惡性黑素瘤課件

惡性黑素瘤大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱malignantmelanoma別名惡性黑色素瘤；amelanoticmalignantmelanoma；invasivemalignantmelanoma；malignantmelanomainsitu；malignantmelanomaofskin；黑素肉瘤；皮膚惡性黑瘤；侵襲性惡性黑色素瘤；無色素型惡性黑色素瘤；原位惡性黑色素瘤ICD號M8720/3

概述惡性黑素瘤(malignantmelanoma)又稱皮膚惡性黑瘤(malignantmelanomaofskin)，是源于表皮正常黑素細(xì)胞或原有痣細(xì)胞的一種惡性腫瘤，雖較皮膚癌少見，但惡性程度高，進(jìn)展迅速，病情險(xiǎn)惡，預(yù)后極差。多發(fā)生于皮膚，居皮膚惡性腫瘤第3位(占6.8%～20%)，國外統(tǒng)計(jì)約占所有惡性腫瘤的1%～2%。黑色素瘤的發(fā)病率在過去的幾十年中正逐步升高，最新診斷為黑色素瘤的患者遍及世界各地并以發(fā)病率每年3%～8%的比例增多。黑色素瘤正成為皮膚的首位致死性疾病。概述惡性黑色素瘤的類型較多，因此，其臨床表現(xiàn)亦各異，一般分為兩類：原位惡性黑色素瘤與侵襲性惡性黑色素瘤。

1.原位惡性黑色素瘤(malignantmelanomainsitu)組織學(xué)上，凡不典型性黑色素細(xì)胞限于表皮及附屬器上皮內(nèi)時(shí)稱為原位惡性黑色素瘤，其生物學(xué)行為屬于良性，可分為3種類型：

(1)惡性雀斑痣。

(2)淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤：表擴(kuò)散性原位黑色素瘤(superficialspreadingmelanomainsitu)，本病又稱濕疹樣癌樣原位黑色素瘤(pagetoidmelanomainsitu)。概述

(3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤。

2.侵襲性惡性黑色素瘤(invasivemalignantmelanoma)當(dāng)病灶寬度增至4～5mm時(shí)，不典型黑素細(xì)胞巢常向下侵入真皮并具有惡性行為，此時(shí)稱為侵襲性惡性黑色素瘤。分為4類：

(1)惡性雀斑樣痣性黑素瘤(lentigomalignamelanoma)是由惡性雀斑樣痣發(fā)生侵襲生長而來，多見于老年人面部，常在原有損害的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)藍(lán)黑色結(jié)節(jié)，表示已向真皮內(nèi)侵襲性生長。雖然其整個(gè)生長過程較為緩慢，但一旦發(fā)展為惡性黑色素瘤，則其預(yù)后并不比其他型黑色素瘤好。概述

(4)結(jié)節(jié)性黑色素瘤：

(nodularmelanoma)開始為隆起的斑塊、結(jié)節(jié)或深在結(jié)節(jié)，黑色或青黑色，很快增大并有破潰，或增生如蕈樣或菜花狀。

(5)痣細(xì)胞惡變：目前，關(guān)于痣細(xì)胞惡變的問題尚無一致意見，但可肯定，惡性黑色素瘤可發(fā)生于先天性痣細(xì)胞痣與發(fā)育不良性痣。

3.其他類型無色素型惡性黑色素瘤(amelanoticmalignantmelanoma)初為正常膚色丘疹或結(jié)節(jié)，以后增大成蕈狀或菜花狀，形似鱗癌。

流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計(jì)。12歲以下兒童的發(fā)病者僅占所有惡性黑色素瘤的4.2%。起源于黑素細(xì)胞的惡性黑色素瘤多見于老年人，生長緩慢，惡性程度較低；起源于痣細(xì)胞者多見于較年輕的人，生長迅速，惡性程度較高，易有早期轉(zhuǎn)移。我國較少見，但近年來與國外類似，有增加趨勢。據(jù)上海市統(tǒng)計(jì)(1972～1979)，發(fā)病率男性每年為0.5/10萬，女性每年為0.4/10萬，占所有惡性腫瘤的0.2%。與1963～1965年統(tǒng)計(jì)(男性每年為0.26/10萬，女性每年為0.36/10萬)比較，近乎增加1倍。病因惡性黑色素瘤的病因迄今尚未完全清楚，可能有多方面的因素。

1.日光暴曬各國流行病學(xué)研究通過與性別有關(guān)的皮損解剖學(xué)分布差異、移民研究、居住緯度和種族差異研究，提示：陽光輻射是淺皮膚人種黑色素瘤的重要病因。黑色素瘤集中于間斷性曝光位置，在持續(xù)避光部位呈散在分布。男性軀干，尤其是上背部是最多見的發(fā)生部位。而女性更多見于小腿和上背部。除惡性小痣外，各型黑色素瘤的頭頸部累及少見。

病因

2.種族與遺傳在病例對照研究中，已明確一定表現(xiàn)型特征與黑色素瘤易患度有關(guān)。這些表現(xiàn)型包括：淺色皮膚，易于曬傷，金色或紅色頭發(fā)，皮膚蒼白，起雀斑，藍(lán)色或綠色眼睛。因而，白人惡性黑色素瘤的發(fā)病率較黑人高。同時(shí)部分惡黑也有家族發(fā)病史，有家族黑色素瘤的患者占所有患者的8%～12%。有家族史者首次發(fā)病年齡較早，平均為41.9±16.6歲，而散發(fā)患者平均發(fā)病年齡為50歲。基因連鎖性研究已明確家族性黑色素瘤基因位于9p21，細(xì)胞周期依賴性激酶阻滯藥p161NK4a可能是腫瘤抑制性基因，在近50%，家族性黑色素瘤患者和25%散發(fā)患者中存在。病因有家族史者一般皮損較扁平，因而預(yù)后較好。當(dāng)然對其密切隨訪有助于早期診斷。

3.性別和激素因素內(nèi)源性和外源性激素對黑色素瘤臨床病程的可能影響已成為長期令人們感興趣的問題。首先，青春期前很少發(fā)生黑色素瘤，此外，1期和2期黑色素瘤患者中女性生存期長于男性。給動物注射雌激素可刺激黑色素瘤生長。人類黑色素瘤根據(jù)報(bào)道有雌激素和其前體的受體，給性激素對黑色素瘤的影響提供了重要的依據(jù)。到目前公開報(bào)道的研究僅少量顯示，持續(xù)口服避孕藥與黑色素瘤發(fā)生危險(xiǎn)性有關(guān)。病因

4.黑色素細(xì)胞痣長期的觀察發(fā)現(xiàn)：一部分黑色素瘤發(fā)生于獲得性和先天性黑色素細(xì)胞痣。有研究推測約有1/3的黑色素瘤與殘存痣有關(guān)。痣的測量(數(shù)目，全身或上肢)直接與黑色素瘤的危險(xiǎn)度有關(guān)。已顯示有家族黑色素瘤的個(gè)體如臨床皮膚表面出現(xiàn)不典型痣(發(fā)育不良痣)將有形成黑色素瘤的潛在危險(xiǎn)性。多中心前瞻對照研究顯示：孤立的發(fā)育不良痣使危險(xiǎn)度升高2倍，而10個(gè)以上發(fā)育不良痣則使其危險(xiǎn)性增高12倍。痣的大小也與危險(xiǎn)有關(guān)，50～90個(gè)小痣與超過10個(gè)的大痣均使發(fā)展為黑色素瘤的危險(xiǎn)性升高2倍。病因目前，這些數(shù)量和程度因素的相對重要性尚未確定。

5.腫瘤遺傳學(xué)根據(jù)臨床、組織病理、免疫病理學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)，將黑色素細(xì)胞系統(tǒng)腫瘤分為5個(gè)階段：①良性黑色素細(xì)胞痣；②結(jié)構(gòu)不良性痣；③原發(fā)性惡性黑色素瘤，水平擴(kuò)展期；④原發(fā)性惡性黑色素瘤，垂直擴(kuò)展期；⑤轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。在腫瘤發(fā)生中，出現(xiàn)具有生長優(yōu)勢的細(xì)胞克隆，形成克隆擴(kuò)展。如Clark和其同事所推測，黑色素瘤進(jìn)展的關(guān)鍵性步驟也許是從水平期向垂直期轉(zhuǎn)化。發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制黑瘤的發(fā)病機(jī)制還不清楚。在50%以上的家族惡性黑色素瘤患者中檢測到了抑癌基因P16突變。99%惡性黑色素瘤的發(fā)生與環(huán)境因素、基因突變及遺傳因素作用的積累有關(guān)。一些研究資料提示，其發(fā)生與下列因素有關(guān)：

(1)痣細(xì)胞痣惡變：以往多認(rèn)為皮膚MM來源于痣細(xì)胞痣特別是交界痣的惡變。近年來則認(rèn)為皮膚MM雖與痣細(xì)胞痣有關(guān)，但非完全如此。MM細(xì)胞來源于皮內(nèi)型真皮內(nèi)痣細(xì)胞而非所謂交界型痣細(xì)胞。發(fā)病機(jī)制據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生于軀干或四肢(掌、跖除外)的MM為35%～50%，與原先皮內(nèi)型真皮內(nèi)痣細(xì)胞有關(guān)。無疑地原發(fā)性皮膚MM可起源于表皮中原有的黑素細(xì)胞和某些原已存在的先天性(常為大的，如先天性巨痣)和后天性皮內(nèi)型痣細(xì)胞痣。但約1/3MM患者無痣細(xì)胞痣史，如Clark(1969)曾在組織學(xué)上觀察兩組病例(各為209例和60例)，分別僅有20例(9.6%)和5例(8.3%)與痣細(xì)胞痣有關(guān)，再者，MM好發(fā)于面和頭皮等曝光部位。這不是痣細(xì)胞痣的好發(fā)部位。掌、跖部MM大多與痣細(xì)胞痣無關(guān)。發(fā)病機(jī)制挪威南方比北方MM的發(fā)病率幾乎大2倍。據(jù)以色列統(tǒng)計(jì)，農(nóng)業(yè)工人MM的發(fā)病率(每年15.4/10萬)較城市(每年1.7/10萬)高；海岸地區(qū)(每年3.5/10萬)較山區(qū)(每年2.0/10萬)高。有人認(rèn)為惡性雀斑樣樣痣型MM與陽光的直接照射有關(guān)，非曝光部位的結(jié)節(jié)型MM則可能因日光作用，曝光區(qū)皮膚釋放一種物質(zhì)進(jìn)入血中(日光循環(huán)因子)，作用于非曝光部位皮膚的黑色素細(xì)胞所致。

(3)種族：白種人比有色人種的MM發(fā)病率高。美國白種人的發(fā)病率每年可高達(dá)42/10萬，而黑種人每年僅為0.8/10萬。發(fā)病機(jī)制

(4)遺傳：患者家族成員中易患本病。Anderson(1971)報(bào)道22個(gè)家族中有74例患者。也有報(bào)道同卵雙生患者。家族性患者的發(fā)病年齡較一般早10年左右。某些遺傳性皮膚病如著色性干皮病患者50%可發(fā)生本病。

(5)外傷與刺激：本病常發(fā)生于頭皮、手掌、足底等經(jīng)常遭受摩擦部位，不少年輕女性患者常有多年前“點(diǎn)痣”史。有人統(tǒng)計(jì)10%～60%患者有外傷史，包括壓傷、刺傷、鈍器傷、拔甲、燒傷或X線照射等。

(6)病毒感染：

發(fā)病機(jī)制核仁通常呈嗜酸性的“鳥眼樣”。在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織內(nèi)見到黑瘤細(xì)胞。

(1)雀斑樣痣型黑瘤：在病變的褐色、棕色和黑色區(qū)域，表皮內(nèi)黑素細(xì)胞形態(tài)有很大變異。在褐色區(qū)域，黑素細(xì)胞數(shù)量增多，有些細(xì)胞大小正常，有些較正常細(xì)胞大，有些是典型的或怪異的。所有的細(xì)胞均沿基底膜分布。在扁平的黑色區(qū)域，許多形態(tài)不同的黑素細(xì)胞取代了基底膜，沿表皮—真皮交界面形成條帶狀，角蛋白細(xì)胞位于其上方，真皮乳頭層在其下方。發(fā)病機(jī)制在表皮—真皮交界面，可見顯著的色素沉著及角化表皮萎縮，伴有廣泛的非典型黑素細(xì)胞增生。鄰近的真皮乳頭層常見密集的淋巴細(xì)胞和充滿黑色素的巨噬細(xì)胞浸潤。在真皮的某些區(qū)域，可見黑瘤細(xì)胞侵入，形成大的細(xì)胞巢，這些細(xì)胞巢與臨床上所見的結(jié)節(jié)相對應(yīng)。

(2)表淺擴(kuò)散型黑瘤：成群的黑素細(xì)胞均是惡性的，不像雀斑樣痣型黑瘤那樣，黑瘤細(xì)胞呈多型性。瘤體中略微隆起并有色素的部分，鏡下可見表皮中有大的黑素細(xì)胞呈派杰樣分布(Pagetoiddistribution)。發(fā)病機(jī)制這些大的黑素細(xì)胞可單個(gè)或成巢出現(xiàn)。在瘤體的結(jié)節(jié)部分，鏡下可見真皮中有密集的瘤細(xì)胞聚集。在侵襲區(qū)，也可見大的黑素細(xì)胞。這些細(xì)胞，胞漿豐富，含有分布規(guī)則的細(xì)小色素顆粒，整個(gè)細(xì)胞呈“布滿塵土”樣改變。偶爾表淺擴(kuò)散型黑瘤中的瘤細(xì)胞呈紡錘樣。

(3)典型的結(jié)節(jié)型黑瘤：瘤細(xì)胞起源于表皮—真皮交界處，可分別向上方和下方侵入表皮和真皮，尤以向真皮侵入的傾向性大。在被侵襲的表皮外側(cè)區(qū)域，不見非典型的黑素細(xì)胞瘤細(xì)胞，可表現(xiàn)為上皮樣細(xì)胞或梭形細(xì)胞。發(fā)病機(jī)制瘤細(xì)胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。

Ⅲ級：瘤細(xì)胞充滿真皮乳頭層，并進(jìn)一步向下侵犯，但未到真皮網(wǎng)狀層。

Ⅳ級：瘤細(xì)胞已侵犯到真皮網(wǎng)狀層。

Ⅴ級：瘤細(xì)胞已穿過真皮網(wǎng)狀層，侵犯到皮下脂肪層。

(2)接垂直厚度分級：

Breslow(1970)研究了黑瘤垂直厚度與預(yù)后的關(guān)系，根據(jù)目鏡測微器測量的黑瘤最厚部分(從顆粒層到黑瘤最深處的厚度)，將黑瘤分為5級：

?0.75MM、0.76～1.50MM、1.51～3.00MM、3.01～4.50MM和?4.50MM。發(fā)病機(jī)制發(fā)現(xiàn)厚度越大預(yù)后越差。這一顯微分級法，以后被廣泛采用，并被證實(shí)對判斷預(yù)后具有重要價(jià)值。

臨床表現(xiàn)惡性黑色素瘤好發(fā)于30歲以上的成人和老年人，兒童罕見。據(jù)統(tǒng)計(jì)。12歲以下兒童的發(fā)病者僅占所有惡性黑色素瘤的4.2%。起源于黑素細(xì)胞的惡性黑色素瘤多見于老年人，生長緩慢，惡性程度較低；起源于痣細(xì)胞者多見于較年輕的人，生長迅速，惡性程度較高，易有早期轉(zhuǎn)移。惡性黑色素瘤的早期表現(xiàn)是在正常皮膚上出現(xiàn)黑色損害，或原有的黑痣于近期內(nèi)擴(kuò)大，色素加深。隨著增大，損害隆起呈斑塊或結(jié)節(jié)狀，也可呈蕈狀或菜花狀，表面易破潰、出血。臨床表現(xiàn)周圍可有不規(guī)則的色素暈或色素脫失暈。如向皮下組織生長時(shí)，則呈皮下結(jié)節(jié)或腫塊。如向周圍擴(kuò)散時(shí)，尚可出現(xiàn)衛(wèi)星狀損害。根據(jù)惡性黑色素瘤的發(fā)病方式、起源、病程與預(yù)后的不同，可分為兩大類，二者又可分為3型。

1.原位惡性黑色素瘤(1)惡性雀斑痣：惡性雀斑痣(lentigomaligna)少見，好發(fā)于60～80歲男性，幾乎均見于暴露部位，尤其是面部，少數(shù)可位于前臂或小腿。皮損開始為色素不均的斑疹，逐漸向周圍擴(kuò)大，直徑可達(dá)數(shù)厘米。臨床表現(xiàn)往往一邊擴(kuò)大，一邊消退，邊緣不規(guī)則，顏色呈淡褐色或褐色，其間常雜有暗棕色或黑色小點(diǎn)，而在自行消退區(qū)可見色素減退。損害生長緩慢，往往經(jīng)數(shù)年或數(shù)十年，約有1/3損害發(fā)展為侵襲性惡性黑色素瘤。當(dāng)皮損面積達(dá)4～6cm，原有損害部位出現(xiàn)硬結(jié)，標(biāo)志已侵入真皮。

(2)淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤：本病是白人中最常見的惡性黑色素瘤，約占70%，多見于中年人，可發(fā)生于任何部位皮膚，而尤常見于背上部與小腿。損害較惡性雀斑樣樣痣為小，直徑很少超過2.5cm，常輕度或明顯隆起，外形不規(guī)則，邊緣常呈弧狀或鋸齒狀，顏色互不一致，可呈黃棕色、棕色、淡紅色甚至藍(lán)色或黑色，同時(shí)混有灰白色。臨床表現(xiàn)損害生長迅速，常在1～2年內(nèi)即發(fā)展為真皮侵襲性生長，其特征是出現(xiàn)結(jié)節(jié)、潰瘍或易出血，預(yù)后較差。

(3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤：肢端雀斑樣原位黑色素瘤(acrallentiginousmelanomainsitu)多見于黑人與黃種人，國內(nèi)報(bào)告也以此型為多見。發(fā)病可能與外傷有關(guān)。好發(fā)于掌跖、甲床和甲周無毛部位，尤其足跖。此瘤在原位生長時(shí)間較短，很快發(fā)生侵襲性生長。早期皮損為深淺不一的色素增深斑，邊緣不規(guī)則且不清楚。如病變位于甲母質(zhì)，則甲及甲床可出現(xiàn)縱形色素條紋。臨床表現(xiàn)

2.侵襲性惡性黑色素瘤(1)結(jié)節(jié)性黑色素瘤：結(jié)節(jié)性黑色素瘤(nodularmelanoma)開始為隆起的斑塊、結(jié)節(jié)或深在結(jié)節(jié)，黑色或青黑色，很快增大并有破潰，或增生如蕈樣或菜花狀。由于侵襲生長較快，故預(yù)后較其他型差。5年存活率為50%～60%。

(2)痣細(xì)胞惡變：目前，關(guān)于痣細(xì)胞惡變的問題尚無一致意見，但可肯定，惡性黑色素瘤可發(fā)生于先天性痣細(xì)胞痣與發(fā)育不良性痣。國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)約有一半左右惡性黑色素瘤發(fā)生在痣細(xì)胞痣的基礎(chǔ)上。臨床表現(xiàn)一般而言痣細(xì)胞痣惡變的指征是：黑痣突然增大，隆起，色素加深，表面結(jié)痂，易于出血，自覺瘙癢或疼痛。大部分惡變是來源于交界痣或復(fù)合痣，偶可為皮內(nèi)痣。

(3)惡性雀斑樣樣痣性黑素瘤：惡性雀斑樣樣痣性黑素瘤(lentigomalignamelanoma)是由惡性雀斑樣樣痣發(fā)生侵襲生長而來，多見于老年人面部，常在原有損害的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)藍(lán)黑色結(jié)節(jié)，表示已向真皮內(nèi)侵襲性生長。雖然其整個(gè)生長過程較為緩慢，但一旦發(fā)展為惡性黑色素瘤，則其預(yù)后并不比其他型黑色素瘤好。臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移多傾向于局部淋巴結(jié)，5年存活率為80%～90%。

(4)淺表擴(kuò)散性黑色素瘤：淺表擴(kuò)散性黑色素瘤(superficialspreadingmelanoma)系從淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤發(fā)展而來，或稱濕疹樣樣癌性黑色素瘤(pagetoidmelanoma)，有的損害發(fā)硬并出現(xiàn)丘疹或結(jié)節(jié)，有時(shí)呈疣狀，如有潰瘍和出血，則為晚期征象。5年存活率為70%。

3.無色素型惡性黑色素瘤(amelanoticmalignantmelanoma)，初為正常膚色丘疹或結(jié)節(jié)，以后增大成蕈狀或菜花狀，形似鱗癌。臨床表現(xiàn)多見于女性，發(fā)展快，約有2/3可轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移后常不見原發(fā)灶。并發(fā)癥黑血癥。結(jié)節(jié)性惡性黑瘤病程進(jìn)展快，常局部發(fā)展或沿淋巴管轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，以后經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至皮膚、內(nèi)臟而引起黑血癥、黑尿及惡病質(zhì)，導(dǎo)致死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查

1.組織病理檢查可見黑素細(xì)胞異常增生，表皮內(nèi)或表皮-真皮界處有細(xì)胞巢。核仁通常呈嗜酸性的“鳥眼樣”。在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織內(nèi)見到黑瘤細(xì)胞。對于典型的黑瘤，一般HE染色切片病理學(xué)檢查，即可明確診斷。但非典型的黑瘤，如無色素性黑瘤等，常需輔加一些特殊技術(shù)(如S-100和HMB-45免疫組化檢查)才有助于診斷。

(1)惡性雀斑痣：組織病理早期病變僅見表皮變薄或不變，基底層色素加深，但有些區(qū)域的色素可擴(kuò)展到表皮的較上層，甚至達(dá)到角質(zhì)層。實(shí)驗(yàn)室檢查基底層中黑色素細(xì)胞密度增高，排列不規(guī)則。真皮上層可有少許噬黑素細(xì)胞及輕度炎癥浸潤。比較成熟的損害中，則可見變平的表皮內(nèi)基底層中黑色素細(xì)胞密度明顯增高。很多黑素細(xì)胞沿表皮真皮交界處任意排列，細(xì)胞細(xì)長呈梭形，核呈顯著異性性，有的皺縮，有的遠(yuǎn)較正常者大。真皮上部除結(jié)締組織日光變性外，常有明顯帶狀炎癥浸潤，浸潤范圍可達(dá)周圍正常表皮的下方，其中含大量噬黑素細(xì)胞。

(2)淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤：組織病理表皮棘層肥厚。實(shí)驗(yàn)室檢查在整個(gè)表皮內(nèi)雜亂散布有相當(dāng)一致而圓的黑素細(xì)胞。瘤細(xì)胞主要位于表皮下部，聚集成巢，似paget細(xì)胞，而表皮上部的瘤細(xì)胞則單個(gè)散布，其核不典型，染色深，胞質(zhì)豐富，含有多少不等的黑素顆粒，幾乎都無樹枝狀突。真皮內(nèi)有噬黑素細(xì)胞與炎癥細(xì)胞浸潤，其浸潤范圍可超過病變而達(dá)到周圍正常表皮下方。

(3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤：組織病理早期損害表皮棘層肥厚，基底層黑素細(xì)胞及黑素增多，只有灶性黑素細(xì)胞不典型，故易認(rèn)為是良性病變。實(shí)驗(yàn)室檢查以后，瘤細(xì)胞偶呈梭形并出現(xiàn)于表皮上部，但多數(shù)病例可同時(shí)見梭形與圓形Paget細(xì)胞，且有時(shí)以后者占優(yōu)勢。黑素明顯增多，以致在真皮淺層出現(xiàn)噬黑素細(xì)胞，并在角質(zhì)層也可見有大塊黑素顆粒聚集。

(4)惡性雀斑樣樣痣性黑素瘤：組織病理早期仍具有惡性雀斑樣樣痣的特點(diǎn)。在深色皮損處取材時(shí)可見表皮基底細(xì)胞黑色素增多，整個(gè)基底層中可見奇形怪狀的梭形黑色素細(xì)胞，其核有顯著的異型性。在淡色皮損處取材時(shí)，基底層中可見多數(shù)大而異形的黑素細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查嚴(yán)重者這些異形細(xì)胞幾乎全部代替了基底層細(xì)胞，有些瘤細(xì)胞聚集成簇，并已侵襲至真皮。真皮中的瘤細(xì)胞呈梭形，聚集成團(tuán)，含黑色素量不多，而周圍的巨噬細(xì)胞中則含有很多黑色素。瘤細(xì)胞常侵犯毛囊的外根鞘，具有診斷價(jià)值。真皮淺層膠原纖維常有嗜堿性變，在腫瘤周圍可見帶狀炎癥浸潤。

(5)淺表擴(kuò)散性黑色素瘤：組織病理在侵襲性生長不明顯時(shí)仍可見Paget細(xì)胞樣黑色素細(xì)胞散布于表皮內(nèi)，但在真皮乳頭內(nèi)亦見有上述細(xì)胞，表示已突破原位。實(shí)驗(yàn)室檢查侵襲性生長時(shí)，真皮內(nèi)即出現(xiàn)瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)。瘤細(xì)胞呈上皮細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、痣細(xì)胞樣或混合存在。如以上皮細(xì)胞為主，可形成腺泡狀結(jié)構(gòu)，周圍有細(xì)的膠原纖維環(huán)繞。在腫瘤病變的臨近真皮內(nèi)可見帶狀炎癥浸潤。

(6)肢端雀斑痣性黑色素瘤：組織病理早期損害的主要特點(diǎn)是不典型黑色素細(xì)胞以惡性雀斑樣樣痣性黑色素瘤的擴(kuò)散方式向上移行，但其下方真皮內(nèi)的膠原纖維無光線性改變。大多數(shù)不典型性黑色素瘤細(xì)胞聚集在基底層及其上方，但一些小的區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)類似淺表擴(kuò)散性黑色素瘤的改變。實(shí)驗(yàn)室檢查以后則向真皮內(nèi)侵襲性生長，轉(zhuǎn)移快。

(7)結(jié)節(jié)性黑色素瘤：組織病理瘤細(xì)胞侵犯真皮，并出現(xiàn)瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)，但鄰近表皮內(nèi)無病變，間或在腫瘤旁可見少許表皮內(nèi)病變，但一般不超過3個(gè)表皮突范圍。

(8)痣細(xì)胞惡變：組織病理黑痣的惡變通常最早發(fā)生在真皮表皮交界處，痣細(xì)胞呈異常增生，且痣細(xì)胞巢擴(kuò)大互相融合。在痣細(xì)胞巢之間常有異型黑色素細(xì)胞增生。異型黑色素細(xì)胞不僅在表皮內(nèi)擴(kuò)展，而且向真皮內(nèi)侵襲性生長。在真皮內(nèi)不出現(xiàn)成熟現(xiàn)象，常有核絲分裂象。實(shí)驗(yàn)室檢查偶然，痣細(xì)胞的惡變也可從真皮深部開始，但在其他部位仍可見殘余的痣細(xì)胞。

(9)無色素型惡性黑色素瘤(amelanoticmalignanmelanoma)組織病理：在HE染色切片中無明顯黑色素可見，但多做切片或銀染，仍能發(fā)現(xiàn)少數(shù)細(xì)胞含有黑色素。如用電鏡檢查或以新鮮組織作dopa反應(yīng)則能證實(shí)黑素的存在。故無黑色素性惡性黑色素瘤并非沒有黑色素，只是在常規(guī)染色中不能見到而已。

2.尿液檢查尿中出現(xiàn)大量黑素原及其代謝物而呈黑尿時(shí)，對黑瘤的確診有幫助。其他輔助檢查X線攝片、B超、CT、MRI和放射性核素掃描等檢查，有助于判斷黑瘤有否肺、肝、腎、腦等內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況。

診斷

1.診斷要點(diǎn)臨床上根據(jù)上述分型注意密切觀察皮損變化，尤其應(yīng)注意一些痣細(xì)胞痣惡變指征：①黑痣突然增大，隆起。②色素加深發(fā)亮，周圍發(fā)紅。③表面結(jié)痂。④易出血。⑤發(fā)生破潰。⑥附近的淋巴結(jié)腫大。⑦周圍有衛(wèi)星狀損害。⑧自覺瘙癢或疼痛。有時(shí)惡性黑色素瘤與交界痣或復(fù)合痣的鑒別診斷很困難，在診斷時(shí)應(yīng)遵循如下原則，即在診斷上寧愿“過診”，而不要“低診”。對高度懷疑惡黑的皮損，目前主張小病灶全部切除(注意皮損的完整性)做活檢，大病灶力爭全部切除并做植皮術(shù)。診斷有條件者可做冰凍切片快速診斷，根據(jù)皮損侵襲性決定切除范圍，及時(shí)治療。目前尚無證據(jù)顯示。活檢可引起腫瘤種植與轉(zhuǎn)移。

2.診斷以組織學(xué)診斷為主，注意其結(jié)構(gòu)的變化和細(xì)胞的不典型性，條件為：①瘤細(xì)胞的間變或異型性。主要是核增大而深染，細(xì)胞形態(tài)大小不一；②交界活性：真皮表皮交界處細(xì)胞不典型性增生，細(xì)胞發(fā)散不成巢，或巢與巢間互相融合，表皮突間的基底細(xì)胞層，有不典型黑色素細(xì)胞連續(xù)性增生；③不典型瘤突破基底膜進(jìn)入真皮；④除Spitz痣外，所有的痣細(xì)胞痣在真皮內(nèi)都無核分裂象，如有，常為惡性的征兆；⑤瘤細(xì)胞散布表皮全層；⑥細(xì)胞不成熟，即從真皮淺層至深層瘤細(xì)胞無逐漸變小變長現(xiàn)象；⑦間質(zhì)反應(yīng)，在皮內(nèi)痣的深層可見較多致密的網(wǎng)狀纖維包圍單個(gè)分散的痣細(xì)胞，而惡性病變的間質(zhì)反應(yīng)較輕；⑧黑色素形成增加；⑨真皮帶狀炎癥浸潤；⑩表面潰瘍形成。診斷在以上10項(xiàng)診斷條件中，以前5項(xiàng)更為重要，而后5項(xiàng)為參考條件。免疫組織化學(xué)核仁組成區(qū)銀染色(AgNORS)：惡性黑色素瘤中，大部分瘤細(xì)胞核內(nèi)可見多個(gè)清晰的銀染色陽性的黑色小點(diǎn)，為鑒別良惡性黑色素瘤的一個(gè)輔助指標(biāo)。

S-100蛋白：對痣細(xì)胞來源的痣細(xì)胞痣及黑色素瘤多呈陽性反應(yīng)。也可見于周圍神經(jīng)鞘瘤、軟骨瘤、骨肉瘤和內(nèi)臟腫瘤。惡性黑色素瘤單克隆抗體：目前最有應(yīng)用價(jià)值的是HMB-45，陽性率較高，但對真表皮交界處痣細(xì)胞也起反應(yīng)，故不能用于淺表黑色素瘤與交界痣的鑒別。診斷NSE：對腦神經(jīng)元、皮膚的周圍神經(jīng)組織呈明顯的特異性染色，對無黑色素性黑色素瘤是一種較好的標(biāo)記蛋白。

3.轉(zhuǎn)移及預(yù)后惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移極為常見：一般先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血路轉(zhuǎn)移出現(xiàn)晚但很廣泛，最常見者為肺、腦、消化道及皮膚。約有2%～6%的轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)不了原發(fā)皮損，可能為原發(fā)皮損消退或較為隱蔽。推測惡性黑色素瘤的預(yù)后必須靠多種因素的綜合分析。臨床上影響預(yù)后的因素有：發(fā)病部位，位于肢體有毛部位的腫瘤比位于軀干或頭領(lǐng)部者好；性別，女性比男性好；其他因素有年齡、損害的大小與有無破潰等。鑒別診斷惡性黑瘤應(yīng)注意與色素痣、色素型基底細(xì)胞癌、色素性脂溢角化病、皮膚纖維瘤或硬化性血管瘤(sclerosinghemangioma)等鑒別。甲下黑瘤尚須與陳舊性甲下血腫相區(qū)別。

1.淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤(1)交界痣：痣細(xì)胞不向表皮上部擴(kuò)展，核無不典型性，側(cè)緣界清楚，真皮上部無明顯炎癥細(xì)胞浸潤。

(3)乳房外濕疹樣樣樣癌：

Paget細(xì)胞大都單個(gè)散在，附屬器上皮亦常受累。瘤細(xì)胞內(nèi)含有酸性黏多糖，故胞質(zhì)輕度嗜堿，且常見空泡化，對癌胚抗原染色陽性。鑒別診斷(3)Bowen?。荷l(fā)層內(nèi)常見角化不良，基底層通常保持完整。瘤細(xì)胞對抗角蛋白抗體染色陽性，而對S-100蛋白染色陰性。

2.肢端雀斑樣原位黑色素瘤掌跖交界痣：損害小于4mm，對稱，界限清楚。表皮內(nèi)痣細(xì)胞以巢狀排列為主，少數(shù)單個(gè)散在。圓形或卵圓形，僅少數(shù)有融合傾向。角質(zhì)層內(nèi)可有少數(shù)黑素細(xì)胞團(tuán)，但較小，小于5個(gè)細(xì)胞，并有散在黑素沉積。黑素細(xì)胞無異型及核絲分裂象。

治療手術(shù)切除是黑瘤的主要治療手段，化療、放療以及免疫療法等僅作為手術(shù)的輔助或作為無法手術(shù)的晚期病人的姑息性療法。惡性黑色素瘤的早期診斷和及時(shí)合理治療仍是一項(xiàng)重要的研究課題。及早局部切除仍是爭取治愈的最好方法，化療僅適于晚期患者，免疫療法仍處于試用階段。

1.手術(shù)治療對原位腫瘤，徹底切除是唯一最佳方案。皮損深度＜1cm者建議切除0.5～1cm邊緣正常皮膚；皮損＜2.0mm切除1.0cm；皮損深度＞2cm者應(yīng)切除3cm范圍。治療關(guān)于切除范圍，目前仍存爭議，對患者應(yīng)根據(jù)具體個(gè)體及部位來定，尤其是進(jìn)行快速切片組織學(xué)檢查以確定周邊有無殘留細(xì)胞，進(jìn)一步?jīng)Q定切除范圍。結(jié)節(jié)性惡黑切除達(dá)筋膜，肢端型惡黑。有時(shí)還需截肢。大面積切除，常需植皮。另外，腫瘤轉(zhuǎn)移灶如肺、消化道、腦等處病灶切除可緩解局部癥狀。手術(shù)治療包括原發(fā)灶切除、區(qū)域淋巴結(jié)處理及創(chuàng)面修復(fù)三方面問題。原發(fā)灶的切除范圍是將原發(fā)腫瘤及其周圍5cm范圍內(nèi)的皮膚、皮下組織和深筋膜一并切除；對甲下或遠(yuǎn)端指、趾節(jié)的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾關(guān)節(jié)離斷，對近端指或趾節(jié)的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗關(guān)節(jié)離斷。治療對臨床上已有一組區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在切除原發(fā)灶的同時(shí)或之后2～3周行治療性淋巴結(jié)清掃術(shù)(therapeuticlymphoiddissection，TLND)。有研究表明，該期施行淋巴結(jié)清掃者，5年生存率為16.4%，顯著大于不施行者(0.0%)。發(fā)生于頭頸部的黑瘤，尤其是前額、頰部和耳等處的黑瘤，除了施行標(biāo)準(zhǔn)的頸淋巴結(jié)清掃外，尚應(yīng)切除腮腺淺葉。對頸部和頭皮后部的黑瘤，應(yīng)將病灶連同頸后淋巴結(jié)一并切除，同時(shí)施行標(biāo)準(zhǔn)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

治療對上肢的黑瘤，應(yīng)行包括胸小肌整塊切除的腋部淋巴結(jié)清掃術(shù)。下肢黑瘤，應(yīng)施行包括股淋巴結(jié)、腹股溝淺淋巴結(jié)、髂深淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)在內(nèi)的髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。對發(fā)生于軀干部位的黑瘤，有作者主張可將病灶與區(qū)域淋巴結(jié)做連續(xù)整塊切除，以防在原發(fā)灶至區(qū)域淋巴結(jié)之間發(fā)生“途中轉(zhuǎn)移”。對已出現(xiàn)多區(qū)域淋巴結(jié)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般認(rèn)為此時(shí)施行淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能顯著提高5年生存率。但仍有作者認(rèn)為，如病人情況允許也可施行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的手術(shù)治療，這樣可起到減少瘤體負(fù)荷，強(qiáng)化化療、放療和免疫療法效果，減輕癥狀作用。治療臨床上無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移體征，是否應(yīng)施行選擇性淋巴結(jié)清掃(selectivelymphnioddissection，ELND)或預(yù)防性淋巴結(jié)清掃(prophylacticlymphoiddissection，LPNI))，意見尚未統(tǒng)一。有贊成者也有反對者，但更多的作者認(rèn)為應(yīng)綜合考慮多種因素來確定。根據(jù)這些作者提供的資料，可將此標(biāo)準(zhǔn)歸納為：在病變厚度為0.75MM以內(nèi)者，不需做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃手術(shù)；厚度在0.76～1.50MM之間者，應(yīng)根據(jù)病人年齡、性別、腫瘤部位、各項(xiàng)有預(yù)后參考意義的病理指標(biāo)及淋巴清掃手術(shù)可能給病人造成的病殘程度，做選擇性的預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)；對厚度在1.51mm以上者，除高齡、有其他手術(shù)禁忌情況、原發(fā)灶在軀體中線、可能的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位難于確定者外，應(yīng)常規(guī)做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃手術(shù)。治療由于對原發(fā)灶的切除范圍趨向保守，小的黑瘤切除后，可通過分離創(chuàng)緣，直接縫合修復(fù)創(chuàng)面。黑瘤較大，創(chuàng)面不能直接縫合修復(fù)者，多主張用皮片移植封閉創(chuàng)面，這樣有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。在一些特殊部位，如面部、足底負(fù)重區(qū)等處，出于美容和功能需要，可采用皮瓣修復(fù)。病變組織切除后，局部出現(xiàn)凹陷畸形者，也可用肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。需要說明的是，皮瓣較厚，局部復(fù)發(fā)時(shí)不易察覺，因此選擇時(shí)應(yīng)慎重。

2.選擇性淋巴結(jié)切除(ELND)腫瘤引流區(qū)的淋巴結(jié)清除可切斷腫瘤轉(zhuǎn)移途徑，但另一方面由于腫瘤轉(zhuǎn)移可有多種途徑，且淋巴結(jié)的過多切除還可降低局部免疫力，引起局部的許多并發(fā)癥。治療如診斷時(shí)已可觸及引流區(qū)淋巴結(jié)腫大，則已有70%～85%患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。皮損深度＜1mm時(shí)很少轉(zhuǎn)移無須進(jìn)行ELND，皮損＞4mm時(shí)生存率極低，ELND意義不大。而皮損深度在1～4mm時(shí)是否實(shí)施ELND方案仍存爭議。目前在切除腫瘤時(shí)注射一種特殊染料或放射性示蹤物質(zhì)來確定最近引流淋巴結(jié)中有無黑色素細(xì)胞，如無則不需進(jìn)一步手術(shù)，如有則應(yīng)切除余下的淋巴結(jié)。

3.化療適于已有轉(zhuǎn)移的晚期患者，可使癥狀得到緩解，但遠(yuǎn)期效果不令人滿意。治療①最有效的單一化療藥物是達(dá)卡巴嗪(dacarbazineDTIC)，可達(dá)20%緩解率，其他藥物亞硝基脲(BCNU)的有效率為10%～20%。替莫唑胺(temozolamide)是一新型抗腫