口腔頜面部腫瘤課件

第八章、口腔頜面部腫瘤第八章、口腔頜面部腫瘤1第一節(jié)、概述腫瘤（tumor)是人體組織細(xì)胞由于內(nèi)在和外界致病因素長時間的作用，使細(xì)胞的遺傳物質(zhì)一脫氧核糖核酸(DNA)產(chǎn)生突變，對細(xì)胞的生長和分裂失去控制而發(fā)生異常增生和功能失調(diào)所造成的一種疾病。它是一類嚴(yán)重威脅人民健康的常見病、多發(fā)病，是近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中越來越受到重視的課題。第一節(jié)、概述腫瘤（tumor)是人體組織細(xì)胞由于內(nèi)在和外界致2第一節(jié)、概述口腔頜面部腫瘤系頭頸腫瘤的重要組成部分。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)建議應(yīng)用于臨床的分類中，頭頸部腫瘤正式分為七大解剖部位，即：唇、口腔、上頜竇、咽(鼻咽、口咽、喉咽)、唾液腺、喉和甲狀腺，其中大多部位均位于口腔頜面部。囊腫和瘤樣病變(quasi-tumors，tumor-likelesions)雖不是真性腫瘤，但常具有腫瘤的某些生物學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，故本章亦將一并進行討論。第一節(jié)、概述口腔頜面部腫瘤系頭頸腫瘤的重要組成部分。根據(jù)國際3(一)發(fā)病率和患病率不同的國家、不同的腫瘤，發(fā)病率有很大差別。在我國，目前尚無確切的口腔頜面腫瘤發(fā)病率的資料。據(jù)文獻報道，我國口腔及咽部惡性腫痛的估計標(biāo)化發(fā)病率為8.7/10萬(男)及6.0／10萬(女)。在患病率方面．根據(jù)上海市的腫瘤登記資料，頭頸部癌瘤的患病率約在7.7—10.6/10萬(女性)和13.3—13.9/10萬(男性)之間；口腔頜面癌瘤則在2.5—3.4／10萬(女性)和3.2—3.6／10萬(男性)之間。新疆地區(qū)口腔頜面部腫瘤的患病率為8.10／10萬。廣州市的調(diào)查表明，口腔癌的患病率為1.06—1.09/10萬。(一)發(fā)病率和患病率不同的國家、不同的腫瘤，發(fā)病率有很大差4（二)構(gòu)成比口腔頜面腫瘤與全身腫瘤的構(gòu)成比，其排序在全身各部位中居第10位以后。根據(jù)地區(qū)不同也有差異。例如：據(jù)臨床統(tǒng)計，口腔癌在我國長江以北，占全身惡性腫瘤的1.45％一5.6％，長江以南為1.75％一5.18％。在印度、口腔癌在全身惡性腫瘤中竟高達40％以上。從病理資料統(tǒng)計分析來看，全國26個地區(qū)、36個單位的統(tǒng)計，口腔頜面部腫瘤為全身腫瘤的８.２％。在全身腫瘤中，良性與惡性的比例約為１：１。口腔頜面部腫瘤，如包括囊腫、瘤樣病變在內(nèi)，一般良性比惡性為多。例如，上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院病理科90年代對15983例口腔頜面腫瘤、囊腫及瘤樣病變的統(tǒng)計分析中，惡性腫瘤僅占32．08％(5128例)；良性腫瘤占42.95％(6866例)；囊腫占20.25％(3237例)；瘤樣病變占4.70％(752例)。（二)構(gòu)成比口腔頜面腫瘤與全身腫瘤的構(gòu)成比，其排序在全身各5(三)性別和年齡口腔頜面部惡性腫瘤多發(fā)生于男性。國內(nèi)統(tǒng)計男女構(gòu)成比約為2：1。口腔頜面部惡性腫瘤發(fā)生的年齡，國內(nèi)統(tǒng)計資料均以40一60歲為最高峰，而西方國家則多發(fā)生于60歲以上，其發(fā)病的最高峰值比我國約大10歲。應(yīng)當(dāng)注意的是，近年來口腔癌的發(fā)病在女性有明顯增加的趨勢。(三)性別和年齡口腔頜面部惡性腫瘤多發(fā)生于男性。國內(nèi)統(tǒng)計男6(四)組織來源口腔頜面部良性腫瘤以牙源性及上皮源性腫瘤為多見，如成釉細(xì)胞瘤、多型性腺瘤等；其次為間葉組織腫瘤如管型瘤、纖維瘤等?？谇活M面部惡性腫瘤以上皮組織來源最多，尤其是鱗狀上皮細(xì)胞癌最為常見，約占口腔頜面部惡性腫瘤80％以上；其次為腺源性上皮癌及未分化癌；肉瘤發(fā)生于口腔頜面部者較少，主要為纖維肉瘤、骨肉瘤等。淋巴和造血組織來源的惡性腫瘤，如惡性淋巴瘤、白血病等也可首發(fā)于口腔頜面部。(四)組織來源口腔頜面部良性腫瘤以牙源性及上皮源性腫瘤為多7(五)好發(fā)部位口腔頜面部良性腫瘤多見于牙齦、口腔粘膜、頜骨與顏面部。惡性腫瘤在我國以舌癌、頰粘膜癌、牙齦癌、腭癌、上頜竇癌等為常見；唇癌，特別是顏面皮膚癌較少見。癌瘤的好發(fā)部位與地區(qū)、氣候、種族、生活習(xí)慣等均有一定關(guān)系。(五)好發(fā)部位口腔頜面部良性腫瘤多見于牙齦、口腔粘膜、頜8二、病因與發(fā)病條件和全身腫瘤一樣，口腔頜面腫瘤的致病因素與發(fā)病條件至今被認(rèn)為是一個較復(fù)雜的問題。可能的病因很多，但只有病因沒有發(fā)病條件．也還不能形成腫瘤。多種病因與名種治病條件又常常是相互作用的。因此，目前對口腔頜面部腫瘤病因的認(rèn)識，大多仍接受“癌瘤病因綜合作用”的概念。二、病因與發(fā)病條件和全身腫瘤一樣，口腔頜面腫瘤的致病因素與9(一)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識1．外來因素(1)物理性因素(2)化學(xué)因素(3)生物性因素(4)營養(yǎng)因素2．內(nèi)在因素（1）神經(jīng)精神因素（2）內(nèi)分泌因素（3）機體免疫狀態(tài)（4）遺傳因素（5）基因突變(一)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識1．外來因素2．內(nèi)在因素101．外來因素1．外來因素11(1)物理性因素如熱、損傷、紫外線、x線及其他放射性物質(zhì)，以及長期慢性刺激等都可成為致癌的因素。如舌及頰粘膜癌，可發(fā)生于殘根、銳利的牙尖、不良修復(fù)體等的長期、經(jīng)常刺激的相應(yīng)部位。唇癌多發(fā)生于長期吸雪茄煙和煙斗的人。灼傷可引起皮膚癌。臨床上可看到在瘢痕基礎(chǔ)上發(fā)生的“瘢痕癌”。頜骨骨肉瘤病員往往可以發(fā)現(xiàn)有損傷史。唇癌及皮膚癌多發(fā)生于戶外工作者，被認(rèn)為是接受過量的紫外線輻射的緣故。X線及放射性物質(zhì)可誘發(fā)皮膚癌及骨肉瘤。近年來臨床上發(fā)現(xiàn)，因放射治療引引起的繼發(fā)性放射性癌也日益增多，已成為多原發(fā)癌病因方面的重要研究課題。(1)物理性因素如熱、損傷、紫外線、x線及其他放射12(2)化學(xué)因素這是腫瘤病因最早受到重視并被證實的因素。如煤焦油等可引起皮膚癌。口腔癌與吸煙有關(guān)，據(jù)研究證實，煙油中含有苯芘、N-亞硝基呱啶等致癌物質(zhì)，其含量與煙草種類也有一定關(guān)系。咀嚼煙葉比吸煙導(dǎo)致口腔癌的危害更大。酒精致癌也不是一個新問題。無論從流行病學(xué)調(diào)查或?qū)嶒炑芯烤赋觯壕剖侵掳┰粗唬遗c煙草致癌有協(xié)同作用，酒精常被看作是—個發(fā)癌的促進劑。(2)化學(xué)因素這是腫瘤病因最早受到重視并被證實的因素13(3)生物性因素實驗證明某些惡性腫瘤可以由病毒引起，如鼻咽癌、惡性淋巴瘤．與EB病毒，鱗癌與人乳頭瘤病毒(HPV)有關(guān)。近年來還證實了與艾滋病有關(guān)的免疫缺陷病毒(HIV)及與T細(xì)胞淋巴瘤有關(guān)的人類T淋巴細(xì)胞病毒(HTLV)的存在。病毒與腫瘤的因果關(guān)系，曾有過爭論。近年來似均已傾向是病因，而不是過客；但也可以肯定，感染病毒的人是多數(shù)，但并不一定都發(fā)病，說明病毒致癌也絕非單一因素或作用。這也許是癌癥目前未能被列入傳染病范疇的原因。(3)生物性因素實驗證明某些惡性腫瘤可以由病毒引起，如鼻咽癌14(4)營養(yǎng)因素營養(yǎng)與腫瘤的關(guān)系是近年來腫瘤學(xué)研究領(lǐng)域里的一個熱門課題。人們注意到營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過度，包括食譜、某些維生素及微量元素的變化均與癌瘤的發(fā)生有一定關(guān)系。與口腔癌發(fā)生有關(guān)的維生素主要是維生素A和維生素B類缺乏；在微量元素方面發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)硒(Se)、鍺(Ge)、銅(Cu)、鋅(Zn)等的含量與比值均與癌瘤的發(fā)生、發(fā)展有一定關(guān)系。(4)營養(yǎng)因素營養(yǎng)與腫瘤的關(guān)系是近年來腫瘤學(xué)研究領(lǐng)域152．內(nèi)在因素2．內(nèi)在因素16（1）神經(jīng)精神因素不少研究資料說明，人工冬眠可使動物腫瘤的生長受到抑制。動物情緒緊張時，體內(nèi)血液中的激素(皮質(zhì)酮)水平明處增加，某些化合物之間的關(guān)系會發(fā)生改變，循環(huán)血液中白細(xì)胞的活力降低，體內(nèi)免疫器官(胸腺、脾、淋巴結(jié)等)重量也降低。在臨床上也可以觀察到一些腫瘤病員起病前有嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷史?；虬l(fā)病后仍然保持不正常的精神狀態(tài)。這些事實說明，精神過度緊張，心理平衡遭到破壞，造成人體功能失調(diào)，也可能是腫瘤發(fā)生發(fā)展的有利因素。（1）神經(jīng)精神因素不少研究資料說明，人工冬眠可使動物腫瘤的17（2）內(nèi)分泌因素早已證明，內(nèi)分泌功能紊亂可引起某些腫瘤。例如患乳腺癌及宮頸癌后，發(fā)生口腔及口咽癌的機會均大大增加；有人報道女性唾液腺癌病員再發(fā)生乳腺癌的危險為正常人的8倍，說明內(nèi)分泌失調(diào)對腫瘤的發(fā)生和發(fā)展也有一定的關(guān)系。（2）內(nèi)分泌因素早已證明，內(nèi)分泌功能紊亂可引起某些腫瘤。例18（3）機體免疫狀態(tài)在人體與動物實驗性癌瘤中均已證實存在著腫瘤抗原與免疫反應(yīng)。一般認(rèn)為，機體的抗癌免疫反應(yīng)是通過免疫監(jiān)視作用來實現(xiàn)的，其中又以細(xì)胞免疫為主?？谇活M面部惡性腫瘤病員的免疫功能(包括皮膚試驗與淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率)無論在早期或晚期病員都有下降，而以晚期病例尤為顯著。其次，患有免疫缺陷病的病員容易發(fā)生癌腫。曾有報道Digeorge綜合征(先天性胸腺缺失與甲狀旁腺功能減遲)患者，多次在口腔、口咽部發(fā)生鱗癌。第三。在異體器官移植后，由于長期使用全身免疫抑制治療，其發(fā)生惡性腫瘤的機會比一般人增高。第四，不少文獻報道，頭頸部癌瘤患者的淋巴結(jié)至呈刺激型者(大量淋巴細(xì)胞浸潤)，其5年生存率明顯較衰竭型好，說明機體免疫狀態(tài)與預(yù)后也有關(guān)。由此可見、機體的免疫狀態(tài)，在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，確實具有一定的作用。（3）機體免疫狀態(tài)在人體與動物實驗性癌瘤中均已證19（4）遺傳因素癌癥患者可有家族史?？茖W(xué)家認(rèn)為：癌癥的遺傳規(guī)律頗為特殊，絕大多數(shù)癌癥的遺傳規(guī)律是以“易感性”的方式表達出來；新代遺傳的并不是癌癥本身，而是一種容易患癌的個體素質(zhì)，還需要一定的環(huán)境因素才能作為其發(fā)病條件。（4）遺傳因素癌癥患者可有家族史。20（5）基因突變80年代中期以來，腫瘤基因或癌基因的研究引起了人們的普遍重視。隨著分子水平研究的進展，近年來認(rèn)為：人染色體中存在著癌基因。與癌基因相對應(yīng)的是人體抗(抑制)癌基因的存在。在正常情況下，癌基因與抗癌基因是一對互相依存、互相制約的因子，人體也不會發(fā)生腫瘤；只有在各種外來因素的作用下，癌基因被激活，或抗癌基因被抑制(失活)的情況下人體才會出現(xiàn)腫瘤。業(yè)已證實：在口腔頜面癌瘤中有C-Ha-ras,C-Ki-ras,C-myc，以及C-erbB等癌基因的表達。癌基因和抗癌基因的修復(fù)、調(diào)節(jié)、位點重組，以及引入外源基因等技術(shù)，預(yù)計在不久的將來，將被應(yīng)用于惡性腫瘤的防治中。（5）基因突變80年代中期以來，腫瘤基因或癌基因21(一)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識此外，年齡、地區(qū)、民族、環(huán)境、風(fēng)俗、生活習(xí)慣等內(nèi)外因素與腫瘤的發(fā)生也有密切的關(guān)系。(一)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識此外，年齡、地區(qū)、民族、環(huán)境、風(fēng)俗、生22（二）中醫(yī)學(xué)對口腔頜面部腫瘤發(fā)病的認(rèn)識（二）中醫(yī)學(xué)對口腔頜面部腫瘤發(fā)病的認(rèn)識23三、口腔頜面部腫瘤的臨床表現(xiàn)口腔頜面部腫瘤按其生物學(xué)特性和對人體的危害可分為良性與惡性兩大類。良性腫瘤和惡性腫瘤的區(qū)別是相對的，有的腫瘤病程雖較長，但有局部浸潤，其生物學(xué)行為介于良性與惡性之間，稱為“臨界瘤”，如唾液腺多形性腺瘤、成釉細(xì)胞瘤等。有的良性腫瘤，在一定條件下，可以變成惡性，如乳頭狀瘤等。因此，對良性腫瘤特別是臨界瘤也不能忽視，應(yīng)當(dāng)及早治療。三、口腔頜面部腫瘤的臨床表現(xiàn)口腔頜面部腫瘤按其生物學(xué)特性和24(一)良性腫瘤良性腫瘤一般生長緩慢，能夠存在幾十年，重量可達數(shù)公斤，如唾液腺多形性腺瘤。有的可呈間斷性的生長，偶爾會停止生長或發(fā)生退化，如血管瘤、脂肪瘤等。良性腫瘤的生長方式大多為膨脹性生長，體積不斷增大，擠開和壓迫鄰近組織。外表形態(tài)多為球形，如鄰近有堅實組織時，腫瘤可因受壓而呈扁圓或橢圓形；腫瘤生長部位的表面如受纖維條束的阻止，腫瘤可呈分葉狀。生長在顏面皮膚或口腔粘膜表面的腫瘤，常突出于皮膚或粘膜表面呈結(jié)節(jié)狀或球形。良性腫瘤因有包膜，故與周圍正常組織分界清楚，一般多能移動。除骨腫瘤性質(zhì)較硬外，一般質(zhì)地中等。如有壞死、液化則質(zhì)地較軟。(一)良性腫瘤良性腫瘤一般生長緩慢，能夠存在幾十年，重量可25(一)良性腫瘤良性腫瘤一般無自覺癥狀，但如壓迫鄰近神經(jīng)，發(fā)生繼發(fā)感染或惡變時，則發(fā)生疼痛。不發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，對人的危害較小。但是，如果腫瘤生長在一些重要部位，如舌根、軟腭等，如不及時治療，也可發(fā)生呼吸、吞咽困難．威脅人的生命。(一)良性腫瘤良性腫瘤一般無自覺癥狀，但如壓迫鄰近神經(jīng)，發(fā)26(二)惡性腫瘤大都生長較快。癌起初局限于粘膜內(nèi)或表層之中，稱原位癌；繼之腫瘤穿過基底膜侵入周圍組織，成一小硬塊。惡性腫瘤一般無包膜，因此，邊界不清，腫塊固定，與周圍組織粘連而不能移動?？谇话┰谂R床上可表現(xiàn)為潰瘍型、外生型(乳突狀型或疣狀型)及浸潤型三種。(二)惡性腫瘤大都生長較快。27(二)惡性腫瘤潰瘍型腫瘤多發(fā)生于皮膚或粘膜淺部，表面壞死脫落并向周圍擴展，形成中央凹陷、邊緣隆起的火山口狀潰瘍；外生型腫瘤是腫瘤迅速向表面增生、形成菜花樣，常合并感染、壞死；浸潤型腫瘤發(fā)展較快，早期向深部與周圍組織生長，侵入粘膜下層和肌組織，表面稍隆起而粗糙不平，深部可捫到不易移動的硬塊。(二)惡性腫瘤潰瘍型腫瘤多發(fā)生于皮膚或粘膜淺部，表面壞死脫28(二)惡性腫瘤肉瘤多起自深部組織。早期即呈邊界不清、質(zhì)地較硬、不能移動的腫塊。粘膜或皮膚完整，可伴以皮下或粘膜下血管擴張；皮膚或粘膜充血，生長迅速。長大后因局部營養(yǎng)缺乏或繼發(fā)感染才發(fā)生潰破。(二)惡性腫瘤肉瘤多起自深部組織。早期即呈邊界不清、質(zhì)地較29(二)惡性腫瘤惡性腫瘤由于生長快，并帶有較大的破壞性，常發(fā)生表面壞死，潰爛出血，并有惡臭、疼痛。當(dāng)其向周圍浸潤生長時，可以破壞鄰近組織器官而發(fā)生功能障礙。例如：損害面神經(jīng)造成面癱；感覺神經(jīng)受侵時，可引起疼痛，感覺遲鈍或消失；波及骨組織時，可造成牙松動或病理性頜骨骨折；腫瘤侵犯翼腭窩、顳下頜關(guān)節(jié)、咬肌、翼內(nèi)肌、顳肌等肌群時，可引起張口困難。(二)惡性腫瘤惡性腫瘤由于生長快，并帶有較大的破壞性，常發(fā)30(二)惡性腫瘤隨著腫瘤的不斷增大，癌細(xì)胞可逐漸侵入附近的淋巴管和血管中。這時，由于機體的防衛(wèi)作用，部分存在淋巴結(jié)中的癌細(xì)胞可被消滅，未消滅的則可以在淋巴結(jié)中形成局部(區(qū)域性)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？谇活M面部癌腫由于語言、咀嚼、吞咽活動，常促使癌細(xì)胞早期向下頜下、頦下及頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)癌細(xì)胞阻塞一側(cè)淋巴管或淋巴結(jié)后，淋巴管內(nèi)的癌細(xì)胞可隨淋巴液逆行轉(zhuǎn)移到頸淺淋巴結(jié)或?qū)?cè)的淋巴結(jié)。當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵入血管或由淋巴道匯入血液后，可沿血道發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？谇活M面部惡性腫瘤除晚期病例外，一般發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機會不多，但還須取決于腫瘤的病理性質(zhì)，如腺樣囊性癌、未分化癌、惡性黑色素瘤、骨肉瘤等可向肺、肝、骨等處轉(zhuǎn)移。(二)惡性腫瘤隨著腫瘤的不斷增大，癌細(xì)胞可逐漸侵入附近的淋31(二)惡性腫瘤由于腫瘤迅速生長破壞而產(chǎn)生的毒性物質(zhì)，可引起代謝紊亂，加以出血、感染、疼痛、饑餓等使機體不斷消耗，因此，惡性腫瘤發(fā)展到晚期，病員多出現(xiàn)消瘦、貧血、機體衰竭等癥狀，稱為“惡病質(zhì)”。(二)惡性腫瘤由于腫瘤迅速生長破壞而產(chǎn)生的毒性物質(zhì)，可引32(二)惡性腫瘤良性腫瘤與惡性腫瘤的結(jié)構(gòu)、生長方式、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后均有很大差異。因此，在臨床上鑒別腫瘤的良、惡性具有非常重要的意義。(二)惡性腫瘤良性腫瘤與惡性腫瘤的結(jié)構(gòu)、生長方式、臨床表現(xiàn)、33良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別良性腫瘤惡性腫瘤發(fā)病年齡生長速度生長方式與周圍組織的關(guān)系癥狀轉(zhuǎn)移對機體的影響組織學(xué)結(jié)構(gòu)可發(fā)生于任何年齡一般慢膨脹性生長有包膜，不侵犯周圍組織，界限較清，可移動一般無癥狀無一般對機體無影響，如生長在要害部位或發(fā)生并發(fā)癥時，也可以危機生命細(xì)胞分化良好，組織形態(tài)和結(jié)構(gòu)與正常組織相似癌多見于老年人；肉瘤多見于輕壯年一般快浸潤性生長侵犯，破壞周圍組織，界限不清，活動受限常有局部疼痛，麻木，頭痛，張口受限，面癱，出血等癥狀常發(fā)生轉(zhuǎn)移對機體影響大，常因迅速發(fā)展，轉(zhuǎn)移和侵及重要臟器及發(fā)生惡病質(zhì)而死亡細(xì)胞分化差，細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)呈異型性，有異常核分裂良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別良性腫瘤惡性腫瘤發(fā)病年齡可發(fā)生于任何34四、口腔頜面部腫瘤的診斷早期發(fā)現(xiàn)，正確診斷是根治惡性腫瘤的關(guān)鍵。醫(yī)務(wù)工作者必須具有高度的責(zé)任感和對癌癥的警惕性。首先，要區(qū)別腫瘤或非腫瘤疾病(如炎癥、寄生蟲、畸形或組織增生所引起的腫塊)；其次，要鑒別良性或惡性，因二者在治療方法上是不同的。把惡性腫瘤當(dāng)良性腫瘤治療，就會貽誤病情；反之，把良性腫瘤當(dāng)惡性腫瘤治療，將給病員帶來不應(yīng)有的損失，包括造成精神上的負(fù)擔(dān)，后遺畸形和喪失語言、咀嚼功能等。四、口腔頜面部腫瘤的診斷早期發(fā)現(xiàn)，正確診斷是根治惡性腫瘤的關(guān)35(一)病史采集在采集病史時，應(yīng)當(dāng)查詢最初出現(xiàn)癥狀的時間、確切的部位、生長速度以及最近是否突然加速生長，這在臨床上區(qū)分良性腫瘤與惡性腫瘤，以及確定晚期惡性腫瘤的原發(fā)部位大有幫助。遇有可疑癥狀，應(yīng)抓住不放，不要忽視病員的任何一個主訴。此外，還應(yīng)詢問病員的年齡、職業(yè)和生活習(xí)慣。過去有無損傷史、炎癥史、家族史以及接受過何種治療等。(一)病史采集在采集病史時，應(yīng)當(dāng)查詢最初出現(xiàn)癥狀的時間、確36(二)臨床檢查一般可通過望診、觸診來進行檢查。望診可以了解腫瘤的形態(tài)、生長部位、體積大小以及有無功能障礙，如開口大小、舌及眼球活動度等。觸診可以了解腫瘤的邊界、質(zhì)地、活動度以及與鄰近組織的關(guān)系。對淋巴結(jié)的觸診檢查尤為重要，以便判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。在頰部、口底、舌部等的深部腫瘤應(yīng)進行雙手觸診。聽診對血管源性腫瘤的診斷有一定幫助。(二)臨床檢查一般可通過望診、觸診來進行檢查。37(二)臨床檢查全身檢查方面應(yīng)包括病員的精神和營養(yǎng)狀態(tài)，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)及其他器質(zhì)性疾病，特別是肝、腎、心、肺等重要器官的功能狀況，這些對病員的處理均有重要參考價值。(二)臨床檢查全身檢查方面應(yīng)包括病員的精神和營養(yǎng)狀態(tài)，有無38（三)影像學(xué)檢查X線檢查超聲檢查磁共振檢查放射性核素顯像檢查（三)影像學(xué)檢查X線檢查391．X線檢查X線攝片主要用以了解骨組織腫瘤的性質(zhì)及其侵犯范圍。是原發(fā)還是繼發(fā)灶。是良性或是惡性。由破壞部位，可確定為頜骨原發(fā)的腫瘤抑或由于鄰近組織腫瘤的侵蝕。同時，某些腫瘤在x線片上有其特征，可協(xié)助診斷，例如：成釉細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為大小不等的多房性病損等。1．X線檢查X線攝片主要用以了解骨組織腫瘤的性質(zhì)及其侵犯范401．X線檢查對惡性腫瘤還應(yīng)常規(guī)行胸部攝片檢查肺部有無轉(zhuǎn)移。造影檢查也可協(xié)助診斷，如唾液腺造影、頸動脈造影、淋巴管造影、瘤(竇)腔造影等均可協(xié)助決定腫瘤的性質(zhì)、范圍及為治療提供參考。1．X線檢查對惡性腫瘤還應(yīng)常規(guī)行胸部攝片檢查肺部有無轉(zhuǎn)移。411．X線檢查計算機體層掃描攝片(CT)除具有圖像清晰、層面連續(xù)，便于判斷病損的部位、范圍、破壞性質(zhì)等外，還可借助注射造影劑，拍攝增強片以顯現(xiàn)某些軟組織結(jié)構(gòu)(肌、血管等)所出現(xiàn)的不同密度的變化，以判斷變病累及范圍、大小和性質(zhì)，對臨床診斷和治療有重要參考價值；目前已處于普及階段。1．X線檢查計算機體層掃描攝片(CT)除具有圖像清晰、層面422．磁共振成像(MRI)是一種超導(dǎo)磁體裝置，能進行解剖學(xué)的剖面成像。它的優(yōu)點是：對軟組織的病變顯示特別好；能充分顯示病變的全貌及立體定位。與CT比較，不用造影劑增強即能顯示肌、血管、以及腫瘤的浸潤范圍，以及無電離幅射，對人體基本無害。2．磁共振成像(MRI)是一種超導(dǎo)磁體裝置，能進行解剖學(xué)的433．超聲體層(UT)檢查通常采用B型超聲探測儀。超聲波在體組織內(nèi)傳播時，由于各種組織的密度和特性不同面有不同的回聲圖，對口腔頜面部囊性腫瘤和軟組織腫瘤，如原發(fā)于腮腺、頸部的腫瘤的診斷有幫助。它能較準(zhǔn)確地提示有無腫塊存在及其大小。此外，由其聲像圖的周界清晰度和腫瘤內(nèi)光點分布的均勻與否，尚可提供判斷腫塊屬良性抑或惡性的證據(jù)。超聲檢查方法簡便，對病員無痛苦也無損傷，易于為任何年齡的病員所接受。3．超聲體層(UT)檢查通常采用B型超聲探測儀。超聲波在體444．放射性核素檢查由于腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞在代謝上有區(qū)別，核素的分布就不同。給病員服用或注射放射性核素后，可應(yīng)用掃描或計數(shù)以測定放射性物質(zhì)的分布情況來進行診斷和鑒別診斷。其中最突出的是閃爍照相的廣泛應(yīng)用。其優(yōu)點是靈敏度和分辨率都顯著提高，圖片清晰，掃描時間縮短。目前傾向于應(yīng)用半衰期短和低能量的核素，如99m锝(Tc)、131碘(I)、32磷(P)、35鍶(Sr)、113銦(In)、67鎵(Ga)等。甲狀腺癌及口腔內(nèi)異位甲狀腺可應(yīng)用113I或125I診斷，125I分辨較好。診斷頜骨惡性腫瘤主要用99mTC。近年出現(xiàn)的發(fā)射型計算機斷層儀(ECT)對腫瘤有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，特別是骨病損的顯示十分良好；常常在x線檢查無表現(xiàn)之前就可出現(xiàn)陽性表現(xiàn)，從而能協(xié)助臨床早期診斷骨質(zhì)破壞或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4．放射性核素檢查由于腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞在代謝上有區(qū)別，核45（四）穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查對觸診時有波動感或非實質(zhì)性含有液體的腫瘤，可用注射針行穿刺檢查。如為囊腫，穿刺可吸出液體，涂片檢查有時有膽固醉晶體；深部血管瘤可抽出血液；囊性淋巴管瘤可抽出淋巴液。近年來對唾液腺或某些深部腫瘤也可以用6號針頭行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，或稱“細(xì)針吸取活檢”。此法需要有細(xì)胞學(xué)檢查診斷的基本訓(xùn)練，區(qū)別良惡腫瘤的確診率可達95％；但有時對腫瘤的組織學(xué)類型難以完全肯定。（四）穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查對觸診時有波動感或非實質(zhì)性含有液體的腫46（四）穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查操作技術(shù)：常規(guī)腫塊處皮膚消毒。用6號細(xì)針，10m1干燥針筒，將針刺入腫塊，反復(fù)抽吸數(shù)次后拔出，推出針頭中的少許液體及組織，涂片、染色、鏡檢。（四）穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查操作技術(shù)：常規(guī)腫塊處皮膚消毒。用6號細(xì)47（四）穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查穿刺應(yīng)在嚴(yán)格消毒的條件下進行，注意針頭的選擇并掌握正確的穿刺方法。臨床上對可疑膿腫的炎性腫塊穿刺時多選用8號或9號粗針頭．以防膿液枯稠而堵住針頭；對可疑血管瘤一班選用7號針頭；而腫塊的細(xì)胞學(xué)檢查則常用外徑僅0.6mm的細(xì)針，效果更好。穿刺時要注意穿刺點的選擇，特別是進針的深度和方向，以避免損傷重要組織結(jié)構(gòu)。如臨床上懷疑是頸動脈體瘤或動脈瘤，則禁忌穿刺；懷疑是結(jié)核性病變或惡性腫瘤，進針時要注意選擇正確部位，避免因穿刺造成經(jīng)久不愈的竇道或腫瘤細(xì)胞種植性殘留。（四）穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查穿刺應(yīng)在嚴(yán)格消毒的條件下進行，注意針頭48(五)活組織檢查系從病變部取一小塊組織制成切片，在顯微鏡下觀察細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以確定病變性質(zhì)，腫瘤的類型及分化程度等。這是目前比較準(zhǔn)確可靠的，也是結(jié)論性診斷方法；但也不是絕對的，必須結(jié)合臨床和其他檢查方法綜合分析，才能更正確地作出診斷。另一方面，活組織檢查必須正確掌握，因為不恰當(dāng)?shù)幕罱M織檢查不但增加病員痛苦，而且可以促使腫瘤轉(zhuǎn)移，影響治療效果。從原則上說：應(yīng)爭取診斷與治療一期完成；必須先行活檢明確診斷者，活檢時間與治療時間應(yīng)越近越好。(五)活組織檢查系從病變部取一小塊組織制成切片，在顯微鏡下49常用的活體組織檢查方法1．切取或鉗取活組織檢查2．吸取活組織檢查3．切除活組織檢查4．冰凍活組織檢查常用的活體組織檢查方法1．切取或鉗取活組織檢查501．切取或鉗取活組織檢查適用于位置表淺或有潰瘍的腫瘤。可以不用麻醉或在局部阻滯麻醉下進行，浸潤麻醉一般不應(yīng)采用。用11號手術(shù)刀，最好在腫瘤邊緣與正常組織交界處切取0.5—1cm一塊楔狀組織，立即放入10％甲醛溶液中固定，以備作病理檢查。局部壓迫止血，不必嚴(yán)密縫合。對舌根及口咽部腫瘤，切取比較困難，可用組織鉗鉗取。血管瘤及惡性黑色素瘤，一般不應(yīng)作切取或鉗取活檢，以免出血或促使迅速轉(zhuǎn)移。切取或鉗取時，應(yīng)盡量減少機械損傷，亦不宜用染料類消毒劑，以免腫瘤細(xì)胞變形及染色而影響診斷；還需注意切取組織宜深，不要在壞死部位(鉗)取，以免取到壞死組織，作出錯誤結(jié)論。1．切取或鉗取活組織檢查適用于位置表淺或有潰瘍的腫瘤。512．吸取活組織檢查深部腫瘤或表面完整較大的腫瘤及頸部大的淋巴結(jié)可行吸取組織檢查。此法操作簡便，可減少患者痛苦，對面頸部腫瘤的診斷有一定價值。但有時因吸取組織過少，使診斷發(fā)生困難；也可能引起內(nèi)出血及癌細(xì)胞擴散。2．吸取活組織檢查深部腫瘤或表面完整較大的腫瘤及頸部大的淋522．吸取活組織檢查吸取方法：皮膚消毒、局麻后用尖刀將皮膚或粘膜刺開0.2cm大小破口，用帶芯的穿刺針接上50ml針筒，自皮膚小口處刺進腫瘤。進針途徑應(yīng)避開重要血管和組織，進入腫瘤后，強抽針筒的栓子使保持負(fù)壓，然后將針向各方向穿刺2—3次，以便切斷進入針管內(nèi)的組織，緩慢拔出針頭后才可解除負(fù)壓。此時，在針管內(nèi)?？色@得細(xì)條腫瘤組織。推出針管內(nèi)腫瘤組織，放在濾紙上,再放入10％甲醛溶液中固定送檢。如吸出為液體，亦不應(yīng)輕易拋棄，過濾后常有組織細(xì)胞沉淀。也可行細(xì)胞學(xué)病理檢查，通常用細(xì)針(外徑常為0.6mm)穿刺入腫塊進行吸取，稱為細(xì)針吸取活檢。如吸取活檢后進行手術(shù)治療時，宜將穿刺點皮膚一并切除。2．吸取活組織檢查吸取方法：皮膚消毒、局麻后用尖刀將皮膚或粘533．切除活組織檢查適用于面積小或上皮完整、位于深部的小腫瘤以及淋巴結(jié)的檢查。對疑為惡性黑色素瘤的早期損害，亦可行切除活檢。切除時，應(yīng)包括病變周圍較寬的正常組織。此法的優(yōu)點是不打開腫瘤，不會造成腫瘤的種植或轉(zhuǎn)移；整塊瘤體送病檢，診斷信息量更高。3．切除活組織檢查適用于面積小或上皮完整、位于深部的小腫瘤544．冰凍活組織檢查對深部惡性腫瘤，如臨床上已決定用手術(shù)治療，則應(yīng)爭取冰凍活檢與手術(shù)一期完成。冰凍活組織檢查是一種能迅速確定診斷的方法，對臨床上不易確診而懷疑有惡性變的腫瘤，常可以協(xié)助迅速確定腫瘤性質(zhì)，從而決定切除的范圍，如對唾液腺腫瘤常采用此法。但冰凍活檢亦有缺點，由于切片較厚，有時對腫瘤的性質(zhì)及類型不易完全確定。目前，冰凍活檢的確診率也可達95％以上。值得提出的是：行冰凍活檢需要新鮮組織標(biāo)本，切取標(biāo)本后注意切勿將標(biāo)本故人固定液中。4．冰凍活組織檢查對深部惡性腫瘤，如臨床上已決定用手術(shù)治療55（六）腫瘤標(biāo)志物檢查隨著生物化學(xué)、免疫學(xué)以及分子生物學(xué)、細(xì)胞工程學(xué)及遺傳工程學(xué)等相應(yīng)檢測技術(shù)的發(fā)展，惡性腫瘤的血液、尿或其他體液中可發(fā)現(xiàn)一些特殊的化學(xué)物質(zhì)，這類物質(zhì)通常以抗原、激素、受體、酶蛋白以及各種癌基因等的形式出現(xiàn)，由于這些產(chǎn)物多由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生、分泌和釋放，故被稱為“腫瘤標(biāo)志物”。因此根據(jù)血液及尿的化驗，不僅可了解病員全身情況，還可以協(xié)助對腫瘤的診斷。如患惡性腫瘤的病員常有血沉加速，粘蛋白增高；晚期骨肉瘤病員的血清堿性磷酸曲可增高；多發(fā)性漿細(xì)胞肉瘤血漿球蛋白增高，尿內(nèi)可發(fā)現(xiàn)凝溶蛋白[亦稱本凋蛋白]；惡性黑色素瘤全身轉(zhuǎn)移時，尿中黑色素試驗可呈陽性等等。腫瘤標(biāo)志物還能應(yīng)用于對病員的治療效果及其預(yù)后進行有效的監(jiān)護，當(dāng)臨床出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)前，含量可有顯著變化，為早期發(fā)現(xiàn)和診斷提供了信息。（六）腫瘤標(biāo)志物檢查隨著生物化學(xué)、免疫學(xué)以及分子生物學(xué)、細(xì)56五、口腔頜面部腫瘤的治療對腫瘤的治療，首先要樹立綜合治療的觀點。應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)及其臨床表現(xiàn)，結(jié)合病員的身體情況，具體分析，確定采取相應(yīng)的治療原則與方法。對于比較疑難的病例，應(yīng)由口腔頜面外科、放射、化學(xué)治療及x線診斷、病理診斷、中醫(yī)等不同學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員共同參加討論，根據(jù)病員的特點，制定一個比較合理的治療的方法。因為第一次治療，常是治愈的關(guān)鍵。五、口腔頜面部腫瘤的治療對腫瘤的治療，首先要樹立綜合治療的57（一）治療原則（一）治療原則581．良性腫瘤良性腫瘤一般以外科治療為主。如為臨界瘤，應(yīng)切除腫瘤周圍部分正常組織，將切除組織作冰凍切片病理檢查；如有惡變時，則還應(yīng)擴大切除范圍。良性腫瘤切除后，應(yīng)送病理檢查，若證實有惡變，應(yīng)按惡性腫瘤進一步處理。1．良性腫瘤良性腫瘤一般以外科治療為主。592．惡性腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織來源、生長部位、分化程度、發(fā)展速度、臨床分期、病員機體狀況等全面研究后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?．惡性腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織來源、生長部位、分化程度、發(fā)展60(1)組織來源腫瘤的組織來源不同，治療方法也不同。淋巴造血組織來源的腫瘤對放射和化學(xué)藥物都具有高度的敏感性，且常為多發(fā)性并有廣泛性轉(zhuǎn)移，故宜采用放射、化學(xué)藥物和中草藥治療為主的綜合療法。骨肉瘤、纖維肉瘤、肌肉瘤(胚胎性橫紋肌肉瘤除外)、惡性黑色素瘤、神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤等一般對放射治療不敏感，應(yīng)以手術(shù)治療為主，手術(shù)前后可給以化學(xué)藥物作為輔助治療。對放射線有中度敏感的鱗狀細(xì)胞癌及基底細(xì)胞癌，則應(yīng)結(jié)合病員的全身情況，腫瘤生長部位和侵犯范圍，決定采用手術(shù)、放射、化學(xué)藥物，抑或綜合治療。(1)組織來源腫瘤的組織來源不同，治療方法也不同。61(2)細(xì)胞分化程度腫瘤細(xì)胞分化程度與治療有一定關(guān)系。一般細(xì)胞分化程度較好的腫瘤對放射線不敏感，故常采用手術(shù)治療；細(xì)胞分化程度較差或未分化的腫瘤對放射線較敏感，應(yīng)采用放射與化學(xué)藥物治療；當(dāng)腫瘤處于迅速發(fā)展階段，腫瘤廣泛浸潤時，手術(shù)前應(yīng)考慮先進行術(shù)前放射或化學(xué)藥物治療。(2)細(xì)胞分化程度腫瘤細(xì)胞分化程度與治療有一定關(guān)系。62(3)生長及侵犯部位腫瘤的生長及侵犯部位對治療也有一定關(guān)系。位于頜面深部或近顱底的腫瘤，手術(shù)比較困難，手術(shù)后往往給病員帶來嚴(yán)重功能障礙，故有時不得不首先考慮能否應(yīng)用放射治療或化學(xué)治療，必須時再考慮手術(shù)治療；而唇癌或面部皮膚癌則手術(shù)切除較容易，整復(fù)效果也好，故多采用手術(shù)切除；頜骨腫瘤一般則以手術(shù)治療為主。(3)生長及侵犯部位腫瘤的生長及侵犯部位對治療也有一定關(guān)系63(4)臨床分期臨床分期可作為選擇治療計劃的參考。一股早期病員不論應(yīng)用何種療法均可獲效，而晚期病員則以綜合治療的效果為好。臨床分期也可作為預(yù)后估計的參考。臨床分期雖對臨床治療的選擇及預(yù)后估計固有一定參考價值，但是過分注重了腫瘤本身的情況，而不能全面反映整個機體的功能狀態(tài)。(4)臨床分期臨床分期可作為選擇治療計劃的參考。一股早期病64(4)臨床分期臨床上根據(jù)癌瘤侵犯的范圍，國際抗確協(xié)會(UICC)設(shè)計了TNM分類法。這種分類便于準(zhǔn)確和簡明地記錄癌瘤的臨床情況，幫助制定治療計劃和確定預(yù)后，同時便利研究工作有一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可在相同的基礎(chǔ)上互相比較。T是指原發(fā)腫瘤；N是指區(qū)域性淋巴結(jié)；M是指有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小及波及范圍可將T分為若干等級；根據(jù)淋巴結(jié)的大小、質(zhì)地、是否粘連等也可將N分為若于等級；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則是利用各種臨床檢查的結(jié)果，也可將M劃分為若干等級。以上稱為TNM分類。將不同的TNM分類再進行排列組合，即可以得出臨床分期；一般臨床均劃分為四期。關(guān)于具體的臨床分類分期請參看本章附錄。(4)臨床分期臨床上根據(jù)癌瘤侵犯的范圍，國際抗確協(xié)會(UIC65（二）治療方法1．手術(shù)治療2．放射治療3．化學(xué)藥物治療4．生物治療5．低溫治療6．激光治療7．高溫治療8．營養(yǎng)治療9．綜合治療（二）治療方法1．手術(shù)治療7．高溫治療661．手術(shù)治療手術(shù)，目前仍是治療口腔頜面腫瘤主要和有效的方法，適用于良性腫瘤或用放射線及化療不能治愈的惡性腫瘤。手術(shù)時必須遵循腫瘤外科原則，對惡性腫瘤必須完全、徹底切除。1．手術(shù)治療手術(shù)，目前仍是治療口腔頜面腫瘤主要和有效的方法671．手術(shù)治療對可能有淋巴轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤、還應(yīng)施行根治頸淋巴清掃術(shù)(radicalneckdissection,RND)或肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)(supraomohyoidneckdissection,SHND)以將其所屬區(qū)域的淋巴組織徹底清除。因為第一次手術(shù)常是治愈的關(guān)鍵，如切除不徹底，容易復(fù)發(fā)，再次手術(shù)則常不能獲得滿意的治療1．手術(shù)治療對可能有淋巴轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤、還應(yīng)施行根治頸淋巴清681．手術(shù)治療近年來，由于腫瘤生物學(xué)和免疫學(xué)等的成就和目前綜合治療手段的增加，多趨向于適當(dāng)限制手術(shù)“根治”的范圍，以保持機體功能，保護勞動力，提高生活質(zhì)量，稱為保存性功能性外科(conservativefunctionalsurgery)。在這一指導(dǎo)思想下，下頜骨及神經(jīng)被盡可能保留；出現(xiàn)了功能性頸淋巴清掃術(shù)（functionalneckdissection）及前哨淋巴結(jié)活檢（sentinelnodebiopy,SNB）等新手術(shù)方法和新概念．1．手術(shù)治療近年來，由于腫瘤生物學(xué)和免疫學(xué)等的成就和目前綜合691．手術(shù)治療對某些晚期惡性腫瘤仍有可能切除時，雖會引起功能障礙及造成嚴(yán)重的顏面畸形，但這是惟一有可能治愈的機會，對這類病員仍應(yīng)考慮行擴大根治性切除手術(shù)。由于現(xiàn)代手術(shù)和麻醉技術(shù)的進展，己使手術(shù)的危險性明顯降低。近年來，國內(nèi)外在口腔頜面腫瘤術(shù)后缺損立即整復(fù)方面獲得了迅速的發(fā)展。由于整復(fù)手段被充分應(yīng)用，保證了腫瘤最大限度的根治，并使病員獲得一定功能與外形的恢復(fù)．此亦稱之為修復(fù)性（重建性）功能性外科(reconstructivefunctionalsurgery)。1．手術(shù)治療對某些晚期惡性腫瘤仍有可能切除時，雖會引起功能障701．手術(shù)治療在腫瘤擴大根治術(shù)后，對于那些全身情況不允許長時間行立即整復(fù)手術(shù)，或缺損特大不能行立即整復(fù)的病例，則可用配戴修復(fù)體或稱人工彌補物（prosthesis)的方法，以協(xié)助病員在術(shù)后能維持和恢復(fù)一定的功能和外貌，這種方法亦稱為贗復(fù)治療。1．手術(shù)治療在腫瘤擴大根治術(shù)后，對于那些全身情況不允許長時間711．手術(shù)治療口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)失敗的主要原因為局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，在手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守“無瘤”操作：保證切除手術(shù)在正常組織內(nèi)進行；避免切破腫瘤，污染手術(shù)野；防止擠壓瘤體，以免播散；應(yīng)行整體切除不宜分塊挖出；對腫瘤外露部分應(yīng)以紗布覆蓋、縫包；表面潰瘍者，可采用電灼或化學(xué)藥物處理，避免手術(shù)過程中污染種植；縫合前應(yīng)用大量低滲鹽水及化學(xué)藥物(5％mg氮芥)作沖洗濕敷；創(chuàng)口縫合時必須更換手套及器械；為了防止腫瘤擴散，還可采用電刀，也可于術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用靜脈或區(qū)域性動脈注射化學(xué)藥物。此外，對可疑腫瘤殘存組織或未能切除的腫瘤，可輔以電灼、冷凍、激光、局部注射抗癌藥物或放射等治療。1．手術(shù)治療口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)失敗的主要原因為局部復(fù)發(fā)或721．手術(shù)治療對口腔頜面部腫瘤不能進行根治性手術(shù)治療的病員，有時也采用姑息性手術(shù)療法，以解除并發(fā)癥。如由于腫瘤壓迫或阻礙呼吸時，應(yīng)行氣管切開術(shù)，以保證呼吸道暢通；如腫瘤有嚴(yán)重出血，需行頸外動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)。這類手術(shù)可稱為救治性手術(shù)(saveagesurgery)。1．手術(shù)治療對口腔頜面部腫瘤不能進行根治性手術(shù)治療的病員，有731．手術(shù)治療手術(shù)還能為化學(xué)藥物治療創(chuàng)造條件，如腫瘤較大，可先施行動脈插管注射或滴注抗癌藥物，使腫瘤縮小后再行手術(shù)。凡腫瘤過于廣泛或已有多處遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移者一般不宜行手術(shù)治療；對年老體弱或伴有嚴(yán)重全身器質(zhì)性疾病的病員，手術(shù)治療也應(yīng)持慎重態(tài)度。1．手術(shù)治療手術(shù)還能為化學(xué)藥物治療創(chuàng)造條件，如腫瘤較大，可先742．放射治療射線照射組織，可引起一系列的細(xì)胞電離，使病理組織受到破壞，特別是分化較差的細(xì)胞，更容易受到放射線的影響。正常組織細(xì)胞雖也可受到一定的損害，但仍可恢復(fù)其生長和繁殖的能力；而腫瘤細(xì)胞則被放射所破壞，不能復(fù)生。2．放射治療射線照射組織，可引起一系列的細(xì)胞電離，使病理組752．放射治療良性腫瘤由于和正常細(xì)胞比較接近，一般都不適用于放射治療。臨床上，對放射線敏感的腫瘤有惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤文肉瘤等。對放射線中度敏感的腫瘤主要是鱗狀細(xì)胞癌及基底細(xì)胞癌。對放射線不敏感的腫瘤有：骨肉瘤、纖維肉瘤、肌肉瘤(胚胎性橫紋肌肉瘤除外)、腺癌、脂肪肉瘤、惡性黑色素瘤等。2．放射治療良性腫瘤由于和正常細(xì)胞比較接近，一般都不適用于放762．放射治療放射治療的效果受許多因素影響，除腫瘤放射敏感性外，病員年齡、全身情況、腫瘤的大小、部位、分化程度、血運供應(yīng)情況，有無感染，已往是否己作過手術(shù)或放射治療等均有密切關(guān)系。近年認(rèn)為有的抗癌化學(xué)藥物(如放線菌素D、羥基尿、氟脲嘧啶等)、高壓氧、激素等均可能增加腫瘤對放射線的敏感性。在放射治療前、中、后腫瘤局部加熱，可以減少約50％的放射劑量；并證實加熱放射治療可提高療效。還有人認(rèn)為在高壓氧倉內(nèi)進行放射治療，療效也有一定的提高。2．放射治療放射治療的效果受許多因素影響，除腫瘤放射敏感性外772．放射治療由于核科學(xué)的迅速發(fā)展，目前各種放射性核素都逐漸被廣泛地應(yīng)用到臨床上來，因而豐富了放射治療的內(nèi)容。放射治療的療效也有了很大程度的提高?，F(xiàn)在常用于放射治療的放射源有60Co、32P、128Au、67Ga、99mTc、131I、加速器以及中子放射源等。2．放射治療由于核科學(xué)的迅速發(fā)展，目前各種放射性核素都逐漸782．放射治療治療方式主要有外照線及腔內(nèi)照射兩類?？谇活M面部腫瘤的放療以60Co及5MeV的直線加速器為最常用?？熘凶又委熒性谠囉弥??？熘凶又伟θ毖醯哪[瘤細(xì)胞的殺傷能力比光子高，據(jù)國外統(tǒng)計資料，中子對某些腫瘤，尤其是頭頸部腫瘤的治愈率較高，治療后復(fù)發(fā)率較低，并具有照射部位小、能量集中、不會損傷正常細(xì)胞等特點。腔內(nèi)照射，亦稱近距離放療(brachyradiotherapy).目前多采用后裝(afterloading)治療，即將放射源裝人預(yù)先裝備好的模型中安放于需要照射的腔穴病灶部位，行接觸放射以治療腫瘤。其優(yōu)點為不通過皮膚、骨及其他軟組織等而直接照射局部，可采用小射野、大劑量，短期完成治療。由于醫(yī)師與病員能很好隔離，無醫(yī)師因直接接觸放射源面需解決的防護問題，放本法已有代替組織內(nèi)放療的趨勢。2．放射治療治療方式主要有外照線及腔內(nèi)照射兩類。792．放射治療目前除早期較小的、對放療較敏感的腫瘤，以及淋巴、造血組織來源的腫瘤等可為放射線治愈外，對多數(shù)口腔頜面癌瘤來說放療均為綜合治療的一部分，可作術(shù)前放療，亦可行術(shù)后放療。術(shù)前放療由于腫瘤保持原有的血循環(huán)和放射敏感性，其療效較術(shù)后放療相對為好；術(shù)后放療則多用于手術(shù)不能全部切除的癌和有些易復(fù)發(fā)的癌瘤，以減少局部復(fù)發(fā)。2．放射治療目前除早期較小的、對放療較敏感的腫瘤，以及淋巴、802．放射治療放射治療前的準(zhǔn)備：放射治療前，應(yīng)拔除口內(nèi)病灶牙及腫瘤鄰近的牙，拆除金屬套冠及牙橋。這樣，既可減少感染及頜骨壞死的可能性，又可使腫瘤受到放射線的直接照射。此外，要注意口腔衛(wèi)生。如放射治療后發(fā)生放射性頜骨壞死或骨髓炎．應(yīng)進一步處理。2．放射治療放射治療前的準(zhǔn)備：放射治療前，應(yīng)拔除口內(nèi)病灶牙及812．放射治療放射線可以殺滅腫瘤細(xì)胞但同時也可以損傷正常組織或器官．理想的和成功的放射治療應(yīng)是：既要達到保證腫瘤能獲得治愈的結(jié)果；同時又達到能最大程度地減少、甚或消除對正常組織或器官的放射損傷，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和因之而造成的功能障礙，從而保證患者的生活質(zhì)量。為此，“精確放療”的概念近年來受到更多的重視。所謂精確放療的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是：腫瘤區(qū)接受的照射劑量最大；正常組織接受的照射劑量最?。灰约澳[瘤區(qū)的定位和照射區(qū)最準(zhǔn)確和劑量分布最均勻。換言之，精確放療應(yīng)具有高精度、高劑量和低損傷的特點。2．放射治療放射線可以殺滅腫瘤細(xì)胞但同時也可以損傷正常組織或822．放射治療根據(jù)上述要求，20世紀(jì)90年代以來出現(xiàn)了不少新的放療方法，包括應(yīng)用加速器、中子放射和高分割放療（hyperfractionationradiationtherapy）。隨著電子計算機技術(shù)和圖象處理技術(shù)等的發(fā)展，出現(xiàn)了立體定向放射外科（r刀）等新技術(shù)；而對口腔頜面部腫瘤更為實用的則是三維適形放療（3Dconformalradiationtherapy,3DCRT）和調(diào)強適形放療（intensitymodulatedconformalradiationtherapy,IMRT）。當(dāng)然這些方法的效果評價，仍需假以時日。還需指出的是放射治療具有“治”癌和“致”癌的雙重（或兩面）性；近年來由于生存率的延長，口腔頜面部的放射性第二原發(fā)癌并不少見。當(dāng)然這仍然是接受放療者中的極少數(shù)病例，也不必為此而因噎廢食。2．放射治療根據(jù)上述要求，20世紀(jì)90年代以來出現(xiàn)了不少新的833．化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療腫瘤的歷史不長，自1946年氮芥用于臨床迄今不過50多年。60年代末，70年代初期，化療開始被臨床所承認(rèn)，遂有腫瘤內(nèi)科的正式建立；但化療被正式用于實體瘤的治療則是70年代中期以后才被正式確認(rèn)。3．化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療腫瘤的歷史不長，自1946年氮84(1)藥物分類1)細(xì)胞毒素類(烷化劑)：主要藥物是氯芥(HN2)、環(huán)磷酰胺(LTX)、卡氮芥（BCNU）、環(huán)己亞硝脲(CC-NU)、二甲三氮烯咪唑酰胺[抗黑瘤素(DIC，DTIC)]等。2)抗代謝類：常用藥物有甲氨蝶吟(MTX)、氟脲嘧啶(5—N)、巰嘌呤(6—MP)、阿糖胞苷(Ara-C)等。3)抗生素類：常用的有博萊霉素(BLM)、平陽霉素(PYM)、放線菌素D、絲裂霉素、阿霉素(ADM)、表阿霉素等。4)激素類：常用的有腎上腺皮質(zhì)激素類、丙酸睪丸素)、乙烯雌酚等，5)植物類：常用的有長春新堿(VCR)、長春地辛(VDS)、喜樹堿(CPT)、秋水仙堿。6)其他：有甲基芐肼、羥基脲、順鉑(CDDP)等。(1)藥物分類1)細(xì)胞毒素類(烷化劑)：主要藥物是氯芥853．化學(xué)藥物治療細(xì)胞增殖周期可以分為有絲分裂期(M期)和間期；間期又可分G1期(脫氧核糖核酸合成前期)、S期(脫氧核糖核酸合成期)和G2期(脫氧核糖核酸合成后期)。有絲分裂結(jié)束后的細(xì)胞可以繼續(xù)進行增殖(增殖細(xì)胞)；亦可暫時或一時不進行增殖，處于靜止?fàn)顟B(tài)(非增殖細(xì)胞或G0細(xì)胞)；有些細(xì)胞則不再增殖，通過分化而死亡。3．化學(xué)藥物治療細(xì)胞增殖周期可以分為有絲分裂期(M期)和間期863．化學(xué)藥物治療根據(jù)各種抗癌藥物對細(xì)胞周期的作用及其對增殖細(xì)胞和休止細(xì)胞的敏感性不同，可將現(xiàn)有抗癌化學(xué)藥物分為兩大類。細(xì)胞周期非特異性藥物細(xì)胞周期特異藥物3．化學(xué)藥物治療根據(jù)各種抗癌藥物對細(xì)胞周期的作用及其對增殖細(xì)87細(xì)胞周期非特異性藥物藥物可作用于細(xì)胞增殖周期的各期。主要為一些細(xì)胞毒素類和抗生素類藥物，如氮芥、環(huán)磷酰胺、卡氮芥、甲基芐肼、絲裂霉素、阿霉素、抗黑瘤素、潑尼松、順鉑等。細(xì)胞周期非特異性藥物對腫瘤和正常細(xì)胞選擇性?。畬υ鲋臣?xì)胞和非增殖細(xì)胞作用相似．對癌細(xì)胞和正常造血細(xì)胞有相似的毒性。這類藥物主要是通過抑制脫氧核糖核酸的復(fù)制和影響脫氧核糖核酸的功能而發(fā)揮作用，但亦包括一些抑制核糖核酸和蛋白質(zhì)合成的藥物。由于細(xì)胞周期中各期(M期除外)都進行核糖核酸和蛋白質(zhì)合成，都有脫氧核糖核酸存在。因此，不僅能影響增殖細(xì)胞，亦能影響休止細(xì)胞；不過，對增殖細(xì)胞的作用較休止細(xì)胞更為顯著。細(xì)胞周期非特異性藥物藥物可作用于細(xì)胞增殖周期的各期。主要為88細(xì)胞周期特異藥物這類藥物主要是一些代謝類和植物類藥物。它們都通過抑制細(xì)胞脫氧核糖核酸的生化合成及有絲分裂而發(fā)揮作用。因此，只能影響已進行細(xì)胞周期或處于增殖狀態(tài)的細(xì)胞；對未進入細(xì)胞周期的休止的細(xì)胞則不敏感。這類藥物又可分為兩類：時相特異性藥物周期特異性藥物細(xì)胞周期特異藥物這類藥物主要是一些代謝類和植物類藥物。它們89時相特異性藥物即對處于某一期的增殖細(xì)胞敏感。主要是指對M期或?qū)期敏感，而對增殖細(xì)胞間歇的G1、G2期和非增殖細(xì)胞的G0期活性低，不敏感。對M期特異性藥物的作用是抑制有絲分裂中的紡錘休，如長春花堿、長春新堿、秋水仙堿等；對S期特異性藥物如甲氨蝶吟、阿糖胞苷、羥基脲、喜樹堿等。時相特異性藥物即對處于某一期的增殖細(xì)胞敏感。主要是指對M期90周期特異性藥物即對多數(shù)的增殖細(xì)胞周期都有活性，但對非增殖細(xì)胞G0期不敏感，如氟脲嘧啶、放線菌素D等。細(xì)胞周期特異性藥物僅對迅速增長的腫瘤有效，而細(xì)胞周期非特異性藥物，不僅對迅速生長的腫瘤可能有顯著療效，對一些生長緩慢的腫瘤，亦可有一定療效。周期特異性藥物即對多數(shù)的增殖細(xì)胞周期都有活性，但對非增殖細(xì)91(2)抗癌藥物的基本作用原理大多數(shù)抗癌藥物均能直接損傷感細(xì)胞，阻止其分裂繁殖。細(xì)胞增殖之前，必須使染色體中攜帶遺傳信息的脫氧核糖核酸(DNA)進行復(fù)制；再以DNA為模板，合成核糖核酸(RNA)——轉(zhuǎn)錄過程；由RNA指導(dǎo)合成各種蛋白質(zhì)——翻譯過程。大多數(shù)抗癌藥物能作用于這個過程中的某些環(huán)節(jié)，諸如：破壞已合成的DNA阻止DNA的合成(通過阻止輔酶、嘧啶類以及嘌呤類核苷酸的合成)；阻止有絲分裂；阻止干擾轉(zhuǎn)錄及翻譯過程以及阻止蛋白質(zhì)合成等。近年的研究，特別是誘導(dǎo)分化化療的開展后，發(fā)現(xiàn)不少的化學(xué)治療藥物。均可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡。(2)抗癌藥物的基本作用原理大多數(shù)抗癌藥物均能直接損傷感細(xì)92(3)治療方案1)單獨化學(xué)藥物治療2)化療合并其他療法(3)治療方案1)單獨化學(xué)藥物治療93單獨化學(xué)藥物治療原則上應(yīng)用選擇性比較強的藥物。如鱗狀細(xì)胞癌應(yīng)用平陽霉素；腺癌類應(yīng)用喜樹堿或氟脲嘧啶治療。對無明確敏感化學(xué)藥物的患者也可選用不同細(xì)胞周期，以及不同毒性的藥物進行合并。在同類藥物聯(lián)合應(yīng)用時，亦應(yīng)選用其在同一生物合成途徑中阻斷的不同環(huán)節(jié)的各種藥物，以便產(chǎn)生協(xié)同作用，提高療效。單獨化學(xué)藥物治療原則上應(yīng)用選擇性比較強的藥物。如鱗狀細(xì)胞癌應(yīng)94化療合并其他療法晚期口腔頜面部惡性腫瘤，先用化學(xué)藥物治療，使腫瘤縮小后再手術(shù)，可增加治愈的機會。此稱之為術(shù)前輔助化療或新輔助化療(neo-adjuvantchemotherapy)，或誘導(dǎo)化療(inductionchemotherapy)。術(shù)中應(yīng)用化學(xué)藥物還能控制及防止在手術(shù)中沿淋巴和血流播散的癌細(xì)胞形成轉(zhuǎn)移灶。用抗癌藥物沖洗手術(shù)創(chuàng)面，可防止癌細(xì)胞的種植。術(shù)后化療可能提高治愈率。化療合并其他療法晚期口腔頜面部惡性腫瘤，先用化學(xué)藥物治療，使95化療合并其他療法化學(xué)治療與放射治療結(jié)合稱為放化療或化放療?；熆赡芴岣叻暖熜Ч?，因為某些藥物能提高腫瘤的放射敏感性，如羥基脲、氟尿嘧啶，以及紫杉醇等。目前，國外還很流行頭頸癌的同期放化療（concurrentchemoradiationtreatment），據(jù)稱其抗癌效果非常滿意。但部分放療醫(yī)師對其不良反應(yīng)和并發(fā)癥仍在一定程度上心存戒慮。此外，化學(xué)治療還可與熱療相結(jié)合，被稱為熱化療（theramochemotherapy）；與免疫治療相結(jié)合，被稱為免疫化療（immunochemotherapy）；對晚期病例化療還可與中草藥聯(lián)合應(yīng)用?；熀喜⑵渌煼ɑ瘜W(xué)治療與放射治療結(jié)合稱為放化療或化放療。化96(4)給藥方法確定治療方案后，臨床上還有不同的給藥方法，一般有下述幾類：1)序貫療法2)沖擊療法3)中劑量脈沖治療4)小劑量每天給藥5)分次給藥(4)給藥方法確定治療方案后，臨床上還有不同的給藥方法，一971)序貫療法常用于較晚期的惡性腫瘤。先用較大劑量細(xì)胞周期非特異性藥物殺傷大量腫瘤細(xì)胞，使增殖的癌細(xì)胞總數(shù)減少，促使休止期的癌細(xì)胞進入增殖周期，再用細(xì)胞周期特異性藥物殺傷增殖細(xì)胞，可以提高療效。另一種序貫療法亦稱同步化治療，先用M期抑制劑(長春花堿或長春地辛)，經(jīng)過一定時間后，再用細(xì)胞周期特異性或非特異性藥物治療，也可以增加療效。長春新堿能使細(xì)胞阻滯在M期，造成部分同步化，經(jīng)過一段時間．長春新堿的作用解除后，這些細(xì)胞將同步化地進入甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺最敏感的時相，增加藥物的殺癌細(xì)胞能力。1)序貫療法常用于較晚期的惡性腫瘤。先用較大劑量細(xì)胞周期非特982)沖擊療法大劑量一次沖擊治療，通常指給藥間隔在3wk以上者。這一方案可以利用藥物的最大殺傷能力，比每日小劑量用藥療效顯著為好。沖擊療法的毒性，持別是對骨髓的抑制并不比小劑量給藥為大，且不易出現(xiàn)耐藥性；對免疫功能的影響亦較小。但對老年、體弱的病員應(yīng)慎重使用，而且應(yīng)在有解毒藥的條件下配合應(yīng)用。2)沖擊療法大劑量一次沖擊治療，通常指給藥間隔在3wk以上993)中劑量脈沖治療即采用適當(dāng)間歇，中劑量給藥的方法。通常指每周給藥1—2次。臨床上多用甲氨蝶呤、喜樹堿、放線菌素類等細(xì)胞周期特異性藥物，可以較多地殺傷處于增殖狀態(tài)的癌細(xì)胞，而較小損傷休止的生血干細(xì)胞。中劑量脈沖治療可以不用特定的解毒藥。3)中劑量脈沖治療即采用適當(dāng)間歇，中劑量給藥的方法。通常指1004)小劑量每天給藥適用于藥物毒性較小，排泄較快者。如平陽霉素、甲基芐肼等。4)小劑量每天給藥適用于藥物毒性較小，排泄較快者。如平陽霉1015)分次給藥指每隔數(shù)小時給藥1次。如阿糖胞苷，對增殖細(xì)胞非常敏感，但在體內(nèi)存留時間短，因而必須采用分次給藥的方法，才能使血中藥物濃度持續(xù)一定時間。5)分次給藥指每隔數(shù)小時給藥1次。如阿糖胞苷，對增殖細(xì)胞非102(4)給藥方法上述給藥方法還可隨病程的早晚及病員全身情況而異。如環(huán)磷酰胺適用于大劑量沖擊治療，但在晚期病員則每7天1次的中劑量脈沖治療又較大劑量一次沖擊治療為優(yōu)。對病員的全身情況亦應(yīng)充分考慮，如不能耐受大劑量的沖擊或合并化療，則宜改用中劑量脈沖或小劑量給藥治療。(4)給藥方法上述給藥方法還可隨病程的早晚及病員全身情況而異103(5)給藥途徑應(yīng)根據(jù)口腔頜面部解剖特點，腫瘤的部位、范圍、性質(zhì)．有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及化學(xué)藥物本身的持點選用靜脈推注或滴注、頸外動脈分支插管推注或滴注(亦稱區(qū)域性動脈化療)、口服、腫瘤內(nèi)注射、肌內(nèi)注射以及外用涂敷等。(5)給藥途徑應(yīng)根據(jù)口腔頜面部解剖特點，腫瘤的部位、范圍、104(5)給藥途徑區(qū)域性動脈化療可以提高腫瘤所在區(qū)域的藥物濃度，減輕全身性毒性，從而提高療效；但對已有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者不能達到上述目的，有時還可以產(chǎn)生顱內(nèi)并發(fā)癥。靜脈推注或滴注多應(yīng)用于全身性腫瘤，如多發(fā)性漿細(xì)胞肉瘤和轉(zhuǎn)移性癌，以及對藥物敏感性高的淋巴造血系統(tǒng)腫瘤。此外，有些藥物如平陽霉素，喜樹堿等，由于藥物選擇性較強，也就無須行較復(fù)雜的動脈插管給藥的方法。(5)給藥途徑區(qū)域性動脈化療可以提高腫瘤所在區(qū)域的藥物濃度，105(6)化療的不良反應(yīng)由于現(xiàn)有抗癌藥物對腫瘤細(xì)胞的選擇性尚不強，在治療腫瘤的同時，對正常增生旺盛的組織，如骨髓、腸胃和口腔粘膜細(xì)胞也有毒性。(6)化療的不良反應(yīng)由于現(xiàn)有抗癌藥物對腫瘤細(xì)胞的選擇性尚不106(6)化療的不良反應(yīng)主要的不良反應(yīng)是骨髓抑制。對造血系統(tǒng)有抑制作用的藥物有氮芥、絲裂霉素、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶、長春花堿、秋水仙堿等。對造血系統(tǒng)無抑制作用或作用較輕的抗癌藥有激素、阿糖胞苷、平陽霉素、放線菌素、長春新堿等。當(dāng)白細(xì)胞降到3.0x109/L、血小板降到80x109/L時，應(yīng)予停藥并應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。白細(xì)胞嚴(yán)重減少時，應(yīng)給予抗生素或丙種球蛋白以預(yù)防感染。必要時應(yīng)輸入鮮血，或行成分輸血。如條件許可，病員應(yīng)在消毒隔離室內(nèi)生活與治療。(6)化療的不良反應(yīng)主要的不良反應(yīng)是骨髓抑制。對造血系統(tǒng)有抑107(6)化療的不良反應(yīng)其他的不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)。表現(xiàn)為：食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉或腹痛，嚴(yán)重時可有血性腹瀉、口腔炎或肝損傷，如甲氨蝶呤、氟脲嘧啶等均可引起。巰嘌呤、喜樹堿、環(huán)磷酰胺有時可引起血尿。長春花堿和長春新堿都有神經(jīng)毒性，可引起麻木、疼痛，甚至麻痹性腸梗阻。輕度的消化道反應(yīng)可于停藥后逐漸恢復(fù)，重度的消化道反應(yīng)需及時治療。嚴(yán)重者需進行補液。為了預(yù)防感染應(yīng)注射抗生素。對發(fā)生口腔炎病員，可用抗生素、激素、麻油混合液局部涂布，并應(yīng)注意口腔衛(wèi)生。發(fā)生血尿或神經(jīng)毒性作用時，一般應(yīng)停藥，并給予對癥治療。(6)化療的不良反應(yīng)其他的不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)。表現(xiàn)為：食1084、生物治療外科手術(shù)、放射治療和化學(xué)療法使口腔頜面部腫瘤綜合治療中的作用已被公認(rèn)和肯定；然而癌瘤的治療并未因此而取得完全成功。隨著近年來基礎(chǔ)研究，特別是分子生物學(xué)的進展，生物調(diào)節(jié)制劑的研制成功等成就，促使腫瘤生物治療的大發(fā)展。生物治療的基礎(chǔ)是千方百計調(diào)動機體本身的抗癌功能，以自身功能調(diào)節(jié)的方式達到消滅殘留癌瘤（亞臨床灶），并達到臨床治愈的目的。因此，生物療法被普遍看好，并有望在不久的將來，能常規(guī)地作為癌瘤的第四種療法。從廣義來說，生物治療應(yīng)包括免疫治療、細(xì)胞因子治療、基因治療等等4、生物治療外科手術(shù)、放射治療和化學(xué)療法使口腔頜面部腫瘤綜109免疫治療早在20世紀(jì)初期，就有人注意到免疫治療的工作，并對此進行過探討。它的理論根據(jù)是：文獻中報道有少數(shù)病例是由于機體本身的抵抗力而獲得痊愈，稱為“自發(fā)性消退”，其中有惡性黑色素瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤等；臨床上也偶爾觀察到在外科手術(shù)切除原發(fā)腫瘤后，轉(zhuǎn)移腫瘤也自然消失的現(xiàn)象；有人觀察到在60％腫瘤病員的和血液中可找到癌細(xì)胞，但其中一半病員仍可生存5—9年；在常規(guī)尸檢中，發(fā)現(xiàn)一些器宮中有小的癌瘤，但無臨床表現(xiàn)。因此，為了根治腫瘤，除積極改進現(xiàn)有治療方法外．應(yīng)著重提高機體對腫瘤的免疫能力。免疫治療早在20世紀(jì)初期，就有人注意到免疫治療的工作，并對110免疫治療腫瘤的免疫治療曾幾起幾落，主要是療效不能肯定。目前，腫瘤免疫治療可歸納為以下幾類：(1)非特異性免疫治療(2)特異性免疫治療(3)過繼(繼承)免疫治療免疫治療腫瘤的免疫治療曾幾起幾落，主要是療效不能肯定。目前，111非特異性免疫治療包括應(yīng)用細(xì)菌菌苗、胸腺素、多糖類以及合成佐劑等。其中以卡介苗在臨床應(yīng)用最多?？ń槊缰苿┛捎闷つw劃痕或瘤內(nèi)注射。注射過卡介苗的瘤結(jié)做活檢可見大量淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。除卡介苗外，還有短小棒狀桿菌(CP)、左旋咪唑(LMS)、猴菇菌(蘑菇多糖類)、植物血凝素、雙鏈酶(SK-SD)等。非特異性免疫治療包括應(yīng)用細(xì)菌菌苗、胸腺素、多糖類以及合成佐112特異性免疫治療亦稱主動免疫治療。常用為異構(gòu)免疫療法。此法系將切下癌瘤組織(自體或異體癌細(xì)胞)經(jīng)放射線照射或化學(xué)抗癌藥物處理后，再加入佐劑，注入體內(nèi)后可引起病員機體免疫反應(yīng)，抑制癌瘤的擴展。本法比較簡便。但治療效果尚不能肯定。近年來則多采用細(xì)胞因子或基因轉(zhuǎn)導(dǎo)的方法制備疫苗。療效尚在觀察之中。特異性免疫治療亦稱主動免疫治療。常用為異構(gòu)免疫療法。此法系113過繼(繼承)免疫治療是近年來發(fā)展較快的一種免疫療法，它包括單克隆抗體、致敏淋巴細(xì)胞、淋巴因子，轉(zhuǎn)移因子以及免疫核糖核酸等的應(yīng)用。從理淪上講．單克隆抗體具有敏感度高，特異性強的特點，而且只殺傷癌細(xì)胞而不損傷人體正常細(xì)胞，但由于腫瘤特異抗原不純等原因，在臨床應(yīng)用中療效并不理想；目前多傾向于以單抗作為載體，結(jié)合化療藥物、核素或其他毒素的方法進行“導(dǎo)向治療”。才能取得一定的治療效果。過繼(繼承)免疫治療是近年來發(fā)展較快的一種免疫療法，它包括114細(xì)胞因子治療近年來，較為熱門的是在細(xì)胞因子水平上進行的所謂生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑（BRM）抗腫瘤效應(yīng)的研究，細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素-2(IL-2)，腫瘤壞死因子(TNF)，以及干擾素(INF)等。此外，在細(xì)胞水平的研究上．由于淋巴因子活化殺傷細(xì)胞(LAKcells)以及對腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）的研究，均使腫瘤的過繼免疫治療前進了一大步。LAK細(xì)胞加IL-2治療惡性腫瘤具有較好的療效，而TIL的殺滅腫瘤效應(yīng)比LAK還要高50-100倍。無論是LAK還是TIL，它們都具有只殺傷腫瘤細(xì)胞而不損傷機體正常細(xì)胞的特點。細(xì)胞因子治療近年來，較為熱門的是在細(xì)胞因子水平上進行的所謂生115細(xì)胞因子治療生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用一般主張以局部應(yīng)用，特別是瘤內(nèi)注射為佳。在應(yīng)用LAK，TIL以及IL-2的同時，如能配合瘤內(nèi)注射TNF，IFN等，可望收效更好。這種局部注射的效應(yīng)亦反應(yīng)在應(yīng)用非特異性免疫治療藥物，諸如卡介苗、CP等的臨床應(yīng)用中，這些藥物行瘤周或瘤內(nèi)注射內(nèi)，局部可見大量的淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤。細(xì)胞因子治療生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用一般主張以局部應(yīng)用，特別是瘤116基因治療80年代以來，基因治療已被引起廣泛的重視和興趣。從長遠(yuǎn)的觀點來看，基因治療如果成功的話，對腫瘤的防治可能是一個突破。針對癌基因激活和抗癌基因失活的基本形式—點突變、基因結(jié)構(gòu)重排和基因放大或等位基因缺失，目前對基因治療的設(shè)想集中在以下方面：①將外源性基因?qū)梭w內(nèi)，利用其生物反應(yīng)調(diào)節(jié)功能以抗腫瘤(轉(zhuǎn)基因?qū)蛑委?；②以外源性基因使致病基因失活(基因打靶)；③以外源性基因取代致病基因(基因取代)；以及④原位修復(fù)致病基因的功能(基因修飾)?；蛑委?0年代以來，基因治療已被引起廣泛的重視和興趣。從長117基因治療為了加強生物治療或生物治療與放化療的結(jié)合，近年來對目的基因的研究亦十分活躍。例如從存在于很多癌腫，包括口腔癌在內(nèi)的表皮生長因子受體（humancpidermalgrowthfactorreceptor）中制成的人源化單克隆基因抗體HER-2被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是一個很成功的先例。基因治療為了加強生物治療或生物治療與放化療的結(jié)合，近年來對目118中草藥治療廣義來說，中草藥也是生物治療的內(nèi)容之一，因為它也是通過調(diào)節(jié)機體自身功能而實現(xiàn)治療效用的。中藥中有不少免疫增強劑或免疫調(diào)節(jié)劑，諸如人參、女貞子等，均有待今后進一步的發(fā)掘研究。中醫(yī)認(rèn)為治療腫瘤應(yīng)從整體出發(fā)，進行辯證施治，采用“堅者削之，結(jié)者散之，留者攻之，根者益之”的原則。一股早期以攻為主，中期攻、補兼施，晚期扶正祛邪；同時也要標(biāo)本兼顧。根據(jù)腫瘤的發(fā)生系由于氣血淤滯的理論，目前國內(nèi)有不少單位均采用活血化瘀、軟堅散結(jié)的治療。然也有主張以扶正培本為主者，因為大多數(shù)惡性腫瘤病員均呈虛證表現(xiàn)．而且免疫功能多屬低下。中醫(yī)中藥治療需行辨證論治，各地有不同經(jīng)驗；偶亦有成藥可供應(yīng)用。中草藥治療廣義來說，中草藥也是生物治療的內(nèi)容之一，因為它也1195．低溫治療低溫治療亦稱冷凍治療（cryotherapy）或冷凍外科（cryosurgery）。臨床經(jīng)驗證明，低溫治療對表淺腫瘤的近期療效較好。腫瘤經(jīng)過反復(fù)的、迅速深低溫冰結(jié)和緩慢融化，可引起細(xì)胞和細(xì)胞膜的破裂死亡。導(dǎo)致細(xì)胞死亡的原因是由于細(xì)胞內(nèi)外結(jié)晶失水，電解質(zhì)濃縮，酸堿度改變，尿素濃度升高，細(xì)胞脂蛋白變性，以及溫度休克而使細(xì)胞膜破裂死亡。此外，血流淤滯和血栓形成，組織局部缺血壞死，也被認(rèn)為是原因之一。5．低溫治療低溫治療亦稱冷凍治療（cryotherapy1205．低溫治療低溫治療可用于口腔頜面部良性，如血管溜、脈管畸形和黏液囊腫。早期（最好限于T1）的以及復(fù)發(fā)、局限性的口腔頜面部惡性腫瘤，由于色素性病損對冷凍特別敏感，故長作為口腔黏膜惡性黑色素瘤原發(fā)病灶的首選治療方法。冷凍治療也可用于治療口腔黏膜癌前病損，如白斑、黑色素斑、扁平苔蘚等。冷凍治療與手術(shù)合并應(yīng)用：如大的血管畸形，手術(shù)時加用冷凍可減少出血。對不能完全切除的惡性腫瘤病員，亦可在手術(shù)時對殘余腫瘤組織進行冷凍，爭取有治愈的機會。對年老、體弱、嚴(yán)重心血管疾病及患有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變的病員，冷凍治療可作為姑息方法之一。5．低溫治療低溫治療可用于口腔頜面部良性，如血管溜、脈管畸形1215．低溫治療根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、范圍、深度和部位，有如下幾種方式：1)封閉式接觸治療2)開放式噴射治療3)插入式冷凍4)浸泡式治療5．低溫治療根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、范圍、深度和部位，有如下幾種方式122封閉式接觸治療大多數(shù)病員可在局麻下待探頭發(fā)白后，準(zhǔn)確地將冷凍探頭置于病變部位，治療即開始。探頭的大小、形狀及彎曲的角度，可根據(jù)病損部位、形狀和大小不同來選擇。封閉式接觸治療的優(yōu)點是組織破壞的界限分明，視野清晰、操作方便，也不會過多地?fù)p傷正常組織。封閉式接觸治療大多數(shù)病員可在局麻下待探頭發(fā)白后，準(zhǔn)確地將冷凍123開放式噴射治療將液氮通過冷凍治療機加壓后，約距病變表面1—2cm之間，通過噴射管直接射于病變區(qū)。這種方法對組織的殺傷力量大，穿透力強，可深達2cm左右，是治療惡性腫瘤常用方法之一。但必須注意用防凍材料嚴(yán)格保護周圍組織及器官，以免造成不必要的損傷。開放式噴射治療將液氮通過冷凍治療機加壓后，約距病變表面1—124插入式冷凍將針形冷凍頭插入腫瘤內(nèi)，以達較深部的治療。由于此種方法機械損傷較大，有導(dǎo)致腫瘤擴散的危險，因此也有人反對用此療法。插入式冷凍將針形冷凍頭插入腫瘤內(nèi)，以達較深部的治療。由于此125浸泡式治療用于骨組織病損經(jīng)冷凍浸泡處理后再植。頜骨切下后首先去除或盡量減少病損組織，以后將骨塊放入液氮中浸泡3—4min，然后任其自行復(fù)溫；如此處理2次后即可行原位再植術(shù)。浸泡式治療用于骨組織病損經(jīng)冷凍浸泡處理后再植。頜骨切下后首1265．低溫治療冷凍治療后，創(chuàng)面一般在4—6wk可完全愈合，但骨組織暴露時，愈合時間甚至可長達1年以上。冷凍后須加強隨診，特別是冷凍不夠的病員，如有復(fù)發(fā)，應(yīng)重復(fù)治療。5．低溫治療冷凍治療后，創(chuàng)面一般在4—6wk可完全愈合，但骨127低溫治療優(yōu)點方法簡單，比較安全。造成的損害比較局限，一般在手術(shù)后無血或很少出血；除有組織水腫外，其他反應(yīng)較少；冷凍治療愈合后，瘢痕也較少。由于感覺神經(jīng)末梢破壞，術(shù)后疼痛較輕。液氮冷凍可深入組織，摧毀癌細(xì)胞；以后新骨形成或死骨分離后能得到良好的愈合．不需作頜骨切除．可以保存功能和外形。冷凍治療部位由于血流淤滯，有可能阻止癌細(xì)胞的擴散。冷凍治療有可能改變組織的抗原結(jié)構(gòu)，使機體產(chǎn)生抗體，促進免疫作用。低溫治療優(yōu)點方法簡單，比較安全。128低溫治療缺點冷凍治療有一定的局限性，因冷凍治療只限于局部而不是區(qū)域性的，故當(dāng)腫瘤細(xì)胞擴散侵入周圍淋巴管或區(qū)域性淋巴結(jié)時，冷凍治療則無法達到區(qū)域性治療的目的。因此，如有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，仍應(yīng)施行頸淋巴清掃術(shù)。此外，對范圍過大的腫瘤，冷凍治療只有緩解作用；冷凍治療需時較長，在山區(qū)、農(nóng)村，液氮來源也有一定困難大面積液氮冷凍治療，特別是噴射療法，可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如上呼吸道水腫、出血、肺炎、局部感染、張口受限等，應(yīng)特別注意，并及時采取防治措施。低溫治療缺點冷凍治療有一定的局限性，因冷凍治療只限于局部而1296．激光治療激光亦稱萊塞（Laser）。目前在我國有紅寶石激光器、摻釹釔鋁石榴石激光器、二氧化碳激光器、氬離子激光器、氦—氖激光器、氦—鎘激光診斷儀等，為診治腫瘤提供了新的手段。關(guān)于激光的生物學(xué)效應(yīng)，尚不完全清楚。多數(shù)認(rèn)為激光對生物組織能起到凝結(jié)、氣化和切割的作用。主要原理是：熱效應(yīng)、壓力效應(yīng)、光效應(yīng)和電磁場效應(yīng)。至于哪一種效應(yīng)占主導(dǎo)地位，則需視激光器的類型和功率大小而定。連續(xù)波二氧化碳和氨—氖激光，熱效應(yīng)是主要的，壓力效應(yīng)無重大作用；而巨脈沖高功率激光、則壓力和電磁場效應(yīng)甚為重要。大功率激光對生物組織有破壞作用；小功率激光具有刺激作用，逐次輻照具有累積效應(yīng)。6．激光治療激光亦稱萊塞（Laser）。目前在我國有紅寶石1306．激光治療激光在腫瘤的應(yīng)用上，可作為手術(shù)的工具，即光刀。另一種方法則是通過凝固、氣化等原理，作為治療的手段。激光治療的適應(yīng)證主要為淺表病損，如粘膜糜爛潰瘍，或白斑、乳頭狀瘤、血管瘤、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、色素病等。摻釹釔鋁石榴激光對粘膜海綿型血管瘤的療效較好，特別是對4cm以下的病損治愈率較高。6．激光治療激光在腫瘤的應(yīng)用上，可作為手術(shù)的工具，即光刀。1316．激光治療近年來應(yīng)用激光與血卟啉衍生物(HPD)相結(jié)合治療惡性腫瘤是一種新方法。亦稱光化學(xué)療法（photo-chemocherapy）或光動力療法（photo-dynamictherapy）。這種方法是把光敏藥物血卟啉衍生物注射人病員的靜脈，經(jīng)過24—48h左右，就會濃縮滯留于惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)，但它不能久留在正常組織中。這時用低功率激光對腫瘤照射，光敏劑經(jīng)激光激活后產(chǎn)生一系列化學(xué)反應(yīng)，細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生一種細(xì)胞毒的單態(tài)氧，可有選擇地破壞癌細(xì)胞而不損傷周圍的正常組織，從而達到治療的目的。該治療方法對表淺或散