優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保結算流程的PDCA

優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保結算流程的PDCA優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保結算流程的PDCA優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保結算流程的PDCA資料僅供參考文件編號：2022年4月優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保結算流程的PDCA版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保結算流程的PDCA隨著醫(yī)保覆蓋面的擴大,醫(yī)?；颊叩臐M意率成為衛(wèi)生行政部門監(jiān)管醫(yī)院的考核內容之一，而醫(yī)?；颊邔τ诮Y算準確和速度的要求也是滿意率調查的重要考量。本文借助國家衛(wèi)計委倡導“改善醫(yī)療服務擂臺賽”的東風，在醫(yī)院醫(yī)保辦內部開展PDCA循環(huán)，旨在優(yōu)化流程，提高效率，從每個細節(jié)做起，推動醫(yī)院服務改善。問題聚焦〉〉2014年底，住院處結算人員向我科提出醫(yī)保審核清單更改過多過頻繁，計算錯誤過多，導致收費處醫(yī)保結算部門“重結率”高，增加工作量和失誤比率。醫(yī)?；颊哔M用結算環(huán)節(jié)包括：臨床醫(yī)師醫(yī)囑核對、網(wǎng)絡員核算、醫(yī)保辦審核以及收費處結算。在整個結算流程中，收費處結算是最末端環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)的變更都會導致收費處的重新結算。因此，優(yōu)化審核流程，提高醫(yī)保辦“一次審核正確率”，能夠提高醫(yī)保費用結算效率和正確率，有效提高醫(yī)保病人滿意度?，F(xiàn)狀與原因〉〉醫(yī)保審核操作規(guī)范是根據(jù)醫(yī)保政策、物價規(guī)定、醫(yī)政要求和出院診斷做好費用的審核，確保為醫(yī)?；颊呒皶r準確的結算醫(yī)療費用。在審核時，醫(yī)保工作人員根據(jù)出院明細清單和醫(yī)保限適級別，查核出院診斷、醫(yī)囑明細、病程記錄;必要時與醫(yī)師和護士溝通，并將賬目返回臨床，由醫(yī)師進行醫(yī)保類別的調整，由護士進行費用明細的修改，并與患者或家屬再次確認;遇到患者多次轉科，需要多次與各科溝通并且多次返賬調整。過多環(huán)節(jié)的調整增加了錯誤的幾率，影響了結算的效率，一定程度上浪費人力物力，造成反復“拉抽屜”現(xiàn)象。為了提高工作效率，醫(yī)保辦全體人員經(jīng)過多次討論，決定對于提高“一次審核正確率”推行PDCA循環(huán)。首先，大家采取“腦力激蕩”法，熱烈討論，充分發(fā)言，由記錄人員仔細梳理影響“一次審核正確率”的各個因素：一、人的因素1、臨床端(1)電子診斷未能及時送達以及電子病歷未及時填寫，影響審核時醫(yī)保類別的確認。(2)電子診斷證明書寫不全面或不準確，影響審核時醫(yī)保類別的確認和支付方式的正確選擇。(3)主管醫(yī)師在處理醫(yī)囑時，不即時調好醫(yī)保類別，出院時統(tǒng)一調整導致遺漏，反復重審。(4)網(wǎng)絡員在核對醫(yī)囑時，有費用計錯情況，導致出院費用二次重審。(5)臨床醫(yī)師對于醫(yī)保政策不熟悉、意識淡漠、判斷錯誤或存在僥幸心理。2、醫(yī)保辦端(1)與臨床科室溝通不暢，不能抓住問題的重點，未能全面和主管醫(yī)師有效溝通。(2)對不常見的醫(yī)保政策不熟悉，存在處理問題不夠靈活，容易判斷錯誤。(3)“大鍋飯”制度導致分工不明確，科室成員互相依賴，責任心不強。(4)需要計算的數(shù)據(jù)過多，容易造成忙中出錯。二、信息系統(tǒng)因素1、病房在“下達出院通知”時，信息系統(tǒng)不提示住院天數(shù)與實際收費天數(shù)不符，僅在出院結算時提示“天數(shù)不符”，導致二次重審。2、病房在“下達出院通知”時，信息系統(tǒng)不提示醫(yī)技科室有未計費費用，但在出院結算時提示“有未計費費用”，導致二次重審。三、政策因素1、醫(yī)保政策在設計時，確實存在醫(yī)學概念與臨床實際不符的情況，導致臨床執(zhí)行和審核偏差。2、“按項目付費”和單病種“定額付費”的兩種支付方式往往根據(jù)出院診斷來判斷。在支付方式選擇時，需要考慮不損害患者的利益,往往需要多次重審。四、其他因素1、醫(yī)保中心規(guī)定醫(yī)保病人必須3個工作日內結算，我院為方便病人基本能在2工作日內甚至當日結算。但涉及轉院、糾紛和死亡病人等特殊情況需要立即結算時，往往無法按照規(guī)范流程操作，缺失再次確認和審核把關環(huán)節(jié)，倉促中易導致錯誤。2、在審核清單時，頻繁受到窗口患者咨詢和電話咨詢的打擾，容易導致忙中出錯。PDCA循環(huán)〉〉一、成立流程優(yōu)化小組，小組成員為醫(yī)保辦全體工作人員。二、制定目標計劃2014年12月，醫(yī)保辦每日審核醫(yī)保清單平均47份，每日清單重審平均份，因此重審率高達%。經(jīng)小組成員討論，制定改進后目標為8%，也就是“一次審核正確率”要達到92%。三、改進時間：2015年1月-2015年5月小組成員共同討論影響“一次審核正確率”的因素，確定能夠由本部門推動且能大幅提高“一次審核正確率”的措施，持續(xù)改進。一、實施360度全方位培訓利用院內醫(yī)務會議、內網(wǎng)平臺積極宣傳;通過網(wǎng)絡程序提示藥品、診療信息;利用飛信平臺和醫(yī)保公用郵箱發(fā)布拒付信息和最新政策;針對特殊政策結算科室如婦產科,建立科內微信群,便于溝通和協(xié)調;對于針對性比較強的政策，跟臨床科主任電話或當面溝通，確保政策能夠正確理解和順利實施;利用早交班時間進行政策和業(yè)務培訓，由業(yè)務強的同志傳授經(jīng)驗，提高科室成員業(yè)務能力和溝通技巧。二、針對計算錯誤率高的問題，改變了運行十多年的結算方式，實施創(chuàng)新1、取消部分自負費用的計算，由系統(tǒng)程序處理，這樣減少需要計算的環(huán)節(jié)，也減少收費處核算環(huán)節(jié)，兩個部門都提高正確率和速度;2、計算方式采用“倒推核算”方式，用電腦核算的自費數(shù)倒退反證人工核算是否正確。三、打破“大鍋飯”，實施績效考核1、科內實施“分科”審核，明確主審和復審，責任明確，分工到人。2、根據(jù)工作數(shù)量和質量計算系數(shù)分配獎金，獎勤罰懶，提高了工作積極性。四、針對“支付方式選擇”困難，采取“主動出擊、提前介入”的方式由于醫(yī)生單病種控費意識的淡漠，往往在審核時發(fā)現(xiàn)費用溢出“定額”太多，此時支付方式的選擇上十分被動。我們一方面要加大對相關科室“定額付費”方式的宣傳力度，使得單病種“控費意識”滲入醫(yī)師觀念;一方面盡快介入，通過查看電子病歷和聯(lián)系主管大夫，盡快明確支付方式。為了更好地實施優(yōu)化方案，科室每周二討論改進效果，分析出現(xiàn)新的情況和不能按約定實施的具體細節(jié)，適時修訂方案。例如：在按照工作量分組時，按照2014年各科出院患者數(shù)目為基數(shù)進行分組，未考慮2015年為“羊年”，按照中國傳統(tǒng)觀念生育患者數(shù)量急劇下降，于是我們適時進行調整，確保每個組工作量合理平衡。在2015年1月到5月的持續(xù)改進過程中，重審率在逐步降低，平均每月的“一次審核正確率”在逐步提高。特別是1月份初步實行，各小組成員逐步明確方案要求，主動按照約定推進執(zhí)行，2月份“一次審核正確率”便有了飛速提高，提前達到了預定目標值。2015年4月底“一次審核正確率”提高到%，全滿完成本次方案實施目標。2015年1月2月3月4月一次審核正確率（%）%%%%在持續(xù)改進的過程中，科室成員積極參與討論并獻