左側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者的護(hù)理方案設(shè)計

左側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者的護(hù)理方案設(shè)計一、病例資料1.一般資料姓名：王**性別：男年齡：58歲職業(yè)：工人民族：漢族籍貫：湖南衡陽市文化程度：初中婚姻狀況：已婚宗教：無家庭住址：湖南省衡陽市***聯(lián)系人：王**與患者關(guān)系：本人聯(lián)系電話：151********入院時間：2021年1月15日16：20記錄時間：2021年1月15日16：452.簡要病史患者因左側(cè)腰背部疼痛4天余于2021年1月15日16：20門診步行入院，自訴4天前無明顯誘因開始出現(xiàn)左側(cè)腰背部脹痛不適，伴尿黃，無惡心、嘔吐、無胸悶、氣促、無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，行CT檢查示：“左側(cè)輸尿管上段結(jié)石”，當(dāng)時未予以重視，但上述癥狀一直未自行緩解，為求治療，遂急來我院就診，門診擬“左側(cè)輸尿管上段結(jié)石”病收入我科進(jìn)一步治療。既往史:既往有“高血壓病、II型糖尿病史”，目前口服苯磺酸氨氯地平降壓，阿卡波糖降糖，“雙腎結(jié)石”20余年，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行體外碎石術(shù)。個人史:觸生于原籍，無血吸蟲疫水及毒物接史，無重大精神創(chuàng)傷史，平時生活起居規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。3.入院體查及輔助檢查T36.7℃，P90次/分，R20次/分，Bp146/112mmHg。查體胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，無啰音，心率90次/分，心率齊，未聞及病理性雜音；神經(jīng)系統(tǒng)檢查:四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r:腹平坦，未們及包塊，雙腎區(qū)有輕微叩痛，左側(cè)輸尿管行程上段有輕度壓痛，恥骨上區(qū)無壓痛，外生殖器發(fā)育正常，尿道口無紅腫，會陰部無瘀斑。全腹部CT：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石；DR示:左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，糖化血紅蛋白值為6.8%.，空腹血糖7.6mmol/L，甘油三脂2.6mmol/L，血常規(guī):紅細(xì)胞6.0×1012/L,白細(xì)胞18.99×109/L，中性粒細(xì)胞14.0×109/L,血紅蛋160g/L。4.入院診斷(1)左側(cè)輸尿管上段結(jié)石(2)高血壓?、窦墸O高危組）(3)Ⅱ型糖尿病護(hù)理評估護(hù)理計劃單姓名：王**性別：男年齡：58歲科別：普外科床號：25住院號：267361 日期時間護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理效果評價簽名日期時間解決部分解決未解決1-1517:55疼痛：與結(jié)石堵塞輸尿管有關(guān)患者疼痛減輕或消失1.觀察患者疼痛的誘因、性質(zhì)和部位。2..指導(dǎo)患者分散注意力，掌握放松術(shù)，以減輕疼痛。3.協(xié)助患者采取舒適體位緩解疼痛。4.必要時根據(jù)醫(yī)囑給予阿托品、杜冷丁等藥物解痙止痛。1-2011:00√1-1617:40焦慮：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)患者焦慮消失或減輕1.給予患者心理關(guān)懷及安慰，了解引起患者產(chǎn)生焦慮的原因。2.告知患者與手術(shù)相關(guān)的注意事項，使其對手術(shù)樹立信心。3.教會患者減輕焦慮的方法，如聽輕音樂，深呼吸等。4.指導(dǎo)家屬多與患者進(jìn)行溝通，疏導(dǎo)患者。1-1810:00√1-1516:50知識缺乏：缺乏尿石癥疾病的治療及護(hù)理知識患者能說出相關(guān)疾病護(hù)理知識評估患者對尿石癥相關(guān)知識的了解程度。向患者講解疾病相關(guān)治療及護(hù)理知識。通過看電教講解各項檢查，使患者了解治療的目的及注意事項。1-2011:00√1-1719:35有感染的危險:與體內(nèi)長期留置DJ管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者未出現(xiàn)尿路感染觀察患者尿液的性質(zhì)、顏色及量。囑患者多飲水，勤排尿。一旦出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，立即報告醫(yī)生并及時妥善處理。必要時遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。1-2310:10√1-1719:30潛在并發(fā)癥:術(shù)后出血患者未出現(xiàn)術(shù)后出血，或發(fā)生出血時能及時發(fā)現(xiàn)并處理密切觀察病人的血壓變化及尿液的顏色、性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)出血征象。囑患者臥床休息，以免加重出血。多喝水，每日飲水達(dá)3000ml以上，以防血塊堵塞尿路。必要時遵醫(yī)囑給予止血藥物。一旦出現(xiàn)血尿，立即報告醫(yī)生并及時處理。1-2310:10√

四、護(hù)理記錄2021-1-1516:45患者王**，男性，58歲，因左側(cè)腰背部脹痛4天于2021年1月15日16:20門診步行入院，入院診斷：1.左側(cè)輸尿管上段結(jié)石,2.高血壓?、窦?極高危組)，3.Ⅱ型糖尿病。入院查體:T:36.7℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:146/112mmHg,Spo2：97%，BS:7.8mmol/L,遵醫(yī)囑予以二級護(hù)理，給予降壓、降糖等治療，囑其臥床休息，陪人陪伴，協(xié)助各項生活所需，飲食應(yīng)清淡，低鹽、低脂及糖尿病飲食，患者有焦慮情緒，耐心地向其解釋病因，使其分散注意力，保持情緒穩(wěn)定。2021-1-1617：40T：36.3℃P:90次/分R：20次/分BP:140/98mmHgBS:7.4mmol/LSpo2：97%，醫(yī)囑擬于明日17:00在全麻下行經(jīng)左側(cè)輸尿管軟鏡下碎石術(shù)，術(shù)前予備皮，更衣，禁飲4-6h,禁食12h，告知其手術(shù)及麻醉相關(guān)事宜，便其消除緊張情緒，輕松應(yīng)對手術(shù)。2021-1-1719:30患者于17:40在氣管插管全麻下行“逆行輸尿管軟鏡下碎石術(shù)”，術(shù)畢于19：20安返回病房，T：36.7℃P:75次/分R：20次/分BP:136/92mmHgBS:6.8mmol/LSpo2：98%，麻醉已清醒，導(dǎo)尿管留置通暢，引流出淡紅色液體600ml。立即予以吸氧2L/min，心電監(jiān)護(hù)測，BP,P,R,Spo2,Q1h,，遵醫(yī)囑禁食6h后改糖尿病飲食，治療上抗感染、補充能量等對癥支持治療。協(xié)助患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，加床欄防墜床。2021-1-1810:00P:92次/分R：22次/分BP:133/92mmHgBS:6.5mmol/LSpo2：97%，手術(shù)后第一天，患者神志清醒，自述排尿疼痛，睡眠欠佳，遵醫(yī)囑停吸氧及心電監(jiān)護(hù)測，BP,P,R,Spo2,Q1h改測BP,P,R,Q4h，治療上給予抗感染、補充能量等對癥、支持治療。給予尿管護(hù)理，保持會陰部干燥清潔，囑其多飲水，每日飲水達(dá)3000ml以上，以達(dá)到?jīng)_洗尿路，防止感染的目的，注意飲食清淡、易消化，暢情志，慎起居。2021-1-1915:10P:88次/分R：20次/分BP:116/80mmHgBS:6.3mmol/LSpo2：99%，手術(shù)后第二天，患者精神好轉(zhuǎn)，神志清醒，睡眠尚可，排尿疼痛減輕，尿管引流通暢，色淡黃，遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管，測BP,P,R,Q4h改測BPBid，協(xié)助患者床上活動，繼續(xù)抗感染，補液等對癥支持治療。2021-1-2011:00P:94次/分R：22次/分BP:128/72mmHgBS:6.0mmol/LSpo2：98%，手術(shù)后第三天，患者神志清醒，表情放松，呼吸平穩(wěn)，排尿正常，未出現(xiàn)明顯不適，協(xié)助病人下床活動，向患者講解DJ管護(hù)理的相關(guān)知識，體內(nèi)置有DJ管期間避免劇烈活動，多飲水、勤排尿；患者及家屬表示已經(jīng)掌握相關(guān)知識。2021-1-2115:30P:94次/分R：20次/分BP:124/86mmHgBS:5.5mmol/LSpo2：97%，患者病情穩(wěn)定，心情愉悅，未訴特殊不適，大小便正常。囑其多飲水，注意休息，忌食辛辣刺激食物。2021-1-2310:20P:96次/分R：18次/分BP:120/82mmHgBS:5.7mmol/LSpo2：98%患者在我院經(jīng)過9天的住院治療后，病情恢復(fù)順利，遵醫(yī)囑予辦理出院手續(xù)，體內(nèi)置有DJ管期間避免彎腰負(fù)重，干重體力活，注意低鹽、低脂、糖尿病飲食，不適隨診。五、健康宣教與出院指導(dǎo)1.病人飲水量盡量能保持在3000ml以上，勤排尿。2.少食含草酸的食物，如:韭菜、菠菜、小白菜、草莓、芝麻等食物，常食用柑橘類水果增加尿中枸櫞酸含量，有助于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。3.體內(nèi)置有DJ管期間避免劇烈活動，勿提重物，干體力活。4.如有發(fā)熱、血尿等異常情況及時來院查看，一個月后來院拔除DJ管。5.定時復(fù)查尿常規(guī)、腎功能及超聲等，觀察有無殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)，如有不適，隨時就診。指導(dǎo)護(hù)士:六、護(hù)理心得體會普外科是我實習(xí)期間最喜歡的科室，因為這里的帶教老師和病人們都非常的友善。跟著我的指導(dǎo)老師每天給病人做護(hù)理能學(xué)到許多知識以及動手操作的能力，我這個新手小白一步步的成長都離不開患者和老師的包容理解，為了能增加患者對我的信任感以及培養(yǎng)我的動手能力，老師總會帶著我一起去為科室的患者做護(hù)理，給我印象最深刻的就是王伯伯了，每次老師在給王伯伯做護(hù)理時，我都會和王伯伯聊聊天，一是分散他的注意力，二是拉近我們之間的關(guān)系。清楚的記得一次，老師讓我給王伯伯打針，由于緊張加上不熟練的操作，第一針沒有穿刺成功，以至于我不得不拔出來重新進(jìn)行穿刺，這下我更緊張了，不敢進(jìn)行第二次穿刺，我就對老師說:老師，還是您來吧!王伯伯可能看出了我的顧慮和緊張，他親切地對我說:小黃，沒關(guān)系的，每個人都有這個過程，不要怕，你就拿我練練手，我相信你可以的。聽完王伯伯的話，我感到很暖心。我覺得要是所有病人都能向王伯伯這樣對我們實習(xí)生就好了。當(dāng)時也不知道莫名其妙哪里來的信心，一股腦就上去扎起壓脈帶，消毒，這次居然很成功的一針戳到了血管里面，伯伯和老師都為我感到開心，我向王伯伯道謝完就端著治療盤和老師回到了治療室，想想剛剛的事情，心里還是很開心的，仔細(xì)想想其實每個病人他們只是想讓自己減少一點痛苦，才不愿意讓我們實習(xí)生給他們做治療，所以這也提醒了我們要更加努力的學(xué)好理論知識及實踐操作，這樣才能給患者們帶來最好最舒適的護(hù)理，讓他們也不再拒絕我們實習(xí)生的護(hù)理。這個疾病大部分的臨床表現(xiàn)都是疼痛，以及尿頻、尿痛、尿急。我們需要為患者進(jìn)行減輕疼痛的護(hù)理操作，除此之外，還應(yīng)要每天按時給病人進(jìn)行會陰護(hù)理，保持病人會陰處的清潔干燥。在行輸尿管結(jié)石術(shù)之前，我們應(yīng)為病人進(jìn)行備皮以及相應(yīng)的術(shù)前宣教，術(shù)后囑病人注意臥床休息，給予患者一個安靜舒適的休息環(huán)境，保持心情愉快，多飲水，起到?jīng)_洗尿道的作用，勤鍛煉，避免勞累，不可干過重的體力活，飲食要清淡，避免食用辛辣刺激的食物，常食用柑橘類水果，少食含草酸多的食物，有助于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，如有膀胱沖洗