左側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后患者的運動康復治療方案設(shè)計

左側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后患者的運動康復治療方案設(shè)計一．入院記錄姓名：馮X出生地：湖南省衡陽市性別：男民族：漢族年齡：42歲職業(yè)：自由職業(yè)婚姻：已婚聯(lián)系電話址：衡陽市衡陽縣臺源鎮(zhèn)東莊村肖老屋組27號入院時間：2020-07-2816:10記錄時間：2020年07月28日17:06病史陳述者:患者本人入院方式：輪椅主訴：摔傷致左下肢疼痛伴活動受限50天現(xiàn)病史：患者自訴2020-06-08從4米處樓梯摔下，當時左下肢著地，左下肢疼痛伴活動受限，無意識障礙、腹痛腹脹、大小便失禁，送入西渡縣人民醫(yī)院行相關(guān)檢查考慮“左側(cè)脛腓骨骨折”，遂送入南華大學附屬南華醫(yī)院行左側(cè)脛腓骨外固定，于2020-06-18行左側(cè)脛腓骨切開內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后予以活血化瘀、促進骨質(zhì)愈合、抗感染等對癥治療，昨日行傷口拆線，現(xiàn)患者左下肢活動受限，石膏外固定，現(xiàn)為求系統(tǒng)康復治療，特來我院門診，門診擬“左側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后”收入我科診治，患者起病以來，神清，精神尚可，飲食正常，二便正常。近段時間體重無明顯減輕。既往史：既往體健，否認“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史，否認“冠心病”、“高血壓病”、“糖尿病”等慢性病史，否認食物藥物過敏史，否認輸血史，否認手術(shù)及重大外傷史，預防接種史不詳。個人史：生于原籍，久居本地，否認血吸蟲等疫水接觸史，否認毒物及放射物接觸史，生活起居規(guī)律，有吸煙史10余年，平均10支/天，現(xiàn)未戒煙，無嗜酒史?；橛罚?5歲結(jié)婚，育1子1女，配偶及子女均體健。家族史：家庭成員中無特殊病史可詢。體格檢查體溫:36.4℃，脈搏:100次/分，呼吸:20次/分，血壓:134/94mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,正常面容,神志清楚,精神尚可,自動體位,查體合作,問答切題,全身皮膚粘膜未見黃染,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形、雙眼瞼無浮腫,眼球活動自如,無外突,結(jié)合膜無充血及水腫,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反應(yīng)靈敏。耳廓無畸形,外耳道無溢膿,乳突無壓痛。外鼻無畸形,鼻通氣良好,無鼻翼煽動,副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無紫紺,口腔粘膜無出血點,伸舌居中,無震顫,咽部無充血,扁桃體無腫大,無膿性分泌物。頸軟無抵抗,無頸靜脈怒張,甲狀腺無腫大,無血管雜音,氣管居中,肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸動度對稱,語顫無增強,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,未觸及細震顫,心界無擴大,心率100次/分,律齊,心音無明顯增強和減弱,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟,未見腹壁靜脈曲張,無胃腸型及蠕動波,全腹無壓痛及反跳痛,未觸及腹部包塊,肝、脾肋緣下未觸及,莫菲氏征陰性,肝及腎區(qū)無叩擊痛,腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱無畸形,活動自如,關(guān)節(jié)無紅腫,無杵狀指（趾）,雙下肢無浮腫,雙下肢皮膚無色素沉著。生理反射存在,巴氏征陰性,克氏征陰性,布氏征陰性,肛門、外生殖器未查。?？茩z查：左下肢石膏外固定，未見明顯滲出，左下肢腫脹，踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)活動差。入院診斷左側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后二．首次病程記錄1、病例特點：（1）患者馮X，男，42歲，病程50天；（2）臨床表現(xiàn)：摔傷致左下肢疼痛伴活動受限50天；（3）既往體?。唬?）查體：體溫:36.4℃，脈搏:100次/分，呼吸:20次/分，血壓:134/94mmHg。左下肢石膏外固定，未見明顯滲出，左下肢腫脹，踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)活動差?？祻驮u定：左側(cè)ROM：膝（屈曲：130°-130°伸展：0°-0°）踝（背屈：-10°--8°跖屈：40°-42°內(nèi)翻：15°-20°外翻：10°-12°）MM-T：膝（腘繩肌：5級股四頭?。?級）踝（脛骨前肌、趾拇長伸?。?級腓腸?。?級腓骨后?。?級腓骨長短肌：2級）右側(cè)ROM：膝（屈曲：130°-130°伸展：0°-0°）踝（背屈：20°-20°跖屈：45°-45°內(nèi)翻：35°-35°外翻：25°-25°）MMT：膝（腘繩?。?級股四頭?。?級）踝（脛骨前肌、趾拇長伸?。?級腓腸?。?級腓骨后?。?級腓骨長短肌：5級）2.問題小結(jié)：（1）患者馮X，中年男性，因“摔傷致左下肢疼痛伴活動受限50天”入院，查體：體溫:36.4℃，脈搏:100次/分，呼吸:20次/分，血壓:134/94mmHg。左下肢石膏外固定，未見明顯滲出，左下肢腫脹，踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)活動差。（2）左側(cè)下肢運動功能障礙三．初期康復評估及治療（2020年7月28日）1.康復評估（1）下肢圍度評定：左側(cè)大腿圍度48.2cm,左側(cè)小腿圍度：32cm,左側(cè)足頸圍18.5cm;（2）疼痛評定:VAS評分7分；（詳見附錄1）（3）肌力評定（MMT）肌肉左側(cè)右側(cè)腘繩肌5級5級股四頭肌5級5級脛骨前肌、趾拇長伸肌2級5級腓腸肌2級5級腓骨后肌2級5級腓骨長短肌2級5級（4）關(guān)節(jié)活動度評定（ROM）膝關(guān)節(jié)左側(cè)右側(cè)屈曲AROM:130°PROM:130°AROM:130°PROM:130°伸展AROM:0°PROM:0°AROM:0°PROM:0°踝關(guān)節(jié)左側(cè)右側(cè)背屈AROM:-10°PROM:8°AROM:20PROM:25°跖屈AROM:40°PROM:42°AROM:45°PROM:45°內(nèi)翻AROM:15°PROM:20°AROM:35°PROM:35°外翻AROM:10°PROM:12°AROM:25°PROM:25°（5)ADL評定：ADL改良巴氏指數(shù)35分。（詳見附錄2）（6）平衡功能評定:需借助輪椅，不能保持正常生理體位，在隨意運動中不可調(diào)整姿勢，身體重心不穩(wěn)。（7）步行功能評定:尚不能主動步行，左下肢石膏外固定，左下肢腫脹、踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)活動差，骨折處骨頭未愈合。2.主要功能障礙（1）左下肢石膏外固定，未見明顯滲出，左下肢疼痛及腫脹，活動受限（VAS評分7分）；（2）左側(cè)下肢運動功能障礙；（3）ADL障礙，ADL改良巴氏指數(shù)35分。3.康復目標（1）近期目標1）緩解左側(cè)下肢疼痛及水腫腫脹程度，使其降低到4分以下；2）改善踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)活動，提高步行功能和運動范圍，提高站立平衡能力；3）改善ADL障礙，使患者生活自理能力得到改善和提高，ADL改良巴氏指數(shù)達到40分以上。4）加強肌肉力量訓練，給踝關(guān)節(jié)做等長、等張訓練。（2）遠期目標1）左側(cè)下肢肌肉達到3級以上；2）左側(cè)下肢能達到單腿站立平衡；3）回歸工作崗位。4.康復治療計劃與實施1）骨折的愈合過程第一階段（外傷性炎癥恢復期）：2～3周或更長時間第二階段（骨痂形成期）：約3～4周第三階段（骨痂成熟期）：約5～8周第四階段（臨床愈合期）：約8～12周。X光片顯示骨折線已模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線第五階段（骨性愈合與塑形期）第一步：松解瘢痕貫穿整個康復過程，直至沒有粘連為止!（治療過程中不要與皮膚產(chǎn)生任何摩擦避免引起水泡）第二步：肌肉（肌腱）肌肉松解手法主要以撥法與點按、牽拉為主（患者疼痛所忍受的范圍之內(nèi)都是可行的）第三步：踝關(guān)節(jié)跖屈和背屈的等張收縮與等長收縮（先做等張再做等長）第四步：1.遠端肢體遠端肢體（腳趾）屈曲與伸展的等張與等長。（先做等張在做等長）2.踝關(guān)節(jié)背屈的關(guān)節(jié)活動度治療，治療過程中不斷詢問患者有無劇烈疼痛或者不適并囑咐患者與治療師對抗（患者可忍受范圍內(nèi)都可行）第五步：踝關(guān)節(jié)跟骨與距骨關(guān)節(jié)松動前后向與后前向滑動（不可用全力輕輕即可）第六步：患者主動運動踝關(guān)節(jié)2）理療?？梢酝ㄟ^經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、紅外線照射并刺激左側(cè)踝關(guān)節(jié)，達到消炎、鎮(zhèn)痛的效果；低頻脈沖電治療刺激股四頭肌及小腿三頭肌肌肉收縮；超聲波治療可以減輕水腫、消炎止痛、改善局部血液循環(huán)、淡化瘢痕等。3）關(guān)節(jié)松動訓練可以改善踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)的活動度。教患者家屬體位擺放，避免不正當?shù)捏w位造成患肢水腫加重，教患者家屬行被動關(guān)節(jié)活動，可以在床上進行功能鍛煉，可以讓患者家屬給患者做被動活動的關(guān)節(jié)活動，防止關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮。4）利用彈力繃帶從左下肢肢體遠端向肢體近端纏繞。可循序減壓、消散左下肢水腫腫脹，預防深靜脈血栓。5）冷療法。可消腫止痛。6）普通針刺（足三里、陽陵泉、陰陵泉、商丘、中封、解溪、沖陽、陷谷、內(nèi)庭、厲兌、太沖、行間、大敦、公孫、太白、隱白等）。耳針（肝區(qū)、腎區(qū)）疏通筋絡(luò)。四、中期康復評估及治療（2020年8月26日）1.康復評估（1）下肢圍度評定:左側(cè)大腿圍度44cm，左側(cè)小腿維度29cm，左側(cè)足頸區(qū)18.5cm。（2）疼痛評定:VAS評分5分:（詳見附錄1）（3）肌力評定（MMT）肌肉左側(cè)右側(cè)腘繩肌5級5級股四頭肌5級5級脛骨前肌、趾拇長伸肌3級5級腓腸肌3級5級腓骨后肌3級5級腓骨長短肌3級5級（4）關(guān)節(jié)活動度評定（ROM）膝關(guān)節(jié)左側(cè)右側(cè)屈曲AROM:145°PROM:145°AROM:130°PROM:130°伸展AROM:0°PROM:0°AROM:0°PROM:0°踝關(guān)節(jié)左側(cè)右側(cè)背屈AROM:-5°PROM:0°-5°想表述什么意思？所有的主被動活動度表述不清-5°想表述什么意思？所有的主被動活動度表述不清AROM:20PROM:20°跖屈AROM:40°PROM:0°AROM:45°PROM:45°內(nèi)翻AROM:30°PROM:35°AROM:35°PROM:35°外翻AROM:25°PROM:25°AROM:25°PROM:25°（5)ADL評定：ADL改良巴氏指數(shù)60分。（詳見附錄2）（6）平衡功能評定:需輔助站立，重心開始靠近穩(wěn)定可輔助步行。（7）步行功能評定:可獨立上下部分樓梯，不依賴拐杖可慢慢行走一些距離。2.主要功能障礙（1）左下肢石膏外固定，左下肢疼痛及腫脹，活動受限（VAS評分5分）；（2）左側(cè)下肢運動功能障礙，活動受限；（3）ADL障礙，ADL改良巴氏指數(shù)60分。3.康復目標（1）近期目標1）緩解左側(cè)下肢疼痛及水腫腫脹程度，使其降低到3分以下；2）改善踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)活動，提高步行功能和運動范圍，提高站立平衡能力；3）改善ADL障礙，使患者生活自理能力得到改善和提高，ADL改良巴氏指數(shù)達到50分以上。4）加強肌肉力量訓練，給踝關(guān)節(jié)做等長、等張訓練。（2）遠期目標1）左側(cè)下肢肌肉達到5級；2）左側(cè)下肢能達到單腿站立平衡和單腳跳；3）回歸工作崗位，提高生活質(zhì)量。4.康復治療計劃與實施1）骨折的愈合過程第一階段（外傷性炎癥恢復期）：2～3周或更長時間第二階段（骨痂形成期）：約3～4周第三階段（骨痂成熟期）：約5～8周第四階段（臨床愈合期）：約8～12周。X光片顯示骨折線已模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線第五階段（骨性愈合與塑形期）第一步：松解瘢痕貫穿整個康復過程，直至沒有粘連為止!（治療過程中不要與皮膚產(chǎn)生任何摩擦避免引起水泡）第二步：肌肉（肌腱）肌肉松解手法主要以撥法與點按、牽拉為主（患者疼痛所忍受的范圍之內(nèi)都是可行的）第三步：踝關(guān)節(jié)跖屈和背屈的等張收縮與等長收縮（先做等張再做等長）第四步：1.遠端肢體遠端肢體（腳趾）屈曲與伸展的等張與等長。（先做等張在做等長）2.踝關(guān)節(jié)背屈的關(guān)節(jié)活動度治療，治療過程中不斷詢問患者有無劇烈疼痛或者不適并囑咐患者與治療師對抗（患者可忍受范圍內(nèi)都可行）第五步：踝關(guān)節(jié)跟骨與距骨關(guān)節(jié)松動前后向與后前向滑動（不可用全力輕輕即可）2）理療?？梢酝ㄟ^經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、紅外線照射并刺激左側(cè)踝關(guān)節(jié)，達到消炎、鎮(zhèn)痛的效果；低頻脈沖電治療刺激股四頭肌及小腿三頭肌肌肉收縮；超聲波治療可以減輕水腫、消炎止痛、改善局部血液循環(huán)、淡化瘢痕等。3）關(guān)節(jié)松動訓練可以改善踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)的活動度。教患者家屬體位擺放，避免不正當?shù)捏w位造成患肢水腫加重，教患者家屬行被動關(guān)節(jié)活動，可以在床上進行功能鍛煉，可以讓患者家屬給患者做被動活動的關(guān)節(jié)活動，防止關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮。4）利用彈力繃帶從左下肢肢體遠端向肢體近端纏繞?？裳驕p壓、消散左下肢水腫腫脹，預防深靜脈血栓。5）冷療法?？上[止痛。6）普通針刺（足三里、陽陵泉、陰陵泉、商丘、中封、解溪、沖陽、陷谷、內(nèi)庭、厲兌、太沖、行間、大敦、公孫、太白、隱白等）。耳針（肝區(qū)、腎區(qū)）疏通筋絡(luò)。7）診療計劃：（1）康復科護理常規(guī)，一級護理，陪護，測Bp、P、R.BID；（2）完善三大常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、電解質(zhì)、風濕三項、心電圖、胸部正側(cè)位、左側(cè)脛腓骨正側(cè)位等相關(guān)檢查；（3）暫予以活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)藥物配合康復治療；（4）請上級醫(yī)師指導治療。第六步:患者主動運動踝關(guān)節(jié)五、末期康復評估及治療（2020年9月15日）1.康復評估（1）下肢圍度評定:左側(cè)大腿圍度40cm，左側(cè)小腿維度25cm，左側(cè)足頸區(qū)18.5cm。（2）疼痛評定:VAS評分2分:（詳見附錄1）（3）肌力評定（MMT）肌肉左側(cè)右側(cè)腘繩肌5級5級股四頭肌5級5級脛骨前肌、趾拇長伸肌4級5級腓腸肌4級5級脛骨后肌4級5級腓骨長短肌4級5級（4）關(guān)節(jié)活動度評定（ROM）膝關(guān)節(jié)左側(cè)右側(cè)屈曲AROM:155°PROM:160°AROM:130°PROM:-130°伸展AROM:0°PROM:-0°AROM:0°PROM:0°踝關(guān)節(jié)左側(cè)右側(cè)背屈AROM:-5°PROM:20°AROM:20PROM:25跖屈AROM:40°PROM:0°AROM:45°PROM:45°內(nèi)翻AROM:30°PROM:35°AROM:35°PROM:35°外翻AROM:25°PROM:25°AROM:25°PROM:25°（5)ADL評定：ADL改良巴氏指數(shù)85分。（詳見附錄2）（6）平衡功能評定:可以保持短期的站立平衡。（7）步行功能評定:可獨立上下樓梯，可以不依賴拐杖行走。2.主要功能障礙（1）左下肢石膏外固定，左下肢疼痛及腫脹，活動受限（VAS評分2分）；（2）左側(cè)下肢運動功能障礙，活動受限；（3）ADL障礙，ADL改良巴氏指數(shù)85分。六.家庭康復計劃實施（1）日常生活活動訓練。在家屬的幫助下自己試著上下樓梯、上下蹲等。（2）單腿站立訓練:囑患者用其患腿站于約30度的斜坡上，健腿站于一小凳上（健腿不用力），家屬要注意患者患側(cè)的膝關(guān)節(jié)不能過伸，開始家屬可以用雙腿夾住患者患側(cè)的膝關(guān)節(jié)，慢慢的讓其自己控制。每次5分鐘，每日逐漸增加時間。（3）主動、被動活動患肢的膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以及趾趾間關(guān)節(jié)，股四頭肌的等長收縮等。每次30分鐘，可自行安排。（4）每天放松左下肢的相關(guān)肌肉，防止萎縮，每天適當鍛煉，好好生活。七.出院指導（1）合理安排生活作息和飲食規(guī)律，繼續(xù)加強平衡功能和運動功能訓練；（2）保持積極的心態(tài)和目標，在生活、工作中勞逸結(jié)合，避免去人多擁擠的地方，避免很重的體力活動。（3）日常生活活動訓練。（4）定期到指定康復醫(yī)院復查。八、心得與體會2020年6月15日至2021年3月15日，我以及其余5人前往衡陽華程醫(yī)院參加實習。剛開始的我們對彼此還不了解，漸漸地經(jīng)過日復一日的關(guān)系培養(yǎng)和工作學習，我們對彼此已經(jīng)有了大概的了解和友好交流。于我而言，面對那些正在受疾病所帶來痛苦和折磨的患者，我只希望我以后能夠幫到他們，給他們帶來一點兒希望和關(guān)愛，也希望他們能夠早日康復，以此來減輕他們的負擔和痛苦。在實習過程中，我見到了很多各種各樣原因?qū)е碌募膊?。康復治療運用到了很多個科室，比如骨科、心腦血管科、消化內(nèi)科、ICU等等。這些科室的病人無不需要做康復治療。我很慶幸我是個醫(yī)學者，可以來到醫(yī)院學習和實踐。以下是我在實習過程中的心得與體會:百聞不如一見，百見不如一干。我分配到的第一個科室是在物理治療室，即理療。剛開始的時候，我特別不自信，不敢去做患者，對自己不肯定。前一周我的帶教老師秀秀老師給我做了示范和講解，還叫我多回去看書，說第二天要考我。第一天的時候她就考了我，問的問題我只回答了小部分，還有一些問題我沒答出來。因此，我就覺得自己能力不足，更加需要多向老師學習。法國人盧梭說過要:"邊學邊問，才有學問。"經(jīng)過幾周的努力學習和實踐，我能夠接新患者并獨立完成，我還學到了之前在學校沒有接觸過的知識。知識不僅存在于課本，也在課外。耳聽為虛，眼見為實。我親眼所見，親自動手覺得特別有意義和價值。一開始我總害怕犯錯誤，在給患者做理療的時候，我總會畏手畏腳，不敢上前。后來還是在帶教老師的耐心指導下解決了。經(jīng)過每天的實踐和反復操作練習，我明白了一位法國名人沃韋納戈說的那句話，他說:"不要擔心犯錯誤，最大的錯誤是自己沒有實踐的經(jīng)驗。"我覺得連自己都不相信自己，那么需要得到治療的患者就更加不會輕信你了。自己不多累積經(jīng)驗就是最大的錯誤。到了后面的科室有了前車之鑒，后事之師，我也就暗自對自己鼓氣，微笑并昂首挺胸，盡量不出錯，然后多多總結(jié)經(jīng)驗。我知道，一個人，只有在實踐中運用能力，才能知道自己的能力。良好的開端是成功的一半。這是歷史名人亞里士多德說過的一句話。在理療的日子還算順利，接下來的科室中，帶教老師都很有耐心，偶爾嚴肅偶爾幽默?？値Ы汤蠋熞埠荜P(guān)注我，還會給我安排部分患者給我，讓我多多實踐，多做多學。俗話說得好，熟能生巧嘛!我們的總帶教老師叫羅老師，羅老師的基礎(chǔ)知識特別扎實，他和我們講了很多知識和案例，他要我們理論聯(lián)系實際。因為任何理論都不如現(xiàn)實具體。他借用鄧小平爺爺?shù)囊痪湓捳f:"實踐是檢驗真理的唯一標準"。叫我們?nèi)绻A(chǔ)不好的話就白天好好和帶教老師學，下班后回到宿舍自己補充一下以及復習一下。我一直很崇拜羅老師，因為羅老師不僅專業(yè)知識扎實，而且生活中的大大小小問題都難不倒他。醫(yī)院有時候會有些鬧事的家屬，每次羅老師都能夠輕松的化解矛盾。所以，我覺得，在學習有關(guān)專業(yè)方面的技能之外，生活上的處事方法也得了解和學習。因此，我需要學習的東西還有很多，所以不能掉以輕心和偷懶，要不斷去汲取更多更好的知識和技巧技術(shù)，不斷更新知識和溫習學過的知識。還要不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷反思自己，提升自己。本例左側(cè)脛腓骨骨折患者，是我實習期間在運動治療室接的病人之一，第一次接骨折的病人，內(nèi)心是有點忐忑的，經(jīng)過我的帶教老師李老師的耐心指導和講解，使我對這類病人的治療有了初步的了解，沒有了剛開始的忐忑心情，反而越來越感興趣了。李老師的教導讓我印象都挺深刻的。他說如果遇到骨折的病人要這樣處理:首先，要看各種檢查，看有無并發(fā)癥，看有無其他骨折。其次，問診，問多長時間了。然后它的分期:1-2個月:以松解瘢痕與緩解疼痛為主（松解瘢痕要伴隨整個康復過程）；2個月半到3個月（因個人體質(zhì)做康復計劃，看片），接著可以