食品經(jīng)營許可證申請表格-食品經(jīng)營許可證網(wǎng)上申請

A.1-1《食品經(jīng)營許可證》申請書《食品經(jīng)營許可證》申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。.按營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注填寫社會信用代碼；如無社會信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照注冊號；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。.住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。.填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與營業(yè)執(zhí)照上要求一致。.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在口中打4。.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。附申報資料資料名稱.《食品經(jīng)營許可證》申請書；.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；.與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；.食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；.申請銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；.申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。

《食品經(jīng)營許可證》申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（證件號碼）住所省（區(qū)/市） 市（區(qū)）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所?。▍^(qū)/市）市（區(qū)）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄） 門牌號碼實體門店倉庫地址（如有）省（區(qū)/市）市（區(qū)）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼主體業(yè)態(tài)聿品銷售經(jīng)營者肇飲服務(wù)經(jīng)營者堂位食堂備注：.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：溪，邙；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ,并上傳網(wǎng)站截圖。.中央廚房：酋，口￡；.用餐配送單位：溪，哥；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：溪，國。經(jīng)營項目1.0包裝食品銷售圍包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售圍包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售.戴裝食品銷售激裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售武裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售.嘴殊食品

經(jīng)營項目解健食品銷售里殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售纓幼兒配方乳粉銷售庚他嬰幼兒配方食品銷售.他類食品銷售 .殺食類食品制售.於食類食品制售.住食類食品制售.癱點類食品制售.國制飲品制售.EM他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝熟食銷售：羽，哥；如申請自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀酒銷售：溪，國。申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國業(yè)QM本工商戶球民專業(yè)合作社職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位,不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別名字戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日

從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種證位定單食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注

保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：委托書茲委托（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、口同意口不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見;2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、口同意口不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章:備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇同意或不同意9并在呼打4第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）

《食品經(jīng)營許可證》申請審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會信用代碼（證件號碼）住所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址（如有）?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行聽證口是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查口是□否現(xiàn)場核查日 期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論

受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見審查人員簽字：審批人員簽字：年月日年 月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注NO：《食品經(jīng)營許可證》變更申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年月日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的,

應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。.按營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注填寫社會信用代碼；如無社會信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照注冊號；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。.填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與營業(yè)執(zhí)照上要求一致。.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。.對于申請變更的項目，申請人應(yīng)在對應(yīng)口中打再按照要求填寫變更內(nèi)容。.經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可。附申報資料資料名稱.《食品經(jīng)營許可證》變更申請書；.《食品經(jīng)營許可證》正本、副本；.與變更食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料；.申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明。

《食品經(jīng)營許可證》變更申請表許可證編號經(jīng)營場所項目原許可事項申請變更為經(jīng)營者名稱社會信用代碼（證件號碼）住所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址（如有）?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者口餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，□否；網(wǎng)站地址 .中央廚房：口有，口無；.用餐配送單位：口是，口否；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否?？谑称蜂N售經(jīng)營者口餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：L是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ,并上傳網(wǎng)站截圖。.中央廚房：口有，口無；.用餐配送單位：口是，口否.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否。

經(jīng)營項目口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售口熱食類食品制售口冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售□自制飲品制售口其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝熟食銷售：口是，口否；如申請自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀酒銷售：口是，口否?？陬A(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售口熱食類食品制售口冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售□自制飲品制售口其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝熟食銷售：口是，口否；如申請自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀酒銷售：口是，口否。

其它信息是否申請延續(xù)：口是，口否；如是，申請延續(xù)期限： 年經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有效期至 年 月 日郵政編碼：E-mai1：保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年月 日 年月日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)任務(wù)單位聯(lián)系電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：（身份證件復(fù)印件粘貼處）

食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員

變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話申請變更食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話

食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、口同意口不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、口同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、口同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：委托的期限：自年_月—日至年—月—日委托代理人簽字： 委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話 委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇冏意或不同意3并在中打4第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）

《食品經(jīng)營許可證》變更審核意見表許可證編號經(jīng)營場所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼變更項目口經(jīng)營者名稱□社會信用代碼（證件號碼）□法定代表人（負(fù)責(zé)人）口住所口倉庫地址口主體業(yè)態(tài)口經(jīng)營項目□食品安全管理人員□食品安全設(shè)施設(shè)備經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行聽證口是口否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查口是口否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見審查人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》變更情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期 年月日領(lǐng)證許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注NO： 《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明.請在填寫前認(rèn)真閱讀填寫說明，嚴(yán)格按照要求填寫。.本申請書由申請人填寫。可用鋼筆或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。.“原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營許可的內(nèi)容填寫。.在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的項目。.食品經(jīng)營者基本信息按實際情況填寫，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實填報，如有變化的，另附變化情況說明材料。.如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。附申報資料資料名稱.《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請書；.《食品經(jīng)營許可證》正本、副本；.與延續(xù)食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料。

《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號社會信用代碼（證件號碼）經(jīng)營者名稱住所?。▍^(qū)/市）市（區(qū)）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼經(jīng)營場所?。▍^(qū)/市）市（區(qū)）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼倉庫地址?。▍^(qū)/市）市（區(qū)）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼主體業(yè)態(tài)口食品銷售經(jīng)營者口餐飲服務(wù)經(jīng)營者口單位食堂備注：.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ,并上傳網(wǎng)站截圖。.中央廚房：口有，口無；.用餐配送單位：口是，口否；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。

經(jīng)營項目口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售 □其他類食品銷售□熱食類食品制售口冷食類食品制售口生食類食品制售□糕點類食品制售□自制飲品制售]0.口其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝熟食銷售：口是，口否；如申請自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀酒銷售：口是，口否食品經(jīng)營者基本信息有效期至年月日發(fā)證機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)口企業(yè)口個體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社申滯林?jǐn)?shù)（份）職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢A數(shù)（人）郵政編碼E-mail

布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無變化口無□有（另附變化情況說明材料）SI許可證延續(xù)期限年月日申請人承諾，本申請書中所填內(nèi):原件一致。如有不實之處，本人（單彳后果。本申請只涉及延續(xù)許可，除所附孑發(fā)生變化。申請人簽字（蓋章）：年 月日呆證申明容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與立）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容內(nèi)容未指定代表或委托代理人簽字：年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性另IJ民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月日保證申明備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：（身份證件復(fù)印件粘貼處）備注：法定代表人（負(fù)責(zé)人）范圍請參照填報說明第3項食品安全管理人員情況登記表姓名三.nJ性另民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月日

從業(yè)人員登記表一序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注

保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年月日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、口同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、口同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、口同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話 委托人簽字或加蓋公章:備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇同意皺不同意7并在口中打J；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）

《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)審核意見表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（證件號碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所市（區(qū)）縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼經(jīng)營場所市（區(qū)）縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼倉庫地址市（區(qū)）縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行聽證口是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查□是□否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字： 年月日審查意見審查人員簽字： 年月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月曰日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員

備注

核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期 年月日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年月日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處

備注NO： 《食品經(jīng)營許可證》補(bǔ)證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3,提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者委托代理人簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報資料資料名稱.《食品經(jīng)營許可證》補(bǔ)證申請書；.食品經(jīng)營許可證遺失的，申請人應(yīng)當(dāng)提交在縣級以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站或者其他縣級以上主要媒體上刊登遺失公告的材料;食品經(jīng)營許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品經(jīng)營許可證原件?！妒称方?jīng)營許可證》補(bǔ)證申請表經(jīng)營者名稱許可證編號聯(lián)系電話補(bǔ)證類型□正本口副本補(bǔ)證數(shù)量申請補(bǔ)證原因口食品經(jīng)營許可證遺失；口食品經(jīng)營許可證損壞。如食品經(jīng)營許可證遺失，請?zhí)顚懀汗鎴罂Q公告日期保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年月日 年月日委托書茲委托（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、口同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、口同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、口同意口不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：委托代理人簽字：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話 委托人簽字或加蓋公章:備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在0打4第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）

《食品經(jīng)營許可證》補(bǔ)證審核意見表經(jīng)營者名稱許可證編號申請補(bǔ)證原因受理意見受理人員簽字： 年月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理結(jié)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注

核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》補(bǔ)發(fā)情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期 年月日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年月日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注NO: 《食品經(jīng)營許可證》注銷申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日碎1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。資料名稱.《食品經(jīng)營許可證》注銷申請書；.《食品經(jīng)營許可證》正本、副本；.與注銷食品經(jīng)營許可證有關(guān)的其他材料。

《食品經(jīng)營許可證》補(bǔ)證申請表經(jīng)營者名稱許可證編號申請人聯(lián)系電話注銷許可原因保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年月 日 年月日委托書茲指定（委托）（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》變更申請申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、口同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、口同意□不同意修改自備材料中的填寫誤；3、口同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、口同意口不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；5、：其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）指定或委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話 指定（委托）人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章：申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在停打4第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）

《食品經(jīng)營許可證》注銷審核意見表經(jīng)營者名稱許可證編號法定代表人（負(fù)責(zé)人）注銷許可原因受理意見受理人員簽字： 年月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日備注NO: 《食品經(jīng)營許可證》業(yè)務(wù)退回申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日幅1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。資料名稱.《食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)退回申請書》.原相關(guān)食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)申請受理通知書.其他材料食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)退回申請表經(jīng)營者名稱申請日期撤回業(yè)務(wù)受理號聯(lián)系電話申請退回原因NO: 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日幅1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。資料名稱1,《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請書.利害關(guān)系人身份證明.與撤銷相關(guān)的證明材料《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請表經(jīng)營者名稱許可證編號聯(lián)系電話撤銷許可原因保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：年 月日

《食品經(jīng)營許可證》撤銷審核意見表經(jīng)營者名稱許可證編號法定代表人（負(fù)責(zé)人）受理意見受理人員簽字： 年月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月曰審批人員簽字：年月日備注NO： 《食品經(jīng)營許可證》換證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章）：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。.按營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注填寫社會信用代碼；如無社會信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照注冊號；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）：⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。.住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。.填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與營業(yè)執(zhí)照上要求一致。.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在口中打.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。.換證的適用范圍：1）申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證,主動申請換成新版食品經(jīng)營許可證。2）申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證，需要進(jìn)行原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證變更、延續(xù)、補(bǔ)證，也適用換證業(yè)務(wù)。資料名稱.《食品經(jīng)營許可證》換證申請書；.原食品流通和餐飲服務(wù)許可證正本、副本；.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；.與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；.食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；.申請銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；.申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。