．醫(yī)院有藥品質量監(jiān)測網(wǎng)絡（平臺）。(藥學部、信息處)2．庫房發(fā)出藥品質量合格率100%。(藥學部)4．15．2．3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定?！荆谩?．有藥品貯存相關制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質量檢查。藥學部2．藥品貯存基本設施與設備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風、防火、防蟲、防鼠、防盜設施和措施。設施、設備質量均符合規(guī)定，運行正常。藥學部、總務處3．根據(jù)藥品的性質、特點分別設置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫?；瘜W藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品等按有關規(guī)定分別設庫，單獨貯存。藥庫與藥品存放區(qū)域遠離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。藥學部4．有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。藥學部5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。藥學部6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區(qū)儲存。藥學部7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。藥學部8．實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符。藥學部9．藥庫管理由藥學專業(yè)人員負責，科室或病區(qū)備用藥品應指定專人管理。藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并藥庫面積符合相關規(guī)定。藥學部、總務處【Ａ】符合“Ｂ”，并藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理。藥學部4．15．2．4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定?！荆谩?．麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度。藥學部2．“特殊管理藥品”有安全設施，藥庫設置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設施；調劑室和各病房（區(qū)）、手術室等有專用保險柜，有防盜設施；放射性藥品按有關規(guī)定執(zhí)行。藥學部3．有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。藥學部4．有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。藥學部5．有“特殊管理藥品”的應急預案。藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．藥學部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1次。藥學部2．各相關科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。藥學部【Ａ】符合“Ｂ”，并“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。藥學部4．15．2．5對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全?！荆谩?．有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。2．藥學部和各相關科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。藥學部護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并藥學部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改?！荆痢糠稀埃隆保⒏骺剖覀溆眉本鹊葌溆盟幤方y(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。4．15．2．6落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規(guī)程，保障藥品調劑的準確性?！荆谩?．按《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定制定藥品調劑制度和操作規(guī)程。藥學部2．藥品調劑時，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調劑配發(fā)藥品。藥學部3．藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。藥學部4．調劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥；住院調劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求；藥學部5．有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。藥學部6．急診有24小時的藥學調劑服務。藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應有操作規(guī)程、適當?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。藥學部2．對病房（區(qū)）口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。藥學部3．對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調配供應。藥學部4．調劑室面積符合相關規(guī)定。藥學部、總務處【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有靜脈用藥調配中心（室），實行集中調配供應。藥學部、總務處2．有對調劑工作督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進調劑工作。藥學部4．15．2．7制劑的配制與使用符合有關規(guī)定?！荆谩?．醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準文號，有制劑質量標準。制劑科2．有保證制劑質量的設施、設備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術人員。制劑科3．經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準后，制劑方可在醫(yī)院之間調劑使用。制劑科【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管藥師及以上專人負責制劑原料、制劑成品質量檢驗，原始記錄及復核記錄齊全。制劑科【Ａ】符合“Ｂ”，并有制劑質量改進措施和召回制度，有原始記錄。制劑科4．15．2．8有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調配規(guī)定?！荆谩快o脈用藥在病房（區(qū)）分散調配的應參照《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調配操作規(guī)程》進行改善，有管理制度、有措施。藥學部、護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學部集中調配與供應，集中調配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調配的許可證或批復件。藥學部2．有工作人員崗位培訓制度和培訓計劃，并執(zhí)行。藥學部3．有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應用，對不適宜用藥者定期分析、總結，能有效干預。藥學部4．處方合格率＞99%；二級庫賬物相符率＞99．9%。藥學部【Ａ】符合“Ｂ”，并有輸液質量問題和輸液嚴重不良反應報告相關規(guī)定，藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應有分析報告、改進措施。藥學部4．15．2．9有藥品召回管理制度。【Ｃ】1．有藥品召回管理制度與處置流程。藥學部2．發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。藥學部3．及時追回調劑錯誤的藥品。藥學部4．有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關責任。藥學部、紀檢2．對調劑錯誤，及時分析原因，有整改措施。藥學部【Ａ】符合“Ｂ”，并有根據(jù)假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析，及時修訂相關制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。藥學部4．15．2．10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行?！荆谩?．有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關規(guī)定，對藥品價格及其調整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。2．有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3．藥庫和調劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等。藥學部、信息處【Ｂ】符合“Ｃ”，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術支持，并定期更新?！荆痢糠稀埃隆保?．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理。信息中心、質控處、藥學部）2．對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。藥學部4．15．3．1臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范?！荆谩?．有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規(guī)定與程序。2．有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關要求的制度與程序。3．有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。（藥學部、醫(yī)務處）4．有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序。藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。2．醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質及承擔的主要醫(yī)療任務相符合?！荆痢糠稀埃隆保?．有臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。2．改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。4．15．3．2醫(yī)師開具處方應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行?！荆谩?．有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調劑處方有明確規(guī)定。醫(yī)務處、藥學部2．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。（醫(yī)務處、藥學部）3．按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。（藥學部）4．處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。（醫(yī)務處、藥學部）5．處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。（醫(yī)務處、藥學部）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．不合理處方≤1%。（醫(yī)務處、藥學部）2．處方藥品通用名使用率達100%。（醫(yī)務處、藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并定期對處方質量進行檢查，檢查結果與醫(yī)師考核掛鉤。（醫(yī)務處）4．15．3．3護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤?！荆谩?．經(jīng)過資格認定及相關培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。人事處、護理部2．用藥醫(yī)囑抄（轉）錄須經(jīng)核對，確保準確無誤，并有轉抄者簽名。護理部3．有防范給藥差錯的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查，并簽字確認。護理部4．護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應，發(fā)生異常應與醫(yī)師溝通。護理部5．有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定。護理部、藥學部、醫(yī)務處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權。護理部、醫(yī)務處2．護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。護理部4．15．3．4已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷?！荆谩?．患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。醫(yī)務處、護理部2．護理人員對患者的每次給藥均應記錄。護理部3．所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。（醫(yī)務處）【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。醫(yī)務處藥學部4．15．3．5藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施?！荆谩?．藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。（藥學部）2．對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通。（藥學部）3．調劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。（藥學部）4．發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項（藥學部）。5．發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。（藥學部）6．設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。（藥學部）7．住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性。（藥學部）8．有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。（藥學部）9．對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。（藥學部）藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。（藥學部）2．調劑室年出門差錯率≤0.01%。（藥學部）3．由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。（藥學部）4．藥師應在處方藥品計價收費和調劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。（藥學部）4．15．3．6開展處方點評，建立藥物使用評價體系?！荆谩?．有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。（藥學部、醫(yī)務處）2．每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評。（藥學部、醫(yī)務處）3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，對抗菌藥物臨床使用進行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。（藥學部、質控處）4．對不合理處方進行干預。（醫(yī)務處）藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年開展2項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4次。（藥學部）2．定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質量考核目標，實行獎懲管理。（藥學部、醫(yī)務處）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．每年開展3項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4次。（藥學部）2．根據(jù)點評結果，落實整改措施，提高合理用藥。（藥學部、醫(yī)務處）4．15．4．1醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、【Ｃ】1．按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定?！秶一舅幬锾幏郊罚瑑?yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。（藥學部、采購處）2．《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。（藥學部）藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并有促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并統(tǒng)計醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關規(guī)定。（藥學部）4．15．5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4．15．5．1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★）【Ｃ】1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。（院辦、藥學部）2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。（藥學部、質控處）3．有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。（藥學部、質控處）4．對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。（藥學部、質控處）藥學部、質控處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告。（藥學部、質控處）2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（藥學部、檢驗科）3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標。（藥學部、質控處）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（藥學部、質控處）（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。（藥學部、質控處）4．15．5．2根據(jù)《指導原則》結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。（質控處、藥學部）2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。（質控處、藥學部）3．有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次。（質控處、藥學部院感、檢驗科）藥學部、質控處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應用基本合理。（質控處、藥學部）2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。（質控處）3．藥學部會同醫(yī)務處、質量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。（質控處、藥學部院感）【Ａ】符合“Ｂ”，并抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。（質控處、人事處）4．15．5．3落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（★）【Ｃ】1．手術室管理規(guī)范，認真落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》，做好感染預防控制工作。院感2．有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理。（質控處、藥學部）3．對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。（質控處、藥學部）質控處【Ｂ】符合“Ｃ”，并Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%。（質控處、藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并“圍術期預防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求。（質控處、藥學部）4．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。（采購處、藥學部）2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。（采購處、藥學部）采購處藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督。（質控處、藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)監(jiān)督結果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。（質控處、藥學部）4．15．6．1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（★）【Ｃ】1．有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。（藥學部）2．醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。（醫(yī)務處、護理部、藥學部）3．發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。（醫(yī)務處、護理部、藥學部）4．將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。（醫(yī)務處）藥學部醫(yī)務處護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施（醫(yī)務處、護理部、藥學部）。2．對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。（醫(yī)務處、信息中心、藥學部）4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（★）【Ｃ】1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。（藥學部）2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。（藥學部）藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。（藥學部）2．應急藥品具有可及性和質量保證。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調集應急藥品的保障方案。（藥學部）4．15．7．1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作?！荆谩?．有根據(jù)《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學專業(yè)技術服務。（藥學部）2．在藥學部門設置臨床藥學科（室），由副主任藥師及以上人員負責，有工作制度和崗位職責。（藥學部）3．以適當?shù)男问綖槿横t(yī)務人員提供適時的藥物相關信息和咨詢服務，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。（藥學部）4．藥師應審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對患者進行用藥教育、指導安全用藥（藥學部）。藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．開展處方點評、藥物臨床應用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結果與用藥分析。（藥學部、醫(yī)務處）2．結合臨床開展藥學科研工作，有計劃、檢查和總結。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢查和總結，有臨床藥學工作記錄和持續(xù)改進措施。（藥學部）2．臨床藥師參與臨床路徑與單病種質控工作。（藥學部、醫(yī)務處）4．15．7．2按規(guī)定配置臨床專職藥師。【Ｃ】1．臨床藥師具備高等學校藥學院系臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)全日制本科及以上學歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓后，進入臨床藥師工作崗位。人事處2．有臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術人員培養(yǎng)計劃。藥學部3．配備5名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個以上臨床專業(yè)科室。藥學部4．臨床藥師按有關規(guī)定參與臨床藥物治療相關工作的時間≥85%。藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每100張病床與臨床藥師配比≥0.6。人事處2．在六類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作范圍至少覆蓋六個以上臨床專業(yè)科室。藥學部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．每100張病床與臨床藥師配比≥0.8。人事處2．有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機制，提高合理用藥水平。藥學部、醫(yī)務處4．15．7．3臨床藥師按其職責、任務和有關規(guī)定參與臨床藥物治療?！荆谩?．臨床藥師按相關規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關的臨床工作，在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作（藥學部）。2．開展藥學查房，對重點患者實施藥學監(jiān)護和建立藥歷，且工作記錄完整。（藥學部）3．參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議（醫(yī)務處、藥學部）。4．參加院內疑難重癥會診和危重患者的救治。（醫(yī)務處、藥學部）5．審核本人參與的專科病房（區(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進行干預，有干預記錄。（藥學部）6．定期為臨床醫(yī)師、護士提供合理用藥培訓和咨詢服務。（藥學部）7．對患者進行用藥教育，指導安全用藥。（藥學部）藥學部醫(yī)務處藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每位臨床藥師有對患者進行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當用藥行為。（藥學部）2．每位臨床藥師有重點患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對患者實施持續(xù)藥學監(jiān)護的過程。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院實施多學科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施。重點是“疑難、高危、腫瘤”患者。（醫(yī)務處、藥學部）4．15．8．1由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責質量與安全管理工作。【Ｃ】1．由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責藥學部的質量和安全管理。（藥學部）2．定期召開質量與安全管理會議，對本部門的質量與安全管理進行檢討，對全院的藥學質量與安全進行總結分析，每季度至少一次。（藥學部）藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對從事質量和安全管理的員工有質量管理基本知識和基本技能培訓教育。（藥學部）2．定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結果，提出整改建議。（藥學部）3．相關人員知曉本科/室/組的質量與安全控制指標要求。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并運用質量管理工具開展藥事質量管理改進工作。（藥學部）4．15．8．2對藥劑科有明確的質量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續(xù)改進藥事管理工作。【Ｃ】1．對藥學部門有明確的質量與安全控制指標。（藥學部）2．科室開展定期評價活動。（藥學部）3．相關人員知曉本科/室/組的質量與安全控制指標要求。（藥學部）藥學部【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室每季度對落實質量及安全控制指標進行分析、評價，結合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結果，提出整改措施。（藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價。（藥學部）2．臨床科室和患者滿意度高。（黨辦）二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進評審標準評審要點責任部門編號評價內容標準4．20．6．1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！荆谩?．有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。（質控處）2．有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。（質控處）3．有主管部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。（質控處）4．開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。（質控處、藥學部）5．相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。（質控處）質控處檢驗科院感處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。（質控處）2．主管部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導。（質控處）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。（信息中心、質控處）2．抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。（質控處）4．20．6．2有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！荆谩?．有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。（院感、檢驗科）2．各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。（院感、檢驗科）3．有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。（質控處、檢驗科）4．有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。（質控處、檢驗科）檢驗科院感處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。（院感、檢驗科）2．主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預警，有干預措施。（質控處、藥學部、院感）【Ａ】符合“Ｂ”，并有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預措施，并有成效。（質控處、藥學部、院感、檢驗科）4．20．6．3圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范?！荆谩?．有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實。（質控處、藥學部、院感）2．有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。（質控處、藥學部）3．相關人員知曉并執(zhí)行。（質控處）質控處【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．手術預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）（質控處、藥學部）2．科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。（質控處、藥學部、各科室）3．主管部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改。（質控處、藥學部）【Ａ】符合“Ｂ”，并有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯(lián)合干預措施，全院預防性抗生素使用均符合規(guī)定。（質控處、藥學部、院感）4．20．7．2有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑?！荆谩?．有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑。（院感、設備科）2．醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品符合國家的有關要求，證件齊全，質量和來源可追溯。（院感、采購處）3．定期對有關設備設施進行檢測。（院感、設備科）4．定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。（院感）院感處【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品采購質量有監(jiān)管，對設備設施及消毒劑檢測結果進行定期分析，有總結、反饋，及時整改。（院感、采購處、設備科）【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。（院感、采購處、設備科、藥學部）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點責任部門編號評價內容標準4．26．4．1特殊檢查室設計及空間區(qū)域劃分應符合特殊檢查需求，保證檢查質量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務人員及其他人員接觸有害物質?！荆谩?．特殊檢查室設計及空間區(qū)域劃分應符合環(huán)境保護與人員防護規(guī)定。（總務處、預防保健處）2．符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位。（院感）（1）嚴格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域。（2）所有診療活動與器材消毒、滅菌、醫(yī)療廢物處理均應遵循醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求。3．特殊檢查所用設備、儀器、藥品必須符合國家相關標準，并經(jīng)驗證合格后方能使用，以保證檢查質量和患者安全。（設備科、藥學部）4．所有診療活動、各類醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染管理感染控制的要求。（院感）5．有主管的職能部門監(jiān)管。（院感、預防保健處）6．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（核醫(yī)學等特殊檢查室）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對相關的制度、規(guī)程文件的培訓與教育。（核醫(yī)學等特殊檢查室）2．職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對規(guī)章制度和工作流程落實情況的監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。（院感、預防保健處）3．科室對存在問題與缺陷改進措施落實。（核醫(yī)學等特殊檢查室）【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄。（院感、預防保健處）