眩暈的診斷與鑒別診斷課件

眩暈的診斷與鑒別診斷河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院郭力眩暈的定義

空間定位覺障礙產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)幻覺或錯(cuò)覺稱眩暈（Vertigo）;包括旋轉(zhuǎn)、浪翻、傾倒、搖擺、浮沉等感覺。眩暈癥是最常見臨床綜合征。占門診常見癥狀之第三位，病因涉及多學(xué)科。絕大多數(shù)人，一生的某些時(shí)間段曾經(jīng)歷此癥。

眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

前庭周圍部：包括前庭器與前庭神經(jīng)。首先內(nèi)耳由3個(gè)半規(guī)管、前庭和耳蝸3部分組成，前兩部分合稱前庭器。3個(gè)半規(guī)管依其位置分別稱為外（水平）半規(guī)管、上半規(guī)管和后（垂直）半規(guī)管，均有一端膨大形成壺腹，內(nèi)有壺腹嵴，主要由毛細(xì)胞和支持細(xì)胞構(gòu)成，壺腹嵴是前庭神經(jīng)的終器。橢圓囊和圓囊內(nèi)有囊斑，結(jié)構(gòu)與壺腹嵴相似，不同之處是毛細(xì)胞的纖毛較短，其上覆蓋一層膠狀質(zhì)形成的膜，內(nèi)有由碳酸鈣、中性多糖和蛋白質(zhì)混合而成的細(xì)小顆粒，稱為耳石（otolith）或位覺砂（statolith）。耳石和半規(guī)管的壺腹嵴均是人體主要的外周平衡器官。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

半規(guī)管內(nèi)的感覺細(xì)胞接受角加（減）速度的刺激橢圓囊和球囊的感覺細(xì)胞接受直線加速運(yùn)動(dòng)（包括地球引力）的刺激。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

前庭周圍部還包括下述兩種與眩暈發(fā)生有密切關(guān)系的組織。前庭內(nèi)淋巴：內(nèi)耳又稱迷路，外有骨殼名骨迷路，其內(nèi)有與之相似的膜迷路，后者含內(nèi)淋巴，膜迷路和骨迷路之間充滿外淋巴。內(nèi)外淋巴互不相通。內(nèi)淋巴來自血管紋、橢圓囊、圓囊及半規(guī)管上皮細(xì)胞的分泌，成分酷似腦脊液。內(nèi)淋巴液的功能是當(dāng)頭部活動(dòng)時(shí)流動(dòng)，刺激壺腹嵴以調(diào)節(jié)軀體平衡。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

視覺、本體覺是平衡三聯(lián)的組成部分，不僅本身負(fù)有傳送平衡信息的作用，而且與前庭系統(tǒng)在解剖和生理上有密切聯(lián)系，此兩系統(tǒng)引起眩暈的程度輕、時(shí)間短且常被其他重要癥狀所掩蓋。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

前庭中樞部：包括前庭神經(jīng)核、前庭的皮質(zhì)中樞、前庭在大腦皮質(zhì)的代表區(qū)，以及前庭神經(jīng)核與脊髓、眼肌運(yùn)動(dòng)核小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等緊密聯(lián)系的上下行傳導(dǎo)束。前庭神經(jīng)核是最大的腦神經(jīng)核，分為上核、下核、內(nèi)側(cè)核和外側(cè)核等4個(gè)核團(tuán)，各核團(tuán)發(fā)出的纖維聯(lián)系有：眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

前庭脊髓通路：可分為兩部分，前庭脊髓外側(cè)束和前庭脊髓內(nèi)側(cè)束，前者對(duì)軀體對(duì)側(cè)的伸肌有抑制作用。自半規(guī)管來的信息主要經(jīng)前庭脊髓內(nèi)側(cè)束影響脊髓。前庭眼運(yùn)動(dòng)通路：前庭神經(jīng)核發(fā)出的上行纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束到達(dá)第3、4、6腦神經(jīng)核，建立的聯(lián)系使得軀體對(duì)于前庭的感覺可立即產(chǎn)生反射性的眼球運(yùn)動(dòng)。前庭小腦通路：前庭下核發(fā)出的纖維經(jīng)繩狀體與小腦蚓部聯(lián)系，當(dāng)體位變動(dòng)時(shí)前庭感受器產(chǎn)生的沖動(dòng)可經(jīng)此束傳到小腦。前庭副神經(jīng)核通路：由前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核和下核發(fā)出的纖維交叉至對(duì)側(cè)脊髓，通過內(nèi)側(cè)縱束與副神經(jīng)核聯(lián)系，將前庭核發(fā)出的沖動(dòng)傳至頸肌，反射性支配頭位運(yùn)動(dòng)。前庭植物神經(jīng)通路：前庭內(nèi)側(cè)核發(fā)出纖維與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的植物神經(jīng)建立豐富的聯(lián)系。此外，前庭神經(jīng)核與脊髓、眼肌運(yùn)動(dòng)核小腦和大腦的聯(lián)系中，都發(fā)出側(cè)支與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)系。兩側(cè)前庭核間聯(lián)系通路：兩側(cè)前庭神經(jīng)核間聯(lián)合纖維聯(lián)接，一側(cè)前庭器受刺激可興奮該側(cè)前庭核而抑制對(duì)側(cè)前庭核。前庭大腦通路：發(fā)出纖維至大腦皮層的前庭功能代表區(qū)。后者的確切位置仍有爭(zhēng)議，多數(shù)認(rèn)為在顳上回后部，也有人認(rèn)為在中央后回下部或角回。眩暈與平衡的關(guān)系平衡功能指人體推持靜息狀態(tài)和正?？臻g活動(dòng)的能力，各種姿勢(shì)坐、臥、立、跑、跳及旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，依賴于視覺、本體覺、前庭系統(tǒng)各不相同感受，經(jīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)連結(jié)、整合，最后統(tǒng)一完成人體在空間的定位覺。當(dāng)感受到平衡失調(diào)時(shí)，將“情報(bào)”向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入，經(jīng)過大腦皮層和皮層下中樞的整合，再由運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)傳出適當(dāng)?shù)膭?dòng)作，糾正偏差，穩(wěn)定軀體達(dá)到新的平衡。眩暈與平衡的關(guān)系眩暈是主觀癥狀，平衡失調(diào)是客觀表現(xiàn)眩暈可誘發(fā)平衡失調(diào)，平衡失調(diào)又加重眩暈兩者的關(guān)系有以下幾種可能性眩暈與平衡的關(guān)系眩暈與平衡障礙兩者在程度上一致見于前庭末梢性病變，例如梅尼埃病急性期眩暈與平衡障礙的程度相符合，隨著病情的好轉(zhuǎn)，眩暈與平衡障礙都恢復(fù)，兩者的進(jìn)度相一致。眩暈輕而平衡障礙重見于中樞性眩暈，橋小腦角之聽神經(jīng)瘤及腦膜瘤，枕大孔區(qū)畸形例如顱底凹陷癥、ArnoldChiari畸形，平衡功能障礙明顯，而眩暈不重。如脊髓小腦變性，走路瞞珊，閉眼無法站立，但眩暈不明顯，許多學(xué)者總結(jié)“病變?cè)浇咏巴ソK器，眩暈越重”。眩暈重而平衡功能正常見于官能癥或精神因素為主的疾病。往往表現(xiàn)有明顯眩暈而平衡功能正常。診斷精神性眩暈應(yīng)持慎重態(tài)度，Brain曾強(qiáng)調(diào)，所有眩暈患者，不論其精神因素多大，應(yīng)檢查迷路功能；所有眩暈患者不論其器質(zhì)因素有多大，勿忘記精神反應(yīng)。眩暈的鑒別診斷

是不是眩暈？——與非眩暈鑒別頭昏頭暈暈厥眩暈的病因與分類前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈依據(jù)眩暈特征與伴隨癥狀推斷引起眩暈的疾病眩暈的鑒別診斷

之一：與非眩暈鑒別頭昏，以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主，多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病所致。眩暈的鑒別診斷

之一：與非眩暈鑒別嚴(yán)格地說頭暈包括眩暈，然而眩暈不能反過來說成頭暈。Hojt－Thomas（1980）根據(jù)眩暈性質(zhì)分類分為真性和假性眩暈眩暈的鑒別診斷

之一：與非眩暈鑒別假性眩暈多由全身性疾病引起，如心腦血管疾病。貧血尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)官能癥等，幾乎都有輕重不等的頭暈癥狀．患者感“漂漂蕩蕩”，沒有明確轉(zhuǎn)動(dòng)感；也有人稱之為非系統(tǒng)性眩暈；真性眩暈是由眼、本體覺和前庭系統(tǒng)疾病引起，有明顯的外物或自身旋轉(zhuǎn)感，由于受損部位不同又可分為眼性、本體感覺障礙性和前庭性眩暈。也稱為系統(tǒng)性眩暈。眩暈的鑒別診斷

是不是眩暈？——與非眩暈鑒別頭昏頭暈暈厥眩暈的病因與分類前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈依據(jù)眩暈特征與伴隨癥狀推斷引起眩暈的疾病眩暈的鑒別診斷

之二：眩暈的病因與分類前庭系統(tǒng)性眩暈包括前庭末梢感受器、前庭神經(jīng)、前庭諸核、內(nèi)側(cè)縱束、前庭皮質(zhì)代表區(qū)之病損所產(chǎn)生謂之真性眩暈。

非前庭系統(tǒng)性眩暈包括眼性眩暈，高血壓、低血壓所致，全身中毒性、代謝性、感染性疾病，以及神經(jīng)官能癥。

眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病依據(jù)病變的解剖部位，結(jié)合病因，可將前庭系統(tǒng)性眩暈分為：耳原性：例如外耳道耵聹、急性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內(nèi)陷、耳硬化癥、迷路炎、慢性中耳炎內(nèi)耳并發(fā)癥（瘺管形成）、梅尼埃病、運(yùn)動(dòng)病、良性發(fā)作性位置性眩暈、迷路動(dòng)脈血供障礙、內(nèi)耳震蕩等。聽神經(jīng)病損：如聽神經(jīng)鞘膜瘤、橋小腦角其他腫瘤、聽神經(jīng)炎、聽神經(jīng)損傷（巖錐骨折）或中毒性損害。腦干病損：主要是延髓、腦橋，見腦干的血管性或腫瘤性病變、腦干腦炎、延髓空洞癥、多發(fā)性硬化、前庭神經(jīng)元炎、第四腦室腫瘤及囊腫。小腦病變：小腦蚓部腫瘤、小腦損傷、小腦膿腫。大腦病變：顳葉腫瘤或血管性病變、顳葉癲癇頸椎病變：頸椎肥大性改變及頸椎間盤突出。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病梅尼埃（meniere）病又稱膜迷路積水。內(nèi)耳眩暈病。發(fā)病機(jī)理是由于內(nèi)淋巴分泌過多或吸收障礙，引起膜迷路積水，因而內(nèi)淋巴系壓力增高，導(dǎo)致內(nèi)淋巴腔擴(kuò)大以及內(nèi)耳末梢器缺氧變性所致。本病多發(fā)于中年人，梅尼埃病的診斷要點(diǎn)是中年人多見，突然發(fā)生內(nèi)耳三聯(lián)征——發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴，很多病人有患耳脹滿或重壓感，變溫試驗(yàn)可見患側(cè)前庭功能減退，病人重振試驗(yàn)約60％為陽(yáng)性。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病良性發(fā)作性位置性眩暈好發(fā)于30～60歲，一般認(rèn)為是由于退變的耳石碎末沉積于后半規(guī)管壺腹嵴，頭位活動(dòng)時(shí)刺激壺腹嵴而發(fā)病。也有認(rèn)為是前庭動(dòng)脈閉塞或供血不足引起橢圓囊變性而致病。當(dāng)病人處于某種頭位或一特定位置時(shí)突然發(fā)生旋轉(zhuǎn)性眩暈（有2—10秒的潛伏期），持續(xù)數(shù)秒至30秒，伴有短時(shí)的水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震，無聽力障礙，重復(fù)該種頭位時(shí)眩暈可再現(xiàn)。發(fā)作誘因多為睡眠不足、疲勞、喝酒，本病可有家族史。作位置試驗(yàn)可誘發(fā)周圍型眩暈及眼震；冷熱試驗(yàn)正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。本病為自限性疾病，大多于數(shù)天數(shù)月后漸愈。臨床上診斷本病需慎重，應(yīng)注意與惡性發(fā)作性位置性眩暈鑒別，后者常由于后顱窩腫瘤、椎基底動(dòng)脈供血不足、多發(fā)性硬化、顱腦外傷引起。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病內(nèi)耳藥物中毒性眩暈以鏈霉素所致者多見，其他如卡那霉素、慶大霉素、新霉素、多粘菌素、春雷霉素、萬古霉素、奎寧、酒精也可發(fā)生內(nèi)耳中毒性眩暈。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病前庭神經(jīng)元炎病因尚未清楚，可能為病毒感染，病變部位可能在前庭末梢，或前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)核，故命名為“前庭神經(jīng)元炎”眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病腦血管疾病性眩暈臨床常見，其中以椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)疾病所引起者較頸動(dòng)脈系統(tǒng)疾病引起者多見。這是因?yàn)榍巴ハ到y(tǒng)主要是由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血，而且供給內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核的均為終末動(dòng)脈，發(fā)生病變時(shí)較難建立側(cè)支循環(huán)。前庭神經(jīng)核是腦干中最大的神經(jīng)核，位置較表淺，對(duì)缺氧特別敏感而較易表現(xiàn)眩暈。病因最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓動(dòng)脈硬化、低血壓，其他如動(dòng)脈炎、動(dòng)脈痙攣、血栓、血管畸形、心血管疾病等。病人多在中年以上，常突然發(fā)病，一般而言，病變愈接近椎基底動(dòng)脈的末端，眩暈愈劇烈；病變愈接近內(nèi)耳，耳鳴耳聾愈明顯；病變愈接近動(dòng)脈主干，內(nèi)耳癥狀愈不明顯而以神經(jīng)癥狀多見。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病頸性眩暈（cervicalvertigo）也稱椎動(dòng)脈壓迫綜合征。主要臨床表現(xiàn)是多種形式的眩暈，其發(fā)生與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有明顯關(guān)系，常伴以惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙，有時(shí)也伴有黑朦、復(fù)視、弱視、腦干缺血癥狀等，癥狀持續(xù)短暫。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病腦腫瘤性眩暈：腦腫瘤性眩暈可直接壓迫或浸潤(rùn)前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、小腦絨球小結(jié)葉等處或其有關(guān)的神經(jīng)徑路，出現(xiàn)眩暈；或因顱內(nèi)壓增高使前庭神經(jīng)核受壓引起眩暈。眩暈性質(zhì)可為真性或非真性，程度多不劇烈，眩暈常持續(xù)存在而有發(fā)作性增劇。最常引起眩暈的腦部腫瘤是聽神經(jīng)鞘瘤、腦干腫瘤、小腦腫瘤、第四腦室腫瘤或囊腫。多發(fā)性硬化癥導(dǎo)致的眩暈眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病腦部感染疾病性眩暈：小腦周圍蛛網(wǎng)膜炎的癥狀與該處的腫瘤相似，但炎癥所致的眩暈有較明顯的緩解與復(fù)發(fā)。腦干腦炎起病較急，有發(fā)熱，迅速出現(xiàn)頭痛和眩暈，以中腦及腦橋的局灶損害較常見。流行性眩暈可能是病毒性腦炎的特殊類型，呈發(fā)作性小流行，臨床表現(xiàn)酷似前庭神經(jīng)元炎，但伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如復(fù)視、眼瞼下垂、面肌輕癱等。小腦膿腫以頭痛、嘔吐、眩暈為其三聯(lián)征，眩暈可輕可重。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病頭頸部外傷性眩暈眩暈是頭部外傷的常見癥狀，其發(fā)生率約為5l％～90％，閉合性顱腦外傷出現(xiàn)真性眩暈約12％。頭頸部外傷由于損害前庭系統(tǒng)的不同部位而出現(xiàn)不同形式和不同程度的眩暈，伴發(fā)癥狀也不同，如迷路震蕩可迅速出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈、惡心、嘔吐，耳聾，以后由于大腦的代償作用可于短時(shí)間恢復(fù)。迷路損傷發(fā)生出血時(shí)眩暈持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。顱底骨折可直接損傷位聽神經(jīng)，迅速出現(xiàn)眩暈、眼震、耳聾。腦干挫傷后眩暈較常見且較持久，不伴有聽力障礙而伴有其他腦神經(jīng)或上、下行傳導(dǎo)束的癥狀。腦震蕩后綜合征通常表現(xiàn)非真性眩暈，可長(zhǎng)年累月存在，但有波動(dòng)性。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病頸椎損傷性眩暈可由于下列情況引起：①顱腦損傷并發(fā)頸椎損傷。②頸椎揮鞭樣損傷，多由于乘坐汽車時(shí)被撞，頸部過伸后又過屈，或者頸部向側(cè)方過度傾斜，引起頸椎或其他軟組織挫傷。③沖力自脊柱向上。④舉重。頸椎損傷主要影響椎動(dòng)脈供血，或周圍軟組織損傷的刺激向上傳到前庭神經(jīng)核、小腦齒狀核。損傷后即刻出現(xiàn)癥狀，或者傷后2周至4年才發(fā)病，眩暈形式和伴隨癥狀與椎動(dòng)脈供血不足相似，上頸椎張口照片可見關(guān)節(jié)錯(cuò)位。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病癲癇性眩暈前庭系統(tǒng)的皮質(zhì)中樞位于顳葉顳上回后部或顳頂交界處，這些區(qū)域的病變包括腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、損傷或損傷后疤痕形成、腦梗死等，均可能刺激皮質(zhì)，作為一個(gè)發(fā)作病灶而引起癲癇發(fā)作。此時(shí)，眩暈可以作為主要的發(fā)作先兆。病人突起旋轉(zhuǎn)性或覺外境向一側(cè)運(yùn)動(dòng)的眩暈，伴惡心，類似梅尼埃病。當(dāng)發(fā)展擴(kuò)散至皮質(zhì)聽區(qū)則出現(xiàn)幻聽。多數(shù)病人還出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作等其他癥狀。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病眼原性眩暈：眼肌麻痹、屈光不正（散光）是眼原性眩暈的常見病因。眼肌麻痹往往伴有復(fù)視。

眩暈眼球震顫耳聾耳鳴冷熱試驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征病程經(jīng)過梅尼埃病急性發(fā)作性水平或水平旋轉(zhuǎn)性發(fā)作性感音