新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)

—、病原學(xué)特點(diǎn)新型冠狀病毒屬于β60-140nmSARSr-CoVMERSr-CoVSARS（bat-SL-CoVZC585%VeroE6Huh-76對(duì)冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來自對(duì)SARSr-CoV和MERSr-CoV病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃3075%二、流行病學(xué)特點(diǎn)（一）傳染源。能成為傳染源。（二）傳播途徑。成氣溶膠或接觸傳播。（三）易感人群。人群普遍易感。三、病理改變根據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果總結(jié)如下。（一）肺臟。肺臟呈不同程度的實(shí)變。型肺泡上皮細(xì)胞顯著增生，部型肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)可見包涵體。肺泡隔血肺間質(zhì)纖維化。泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見冠狀病毒顆陽(yáng)性，RT-PCR（二）脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓。脾臟明顯縮小。淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯減少，灶性出血和壞死，脾臟內(nèi)巨噬細(xì)胞增生并可見吞噬現(xiàn)象；淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量較少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細(xì)胞均減少。骨髓三系細(xì)胞數(shù)量減少。（三）心臟和血管。（或）中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成。（四）肝臟和膽囊。體積增大，暗紅色。肝細(xì)胞變性、灶性壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞細(xì)胞浸潤(rùn)，微血栓形成。膽囊高度充盈。（五）腎臟。腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物，腎小管上皮變性、脫落，可見透明管型。間質(zhì)充血，可見微血栓和灶性纖維化。（六）其他器官。腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。四、臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)?；谀壳暗牧餍胁W(xué)調(diào)查，潛伏期1-14天，多為3-7天?；虻洼p型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差?；加行滦凸跔畈《痉窝椎脑挟a(chǎn)婦臨床過程與同齡患者相近。兒童病例癥狀相對(duì)較輕。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。一般檢查（LDHC重型、危重型患者常有炎癥因子升高。病原學(xué)及血清學(xué)檢查RT-PCRNGS方法在鼻咽拭子、痰和其檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本（痰或氣道抽取物）更加準(zhǔn)確。標(biāo)本采集后盡快送檢。IgM3-5開始出現(xiàn)陽(yáng)性，IgG4（三）胸部影像學(xué)。多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例。流行病學(xué)史14行史或居住史；②發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性者)有接觸史；14告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病(22臨床表現(xiàn)①發(fā)熱和或呼吸道癥狀；②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流3確診病例。疑似病例同時(shí)具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：①實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；②病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；③血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽(yáng)性；④血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性4六、臨床分型（一）輕型。臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。（二）普通型。具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。（三）重型。成人符合下列任何一條：出現(xiàn)氣促，RR≥30分；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%;動(dòng)脈血氧分壓（PaO2吸氧濃度（lmmHg=O.133kPa（1000正：PaO2/FiO2（mmHg）/760]24-48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%兒童符合下列任何一條：（＜2RR≥60分；212RR≥50分；5RR≥405RR≥30次分影響；輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征出現(xiàn)嗜睡、驚厥；拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型。符合以下情況之一者：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。七、重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)（―）成人。外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降；外周血炎癥因子如6C乳酸進(jìn)行性升高；肺內(nèi)病變?cè)诙唐趦?nèi)迅速進(jìn)展。（二）兒童。精神反應(yīng)差、嗜睡；乳酸進(jìn)行性升高；影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；3（呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營(yíng)養(yǎng)不良等，有免疫缺陷或低下（長(zhǎng)期使用免疫抑制劑八、鑒別診斷（一新型冠狀病毒感染輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。（二）PCR（三九、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告2疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（釆樣時(shí)間至少間隔24）7IgMIgG性可排除疑似病例診斷。十、治療（一）根據(jù)病情確定治療場(chǎng)所。疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離室。危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療。（二）一般治療。臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（功能等、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細(xì)胞因子檢測(cè)。有條件可釆用氫氧混合吸入氣治療。（500U或相當(dāng)劑量，加2mL2利托那韋（成200mg/50mg/2210、利巴韋林（利托那韋聯(lián)合應(yīng)用，成人500mg/2310（1850500mg2750500mg2500mg1、阿比多爾（200mg310（疾病者禁用氯喹3譜抗菌藥物。（三）重型、危重型病例的治療。治療原則：在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。呼吸支持：窘迫和或低氧血癥是否緩解。高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和或低氧血癥無法緩解時(shí)，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時(shí)間）進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。（6-8mL/kg理想體重）和低水平氣道平臺(tái)壓力）進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。在保證氣道平臺(tái)壓≤35cmH2O時(shí)，可適當(dāng)釆用高PEEP，保持氣道溫化濕化，避免長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜，早期喚醒患者鏡檢查釆取相應(yīng)治療。ARDS患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資12機(jī)械通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)當(dāng)盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO80mmHg，持續(xù)3-435cmH20o單純呼吸衰竭患者，首選VV-ECMO模式；若需要循環(huán)支持，則選用VA-ECM0礎(chǔ)疾病得以控制，心肺功能有恢復(fù)跡象時(shí)，可開始撤機(jī)試驗(yàn)。監(jiān)測(cè)。在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足。如果發(fā)現(xiàn)患者心率突發(fā)增加大于基礎(chǔ)值的20%或血壓下降大約基礎(chǔ)20%察患者是否存在膿毒癥休克、消化道出血或心功能衰竭等情況。continuousrenalreplacementthrRT①高鉀血癥；②酸中毒；③肺水腫或水負(fù)荷過重；④多器官功能不全時(shí)的液體管理?？祻?fù)者血漿治療：適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案（試行第二版血救治。水平升4-8mg/k400mg0.9100ml，輸注時(shí)間大于112小時(shí)后追加應(yīng)用一次（劑量同前，累計(jì)給藥次數(shù)最多2800mg狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（35日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍12mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白。為首選?；颊叱４嬖诮箲]恐懼情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。（四）中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因?yàn)楦惺堋耙哽?之氣，各地可根據(jù)治。涉及到超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。醫(yī)學(xué)觀察期臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）臨床治療期（確診病例）清肺排毒湯在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用。15先煎、、。服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晩各一次（鐘，溫服，三付一個(gè)療程。（注：如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個(gè)療程，若患者有特失則停藥。2020)22輕型寒濕郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。、、。1600ml31用。濕熱蘊(yùn)肺證滑數(shù)或濡。。1400ml212.3普通型濕毒郁肺證舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。、茅。1400ml21寒濕阻肺證月完痞，或嘔惡，便澹。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。。1400ml212.4重型脈滑數(shù)。推薦處方：化濕敗毒方基礎(chǔ)方劑：生麻黃、杏仁、生石膏、甘草、藿香后下后下10go12100200ml24口服或鼻飼。（2）氣營(yíng)兩燔證臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，謔語(yǔ)神昏，視物錯(cuò)督，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。30先煎30先煎、丹皮、黃連、。服法：每日1劑，水煎服，先煎石膏、水牛角后下諸藥，每次100ml200ml，每日24次，口服或鼻飼。推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種，2.5危重型內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。先煎丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5。出現(xiàn)510g和芒硝510g。推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法則，推薦用法如下：0.9250ml加喜炎平注l00mg0.9250ml20ml，0.9250ml40mlbido0.9250ml加醒腦靜注射液20mlbi0.9250ml加血必凈注射液100mlbi。免疫抑制：葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液2060mlbi2.6恢復(fù)期肺脾氣虛證舌淡胖，苔白膩。后下。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。氣陰兩虛證臨床表現(xiàn)：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細(xì)或虛