經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床護(hù)理

關(guān)于經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床護(hù)理第1頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五定義經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PercutaneousVertebroplasty，PVP）是一種在影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下利用微創(chuàng)技術(shù)將骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯Polymethylmethacrylate，PMMA）成形材料經(jīng)皮注入已破壞或有破壞危險的椎體，以增加壓縮椎體的高度及強(qiáng)度，提高脊柱的穩(wěn)定性，防止椎體塌陷，緩解疼痛，改善功能。椎體是骨質(zhì)疏松及壓縮性骨折的好發(fā)部位，椎體壓縮性骨折多合并嚴(yán)重的腰背疼痛，活動受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。第2頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五手術(shù)方法簡介

手術(shù)在局部浸潤麻醉下進(jìn)行，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下操作，患者取俯臥位，醫(yī)生首先對壓縮椎體進(jìn)行定位穿刺，從椎弓根或經(jīng)側(cè)后方肌肉群直接穿入椎體，經(jīng)雙向X線透視證實后，用壓力注射器將2～8mL骨水泥注入椎體內(nèi)，應(yīng)控制骨水泥的量、黏稠度，推注骨水泥過程中要在透視下嚴(yán)格監(jiān)視骨水泥泄漏情況，一旦有泄漏必須停止推注，上述操作完成后再觀察10～15min。經(jīng)X線透視證實無骨水泥外漏，檢查雙下肢感覺活動好，遂拔出穿刺針，縫合小切口并加蓋無菌敷料后返回病房。第3頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五第4頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五X線CT第5頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五第6頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五歷史與現(xiàn)狀PVP作為一種開放手術(shù)用于增強(qiáng)椎弓根螺釘和充填腫瘤切除后遺留的缺損已有幾十年的歷史。該手術(shù)是將骨組織或骨水泥注入椎體，從力學(xué)上增強(qiáng)其結(jié)構(gòu)強(qiáng)度。PVP繼承了椎體成形術(shù)的優(yōu)點而無與開放手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。第7頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五歷史與現(xiàn)狀本手術(shù)1984年首先在法國Amiens大學(xué)醫(yī)學(xué)放射科由Galibert和Deramond開展，經(jīng)皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯（polymethyl-methacrylatePMMA）成功地治療了1例頸2椎體血管瘤患者，開創(chuàng)了經(jīng)皮椎體成形術(shù)的先河。法國里昂大學(xué)附屬醫(yī)院的神經(jīng)放射科和神經(jīng)外科醫(yī)生使用一種略加改良的技術(shù)（18G）給7例患者椎體內(nèi)注射骨水泥，其中2例為椎體血管瘤（vertebralhemangiomasVHs），1例是脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，4例患者有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。結(jié)果7例患者的疼痛緩解，良1例,優(yōu)6例。1989年Kaemmerlen等報道采用該技術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤，20例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者中有16例取得顯著療效，2例無效，有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，作者認(rèn)為，疼痛性溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤不伴有椎弓根周圍侵犯是經(jīng)皮椎體成形術(shù)最佳的手術(shù)適應(yīng)證之一。第8頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五歷史與現(xiàn)狀1994年P(guān)VP（應(yīng)用Deramond的方法）被弗吉尼亞大學(xué)率先介紹到美國。從那時開始，PVP成為一種治療疼痛性椎體疾病的常用方法。經(jīng)皮椎體成形術(shù)的應(yīng)用逐漸推廣，除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤外，更多應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折伴有頑固性疼痛的患者。隨著腫瘤轉(zhuǎn)移患者的生存時間延長，他們在生活質(zhì)量和疾病的最后階段能夠活動的要求也隨之提高。在脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者中，據(jù)報道PVP能夠緩解疼痛并且在結(jié)構(gòu)上加強(qiáng)被溶骨破壞的椎體，使得患者的痛苦減輕而且能夠繼續(xù)日常的負(fù)重活動。第9頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五PVP與PKP經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneouskyphoplasty，PKP）是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的改良與發(fā)展，1999年美國Berkeley骨科醫(yī)生MarkReiley研制出一種可膨脹性擴(kuò)骨球囊（KyphXTM，InflatableBoneTamp）,該技術(shù)采用經(jīng)皮穿刺椎體內(nèi)氣囊擴(kuò)張的方法使椎體復(fù)位，在椎體內(nèi)部形成空間，這樣可減小注入骨水泥時所需的推力，而且骨水泥置于其內(nèi)不易流動。這種方式和常規(guī)方式相比，兩者生物力學(xué)性質(zhì)無區(qū)別，臨床應(yīng)用顯示其不僅可解除或緩解疼痛癥狀，還可以明顯恢復(fù)被壓縮椎體的高度，增加椎體的剛度和強(qiáng)度，使脊柱的生理曲度得到恢復(fù)，并可增加胸腹腔的容積與改善臟器功能，提高患者的生活質(zhì)量。第10頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五PVP與PKP經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）能夠一定程度恢復(fù)病椎高度并糾正后凸畸形,但手術(shù)時間較長、價格較昂貴;經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）操作簡便,手術(shù)時間較短,療效確切且價格便宜,利于推廣應(yīng)用。

第11頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五PKP手術(shù)過程示意圖第12頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五機(jī)理PVP增強(qiáng)椎體強(qiáng)度改變椎體穩(wěn)定性緩解脊柱疼痛第13頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五適應(yīng)證骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折椎體腫瘤（是經(jīng)皮椎體成形術(shù)最早的使用對象)：

椎體血管瘤：I型和Ⅱ型均適合PVP治療，Ⅲ型需結(jié)合經(jīng)皮病灶內(nèi)無水乙醇或醫(yī)用膠注入術(shù)或結(jié)合手術(shù)，Ⅳ型需結(jié)合手術(shù)治療?？傊?，對椎體有塌陷危險、疼痛劇烈、但未出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根受壓及脊椎附件受累者，是單獨使用PVP較理想的適應(yīng)證

骨髓瘤(疼痛癥狀明顯者)

溶骨性轉(zhuǎn)移瘤(疼痛癥狀明顯，化療或放療后不能緩解者，或椎體不穩(wěn)者)

椎體原發(fā)惡性腫瘤

新鮮的椎體骨折第14頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五禁忌證嚴(yán)重心肺疾患不能耐受手術(shù)出血性疾病椎體嚴(yán)重壓縮無法放置導(dǎo)針(體壓縮超過75％)椎體中柱破壞、脊髓受壓第15頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療保守治療,易加重骨質(zhì)疏松,形成惡性循環(huán)切開手術(shù)---效果不佳椎體成型手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的止痛率為90％以上第16頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五脊柱壓縮性骨折注入骨水泥后第17頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五圍手術(shù)期護(hù)理--術(shù)前護(hù)理

1

心理護(hù)理2

體位護(hù)理3

飲食指導(dǎo)4預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥5

藥物治療6

術(shù)前準(zhǔn)備第18頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五心理護(hù)理：多溝通，多交流發(fā)現(xiàn)心理問題，及時解決。體位護(hù)理：術(shù)前2-3d進(jìn)行俯臥體位訓(xùn)練,以適應(yīng)局部麻醉體位。鍛煉3-4次/d,30min/次,可在兩餐之間及睡前進(jìn)行。大多數(shù)患者腰背部疼痛明顯,而變換體位時尤甚。因此患者應(yīng)臥硬板床,予軸線翻身,避免胸、腰、臀部扭曲。飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富纖維素、維生素、易消化飲食。第19頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥：手術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練床上軸線翻身、有效咳嗽、咳痰、練習(xí)床上大小便；完善相關(guān)化驗、檢查。藥物治療：

服用止痛藥物：如鹽酸曲馬多緩釋片治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：骨化三醇、骨肽片等脫水劑使用：甘露醇術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行皮膚清潔，排空大小便，做好皮試。術(shù)前不需要禁食，但是要告訴患者不宜進(jìn)食過飽，以免術(shù)中俯臥位時引起胃部不適

第20頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理體位安置

觀察生命體征

飲食指導(dǎo)

第21頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五?？谱o(hù)理

專科病情觀察疼痛護(hù)理管道護(hù)理病人的搬運(yùn)及監(jiān)護(hù)第22頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五搬運(yùn)與監(jiān)護(hù)搬運(yùn)：三人平托搬運(yùn)法監(jiān)護(hù)：T、P、R、BP、SPO2

術(shù)區(qū)敷料情況、術(shù)區(qū)皮膚有無腫脹管道護(hù)理：傷口引流管引流情況、更換引流袋注意無菌操作疼痛護(hù)理：鎮(zhèn)痛泵、非甾體類藥物（布洛芬、吲哚美辛、氟比洛芬

）第23頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五?？撇∏橛^察疼痛程度腰部活動情況雙下肢神經(jīng)壓迫癥狀第24頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五并發(fā)癥常見并發(fā)癥?？撇l(fā)癥壓瘡墜積性肺炎腹脹便秘泌尿系統(tǒng)感染骨水泥聚熱效應(yīng)骨水泥外漏肺栓塞(PE)氣胸出血、感染第25頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五?？撇l(fā)癥骨水泥聚熱效應(yīng)

骨水泥聚合產(chǎn)熱會引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致熱和疼痛，甚至出現(xiàn)一過性疼痛加重。骨水泥除了能增加脊柱定性，同時骨水泥聚合放熱及本身的化學(xué)毒性也可破壞椎體的感覺末梢和有效滅活腫瘤細(xì)胞，從而緩解疼痛。做好患者心理安撫工作，向患者解釋發(fā)生疼痛或發(fā)熱的原因，遵醫(yī)囑予止痛、抗炎及脫水治療，?？删徑?。文獻(xiàn)中出現(xiàn)過一例術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)下肢不全癱瘓，經(jīng)急診手術(shù)探查無椎管內(nèi)滲漏及神經(jīng)受壓，予甘露醇及地塞米松脫水及營養(yǎng)神經(jīng)對癥處理后癥狀消失。筆者認(rèn)為與局部炎癥反應(yīng)有關(guān)，可能為骨水泥聚合放熱灼傷脊髓引起。第26頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五?？撇l(fā)癥

骨水泥外漏

骨水泥滲漏是最常見并發(fā)癥，與注射骨水泥的量呈正相關(guān)，大多數(shù)無臨床癥狀,有神經(jīng)壓迫癥狀時需手術(shù)減壓。有文獻(xiàn)報道骨水泥外漏發(fā)生率為24.6%，根據(jù)外漏部位出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，同時對患者產(chǎn)生的影響不同。骨水泥滲漏的途徑主要有：①骨水泥漏入椎旁軟組織、椎間隙、硬膜外、椎間孔等，或同時造成熱損傷，多數(shù)無臨床癥狀，無需特殊處理。②骨水泥向后漏出進(jìn)入椎管內(nèi)，引起脊髓神經(jīng)損傷，為嚴(yán)重并發(fā)癥,需急診手術(shù)減壓。術(shù)后護(hù)理過程中，要嚴(yán)密觀察患者雙下肢的感覺、運(yùn)動功能和足趾活動度，注意雙下肢肌力變化，出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛、肌力下降或活動障礙等異常情況，立即報告醫(yī)生及時處理。第27頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五?？撇l(fā)癥肺栓塞（PE）肺栓塞是一種嚴(yán)重的致命性并發(fā)癥，為骨水泥漏入椎旁靜脈叢進(jìn)入血液循環(huán)，引起肺動脈栓塞而導(dǎo)致肺栓塞。在向椎體內(nèi)注入骨水泥過程中，骨水泥單體、骨髓或脂肪顆粒有可能在壓力作用下進(jìn)入肺循環(huán)，導(dǎo)致呼吸及循環(huán)衰竭。若術(shù)中患者突然出現(xiàn)低血壓和意識障礙、呼吸困難、嗆咳和胸部不適等癥狀,應(yīng)立即中止手術(shù)，給予仰臥位、保持呼吸道通暢、給氧等處理，一般在短時間內(nèi)可以緩解。對于呼吸癥狀不緩解者，應(yīng)考慮肺栓塞可能，立即行血氣分析和胸片檢查，并在術(shù)后給予適當(dāng)?shù)目股刂委?，防止繼發(fā)肺部感染。PVP術(shù)后6h內(nèi)要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，尤其是呼吸和血氧飽和度的變化,警惕肺栓塞的發(fā)生,若患者突發(fā)胸悶、胸痛、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難，甚至?xí)炟驶蛐菘?，?yīng)立即給予吸氧同時報告醫(yī)生進(jìn)行搶救處理。第28頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五?？撇l(fā)癥氣胸氣胸約占全部并發(fā)癥的2.6%，一般發(fā)生在胸椎或上腰椎(肺氣腫嚴(yán)重的患者)，主要是進(jìn)針點和進(jìn)針角度太靠外，或進(jìn)針時沒有選在椎弓根入路，以致穿刺針刺破胸膜引起氣胸。氣胸主要發(fā)生于術(shù)中，術(shù)后回到病房后，繼續(xù)觀察呼吸和血氧飽和度的變化。第29頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五?？撇l(fā)癥出血及感染術(shù)后3d多聽取患者主訴，如出現(xiàn)腹痛、輔助檢查提示腹膜后血腫，則考慮繼發(fā)于穿刺針穿刺引起的滲出，滲血明顯者可適當(dāng)延長平臥時間，以達(dá)到壓迫止血目的。感染多發(fā)生于術(shù)后2～5d，術(shù)中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和無菌操作，術(shù)后給予有效抗生素3～5d治療,觀測體溫是否＞38.5℃，注意觀察穿刺部位有無紅腫、壓痛及滲血，及時更換敷料。第30頁，共33頁，2022年，5月20日，19點31分，星期五功能鍛煉指導(dǎo)

患者術(shù)后24小時，就可在使用腰圍下，下床在床邊站立，同時注意觀察患者生命體征，先搖高床頭，讓患者適應(yīng)，如無頭昏眼花再坐起下床站立，在這期間可能有腰背部的酸脹，輕微疼痛不適，要告之患者是正?，F(xiàn)象，消除其顧慮。然后慢慢指導(dǎo)患者在室內(nèi)行走，注意要