抗菌藥物的合理使用課件學(xué)習(xí)

1抗菌藥物的合理使用祥云縣人民醫(yī)院急診科丁岳鈺1抗菌藥物的合理使用祥云縣人民醫(yī)院急診科丁岳鈺2探討內(nèi)容抗菌藥物的發(fā)展史抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題抗菌藥合理應(yīng)用——優(yōu)化抗生素治療策略抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則抗菌藥物預(yù)防性性應(yīng)用的原則2探討內(nèi)容抗菌藥物的發(fā)展史3抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題

中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題尤為突出，抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物。3抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題我國(guó)與國(guó)際藥品銷(xiāo)售比較抗菌藥物所占全部藥物份額我國(guó)：超過(guò)總量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷(xiāo)售額前10位藥物我國(guó)：有4種抗生素（多為頭孢類(lèi)抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒(méi)有抗菌藥我國(guó)與國(guó)際藥品銷(xiāo)售比較抗菌藥物所占全部藥物份額衛(wèi)生部的控制要求住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%衛(wèi)生部的控制要求住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%6濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2—3種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說(shuō)明用藥正確？療程長(zhǎng)才保險(xiǎn)，定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥6濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥不斷涌現(xiàn)的耐藥性問(wèn)題耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDR-AB）產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）不斷涌現(xiàn)的耐藥性問(wèn)題耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用--有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對(duì)不對(duì)--所選種類(lèi)和品種是否合理使用正確不正確--給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低--毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用--有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用10抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂10抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類(lèi)、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原12抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)12抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感單一抗菌藥物不能控制的混合感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少必須強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：14抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者14抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥15抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期、哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用15抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則16抗菌藥物分級(jí)管理非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物限制使用：鑒于此類(lèi)藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類(lèi)略高特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對(duì)其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格相對(duì)較高16抗菌藥物分級(jí)管理非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，17分級(jí)使用權(quán)限特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意后，由具有副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且事后必須報(bào)告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補(bǔ)簽字同意17分級(jí)使用權(quán)限特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指征18可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷

WHO要求：50％使用抗菌藥物的患者在用藥前須進(jìn)行標(biāo)本（合格標(biāo)本）的細(xì)菌培養(yǎng)，而我國(guó)此比例低于30％。18可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷WHO要求：50％使用抗菌19各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)

藥物的分類(lèi)藥物的特點(diǎn)19各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)20青霉素類(lèi)主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥20青霉素類(lèi)主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普21青霉素類(lèi)廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林注意：須先做青霉素皮膚試驗(yàn)；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?1青霉素類(lèi)廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括：①對(duì)部22頭孢菌素類(lèi)

特別注意：所有頭孢菌素類(lèi)對(duì)MRSA和腸球菌屬均無(wú)效,且對(duì)ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定氨基糖苷類(lèi)和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精22頭孢菌素類(lèi)特別注意：23碳青霉烯類(lèi)抗生素

特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢(shì)是具有更耐酶的特點(diǎn)，對(duì)AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性本類(lèi)藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染23碳青霉烯類(lèi)抗生素特別注意：124氨基糖苷類(lèi)抗生素特別注意：氨基糖苷類(lèi)均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類(lèi)合用時(shí)可增加腎毒性氨基糖苷類(lèi)是嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）

氨基糖苷類(lèi)對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門(mén)急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類(lèi)藥物124氨基糖苷類(lèi)抗生素特別注意：25克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽(yáng)性需氧菌的雙重廣譜作用克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌感染以及革蘭陽(yáng)性需氧菌與厭氧菌的混合感染25克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽(yáng)性需氧菌的26克林霉素

特別注意：使用克林霉素時(shí)，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用26克林霉素特別注意：27磷霉素磷霉素抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）均具有殺菌作用磷霉素對(duì)MRSA有效，對(duì)MRSA所致的嚴(yán)重感染，可采用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合磷霉素治療磷霉素與?內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用27磷霉素磷霉素抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞28喹諾酮類(lèi)抗菌藥物本類(lèi)藥物抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對(duì)MRSA無(wú)效，部分藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線(xiàn)用藥本類(lèi)藥禁用于18歲以下未成年患者本類(lèi)藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察28喹諾酮類(lèi)抗菌藥物本類(lèi)藥物抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G－（包括29抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則聯(lián)合應(yīng)用目的提高抗菌效能降低不良反應(yīng)發(fā)生防止或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用原則－獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物擴(kuò)大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌29抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則聯(lián)合應(yīng)用目的30抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥合理性評(píng)價(jià)有無(wú)聯(lián)合用藥指征－必要性聯(lián)合方案是否正確－適宜性有無(wú)預(yù)期療效－有效性是否遵照費(fèi)用廉價(jià)－經(jīng)濟(jì)性

30抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià)31抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－協(xié)同作用繁殖期殺菌劑＋快速殺菌劑－協(xié)同作用快速抑菌劑＋緩慢抑菌劑－相加作用無(wú)效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋快速抑菌劑－拮抗作用繁殖期殺菌劑＋緩慢抑菌劑－無(wú)關(guān)作用31抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果有效聯(lián)合32常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用一針對(duì)特定病原菌，作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效增加抗菌活性和/或應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類(lèi)/頭孢菌素類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)/糖肽類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)32常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用一針對(duì)特定病原菌，作用于不同33抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例抗銅綠假單胞菌：酰脲類(lèi)青霉素＋氨基糖苷類(lèi)前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應(yīng)對(duì)耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。治療MRSA引起的嚴(yán)重感染：萬(wàn)古霉素＋磷霉素，萬(wàn)古霉素＋利福平前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌核酸的合成33抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例抗銅綠假單胞菌：酰脲類(lèi)青霉素＋34抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染氟喹諾酮類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)廣譜青霉素類(lèi)/三四代頭孢菌素類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)廣譜青霉素類(lèi)/三四代頭孢菌素類(lèi)＋氟喹諾酮類(lèi)34抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感35抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例二針對(duì)混合病原菌，擴(kuò)大抗菌譜的聯(lián)合－覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療

β內(nèi)酰胺類(lèi)＋大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮＋大環(huán)內(nèi)酯

以覆蓋典型病原體和非典型病原體腹腔、盆腔感染及膿腫

β內(nèi)酰胺類(lèi)／氟喹諾酮＋硝基咪唑類(lèi)/克林霉素覆蓋需氧菌和厭氧菌35抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例二針對(duì)混合病原菌，擴(kuò)大抗菌譜36抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例三針對(duì)同一病原菌的不同生長(zhǎng)菌群的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素四減少或延緩細(xì)菌耐藥的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素甲硝唑+克拉霉素五降低某藥毒性的聯(lián)合隱球菌腦膜炎：兩性霉素B＋氟胞嘧啶36抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例三針對(duì)同一病原菌的不同生長(zhǎng)菌37謝謝！37謝謝！38抗菌藥物的合理使用祥云縣人民醫(yī)院急診科丁岳鈺1抗菌藥物的合理使用祥云縣人民醫(yī)院急診科丁岳鈺39探討內(nèi)容抗菌藥物的發(fā)展史抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題抗菌藥合理應(yīng)用——優(yōu)化抗生素治療策略抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則抗菌藥物預(yù)防性性應(yīng)用的原則2探討內(nèi)容抗菌藥物的發(fā)展史40抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題

中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題尤為突出，抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物。3抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題我國(guó)與國(guó)際藥品銷(xiāo)售比較抗菌藥物所占全部藥物份額我國(guó)：超過(guò)總量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷(xiāo)售額前10位藥物我國(guó)：有4種抗生素（多為頭孢類(lèi)抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒(méi)有抗菌藥我國(guó)與國(guó)際藥品銷(xiāo)售比較抗菌藥物所占全部藥物份額衛(wèi)生部的控制要求住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%衛(wèi)生部的控制要求住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%43濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2—3種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說(shuō)明用藥正確？療程長(zhǎng)才保險(xiǎn)，定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥6濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥不斷涌現(xiàn)的耐藥性問(wèn)題耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDR-AB）產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）不斷涌現(xiàn)的耐藥性問(wèn)題耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用--有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對(duì)不對(duì)--所選種類(lèi)和品種是否合理使用正確不正確--給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低--毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用--有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用47抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂10抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類(lèi)、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原49抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)12抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感單一抗菌藥物不能控制的混合感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少必須強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：51抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者14抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥52抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期、哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用15抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則53抗菌藥物分級(jí)管理非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物限制使用：鑒于此類(lèi)藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類(lèi)略高特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對(duì)其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格相對(duì)較高16抗菌藥物分級(jí)管理非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，54分級(jí)使用權(quán)限特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意后，由具有副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且事后必須報(bào)告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補(bǔ)簽字同意17分級(jí)使用權(quán)限特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指征55可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷

WHO要求：50％使用抗菌藥物的患者在用藥前須進(jìn)行標(biāo)本（合格標(biāo)本）的細(xì)菌培養(yǎng)，而我國(guó)此比例低于30％。18可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷WHO要求：50％使用抗菌56各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)

藥物的分類(lèi)藥物的特點(diǎn)19各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)57青霉素類(lèi)主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥20青霉素類(lèi)主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普58青霉素類(lèi)廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林注意：須先做青霉素皮膚試驗(yàn)；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病）21青霉素類(lèi)廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括：①對(duì)部59頭孢菌素類(lèi)

特別注意：所有頭孢菌素類(lèi)對(duì)MRSA和腸球菌屬均無(wú)效,且對(duì)ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定氨基糖苷類(lèi)和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精22頭孢菌素類(lèi)特別注意：60碳青霉烯類(lèi)抗生素

特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢(shì)是具有更耐酶的特點(diǎn)，對(duì)AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性本類(lèi)藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染23碳青霉烯類(lèi)抗生素特別注意：161氨基糖苷類(lèi)抗生素特別注意：氨基糖苷類(lèi)均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類(lèi)合用時(shí)可增加腎毒性氨基糖苷類(lèi)是嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）

氨基糖苷類(lèi)對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門(mén)急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類(lèi)藥物124氨基糖苷類(lèi)抗生素特別注意：62克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽(yáng)性需氧菌的雙重廣譜作用克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌感染以及革蘭陽(yáng)性需氧菌與厭氧菌的混合感染25克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽(yáng)性需氧菌的63克林霉素

特別注意：使用克林霉素時(shí)，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用26克林霉素特別注意：64磷霉素磷霉素抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）均具有殺菌作用磷霉素對(duì)MRSA有效，對(duì)MRSA所致的嚴(yán)重感染，可采用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合磷霉素治療磷霉素與?內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用27磷霉素磷霉素抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞65喹諾酮類(lèi)抗菌藥物本類(lèi)藥物抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對(duì)MRSA無(wú)效，部分藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線(xiàn)用藥本類(lèi)藥禁用于18歲以下未成年患者本類(lèi)藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察28喹諾酮類(lèi)抗菌藥物本類(lèi)藥物抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G－（包括66抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則聯(lián)合應(yīng)用目的提高抗菌效能降低不良反應(yīng)發(fā)生防止或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用原則－獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物擴(kuò)大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌29抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則聯(lián)合應(yīng)用目的67抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià)