浙江省住院病歷評分標準

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分（2010版）說明病歷首頁（2分）各項目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣0.5分，過敏史不準確扣1分。一般項目1分姓名、姓別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等準確、規(guī)范。姓名、姓別、年齡、入院時間中有一項不準確、不規(guī)范或缺項，扣1分。其他項目有缺或不準確或不規(guī)范，扣0.5分。主訴（2分）簡明扼要，不超過20字，能導出第一診斷原則不用診斷名稱。病理確診再入院除外。在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的而未寫或不能導出第一診斷，扣1分。無近況描述扣0.5分時間不準確扣0.5分現(xiàn)病史（7分）(12分）發(fā)病情況癥狀特點及其發(fā)展變化。伴隨癥狀。有鑒別診斷意義的陰性體征與癥狀。發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果。發(fā)病以來的一般情況記錄與本病雖無關(guān)但仍需同時治療的疾病。發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀，可能的原因不清楚，扣0.5分/項。按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。缺扣0.5分/項。記錄入院前，在院內(nèi)、院外接受檢查、治療的詳細經(jīng)過及效果，缺扣0.5分/項；患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加“”以示區(qū)別。發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況，缺扣0.5分/項?，F(xiàn)病史與主訴不相符扣2分；完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。個人史(2分）個人史?；橛罚夯橐鍪贰⒃陆?jīng)史、生育史。個人史是有關(guān)的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史?；橛凡蝗?.5分，月經(jīng)史缺一項扣0.5分。家族史（1分）與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似病史。父母、兄弟、姐妹健康狀況。不規(guī)范扣0.5分/項，缺家族史扣1分。體格檢查（5分）（9分）頂目完整、正確、規(guī)范。與該病癥狀鑒別診斷有關(guān)的體檢項目完。專科體檢情況完整、準確、規(guī)范。頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未查扣2分/處。體表、腹內(nèi)腫塊、擴大心界、腫大肝脾應圖示，缺扣0.5分；腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分專科檢查不全、不準確，或缺應有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。輔助檢查及診斷（3分）記錄入院前所有與本病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷合理（病史中有相應的依據(jù)）、主次分明、全面。修正診斷、補充診斷，應有修正、補充者簽名和時間。同時在病程錄中有相應診斷依據(jù)的記錄。未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.5~1分。初步診斷缺1項、不規(guī)范，或排序有缺陷，扣1分/項。對診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分。修正診斷、補充診斷不規(guī)范或病程記錄中相應記錄，扣1分/項。簽名完成時限入院記錄應有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。入院記錄在24小時內(nèi)完成。無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名為準。不按時完成的扣10分。首次病程記錄（4分）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具體鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；對下一步診治措施進行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分，完全拷貝入院記錄內(nèi)容的扣5分。單純外傷、骨折、有病理結(jié)果、生理妊娠入同一病種1年內(nèi)再次入院者，免寫鑒別診斷。診療計劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成，扣10分。打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的扣5分。上級醫(yī)師查房（6分）主管醫(yī)師對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。主治醫(yī)師首次查房于患者入院48小時內(nèi)寫成，記錄主治醫(yī)師對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；每周必須有2次主治查房記錄。每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄。查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)師查房應有疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷）及診治分析和注意事項。疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討意見及主持人小結(jié)意見等。上級醫(yī)師查房記錄未標示或未簽名扣1分；缺主治醫(yī)師48小時內(nèi)查房記錄，扣5分；內(nèi)容不規(guī)范扣1~2分。對診斷未明確或療效不確切者，一周內(nèi)未會診、討論，扣2分。上級醫(yī)師簽名如他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處超扣5分。代簽名扣0.5分。對危重疑難及搶救患者的上級醫(yī)師查房記錄須注明時、分、，不規(guī)范扣2分。危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分。疑難患者缺上級醫(yī)師查房記錄、科室討論記錄，扣10分上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣1分/項。應有的查房次數(shù)缺1次扣2分。日常病程記錄（10分）（16分）病人自覺癥狀、體征等，病情改應記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記錄3天，病危隨時記，至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天記1次。重要化驗、特殊檢查員、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。記錄所采取的重要診療措施與醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。病程記錄應客觀、真實，1~8項中記錄不規(guī)范或缺，扣0.5分/處。有缺、不真實扣1分。病情變化、新的陽性體癥發(fā)現(xiàn)必須有處理記錄，缺一扣2分，可累計扣分，太簡單酌情扣1-2分，缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。病理報告無記錄扣1分，無報告應有說明原因，有記錄無分析扣0.5分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名，一處扣2分，重要部分可扣5～10分，可累計超扣。日常病程記錄（10分）（16分記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時患方簽名。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應在規(guī)定時間內(nèi)完成。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具體的搶救醫(yī)囑一致。出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病程記錄，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽名。未按時記錄或缺應有的查房記錄，扣2分/次用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符合扣2分；使用或更改抗生素須有理由，無理由扣2分，無劑量用法扣1分。手術(shù)預防應用抗生素不規(guī)范扣2分。使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等，癌癥是否化療、放療）和診療措施，無記錄扣2分。有創(chuàng)診療操作記錄（4分）患者知情選擇同意書應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果有無不良反應、術(shù)后注意事項、操作醫(yī)師簽名。操作后回病室應有醫(yī)囑、注意事項、有關(guān)體征的記錄。未按時記錄，缺患者行情同意書或記錄，扣10分。操作記錄中內(nèi)容不規(guī)范，扣1分/項。操作后醫(yī)囑、注意事項記錄不全扣1分/處，無有關(guān)體征記錄扣2分。診療知情同意（15分）非手術(shù)病人72小時內(nèi)知情同意記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。外科人院不擬手術(shù)的，須有72小時內(nèi)談話。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎疾病未控制等原因使人院后手術(shù)準備時間超過5天，須行知情告知記錄。知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風險、患者＞200元材料使用、貴重及自費藥品使用等。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案放化療、大劑量（甲潑尼龍≥500毫克/天）或療程＞５天的激素治療、72小時病情等知情告知書缺1次扣10分。知情書中記錄不規(guī)范或缺項，扣0.5分/項（處）；無患方簽名的視作缺失，無患方簽署時間扣1分。病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失；病重患者須有病重知情告知記錄，缺扣5分/次。診療知情同意（15分）入院后對診斷治療與病情有重大變化應有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時間.自動出院、選擇或放棄搶救措施應有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名.非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系.自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的扣10分。非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的，扣3分。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等告知書中要有醫(yī)療替代方案，缺扣2分。圍手術(shù)期記錄（15分）術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準備門診完成且由主刀接診、入院24小時內(nèi)手術(shù)的可不要求）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等術(shù)前討論記錄（病情較重或手術(shù)難度較大時）內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等1-10項中內(nèi)容不規(guī)范或缺項，扣0.5-1分/次。無主刀醫(yī)師術(shù)前查房記錄扣2分，缺術(shù)前小結(jié)扣2分。手術(shù)知情同意書內(nèi)容應有患者本人或由其授權(quán)的委托人簽字，缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣10分；疑難手術(shù)審批內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。圍手術(shù)期記錄（15分）手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名、簽署時間等）凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話中應記明可以選擇的類型＞200元材料使用等術(shù)中改變預定術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣2分/處；一助書寫的無主刀醫(yī)師簽字扣2分，二助及以下醫(yī)師書寫手術(shù)記錄的扣5分；手術(shù)記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標識粘貼各扣3-5分/項；缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10分。術(shù)后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項，扣2分；未按時記錄或缺、無術(shù)后談話，扣10分。圍手術(shù)期記錄（15分）手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名，術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標本處理等手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風險評估內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、患者回病房時一般情況、術(shù)后處理與注意點；術(shù)后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。術(shù)后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)師查房的記錄（外院專家主刀可由一助代替）麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點記錄內(nèi)容完整、規(guī)范缺主刀醫(yī)師術(shù)后48小時內(nèi)查房記錄或未按時查房，扣2分。（主刀醫(yī)師是主治醫(yī)師時查房記錄可合并）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風險評估缺一方簽字每處扣2分，若無各扣10分。麻醉記錄、手術(shù)清點記錄缺項或不規(guī)范，扣2分/處。無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽字扣10分；如內(nèi)容不規(guī)范，扣1-2分/處。會診記錄常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即完成會診記錄申請會診記錄簡要闡明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的、申請會診醫(yī)師簽名等會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況會診單不規(guī)范或缺項，扣1分/項。急會診1次未按時扣10分，普通會診未按時1次扣1分。病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況，扣1分/次。輸血、血液制品使用輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成有輸血前化驗檢查（急診術(shù)前留標本供術(shù)后補查）當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應記錄不規(guī)范或缺項，扣1分/項（處）。未按時記錄，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次出院記錄或死亡記錄（4分）于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分出院診斷依據(jù)充分，診斷明確、全面死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等

1-3項記錄不規(guī)范，扣1分/項（處）。未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分；出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分；須復診的時間不明確，扣0.5分；注意事項不全，扣1分。死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。診斷不明且住院時間＞7天者缺出院前疑難病例討論（會診）記錄，扣2分。

住院期間輔助檢查）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化難結(jié)果2）須輸血病例應有輸血有9項檢查報告單或化難結(jié)果記錄3）手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查[血常規(guī)功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、?？剖中g(shù)等可視病情而定]4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記5）住院期間檢查報告單完整元遺漏各輔助檢查單不規(guī)范，扣1分/項（處）有醫(yī)囑的一般檢查缺1次報告單且病程錄中無說明，扣2分/次。對診斷與治有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）向缺1次報告單，扣5分/次。醫(yī)囑單