社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床診療指南(常見病)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床診療指南前 言當(dāng)前，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，廣大群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷提高，給醫(yī)療衛(wèi)生管理工作和臨床醫(yī)務(wù)工作提出了更高的要求。因此，提高我院醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍整體素質(zhì)，規(guī)范各臨床科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為已經(jīng)成為一件刻不容緩的大事，勢(shì)在必行，而《醫(yī)療事故處理?xiàng)l約》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等一系列法律法規(guī)的頒布實(shí)施又為《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范》的編寫賦予了新的內(nèi)容?！杜R床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范》的編寫和面世旨在對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為提出具體要求，使臨床診斷與治療做到科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)務(wù)人員的臨床診療工作做到有章可循、有據(jù)可依。此舉，將有利于提高我院廣大醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平；有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平；有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作的管理；有利于為廣大群眾與患者提供同質(zhì)化服務(wù)。該書內(nèi)容豐富，涵蓋了相關(guān)專業(yè)眾多疾病的診療與技術(shù)操作規(guī)范，以科學(xué)性、權(quán)威性、指導(dǎo)性、可操作性為主旨，供我院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中遵循。2015性。部門和廣大臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范年版）》在實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給我們，以便再版時(shí)修更好發(fā)展。本《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范）2016112015201512目錄一、內(nèi)科各系統(tǒng)常見疾病1、急性上呼吸道感染… 032、支氣管哮喘… 123、呼吸衰竭… 184、肺炎… 26社區(qū)獲得性肺炎… 34醫(yī)院獲得性肺炎… 395、心力衰竭… 44急性心力衰竭… 49慢性心力衰竭… 516、高血壓病… 537、急性冠脈綜合征… 578、穩(wěn)定型心絞痛… 609、消化性潰瘍穿孔… 6810、上消化道出血 7911、急性胰腺炎… 4412、肝硬化… 4413、面神經(jīng)炎… 4414、坐骨神經(jīng)痛… 4415、腦梗死… 44（1）腦血栓… 44（2）腦栓塞… 44二、骨科常見疾病… 4416、頸椎病… 4417、腰間盤突出癥… 4418、肩關(guān)節(jié)周圍炎… 4419、骨關(guān)節(jié)炎… 44三、外科常見疾病… 4420、急性闌尾炎… 4421、急性腸梗阻… 4422、急性酒精中毒… 4423、多發(fā)傷… 4424、頜面部軟組織損傷… 44急性上呼吸道感染【概述】有多次發(fā)病。急性上呼吸道感染約70%-80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。慢性呼吸道疾如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易患病。【臨床表現(xiàn)】1、普通感冒:俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，天后變稠?？砂檠释?，有時(shí)由于耳咽管炎使聽力減退，也5-72、流行性感冒:簡(jiǎn)稱流感，是由流感性感冒病毒引起。潛伏期1-2日，最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)3天。起病多急驟，癥狀變化多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。單純型：最為常見，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀，發(fā)熱可高39-402-3的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰，有時(shí)有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復(fù)慢，常感軟弱無(wú)力，多汗，咳嗽可持續(xù)1-2者，全身和呼吸道橫裝均不顯著，病程僅1-2天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，破難確診。肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以24高熱，煩躁，呼吸困難，咳血痰和明顯發(fā)紺。全肺可有呼吸音減弱、濕羅音或哮鳴音、但無(wú)肺實(shí)變體征。X見雙飛廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，近肺門較多，肺周圍較少。上述癥狀可進(jìn)行性加重，抗菌藥物無(wú)效，病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在5-10天內(nèi)死亡。管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時(shí)可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)混亂或腎上腺出血，導(dǎo)致血壓下降或休克。2-33、以咽炎為主要表現(xiàn)的感染毒、副流感病毒醫(yī)技腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼燒感，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。A現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)病，多見兒童，偶見于成人。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。病程4-6天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39℃以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，下頜淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)X養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗(yàn)等，可能確定病因診斷。1、血象:病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正常或偏低，增多以及核左移現(xiàn)象。2酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。主要與以下情況鑒別：1、過(guò)敏性鼻炎:臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫變化有關(guān)，有時(shí)異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或1-2小時(shí)內(nèi)緩解。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物課件嗜酸性粒細(xì)胞增多。2、急性傳染病前驅(qū)癥狀:如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）等在患病初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)檢查，以資區(qū)別?！局委熢瓌t和方案】治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。1、對(duì)癥治療可先用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥。如乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等、兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)，偶可致死。2、支持治療休息、多飲水、注意營(yíng)養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。密切觀察和檢測(cè)并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有應(yīng)用指征。3、抗流感病毒藥物治療 現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中阻滯劑只對(duì)甲型流感病毒有效，治療患者中均有30%可分離有很好的作用，耐藥發(fā)生率低。M21用法和用量間表1；2、不良反應(yīng)：金剛烷胺和金剛乙胺可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和3腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酐清除率≥50ml/min時(shí)酌情減少，并密切觀察其副反應(yīng)，必要時(shí)可停藥，血透對(duì)金剛烷胺清除率的影響不大，肌酐清除率＜10ml/min時(shí)金剛乙胺推薦減為100mg/d。1藥名年齡（歲）1-910-1213-16≥65金剛烷胺5mg100mg100mg≤100mg/d（kg/d）最高2/日2/日150mg/d2金剛乙胺不推薦使用不推薦使用100mg2/日100mg200mg/d2他韋和扎那米韋。我國(guó)目前只有奧司他韋被批準(zhǔn)臨床使用。1、用法和劑量：奧司他韋：成人75mg，2次/日，連522,1610mg，2/5262應(yīng)：奧司他韋不良反應(yīng)，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報(bào)道。扎那米韋吸入后最常見的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、鼻出血等。個(gè)別哮喘和慢性阻塞性3功能不全的患者無(wú)需調(diào)整扎那米韋的吸入量。對(duì)肌酐清除率＜30ml/min75mg，1/日。4、抗菌藥物治療如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥，常選青霉素、第一代和第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）逆性氣流阻塞?！九R床表現(xiàn)】1因素：吸人花粉、塵螨、真菌等；③理化刺激因素：冷空氣、煙霧、刺激性氣體等；④藥物：非甾體類抗感染藥、|32．有反復(fù)發(fā)作史，常有到醫(yī)院就診經(jīng)歷。發(fā)作時(shí)為帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎、反流性食管炎等疾病。音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。PaC02Pa02吸性酸中毒和（或）代謝性酸中毒。X道感染時(shí)可見肺紋理增粗及炎癥浸潤(rùn)影。注意有無(wú)肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在?！驹\斷要點(diǎn)】反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。(3)最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。喘。

1～44、5【治療方案及原則】Sa02≥90%。0.3～0.5mg20Img。β2福莫特羅：1～22左旋沙丁胺醇：1～244．抗膽堿能藥物1～33～4與β20.25mg/(kg/min)244～6mg/kg0.6～0.8mg/(kg/min)。糖皮質(zhì)激素布地奈德：200～400lug/次，2丙酸氟替卡松：100～250tLg/次，2(3)氫化可的松：300～600mg/d，分次靜滴。(4)甲潑尼龍：40～160mg/d，分次靜滴。7．白三烯受體阻滯劑扎魯斯特：20～40mg，2(2)孟魯斯特：10～20mg，2量補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒，使用抗生素治療感染。吸肌疲勞、PaC()2>45mmHg，要考慮機(jī)械通氣治療?！咎幹谩縧3z膽堿能藥物，癥狀緩解后可帶藥回家治療。經(jīng)上述處理無(wú)效，留觀察室接受進(jìn)一步治療。所緩解，則應(yīng)住院治療?；颊呓?jīng)上述治療呼吸困難仍未明顯緩解，出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊，PEF<30%，PaC02>45mmHg，Pa02<60mmHgICU【注意事項(xiàng)】少數(shù)患者以咳嗽為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘），呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。使用茶堿時(shí)應(yīng)注意檢測(cè)血藥濃度和“個(gè)體化”用常、血壓下降甚至心臟驟停的危險(xiǎn)。β2顫等癥狀，甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓及心臟病患者應(yīng)慎用。長(zhǎng)期、單一應(yīng)用β2β2受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)避免。喘藥物方法、劑量、服藥時(shí)間，有無(wú)其他疾病、并發(fā)癥，如細(xì)菌感染、茶堿中毒。原因：①脫水、電解質(zhì)酸堿紊亂；②氨茶堿中毒；③痰液引流不暢；④感染控制不利；⑤并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張等。喘門診就診，取得專家指導(dǎo)性的治療。可定期參加“哮喘之家”活動(dòng)，系統(tǒng)了解哮喘自我家庭防治方法。制呼吸。呼吸衰竭【概述】呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病導(dǎo)致肺通氣和（或換氣功能障礙，致使人體在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，發(fā)生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，產(chǎn)生一系列生理功能紊亂與代謝障礙的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】呼吸困難可為呼氣性、吸氣性或者混合性呼吸困頻率、深度與節(jié)律的改變。發(fā)紺：口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈現(xiàn)青紫色。間失眠而白天嗜睡，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、語(yǔ)言和定向力障礙、譫妄，甚至昏迷。質(zhì)紊亂。血水腫、淺表靜脈充盈。嚴(yán)重缺氧可以出現(xiàn)心肌損害、各種類型心律失常甚至心臟停搏，也可引起血壓下降，周圍循環(huán)衰竭、四肢厥冷、休克等?，F(xiàn)蛋白以及管型、血漿尿素氮以及肌酐升高、嘔血、黑便。動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2>50mmhg。引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾病的臨床癥狀于體征。【診斷要點(diǎn)】于動(dòng)脈血?dú)夥治?，在海平面?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空60mmhg，或伴有二氧化碳分50mmhg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭?！局委煼桨讣霸瓌t】提下，改善肺泡通氣，糾正氧和二氧化碳潴留，控制感等并發(fā)癥。向前，防止舌后墜，清除口咽部阻塞物，必要時(shí)建立人工氣道。常規(guī)給養(yǎng)無(wú)效時(shí)，可機(jī)械通氣。改善通氣：主要為解痙平喘、祛除痰液、控制感染、應(yīng)用呼吸興奮劑和機(jī)械通氣。上腺素能β受體興奮劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。祛除痰液：足量輸液避免痰液黏稠，可霧化吸入等協(xié)助排痰?？刂聘腥荆杭词共捎糜行Э股?。應(yīng)應(yīng)用呼吸興奮劑。機(jī)械通氣：包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣：生命。竭的基礎(chǔ)病因。營(yíng)養(yǎng)支持治療。并發(fā)癥處理：糾正酸堿失衡和離子紊亂，積極防治多器ph7.20性藥物，及時(shí)糾正低鉀血癥和代謝性堿中毒。【處置】時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣。病情緩解后根據(jù)基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。病的基礎(chǔ)上進(jìn)行健康教育，建議家庭氧療，戒煙，避免著涼感冒。【注意事項(xiàng)】量、皮膚色素以及心臟功能的影響。加重二氧化碳潴留，發(fā)生或加重肺性腦病。度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性腦病，因此主張持續(xù)低流量吸氧。然后再用呼吸興奮劑。判斷呼吸衰竭的性質(zhì)（急性還是慢性），以及判別產(chǎn)生呼吸衰竭的病理生理學(xué)過(guò)程（泵衰竭還是肺衰竭），以利于采取恰當(dāng)?shù)膿尵却胧Ｖ卸?、一氧化碳中毒、急性腦血管病等可表現(xiàn)為呼吸勻緩或者昏睡?！靖攀觥?/p>

肺炎社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(communltyacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?！九R床表現(xiàn)】等。重癥患者可有呼吸困難、缺氧、休克、少尿甚至腎衰竭等相應(yīng)表現(xiàn)。肺外癥狀。顫增強(qiáng)，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診可有管狀呼吸音或濕啰音。升高，但在老年人、重癥患者、免疫抑制等患者血白細(xì)胞數(shù)不升高，甚至下降。5．X呈滲出改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤(rùn)影。在慢性期，可發(fā)現(xiàn)增殖性改變，或與浸潤(rùn)、滲出性病灶合并存在?！驹\斷要點(diǎn)】1狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2．發(fā)熱≥38℃。肺實(shí)變體征和（或）濕性噦音。WBC>10×l09/L<4×l09/L，伴或不伴核左移。X1～45重癥肺炎的診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要機(jī)械通氣。4850%。感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物>4<20ml/h患者血清肌酐>2ug/dl。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率≥30(2)Pa()2/Fi()2<250。雙側(cè)或多葉炎癥。收縮壓<90mmHg(5)舒張壓<60mmHg凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺炎。【治療方案及原則】1蓋可能的病原體。鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒及其他如軍團(tuán)菌等。推薦抗菌藥物選擇有：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、第一代頭孢菌素等。鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、復(fù)合感染（細(xì)菌十非典型病原體）、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌等。推薦抗菌藥物選擇有：靜脈應(yīng)用β內(nèi)酰胺類如頭孢呋辛或β內(nèi)酰胺類一酶抑制劑復(fù)方制劑聯(lián)合口服或靜脈大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素，或喹諾酮類。重視病原學(xué)檢查和病情評(píng)估2時(shí)內(nèi)送檢，并且在24小時(shí)內(nèi)處理。住院患者應(yīng)做血培養(yǎng)（2）疫功能低下者、懷疑特殊感染而咳痰標(biāo)本無(wú)法獲得或缺少特異性者、需要鑒別診斷者可選擇性通過(guò)纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣做細(xì)菌或其他病原體檢測(cè)。初始經(jīng)驗(yàn)性治療：48～72后病情無(wú)改善或反見惡化，其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體（如金黃色葡萄球菌、假單胞菌）或細(xì)菌耐藥；②少見病原體（肺吸蟲等）；③出現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）；④拓展思路尋找原因和更深入的診斷檢查。為靶向治療?？咕委煰煶桃暡≡w而定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺7～1010～1410～14應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。療程尚需參考基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌耐藥及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。平衡及心肺功能支持等?！咎幹谩緾AP附加危險(xiǎn)因素指：肺炎鏈球菌耐藥危險(xiǎn)性，包括：年齡>653月接受內(nèi)酰胺類抗生素治療、免疫功能低下、多種內(nèi)科并發(fā)癥和密切接觸兒童者。治療。CAPICU【注意事項(xiàng)】1合理使用抗生素。并早期出院。選擇轉(zhuǎn)換藥物可采用與靜脈用藥同一品種（降級(jí)治療）或抗菌譜相同（近）的其他品種（療）。建議老年患者接種肺炎鏈球菌疫苗以防再感染。醫(yī)院獲得性肺炎【概述】hospitalacquiredpneumonla，HAPnosocomicalpneumonia，NP48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院或康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺48(ventilattor-associatedpneumonia，VAP)是指建立人工氣道（氣管插管／切開）2448NP【臨床表現(xiàn)】通氣患者可表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或出現(xiàn)氣道阻力上NPARDS栓塞等。X至實(shí)變，范圍大小不等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)組織壞死和多個(gè)小X【診斷要點(diǎn)】X>38°C，②近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；③肺部實(shí)變體征和或濕噦音；④WBC>10×l09/L排除其他基礎(chǔ)疾病如肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性ARDSNPICUFi()2>35%才能維持Sa02>90%；③X成；④嚴(yán)重膿毒癥伴低血壓和（或）器官功能障礙的證據(jù)（休克：收縮壓<90mmHg<60mmHg，需要應(yīng)用血管活性藥物>4<20ml/hNPVAP藥菌感染，在處理上不論其是否達(dá)到重癥標(biāo)準(zhǔn)，一般亦按重癥處理?！局委煼桨讣霸瓌t】盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，進(jìn)行呼吸道分泌物細(xì)菌的定洗液采樣左細(xì)菌或其他病原體檢測(cè)。在病原學(xué)結(jié)果出來(lái)之前，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，所選NP桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金葡菌II,IIIβ內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、青霉素過(guò)敏者選用服喹諾酮類如左氧氟沙星和莫西沙星。重癥、免疫功能抑制、COPDICU菌、MRSA、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌多見，抗菌藥物應(yīng)選一：抗假單胞菌β拉西林和頭孢哌酮也可以，但我國(guó)部分地區(qū)分離的銅綠假單胞桿菌對(duì)他們的耐藥率已較高。l3/13舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。?胺培南或美羅培南。存在金葡菌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)加用萬(wàn)古霉素或替考拉寧。器官移植服用環(huán)孢霉素期間出NPSMZ-TMP。機(jī)械通氣治療。支持治療。【處置】輕中癥患者住普通病房，重癥患者人住ICU?！咀⒁馐马?xiàng)】患者取半坐位以減少吸人危險(xiǎn)性。切實(shí)執(zhí)行無(wú)菌操作制度，醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡(jiǎn)便和有效措施之一。VAP。盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間，減少Hz滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。為減少耐藥菌產(chǎn)生，避免呼吸道局部應(yīng)用抗生素。病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。【概述】

心力衰竭（1）急性心力衰竭性休克或心臟停搏?！九R床表現(xiàn)】呼吸，頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。大汗淋漓；心尖沖動(dòng)向下移位，可出現(xiàn)交替脈，可出現(xiàn)心界擴(kuò)大，雙肺滿布濕性啰音，可伴哮鳴音。心率加快，心尖部可聞及奔馬律。血壓升高，但伴心源性休克時(shí)血壓降低。輔助檢查(1PaO2PaO2PaCO2（2）X蝶狀。（3）血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：左心室舒張末壓增高，PCWP18-20mmhg20-25mmhg>30mmhg出現(xiàn)肺水腫。【診斷要點(diǎn)】根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)即可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)有引起急性左心衰病因。痰，大汗淋漓。雙肺可聞及布滿濕性啰音，心率加快，奔馬律。XPCWP>18mmhg?！炯痹\處理】腿下垂，減少回心血量。注意評(píng)估血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚溫度。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、12X常規(guī)、電解質(zhì)、β利尿鈉肽水平、心肌酶，留置導(dǎo)尿管。i3～5mg/次，15減輕患者焦慮，消除煩躁，同時(shí)可擴(kuò)張靜脈動(dòng)脈，減輕心臟前負(fù)荷。通氣，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡毛細(xì)血管滲出，改善通氣／血流比，必要時(shí)行氣管插管。20～40mg，1V，4～6小時(shí)。使用血管擴(kuò)張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴5～10mg/min5～105～10mg50～lOOmg/min，注意血壓變化。若有低血壓可與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。增強(qiáng)心肌收縮力洋地黃：20.2～0.4mg+520ml，緩慢靜脈注射。多巴胺或多巴酚丁胺：2～10mg/(kg．min)靜脈滴注。米力農(nóng)：50tig/kg0.375～0.7spg/(kg．min)靜脈滴注．8．其他0.25g+520ml緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。10～20mg通透性，改善心肌代謝，減少回心血量，緩解支氣管痙攣。四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血（不常用）按病情需要采用。(IABP)。（2）慢性心力衰竭【概述】慢性心力衰竭(chronicheartfailure)又稱充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基礎(chǔ)上病情緩慢加重，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制，當(dāng)發(fā)生代償失調(diào)即出現(xiàn)的慢性心力衰竭。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制是肺淤血、肺水腫；而右心衰竭則是體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留。常發(fā)生左心衰竭現(xiàn)右心衰竭后，左心衰竭癥狀可有所減輕。【臨床表現(xiàn)】1．左心衰竭癥狀：①呼吸困難：輕者僅于較重體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生呼預(yù)后不良時(shí)，老年患者更易出現(xiàn)。高枕臥位或端坐體位。觸診心尖沖動(dòng)可向下移位，可出現(xiàn)交替脈。心界擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可聞及不同程度對(duì)稱性濕噦音，可伴有哮鳴音。右心衰竭器功能改變，如上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀；胸骨左緣可聽到右心室舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可有收縮期吹風(fēng)樣雜音，除以上體征外，有原發(fā)心臟病體征和誘發(fā)心力衰竭疾病體征。左或右心衰竭的表現(xiàn)為主。輔助檢查往心肌梗死，左心室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常等表現(xiàn)。X（或）肺淤血、肺水腫。而有肺泡性肺水腫時(shí)，兩肺大片云霧狀影、肺門呈蝶狀陰影?？捎行厍环e液。I_VE值>50%，LVESV、I)VEDV增大。舒張性心功能不全表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF（E）房縮期心室充盈速度最大值（A）的比值(E/A)<1。測(cè)定肺毛細(xì)血管契嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)?！驹\斷要點(diǎn)】有器質(zhì)性心臟病的病史，及實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀指標(biāo)?？芍潞粑щy。體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、下垂部水腫等。上述輔助檢查的指標(biāo)可以直接反映左心室功能?！局委煼桨概c原則】慢性心力衰竭治療：(1)-般治療食宜低脂、低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量?；钚募〉幕颊?，冠脈血管重建術(shù)可望改善心功能。塞等。藥物治療25mg/d20mg/d)。如心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，應(yīng)與ACEIβ受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。③不良反應(yīng)：引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。ACE（LVEF≤40%的患者除非有禁忌證或不能耐受者；無(wú)癥狀左心室收縮功能不全患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用；②適用于慢性心力衰患6.25mg，tid50mg，tid2.5mg，pd10mg，bid;福辛普利10mg，qd20～40mg，qd2.5mg，qd5～10mg，bid2mg，qd5～20mg，qdβ受體阻滯劑：①適用于所有慢性收縮性心力衰竭，LVEF<3540p病；心動(dòng)過(guò)緩（心率<60）；Ⅱ度以上房室阻滯（安起搏器除外）；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫不應(yīng)用。C，0.2～0.4mg出現(xiàn)心律失常；胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；經(jīng)精神癥狀（視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂）。當(dāng)血清地高辛濃度>2.Ong/ml低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)，不良反應(yīng)常易發(fā)生。滴注，但有房室阻滯者禁用鉀鹽；如出現(xiàn)快速性心律失常，可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因（100mg5～10律失?？刂?，總量<300mg50～100mg20m110<300mg1～4mg／min0.5～1mg障礙（心源性暈厥、低血壓等），無(wú)需臨時(shí)心臟起搏。醛固酮拮抗劑：嚴(yán)重心力衰竭（NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)）ACEI20mg／d；使用4～6如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。主要作用為減少回心血量，減輕肺淤血；②小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如酚妥拉明、肼屈嗪等，通過(guò)降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，增加每搏量及心排出量；③小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、哌唑嗪等，能有效減輕心室前后負(fù)荷；④使用方法：硝酸甘油5～10μg／min10～15μg20～50μg／min10～20mg，tid0.1mg／min10～152mg／min5～10μg／min5～105～10μg，至25～50μg／mln，密切觀察血壓、心率變化。長(zhǎng)期或輸入較大劑量硝普鈉時(shí)，應(yīng)注意氰化物中毒。環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥：①主要用于難治性心力衰竭、急性失代償心力衰竭、心臟移植前的終末期心力衰2～5μg／(kg．min)；μg／kg0.375～0.75μg／(kg．min)。短期3～5高血壓病【概述】后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、腎素血管緊張素系統(tǒng)異抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）95疾病的重要危險(xiǎn)因素，并可影響到靶器官（如心、腦、腎等）結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致心力衰竭、腎衰竭和腦卒中等嚴(yán)重后果。臨床表現(xiàn)1、起病緩慢，早起常無(wú)癥狀，往往在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴的癥狀，但癥狀與血壓水平不一定相關(guān)。隨著病程的延長(zhǎng)，血壓升高逐漸趨于明顯而持久，但1天之內(nèi)，白晝和夜間血壓仍有明顯的差異。體檢時(shí)在主動(dòng)脈區(qū)可聽到第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音和收縮早期喀喇音，若伴有左心室肥厚時(shí)在心尖部可聞及第四心音。2、靶器官的損害高血壓早起表現(xiàn)為心排量的增加和全身小動(dòng)脈張力的增加，隨著高血壓的進(jìn)展，引起全身小動(dòng)脈的病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈的玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、官腔狹窄，使高血壓維持和發(fā)展，并導(dǎo)致重要靶器官心、腦、腎缺血損害和促進(jìn)大、中型動(dòng)脈的1、心臟疾?。盒慕g痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；2、腦血管疾病：缺血性卒3、腎臟疾?。旱鞍踪|(zhì)、腎功能損害、（輕度肌酐升高）45、視網(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫。診斷要點(diǎn)目前，我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg（或）舒張壓≥90mmHg1、2、3血壓水平的定義與分類類別 收縮壓（mmhg）舒張壓（mmHg）正常血壓 ＜120＜80正常高值 120-13980-89高血壓 ≥140≥901級(jí)（輕度） 140-15990-992級(jí)（中度） 160-179100-1093級(jí)（重度） ≥180≥110單純收縮期高血壓 ≥140＜90分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為級(jí)原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層：原發(fā)性高血壓的嚴(yán)重程度不僅與血壓升高的水平有關(guān)，也須結(jié)合患者具有的心血管危險(xiǎn)因素和合并的靶器官損害作全面的評(píng)價(jià)，危險(xiǎn)度分層亦是治療的目標(biāo)與預(yù)后判斷的必要依據(jù)。高血壓病的分型及分期：1312改變，但功能仍保持正常，眼底二級(jí)改變；3器官功能異常，眼底三至四級(jí)改變。2、急進(jìn)型高血壓：多發(fā)生于年輕人，也可由緩進(jìn)型高血壓發(fā)展而來(lái)，需具下列130mmHg治療方案及原則1、原發(fā)性高血壓的治療目標(biāo) 降低血壓，使血壓恢復(fù)至正常（＜140/90mmHg）或理想水平（120/90mmHg）。對(duì)中青年患者（＜60歲），高血壓合并腎病患者使血壓降至 130/80mmHg以下。老年人盡量降至150/90mmHg。2、非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于身心健康的因素，如控制體重、減少膳食中脂肪發(fā)熱攝入態(tài)，提高應(yīng)激能力等。3、藥物治療常用的降壓藥通常分為6大類。等，噻嗪類應(yīng)用最為普遍，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇升高，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)患者禁用。β抗心律失常作用，而且減少心肌耗氧量，適用于輕、中度用者不易突然停藥，以免血壓驟然上升?；颊?，尤其適用于老年人收縮期高血壓。血壓均有一定程度的降壓作用，可改善心室重構(gòu)，減少心衰的在住院率及降低死亡率、明顯延緩腎功能惡化。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄者禁用，最常見的不良反應(yīng)為干咳。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：直接作用與血管AngACEIACEIACEI其不良反應(yīng)的患者。α受體阻滯劑：選擇性阻滯突觸后α1而引起周圍血管阻力下降，產(chǎn)生降壓效應(yīng)，代表性制劑為哌唑嗪。主要優(yōu)點(diǎn)為可以使血脂降低，對(duì)胰島素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。主要不良反應(yīng)為直立性低血壓4、降壓藥物的選擇抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑。二氫吡啶類鈣離子阻滯劑。者可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。心肌梗死后患者可選擇無(wú)內(nèi)在交感活性的受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者也可選用鈣離子通道阻滯劑。伴有脂類代謝異常的患者可選用α受體阻滯劑。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可選用甲基多巴。合并支氣管哮喘、抑郁癥患者不宜用β阻滯劑：通風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟傳導(dǎo)阻滯患者不宜用β受體阻滯劑及非二期吡啶類鈣離子通道阻滯劑。目標(biāo)是防治心腦血管損害，減少并發(fā)癥，降低死亡率。急性冠脈綜合征【概述】急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS冠狀動(dòng)脈斑塊形成的基礎(chǔ)上，斑塊表面破潰，血小板黏附和集聚與纖維蛋白原結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，形成血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈分支部分或完全梗塞，致冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛(unstableangina，UAST(non-STelevatedmyocardiacinfarction，NSTEMIST(STelevatedmyocardiacinfarction，STEMI)的一組臨床綜合征。ACS因?！九R床表現(xiàn)】癥狀突然發(fā)作胸痛或胸部不適，發(fā)作頻繁或逐漸加重。肩背部放射。心嘔吐、頭暈?zāi)垦?、乏力等。體征口唇、末梢發(fā)紺，痛苦面容。減弱，第三、四心音，奔律等。兩肺可聞及濕啰音（Killips）(4)心源性休克患者可出現(xiàn)休克相關(guān)體征?！驹\斷要點(diǎn)】ST持續(xù)胸痛>2022ST0.1mV。血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)升高。STST心電圖變化不特異，心肌標(biāo)記物升高，與不穩(wěn)定性心絞痛CK-MB2ST0.05mV，或出現(xiàn)與TPTCATnI【治療原則與方案】監(jiān)測(cè)HR、RR、BP、Sp02、1218血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)。血常規(guī)、凝血功能、血糖、BUNCVP、PC-WP、CO。XCT(4)有條件者可行冠脈造影。300mg。50-100mg2-4mg，必要時(shí)可以重復(fù)使用。12STEMI30靜脈滴注；②鏈激酶（UK）150-200U，30150-200U，308000-10000UAPTTPCI90內(nèi)將血管開通。5-10μg/min10-155μg，SBp≥100mmhg，可急診給藥β受體阻滯劑，ACEI6抗血小板阿司匹林和氯吡格雷。1mg/kgq12h60U/kg12-15U/(kg.h)，qd。發(fā)心律失常，則給予相應(yīng)治療?！炯痹\處理】備，包括除顫器。1010PCI是將進(jìn)門-用藥時(shí)間<30<90STEMI5～10STACSCCU【注意事項(xiàng)】腹部、肩背部、咽部，無(wú)疼痛或壓迫感。根據(jù)醫(yī)院的診治規(guī)范，盡早決定治療方案。栓或冠脈介入治療。情同意書，并認(rèn)真評(píng)估溶栓適應(yīng)證和禁忌證。ISTEMI1222STA)STEMI12新發(fā)左束支阻滯或可疑左束支阻滯時(shí)應(yīng)實(shí)施溶栓治療。（證據(jù)水平：A）Ⅱ類STEMI1212(證據(jù)水平：C)STEMI12～2422ST0.1mVⅢ類對(duì)STEMI24(證據(jù)水平：C)12段壓低，不進(jìn)行溶栓治療。(證據(jù)水平：A)溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌征：顱內(nèi)出血史；大腦血管損害（畸形）；3（3）；3SBP>180mmHg或DBP>llOmmHg)；3個(gè)月內(nèi)有缺血腦卒中，癡呆或不在禁忌癥范圍內(nèi)的顱內(nèi)病變；創(chuàng)傷性或長(zhǎng)時(shí)間(>10（3）；新近內(nèi)臟出血(2～4（5）或有過(guò)敏反應(yīng)；妊娠；活動(dòng)性消化INR，有高度出血危險(xiǎn)。穩(wěn)定型心絞痛【概述】管病變以及某些非心臟性疾病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別。【臨床表現(xiàn)】位：常位于胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂、左手指?jìng)?cè)，以及其他部位。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。②性質(zhì)常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只訴胸部不適，主觀感覺(jué)個(gè)體差異較大。③持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，10力活動(dòng)或情緒激動(dòng)有關(guān)，停下休息即可緩解。舌下含服硝2~5（＞3）大致不變?！驹\斷要點(diǎn)】病史詢問(wèn)有或無(wú)上述癥狀出現(xiàn)。有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、肥胖、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變。糖、血脂檢查，必要時(shí)檢查糖耐量。了解貧血、甲狀腺功能。胸痛較明顯患者，查血肌鈣蛋白、肌酸激酶。心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)靜息心電圖通常正常。ST-T斷。24負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像靜脈推注或滴注藥物行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像。主要表現(xiàn)為病變冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域的心室壁節(jié)段活動(dòng)異常（超聲心動(dòng)圖）或缺血區(qū)心肌放射性核素（鉈低。

210）攝取減CTCTCT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化，但不推薦其作為心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。CT造影（CTA），尤其應(yīng)用64排以上時(shí)，能較清晰顯示冠狀動(dòng)脈病變的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較高，但對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有一定的限度，是否作為冠心病的篩選工具尚未定論。磁共振顯像（MRI）在冠狀動(dòng)脈病變檢出中的作用有待一步研究。冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲（IVUS）冠狀動(dòng)脈造影可以明確冠狀動(dòng)脈病變的存在及嚴(yán)重程度，也有利于治療決策的選擇和預(yù)后的判斷。對(duì)糖尿病、＞55者。IVUS雖能精確測(cè)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑、管壁結(jié)構(gòu)、斑塊性質(zhì)，指導(dǎo)借入治療的操作和療效評(píng)估，但不作首選的檢查方法。【治療方案及原則】一般防治控制易患因素。2．心絞痛治療藥物治療：輕度心絞痛患者，可選用β劑或合并硝酸酯類藥物。嚴(yán)重心絞痛者，必要時(shí)加用除短效二氫吡啶類外的離子通道阻滯劑。介入治療：對(duì)心絞痛癥狀不能藥物控制，或無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）者，可行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)（藥物洗脫支架）治療。對(duì)相對(duì)高危患者和多支血管病變的患者，PCIPCI冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：管病變、嚴(yán)重左心室功能不全和無(wú)保護(hù)左主干病變患者，CABGPCICABGCABG，但風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。PCI患者再次手術(shù)緩解癥狀的替代療法。行血運(yùn)重建可能性的難治性患者，可試行激光血運(yùn)重建術(shù)、增強(qiáng)型體外反搏、脊髓電刺激等。3．二級(jí)預(yù)防抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或75~150mg/d。氯吡PCI（尤其是藥物洗脫支架術(shù)）林有禁忌證患者。密度脂蛋白膽固醇，并可減少心血管事件發(fā)生。加用膽固醇吸收抑制劑或貝特類藥物可使用血脂水平得到更有效的控制。ACEIACEI較小。β受體阻滯劑：可降低心肌梗死后患者的死亡率。PCI消化性潰瘍穿孔【概述】胃十二指腸潰瘍病變向深度發(fā)展，胃腸壁變薄，或加上胃腸腔內(nèi)壓突然增加，可向腹腔穿破，胃和（或）腸內(nèi)容物流人腹腔，稱為急性穿孔（游離穿孔），其后果是產(chǎn)生急性彌漫性腹膜炎。胃十二指腸潰瘍穿孔為消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于冬春兩季，可發(fā)生于任何年3～103346快，若不及時(shí)診治，會(huì)因腹膜炎的發(fā)展而危及生命?！九R床表現(xiàn)】1．初期周以至全腹。疼痛可向肩背部射。胃穿孔時(shí)，疼痛常向左肩部放射，十二指腸穿孔50不愿動(dòng)，并常呈卷曲體位。物。此階段患者可出現(xiàn)休克。反應(yīng)期1～5流人腹腔的胃腸內(nèi)容物被稀釋，腹痛可暫時(shí)減輕，患者自覺(jué)好轉(zhuǎn)，脈搏、血壓、面色與呼吸亦稍恢復(fù)常態(tài)。但患者仍不能作牽涉腹肌的動(dòng)作，腹肌緊張、壓腹膜炎期8～12床表現(xiàn)與其他原因引起的腹膜炎相似。搏加快。陽(yáng)性。救不及時(shí)者常因麻痹性腸梗阻、膿毒血癥或敗血癥、感染中毒性休克而死亡?！驹\斷要點(diǎn)】痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹，體檢有腹膜刺激征。2.X75%～80膈下有游離氣體，呈新月形透亮區(qū)。150～300mlX此外，X征象。加?！局委煼桨讣霸瓌t】124顯增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)。可先行非手術(shù)治療密切觀察。即使有手術(shù)指征也應(yīng)先行一般處理，做好術(shù)前準(zhǔn)備。禁食、胃腸減壓，半坐臥位。輸液，糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)。應(yīng)用抗生素和抑酸劑。6～8者。手術(shù)方式有胃大部切除術(shù)和單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。上消化道出血【概述】上消化道出血(uppergastrointestinaltracthemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、膽管及胰管的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空1000ml20道出血的最常見的三大病因依次是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變和食管一胃底靜脈曲張破裂，以嘔血和（或）黑便為主要癥狀，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰10%，6030%～50%?！九R床表現(xiàn)】癥狀和體征出血量大，則為鮮紅或兼有血塊。上消化道出血后均有黑便，如出血量很大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便亦可呈暗紅色或鮮紅色。有關(guān)。少量出血可因機(jī)體自我代償而不出現(xiàn)臨床癥狀。中等量以上的出血常表現(xiàn)為頭昏、心悸、冷汗、口渴；體檢可發(fā)現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降。大量出血可出現(xiàn)黑朦、暈厥，甚至休克。24一周。少數(shù)大量出血的患者可出現(xiàn)難以控制的高熱，提示病情嚴(yán)重。原因不明，可能與失血后導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙有關(guān)。氮質(zhì)血癥：分為腸源性、腎前性和腎性；24～4814.3mmol/L(40mg/dl)，3～4降至正常。若同時(shí)檢測(cè)血肌酐水平正常，出血后血尿素氮濃度持續(xù)升高或一度下降后又升高，常提示活動(dòng)性出血或止血后再出血。實(shí)驗(yàn)室檢查血液濃縮而使紅細(xì)胞血紅蛋白基本正常甚至升高，一般在3～4中快速大量輸液造成的血液稀釋對(duì)血常規(guī)結(jié)果的影響，以正確評(píng)估出血程度。血小板、白細(xì)胞可因出血后的應(yīng)激反應(yīng)而在短期內(nèi)迅速嘔吐物隱血試驗(yàn)和糞便隱血反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性。血尿素氮：出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始升高，24～48內(nèi)達(dá)高峰，3～4特殊檢查48xxX查。選擇性腹腔動(dòng)脈造影：對(duì)于出血速度>0.x未能發(fā)現(xiàn)的出血病灶，并可在該動(dòng)脈插管內(nèi)滴入垂體加壓素而達(dá)到止血目的。放射性核素：Tc0.05～0.12ml/minMerkel出血病灶而又存在活動(dòng)性大出血者，可在積極輸血和其他抗休克處理的同時(shí)行剖腹探察術(shù)，必要時(shí)還可行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，?？色@明確診斷?！驹\斷要點(diǎn)】詳細(xì)詢問(wèn)病史脫垂等。食管一胃底靜脈曲張破裂出血。膽系疾病史，應(yīng)懷疑膽道出血。劇烈嘔吐者，應(yīng)想到食管責(zé)門黏膜撕裂綜合征。致出血的診斷。準(zhǔn)確識(shí)別消化道出血加以區(qū)別。窄所致的咯血相區(qū)別。發(fā)黑，應(yīng)注意鑒別。先表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭，檢診時(shí)應(yīng)想到消化道出血的可能。估計(jì)出血程度和周圍循環(huán)狀態(tài)每日出血量>5ml50～100ml(3250～300ml400ml500ml，失血又較快時(shí)，可出現(xiàn)休克癥狀。31500ml休克。242活動(dòng)性出血。正確判斷是否繼續(xù)出血或再出血稀薄并呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。好轉(zhuǎn)后又惡化。RBC、HbHCT高。BUN高?！局委煼桨讣霸瓌t】嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安窒息。(1)應(yīng)立即配血。有輸血指征時(shí)：即脈搏>110<3×10，211_，血紅蛋白<70g/L,收縮壓<12kPa(90mmHg)可以輸血。糖苷或其他血漿代用品。尿量來(lái)調(diào)節(jié)?？刂瞥鲅猵HH抗劑，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等，以及作用更強(qiáng)的質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、泮托拉唑腸溶片（潘妥洛克）等。局部止血措施胃內(nèi)降溫：10～14℃血管收縮，血流減少并使胃分泌和消化液受抑制，胃纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。8mg150ml，分次口腹（老年人勿用），服。15%～20%高張鹽水、無(wú)水乙醇、1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等；凝固止YAGHemoclip三腔二囊管壓迫止血：用于食管一胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，200～300ml4.00～5.33kPa(30～40mmHg胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣管觀察一天，總插管時(shí)間3～5天，以短些為好。類，如奧曲肽、施他寧；垂體后葉素和血管加壓素。生長(zhǎng)抑素對(duì)食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相似，但副作用較少，患者易于耐受，且對(duì)三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無(wú)效者也可能有效。手術(shù)治療2450小時(shí)出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底一食管靜脈曲張破裂出血：應(yīng)盡量避免手術(shù)?！咎幹谩?～5定后住院治療。ICU者，無(wú)論出血量多少均應(yīng)住院治療。【注意】嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭，此時(shí)進(jìn)行直腸指檢如發(fā)現(xiàn)黑便或血便則對(duì)診斷有幫助。正常，甚至一時(shí)偏高，但此時(shí)脈搏細(xì)速，皮膚蒼白、濕冷。老年人大量出血可引起心、腦、腎的并發(fā)癥．苷類及不宜過(guò)多使用血庫(kù)血，亦不宜輸液輸血過(guò)多過(guò)快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。大量輸血患者應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充凝血因子。急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高為主要表現(xiàn)，是臨床常見急腹癥之一。其分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現(xiàn)分為輕型和重型兩種。輕型胰腺炎癥狀輕，表現(xiàn)為胰腺水10%-20多臟器功能衰竭，死亡率很高。【臨床表現(xiàn)】1、急性輕型胰腺炎：腹痛為本病的主要表現(xiàn)，常發(fā)生在飽餐、高脂餐飲及飲酒后，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。嘔吐后腹痛不緩解。多數(shù)患者可出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，少數(shù)可有輕度黃疸。一般3-5天癥狀可以緩解。2、重癥胰腺炎：如果腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)警惕重癥胰腺炎的發(fā)生?；颊唠S病情加重，可出現(xiàn)腹并發(fā)癥可累及全身各臟器。為“胰性腦病”。主要表現(xiàn)為煩躁、瞻望、幻覺(jué)、定向障礙、甚至昏迷。多樣，患者可因腹痛導(dǎo)致呼吸變淺、膈肌抬高，還可出現(xiàn)胸痛、氣急、咳嗽等癥狀。胸腔積液又稱“胰性胸水”。兩側(cè)均可見，但左側(cè)居多，嚴(yán)重者發(fā)生重度呼吸困難，導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征。包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包積液，甚至造成猝死。表現(xiàn)為少尿。血尿、蛋白尿和管型尿，腎功能衰竭則少見。及糖耐量異常，隨病情好轉(zhuǎn)可以恢復(fù)。還可以出現(xiàn)脾靜脈血栓形成、脾包膜下血腫等。皮膚表現(xiàn)常發(fā)生在少數(shù)無(wú)痛性胰腺炎，可以作為首發(fā)癥狀，主要為脂肪壞死，見于皮下脂肪、腹膜后組織、胸膜、縱膈、心包等處?！驹\斷要點(diǎn)】1、癥狀：急性起病，突發(fā)上腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等，多與與酗酒或飽餐有關(guān)。2、體征：腹部體征主要是上腹壓痛，多位于左上腹，也可為全腹深壓痛。重癥可出現(xiàn)明顯肌緊張。有胰性藍(lán)棕色斑“Grey-Turner征”及臍周藍(lán)色斑“Gullen征”，僅見于病情嚴(yán)重者，發(fā)生率極低。3、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1、血淀粉酶升高：對(duì)診斷很有意義，但其水平高低與病情輕重并不平行。2、血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相當(dāng)，但特異性優(yōu)于淀粉酶，其臨床應(yīng)用逐漸普及。3、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：急性胰腺炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，并可出現(xiàn)核左移。轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及膽紅素水平可出現(xiàn)異常。4、尿淀粉酶：作為急性胰腺炎輔助檢查項(xiàng)目。影像學(xué)檢查1、X腔積液及肺實(shí)變，腹部平片可有腸梗阻的表現(xiàn)。2、超聲：腹部B超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不清楚，但有助于判斷是否有膽結(jié)石、胰管擴(kuò)張、腹水。3、腹部CT：CT檢查對(duì)胰腺病變程度（特別是重癥胰腺炎）的判斷、并發(fā)癥的出現(xiàn)及鑒別診斷的意義?！局委煼桨讣霸瓌t】（1）內(nèi)科治療1、禁食、胃腸減壓。2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)平衡的混亂。3、鎮(zhèn)痛：常用654-2和度冷丁肌注，一般不用嗎啡，因有可能使Oddi括約肌壓力增高。4、抗生素治療：目的是預(yù)防和控制感染，防止病情惡化。5、抑制胰腺分泌的藥物：包括抗膽堿能藥物、H2受體阻滯劑及生長(zhǎng)抑素類藥物。6、胰酶抑制劑：多在發(fā)病早期應(yīng)用。主要有加貝酯、抑肽酶。7、中藥：大黃對(duì)急性胰腺炎有效。（3） 外科治療1、不能明確診斷的急腹癥患者需要考慮剖腹探查。2、胰腺膿腫或假性囊腫形成。持續(xù)腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、可疑胃腸道穿孔等腹部并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，需要手術(shù)治療。肝硬化【概述】能障礙（延長(zhǎng)）及門脈高壓癥（功能亢進(jìn)），病毒性肝炎、化學(xué)性肝損害（毒物所致）酒精性肝硬化也有明顯增高趨勢(shì)?！九R床表現(xiàn)】1、臨床癥狀和體征：肝硬化一般由慢性肝炎發(fā)展而來(lái)，往往起病緩慢，癥狀隱匿。癥狀包括食欲減退、體重減輕、乏力、腹痛、皮膚瘙癢。主要體征有地?zé)帷⒚嫒蓣詈?、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、下肢浮腫、腹水、胸水（ 10%患者可出現(xiàn)中等量胸水，以右側(cè)多見）、腹壁靜脈曲張、脾臟腫大，早期肝臟可觸及、晚期因肝臟萎縮而觸不到。2、輔助檢查肝功能檢查：肝硬化初期肝功能檢查無(wú)特殊改變或僅有慢性肝炎的表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶身高等。隨肝硬化＞ALT，白蛋白降低，膽堿酯酶活力降低、膽紅素升高。血液學(xué)：肝硬化時(shí)因營(yíng)養(yǎng)不良、吸收障礙以B12B12減少，均可致大細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血。如發(fā)生脾大脾功能亢進(jìn)，則可有全血細(xì)胞減少，但多以白細(xì)胞及血小板減少明顯。由于肝臟合成的凝血因子減少可有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血酶原活動(dòng)度降低。BCT肝硬化的敏感性與BMRICT化合并囊腫、血管瘤或肝細(xì)胞癌時(shí)，MRI具有較大的鑒別診斷價(jià)值。C發(fā)現(xiàn)食管胃低靜脈曲張的有無(wú)或嚴(yán)重程度。一般認(rèn)為，如果首次檢查無(wú)食管胃底靜脈曲張，可在2病理學(xué)檢查：肝穿病理組織學(xué)檢查仍為診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是肝硬化前期（S3）化（S4）如不作肝穿病理檢查，臨床上往往不易確定。肝組織學(xué)檢查對(duì)肝硬化的病因診斷亦有較大的幫助。但有明顯凝血機(jī)制障礙及大量腹水者應(yīng)慎重?！驹\斷要點(diǎn)】1、依據(jù)是否尚合并存在活動(dòng)性肝炎，肝臟功能有否衰竭，門脈高壓是否已經(jīng)形成，臨床癥狀及體征有較大差異。臨床上常區(qū)別代償期肝硬化及失代償期肝硬化，按2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的全國(guó)防治方案，其診斷要點(diǎn)為：代償期肝硬化：指早起肝硬化，一般屬child-PughA級(jí)。雖可有輕度乏力，食欲減少或腹脹癥狀，但無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清蛋白降低，但仍≥35g/L35umol/L，凝血酶原活動(dòng)度多＞60%。血ALTASTASTALT，γ酶可輕度升高，可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。失代償期肝硬化：指中晚期肝硬化，一般屬child-PughB/C級(jí)。有明顯肝功能異常及失代償期征象，35g/L，A/G＜1.0，明顯黃疸，膽紅素＞35umol/L，ALTAST60可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況，可將肝硬化區(qū)分為：活動(dòng)性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平降低，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴門靜脈高壓癥。ALT質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓癥，血清白蛋白水平低。良好以有助于判斷預(yù)后及預(yù)測(cè)對(duì)手術(shù)的耐受性，多采用child-Pugh臨床及系列異常程度的分?jǐn)?shù)化測(cè)定123腦病無(wú)1-23-4腹水無(wú)輕中等白蛋白（G/dL）＞3.52.8-3.5＜2.8凝血酶原時(shí)間＜44-6＞6（延長(zhǎng)秒數(shù)）膽紅素（mg/dL）＜22-3＞3PBC時(shí)膽紅素1-44-10＞10child-Pugh注：5-6A7-9B10-15Cchild-Pugh【治療方案及原則】肝硬化的病因。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的肝硬化則給予：1.一般支持療法；2.抗纖維化治療；3.并發(fā)癥的治療。1、去除治病因素對(duì)于已經(jīng)明確病因的肝硬化，應(yīng)去除病因。例如，酒精性肝硬化者必須絕對(duì)戒酒。其他病因所致肝硬化亦應(yīng)禁酒；有血吸蟲病感染史者應(yīng)予抗血吸蟲治療；對(duì)于血中乙肝標(biāo)志物及HBVDNA有活動(dòng)性復(fù)制者，可視情況給予抗乙肝病毒治療。對(duì)于有先天性代謝性肝疾病患者應(yīng)給予相應(yīng)的特殊治療（如對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃赃M(jìn)行驅(qū)銅治療）。2、一般支持療法肝硬化患者往往全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，支持療法目的在于恢復(fù)全身情況，供給肝臟足夠的營(yíng)養(yǎng)以利于肝細(xì)胞的修復(fù)、再生。應(yīng)注意勞逸結(jié)合，以不感疲勞過(guò)度。肝硬化失代償期期應(yīng)停止工作，休息乃至基本臥床休息。但長(zhǎng)期臥床有可能導(dǎo)致全身肌肉廢用性萎縮，影響生活質(zhì)量。飲食：肝硬化患者的飲食原則上應(yīng)是高熱量、足夠的蛋白質(zhì)、限制鈉攝入、充足的維生素。每日應(yīng)供給熱量25-35卡/公斤體重，蛋白飲食以每日1-1.5g/kg體重為宜，其余的熱量由糖類和脂肪供給（比例 6040）?？墒褂檬萑狻㈦u肉、魚肉、豆制品及乳類。食物應(yīng)少含脂肪。宜吃富含維生素的蔬菜、水果，必要時(shí)口服復(fù)合維生素制劑。對(duì)有肝性腦病前驅(qū)癥患者，應(yīng)暫時(shí)限制蛋白攝入。但長(zhǎng)期極低蛋白飲食及長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致肌肉總量減少，因而降低肝外組織（主要是肌肉）清楚血氨的能的攝入。3、肝硬化并發(fā)癥（腹水、腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及食管胃底靜脈曲張等）的治療。4、肝癌的檢測(cè)和隨訪對(duì)于所有肝硬化患者均應(yīng)進(jìn)行原發(fā)性肝癌的檢測(cè)和隨訪。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，一般至少4-6B面神經(jīng)炎【概述】面神經(jīng)炎又稱貝爾（炎癥致周圍性面神經(jīng)麻痹，多為單側(cè)、偶見雙側(cè)，病因尚不清楚，部分患者因頭面部受涼或病毒感染后發(fā)病?！驹\斷要點(diǎn)】眼歪斜，眼閉不緊，流淚，進(jìn)食齒頰間隙內(nèi)積食，患側(cè)可有耳后、耳內(nèi)、乳突區(qū)輕度疼痛。瘓，額紋變淺或消失，眼裂擴(kuò)大，不能皺額蹙眉，眼瞼閉合不良或不能閉合，鼻唇溝變淺或平坦，口角下垂，鼓頰或吹哨時(shí)漏氣，角膜反射、眼輪匝肌反射減弱或消失等?！究祻?fù)評(píng)定】按照病情嚴(yán)重程度分級(jí)共分6I（100%)。Ⅱ級(jí)：輕度功能障礙（99%75%側(cè)輕度無(wú)力，并可覺(jué)察到輕微的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。Ⅲ級(jí)：輕、中度功能障礙（74%50%顯差別，患側(cè)額運(yùn)動(dòng)輕微受限，用力可閉眼，但兩側(cè)明顯不對(duì)稱。級(jí)：中、重度功能障礙(49%25%力，雙側(cè)不對(duì)稱，額運(yùn)動(dòng)輕微受限，用力也不能完全閉眼，用力時(shí)口角有不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)。級(jí)：重度功能障礙（24%1%斜，面部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，患側(cè)鼻唇溝變淺或消失，額無(wú)運(yùn)動(dòng)，不能閉眼（或最大用力時(shí)只有輕微的眼瞼運(yùn)動(dòng)），角只有輕微的運(yùn)動(dòng)。級(jí)：全癱（0%失，不對(duì)稱，無(wú)運(yùn)動(dòng)，無(wú)連帶運(yùn)動(dòng)或患側(cè)面部痙攣。肌力檢查級(jí)：相當(dāng)于正常肌力的0肌收縮，但檢查者看不到表情肌收縮，用手觸表情肌也無(wú)肌緊張感。10%。讓患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（皺眉、閉眼、示齒等動(dòng)作），僅見患側(cè)肌肉微動(dòng)。25時(shí)雖有困難，但主動(dòng)運(yùn)動(dòng)表情肌有少許動(dòng)作。50%。面部表情肌能做自主運(yùn)側(cè)少。75動(dòng)，皺眉、閉眼等基本與健側(cè)一致。級(jí)：相當(dāng)于正常肌力的100與健側(cè)一致。電診斷一般于發(fā)病后14要做強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查，它不僅可以評(píng)定神經(jīng)病變程度，還可以預(yù)測(cè)后果。其結(jié)果分析及預(yù)后判斷如下：（1）強(qiáng)度-時(shí)間曲線為正常神經(jīng)支配曲線，時(shí)值<lms13）110ms36強(qiáng)度-時(shí)間曲線為完全失神經(jīng)支配，時(shí)值面肌功能需一年或更長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，且多有面肌痙攣、連帶運(yùn)動(dòng)、眼流淚等后遺癥。面神經(jīng)傳導(dǎo)檢查起病57M3030%以上者，可望在2個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)；波幅為健側(cè)的10%2810612【康復(fù)治療】一般治療注意休息，少看書報(bào)，避免局部受涼。物理治療急性期功率治療機(jī)，兩個(gè)中號(hào)圓形電極，分別置于耳前和乳突1215min/次，1次/d，1015次。②毫米波療法：毫米波輻射器置于患側(cè)耳前，2030min/次，1/d,1520次。光療法：He-Ne射，常用的穴位有陽(yáng)百、四白、耳門、地倉(cāng)、頰車等穴位?；謴?fù)期電療法：①直流電離子導(dǎo)人療法：半面具電極置于患側(cè)面部，接陰極，加10%碘化鉀，另一個(gè)200300cm2電極，置于頸后或肩胛區(qū)，1520min/次,1次/d，15次。②低頻脈沖電、調(diào)制中頻電、感應(yīng)電、間動(dòng)電等低中頻電療法均可應(yīng)用，但治療過(guò)程應(yīng)注意患側(cè)肌肉如果出現(xiàn)肌張力增髙或肌痙攣，應(yīng)立即停止治療，改用藍(lán)光療法、蠟療法等治療。光療法：紅外線或白熾燈照射，照射患側(cè)耳前與面部，距離30 50cm,1520min/次，1次/d，1015次（需注意避免照射眼部）。運(yùn)動(dòng)療法增強(qiáng)肌力訓(xùn)練：可按肌力的不同情況，給予不同治療。肌力為0級(jí)時(shí)，可用手幫助患者做各表情肌被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；肌力為23級(jí)時(shí)，可教給適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)，如抬45阻力進(jìn)行訓(xùn)練。自我訓(xùn)練：讓患者對(duì)著鏡子做抬眉、皺眉、閉眼、鼓35以后逐漸增加，每次約420按摩治療沿眼輪匝肌、口輪匝肌作環(huán)向按摩，以20及沿面肌向耳根部按摩，強(qiáng)度中等，每次/d。多用于恢復(fù)期。

30遍，2次B1B12，口服血管擴(kuò)張劑等。注意事項(xiàng)一般熱療后再行按摩治療效果更好。發(fā)病15消腫的治療，忌用刺激性治療。眼罩，并滴消炎眼藥水或涂眼藥膏以保護(hù)眼睛。坐骨神經(jīng)痛【概述】與寒冷和潮濕有關(guān)；后者多由腰椎間盤突出癥、腰椎疾中年多見，多單側(cè)。【診斷要點(diǎn)】癥狀：腰骶或臀部疼痛，并向下沿坐骨神經(jīng)通路（股后、小腿后外側(cè)、足背外側(cè)、足底）久坐、下肢伸直、咳嗽和打噴嚏時(shí)疼痛加劇。背、皮膚痛覺(jué)減退或過(guò)敏；跟腱反射減弱或消失?；紓?cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：XCT、MRI管內(nèi)疾患、脊柱疾患、骨盆、盆腔疾患等病因?！究祻?fù)治療】免受涼。物理治療電療法超短波療法：采用大功率治療儀，中號(hào)或大號(hào)板狀電極，置于腰骶部與患肢小腿后，并置，無(wú)熱量 微熱量1015min/次，1次/d，1015次(先行超短波療法后行紫外線療法則效果更好，這兩個(gè)方法一般用于急性期）。干擾電療法：四個(gè)3cmX4cm的電極在腰骶部交叉放置，亦可放置于坐骨切跡外側(cè)，腓腸肌內(nèi)側(cè)和坐骨切跡內(nèi)側(cè)，腓腸肌外側(cè)，使兩路電流交叉于坐骨神經(jīng)的通路上，差頻90100Hz和0100Hz,各lOmin，1次/d，8次。直流電離子導(dǎo)人療法：200cm2300cm2腰骶部，加1%（接陽(yáng)極）或加10%碘化鉀（接陰極），1520min/次，1次/d，1015分米波或厘米波療法：用長(zhǎng)形輻射器，沿坐骨神經(jīng)走向放置（以腰骶、臀部為主），微熱量，1520min/次，1次/d，1015中藥電熨療法：以活血化瘀中藥（粗末）作為電極襯墊，置于病患區(qū)，兩極對(duì)置或并置，接以低、中頻電療，2030min/次，1/d，1520溫?zé)岬皖l電療法：大電極置于腰骶部，兩個(gè)小電極分12光療法紫外線療法：四區(qū)法，第一區(qū)腰骶部，第二區(qū)患側(cè)臀部，第三區(qū)患肢大腿后，第四區(qū)小腿后，或三區(qū)法，第一5MED,68MED,每日照射一區(qū)，重復(fù)照12MED34半導(dǎo)體激光療法：功率150200mW/cm2，痛點(diǎn)照射，3min1564cm骶、臀部、大腿后及小腿外側(cè)疼痛分布區(qū)，移動(dòng)法，劑量0.81.2W/cm2,1015min/次，1/d，812可用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松、潑尼松等。乙醇或苯酚注射緩解疼痛。中醫(yī)治療：針灸、按摩、穴位注射均可應(yīng)用。見，可按腰椎間盤突出癥處理。其他原因所致的繼發(fā)神經(jīng)痛，應(yīng)去除病因，對(duì)癥治療。腦梗死【概述】60%～80%。一、腦血栓形成等血管病變所致的腦梗死。動(dòng)脈粥樣硬化是本病基本病關(guān)?！九R床表現(xiàn)】暫性腦缺血發(fā)作。進(jìn)行性加重或波動(dòng)。基底動(dòng)脈閉塞病情嚴(yán)重時(shí)，意識(shí)可不清，甚至出現(xiàn)腦疝，引起死亡。動(dòng)脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙。況。如果側(cè)支循環(huán)代償良好，可不產(chǎn)生任何癥狀；如果側(cè)支循環(huán)不良，可引起同側(cè)半球從短暫性腦缺血發(fā)作到大片腦梗死的臨床表現(xiàn)：一過(guò)性單眼黑嚎，伴對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙或同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累伴失語(yǔ)癥，非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙。障礙和同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累伴失語(yǔ)癥；當(dāng)梗死面積大、癥狀嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高，昏迷，腦疝可導(dǎo)致死亡。皮層支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱及偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。癱、偏身感覺(jué)障礙，旁中央小葉受累小便不易控制。深穿支閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱。視力可不受累。深穿支閉塞可導(dǎo)致丘腦綜合征，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙和錐體外系癥狀。吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、高熱、昏迷、甚至呼吸及循環(huán)衰竭死亡。椎基底動(dòng)脈部位不同癥狀各異，表現(xiàn)為各種名稱的綜合征，共同特點(diǎn)表現(xiàn)為：①同側(cè)腦神經(jīng)癱伴對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)和（或）感覺(jué)功能缺失；②雙側(cè)運(yùn)動(dòng)和（或）感覺(jué)功能缺失；③眼的協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙；④小腦功能缺失不伴同側(cè)長(zhǎng)束征；⑤偏盲或同側(cè)盲。調(diào)、眼震及腦神經(jīng)麻痹等癥狀，重者有意識(shí)障礙。6CT24～48MRITi號(hào)、T2【診斷要點(diǎn)】多中年以上發(fā)病，多有高血壓及動(dòng)脈硬化。安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀。癥狀多在幾小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸加重。癥狀體征明顯。CTMRI【治療方案及原則】在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，酌情選用改善腦循環(huán)、抗腦水腫、降顱壓、腦保護(hù)等措施。在<6窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。溶栓治療，任選一種：100～150IU，100ml，1組織型纖溶酶原激活物(rtPA)0.9mg/kg(最大量<90mg1/10，100ml1降纖治療腦梗死早期（12）或高1（東菱迪芙）10U100ml355U348100～300mg/d75mg/d脫水治療可聯(lián)合使用。(1)20125～250ml120～40mg6～81250～500ml1～2>220mmHg，舒張壓>120mmHg給予緩慢降壓冶療?！咎幹谩考靶碾姳O(jiān)護(hù)；保持呼吸道通暢。有條件者轉(zhuǎn)入卒中單元或病房。3～6二、腦栓塞【概述】心源性栓子最常見，常見病因?yàn)槁孕姆坷w顫?！九R床表現(xiàn)】青壯年多見。數(shù)分鐘之內(nèi)癥狀即達(dá)到高峰。礙、失語(yǔ)或局限性癲癇發(fā)作。他部位如肺栓塞的癥狀和體征。CTMRI6心源性栓子?！驹\斷要點(diǎn)】發(fā)作。起病數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，多呈完全性卒中。多有心臟瓣膜病、心內(nèi)膜炎、心律失常等心臟病史?！局委煼桨讣霸瓌t】1治療宜慎用，以免引起出血。2．抗凝治療低分子肝素鈣：0.Iml/kg，皮下注射，27～10低分子肝素鈉：5000IU，皮下注射，27～106～12mg13～52～6mg(PT)1.5倍或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.5～3.0。48100～300mg/d75mg/d【處置】及心電監(jiān)護(hù)；保持呼吸道通暢。有條件者轉(zhuǎn)入卒中單元或病房。3～6頸椎病【概述】肌肉萎縮、嚴(yán)重者雙下肢痙攣、行走困難，甚至四肢麻率高于女性?！景l(fā)病原因】頸椎病是中、老年人常見病、多發(fā)病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率隨年齡升高而升高。在頸椎病的發(fā)生發(fā)展中，慢性勞損是首要罪魁禍?zhǔn)?，長(zhǎng)期的局部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的損傷，可以引起局部出血水腫，發(fā)生炎癥改變，在病變的部位逐漸出現(xiàn)炎癥機(jī)化，并形成骨質(zhì)增生，影響局部的神經(jīng)及血管。外傷是頸椎病發(fā)生的直接因素。往往，在外傷前人們已經(jīng)有了不同程度的病變，使頸椎處于高度危險(xiǎn)狀態(tài)，外傷直接誘發(fā)癥狀發(fā)生。不良的姿勢(shì)是頸椎損傷的另外一大原因。長(zhǎng)時(shí)間低頭工作，躺在床上看電視、看書，喜歡高枕，長(zhǎng)時(shí)間操作電腦，劇烈的旋轉(zhuǎn)頸部或頭部，在行駛的車上睡覺(jué)，這些不良的姿勢(shì)均會(huì)使頸部肌肉處于長(zhǎng)期的疲勞狀態(tài)，容易發(fā)生損傷。頸椎的發(fā)育不良或缺陷也是頸椎病發(fā)生不可忽視的原因之一，?洲人種相對(duì)于歐美人來(lái)說(shuō)椎管容積更小，更容易發(fā)生脊髓受壓，產(chǎn)生癥狀。在單側(cè)椎動(dòng)脈缺如的患者，椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)生100凹陷、先天性融椎、根管狹窄、小椎管等等均是先天發(fā)育異常，也是本病發(fā)生的重要原因。【病理生理】重疊、錯(cuò)位，以及椎間孔的縱徑變小。是形成了骨贅。入椎間孔壓迫神經(jīng)根及椎動(dòng)脈。進(jìn)行手術(shù)治療?！驹\斷要點(diǎn)】神經(jīng)根型頸椎病胛下角等部位存在壓痛點(diǎn)；壓頂試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、低頭試驗(yàn)和仰頭試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)等檢查陽(yáng)性；上肢皮膚感覺(jué)異常；腱反射增強(qiáng)或減弱；重者可見手部肌肉萎縮。影像學(xué)檢查：X窄、椎間孔狹窄、前縱韌帶鈣化、項(xiàng)韌帶鈣化等表現(xiàn)。懷疑有后縱韌帶鈣化或頸椎間盤突出時(shí)可相應(yīng)進(jìn)行XCTMRI脊髓型頸椎病困難、步態(tài)笨拙、下肢與上肢麻木、束胸感、束腰感、手足顫抖等；癥狀多從下肢開始，逐漸發(fā)展到上肢。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控，單癱、截癱、偏癱、三肢癱、四肢癱(均為痙攣性癱瘓）程度而不同。體征：可因脊髓受壓的部位和程度不同相應(yīng)出現(xiàn)腱RossollimoBabinski現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段水平的感覺(jué)異常等。影像學(xué)檢查：X（椎管矢狀徑0.75)、頸椎后緣增生、椎間隙狹窄等表現(xiàn)。MRI曲度異常、椎體后緣增生以及椎間盤膨出、突出、脫出等T2W1（說(shuō)明脊髓有局灶性缺血或水腫）、黃韌帶肥厚等改變。椎動(dòng)脈型頸椎病癥狀：可有發(fā)作性眩暈（可伴有惡心、嘔吐）誘發(fā)眩暈。影像學(xué)檢查：X增生并向前突人椎間孔內(nèi)。椎動(dòng)脈造影時(shí)，72%85%的患者存在椎動(dòng)脈彎曲、扭轉(zhuǎn)等表現(xiàn)。低于正常。交感神經(jīng)型頸椎病糊、易疲勞、失眠等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，各患者表現(xiàn)不一。征，低頭和仰頭試驗(yàn)可誘發(fā)癥狀產(chǎn)生或加重。(1)影像學(xué)檢查：X學(xué)表現(xiàn)。混合型頸椎病同時(shí)存在以上兩型的癥狀和體征。【康復(fù)治療】1.物理治療頸椎牽引療法目的：解除頸肌疼攣；恢復(fù)頸椎椎間關(guān)節(jié)的正常列隙，減輕頸椎間盤內(nèi)壓力，有利于膨出的椎間盤回縮以及外突的椎間盤回納；改變扭曲椎動(dòng)脈與鉤狀突之間的關(guān)系，以減少在頸椎活動(dòng)中可能發(fā)生的刺激等。方法：常用枕頜帶牽引法，患者取坐位或臥位，以坐置靠近頸椎上段；牽引角度增大時(shí)，最大應(yīng)力位置下移，X0152030°叢均由下頸段脊神經(jīng)組成，因此對(duì)神經(jīng)根型頸椎病多采用2030°1030min/次，年老體弱者時(shí)間可短些，年輕力壯者時(shí)間可長(zhǎng)些。1/d7%10%，以后12kg1415kg3:14:10。⑤禁忌證：頸椎及周圍組織結(jié)核、腫瘤等疾病，脊髓受壓嚴(yán)重，牽引后癥狀加重者禁用；神經(jīng)根型和交感型急性期、頸椎失穩(wěn)癥、脊髓型硬膜受壓或脊髓輕度受壓暫時(shí)不用或慎頸椎牽引治療應(yīng)慎重。電療法直流電離子導(dǎo)人療法：選用藥物（冰醋酸、維生素B1B12）墊置于頸后，按藥物性能接陽(yáng)極或陰極，另一電極置于患側(cè)前臂（如雙臂均有癥狀，可兩前臂隔日交替迸行），每20min，1/d，1520椎病，尤其適用于神經(jīng)根型有手麻癥狀的患者。20008000Hz載頻，用不同波型（方波、正弦波、三角波等）、頻率為10200Hz的低頻電為調(diào)制波，調(diào)制的方式用連調(diào)、斷調(diào)變調(diào)、間調(diào)，以不同頻率、不同方式進(jìn)行組合，編成不同處方。使用時(shí)按不同病情選擇處方，電極放置方法同直流電療法或置于頸椎兩側(cè)（此法多用于椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型），1030min/次，1次/d,15 20次為一療程。適用好。超短波或短波療法：超短波或短波治療機(jī)，一對(duì)中號(hào)電極分別置于頸后和患肢前臂伸側(cè)，急性期用無(wú)熱量，1215min/次；慢性期用微熱量，1520min/次，1/d,1215者。9kV30kV坐在板狀電極上，腳踏絕緣墊，30min/9kV58min，1/d,1520經(jīng)型效果為佳。中藥電熨療法：用裝有活血化瘀的中藥（粗末）袋蒸濕，作為電極襯墊，置于頸、肩、臂部，兩極對(duì)置或并置，接低中頻電流，2030min/次，1/d，1520一療程。主要適用于神經(jīng)根型頸椎病。溫?zé)岬皖l電療法：正電極置于頸后，兩個(gè)負(fù)電極置于雙側(cè)岡上窩或雙側(cè)肩胛區(qū)，按病情選取止痛或按摩處方，感覺(jué)閾，20min/次，1520次為一療程。很多，上列是目前常用的方法，除此之外，還有各種熱療，如太陽(yáng)燈、紅外線、蠟療等。以前采用較多的有間動(dòng)電、電興奮、音頻電、干擾電、音樂(lè)電、激光等療法。近年來(lái)還有用高壓氧療法、熱磁振療法等。物力學(xué)的原理為治療基礎(chǔ)，針對(duì)其病理改變，通過(guò)操作者的雙手對(duì)頸椎及頸椎小關(guān)節(jié)用推動(dòng)、牽拉、旋轉(zhuǎn)等手法進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)治療，以達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能、緩解疼攣、減輕疼痛的目的。手法治療派系較多，目前常用的手法有關(guān)節(jié)加重癥狀或產(chǎn)生損傷?；謴?fù)期的患者。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)療法對(duì)預(yù)防該病的發(fā)生也有很好的作用。用器械訓(xùn)練。過(guò)伸、過(guò)屈及旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，以避免脊髓損傷。2.中醫(yī)治療病，其作用是疏通脈絡(luò)、減輕疼痛和肢體麻木，緩解肌肉緊張與痙攣，增大椎間隙與擴(kuò)大椎間孔，整復(fù)滑膜嵌頓和小關(guān)節(jié)半脫位，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，松解神經(jīng)根粘連等。注意，采用按摩、推拿、正骨療法時(shí)切勿用力扳動(dòng)頸部。3.藥物治療0.2g，2/d晚一次。50mglOOmglmg，具有較好的止痛作用（如有高血壓者慎用）。也可用強(qiáng)筋松、布洛芬、雙氯芬酸等止痛藥。B1100mgB12250ug1/d，20B1B12、彌可保等。CE1020mg，3/d。中藥：如骨仙片、天麻片、頸復(fù)康、根痛平?jīng)_用。手術(shù)治療手術(shù)指征：脊髓型頸椎病脊髓受壓或/狀明顯者，宜及早手術(shù)治療。其他各型頸椎病如果癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療無(wú)效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。術(shù)后康復(fù)：術(shù)前配備好頸圍，術(shù)后癥狀穩(wěn)定后可68波、蠟療、太陽(yáng)燈等治療。癥狀加重，故對(duì)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)的指導(dǎo)是很重要的。前面高后面稍低弧形的枕頭。枕頭髙度按頸長(zhǎng)短決定，一1215cm保持頭部輕度后仰的姿勢(shì)，使符合頸椎的生理曲度。側(cè)臥時(shí)枕頭應(yīng)與肩同高，保持頭與頸在一個(gè)水平面上，這樣可使頸肩部肌肉放松。睡眠時(shí)不要將手放在頭頂，以避免影響上肢血液循環(huán)。工作姿勢(shì)：坐位工作應(yīng)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間低頭，不睛保持平行（20°30°的斜板放書以避免低頭