社區(qū)獲得性肺炎指南解讀(柘榮)課件

指南與實(shí)踐

--社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南復(fù)習(xí)寧德市醫(yī)院呼吸科鄧新宇主要內(nèi)容概述診斷和鑒別診斷病源學(xué)分析抗菌治療其他問題概述社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外催患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:651-655.診斷和鑒別診斷1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性羅音。4.WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1一4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。診斷和鑒別診斷肺結(jié)核：定義中包括但診斷中排除。肺部腫瘤：可以同時(shí)合并CAP。肺泡滲出性疾?。盒脑葱曰蚍切脑葱苑嗡[。非感染性間質(zhì)性肺疾?。篋PLP等。肺血管性疾?。悍嗡ㄈ?、血管炎。肺不張?jiān)\斷和鑒別診斷CAP人院治療標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、腎功能不全;④惡性實(shí)體腫瘤或血液病;⑤獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS);⑥吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸人的因素;⑦近1年內(nèi)曾因CAP住院;⑧精神狀態(tài)異常;⑨脾切除術(shù)后;⑩器官移植術(shù)后;⑧慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良;⑩長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一:①呼吸頻率>30次/min;②脈搏>120次/min;③動(dòng)脈收縮壓<90mmHg;④體溫>40℃或<35℃;⑤意識(shí)障礙;⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(4)存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一:①WBC>20x109/L或<4x109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1x109/L;②呼吸空氣時(shí)Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300或PaC02>50mmHg;③血肌配(SCr)>106umol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%;⑤血漿白蛋白<25g/L;⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APT)延長(zhǎng)、血小板減少;⑦X線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。診斷和鑒別診斷重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(入住ICU)：(1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率>30次/min。(3)Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,需行機(jī)械通氣治療。(4)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg。(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48h內(nèi)病變擴(kuò)大)50%。(7)少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。病源學(xué)分析病源學(xué)分析無論是門診還是住院CAP患者最常見的致病細(xì)菌都是肺炎鏈球菌。門診患者的常見病原體還包括肺炎支原體和流感嗜血桿菌等。住院非ICU患者則包括肺炎支原體和肺炎衣原體等。住院ICU患者還包括金黃色葡萄球菌和軍團(tuán)菌屬等。近年來由于非典型病原體的不斷檢出,肺炎支原體和肺炎衣原體在CAP中已占重要地位。病源學(xué)分析抗菌治療經(jīng)驗(yàn)性用藥：不是醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，要結(jié)合病人可能的致病菌和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況。早期用藥：入院4小時(shí)內(nèi)。對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)選擇合適的給藥方式和給藥時(shí)間。注意藥物的毒副作用。住院病人爭(zhēng)取早期取得病源學(xué)指導(dǎo)治療。抗菌治療抗菌治療青霉素保留作為年齡<65歲并無基礎(chǔ)疾病門診治療組患者的推薦藥物。青霉素抗菌譜窄，對(duì)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌作用很差，而對(duì)非典型病原體無活性，青霉素抗菌譜窄，對(duì)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌作用很差，而對(duì)非典型病原體無活性。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率達(dá)到41％～60％。耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬(wàn)U靜脈滴注，1次/4-6h?？咕委煼窝祖溓蚓鷮?duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)醋類，但大環(huán)內(nèi)醋類對(duì)非典型致病原仍有良好療效。體外藥敏試驗(yàn)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥常會(huì)令人費(fèi)解，因?yàn)镸耐藥表型（mefA基因型）與臨床療效并不相關(guān)，肺泡襯液和吞噬細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較用于體外藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)的血清濃度可能更重要。有合并癥或存在危險(xiǎn)因素的CAP則提倡β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類經(jīng)驗(yàn)性治療，旨在增加對(duì)非典型病原體的覆蓋。抗菌治療疑有吸人因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝哇、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸奎諾酮類藥物。對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療?？咕委熆垢腥局委熞话憧捎跓嵬撕椭饕粑腊Y狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可;對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程)2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10-14d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10-21d。其他問題“無反應(yīng)肺炎”是2007年IDSA/ATS指南提出的新醫(yī)學(xué)概念,指CAP患者盡管接受了抗菌藥物治療,但無足夠的臨床反應(yīng)狀況,常分為持續(xù)無反應(yīng)肺炎和惡化或進(jìn)展型無反應(yīng)肺炎兩型。造成肺炎無反應(yīng)的原因中感染因素占40%,如未覆蓋所有病原體、耐藥或?qū)λ幬锊幻舾械?非感染性因素占15.8%,如肺炎并發(fā)癥、肺栓塞、心衰被誤診為肺炎等。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療失敗時(shí),應(yīng)重新對(duì)患者進(jìn)行全面的臨床評(píng)估,如CAP診斷、治療的病原是否正確,是否有耐藥等,因此應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)、影像學(xué)等檢查。其他問題出院標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)