咳嗽的診治新進展課件

咳嗽的診治新進展

11/15/20221咳嗽的診治新進展

11講座內(nèi)容提要咳嗽的概念咳嗽的發(fā)病機制咳嗽的病因咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義咳嗽的并發(fā)癥咳嗽的新分類慢性咳嗽的病因及診治進展11/15/20222講座內(nèi)容提要咳嗽的概念11/10/20222咳嗽概念咳嗽是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征。11/15/20223咳嗽概念咳嗽是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理引言咳嗽為臨床常見癥狀之一。為人體重要的防御機制，能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內(nèi)感染擴散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導致各種并發(fā)癥。未明原因的慢性咳嗽估計占肺科醫(yī)生門診量的10%－38％。11/15/20224引言咳嗽為臨床常見癥狀之一。11/10/2咳嗽動作先是短而深的吸氣；接著聲門關閉；繼而膈肌和肋間肌收縮使胸內(nèi)壓增高；最后聲門突然開放，膈肌快速收縮將肺內(nèi)空氣高壓噴射而出。11/15/20225咳嗽動作先是短而深的吸氣；11/10/20225咳嗽的發(fā)病機制呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維→→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物排出。延髓咳嗽中樞11/15/20226咳嗽的發(fā)病機制呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘咳嗽的發(fā)病機制咳嗽是一種神經(jīng)反射過程，其中樞位于延腦呼吸中樞附近。當耳、鼻、咽、喉、支氣管、肺、胸膜等器官受到各種病因的刺激，通過分布于這些器官的迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的分支，刺激傳遞到延髓附近的咳嗽中樞。由傳出纖維通過喉下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)分別將反應傳到聲門、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射?？人愿惺芷饔写嬖谟谘屎碚衬さ目爝m應“刺激”感受器和存在于支氣管和肺泡壁的C纖維感受器。11/15/20227咳嗽的發(fā)病機制咳嗽是一種神經(jīng)反射過程，其中樞位于延腦呼吸中樞咳嗽發(fā)病原因1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）→咳嗽3.心臟疾病：心功能不全→肺淤血、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽4.中樞性因素：沖動從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽11/15/20228咳嗽發(fā)病原因1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤咳嗽的致病因素感染因素

上呼吸道疾患感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。氣管、支氣管疾患急、慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管擴張等。肺、胸膜疾患傳染病、寄生蟲病。11/15/20229咳嗽的致病因素感染因素11/10/20229咳嗽的致病因素理化因素呼吸道阻塞分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤呼吸道受壓迫縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫等。氣霧刺激吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。過敏因素過敏性鼻炎，支氣管哮喘等其他肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結(jié)締組織病所致肺浸潤。11/15/202210咳嗽的致病因素理化因素11/10/202210咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)2.咳嗽的時間與節(jié)律

3.咳嗽的音色4.痰液的性質(zhì)和痰量5.咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征11/15/202211咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)11/10/202211咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)：（1)干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。11/15/202212咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)：11/10/20221咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義2.咳嗽的時間與節(jié)律：（1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴等（3）發(fā)作性咳嗽：（百日咳、腫瘤等）（4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等（5）清晨或體位改變時咳嗽等：慢支炎、支擴、肺膿腫等11/15/202213咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義2.咳嗽的時間與節(jié)律：11/10/20咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義3.咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的色彩和特性（1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等11/15/202214咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義3.咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的色彩和特咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義4.痰液的性質(zhì)和痰量：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性漿液血性、血性鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀痰（金葡菌）灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌）痰量：少量、中量、大量11/15/202215咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義4.痰液的性質(zhì)和痰量：11/10/20咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義5.咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）：支擴、肺膿腫、腫瘤等11/15/202216咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義5.咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征11/1評價咳嗽效率標準最大呼氣口腔壓測定以評價咳嗽強度。最大呼氣口腔壓大于60cmH20，所產(chǎn)生的氣流足以形成有效咳嗽；最大呼氣口腔壓小于40cmH20表明氣道可能存在過多分泌物，需氣道吸引。缺乏峰流速儀時，咳嗽流速—容量曲線可以作為呼氣肌強度的檢測指標。11/15/202217評價咳嗽效率標準最大呼氣口腔壓測定以評價咳嗽強度。11/10咳嗽并發(fā)癥當劇烈咳嗽時，胸內(nèi)壓可到達300mmHg，呼氣速度達到2800cm/s。劇烈咳嗽時產(chǎn)生的氣道壓力和氣體流速可有效地清除氣道內(nèi)過多的分泌物和異物，并有心肺復蘇作用，但也能引起各種并發(fā)癥，并直接影響了生活質(zhì)量。11/15/202218咳嗽并發(fā)癥當劇烈咳嗽時，胸內(nèi)壓可到達300mmHg，呼氣速度咳嗽并發(fā)癥低血壓、緩慢或快速心律不齊，結(jié)膜下、鼻出血等；氣胸、咯血和縱膈氣腫；腹股溝疝、脾破裂等；咳嗽暈厥，癲癇發(fā)作：咳嗽暈厥可能是胸內(nèi)壓增高使靜脈回流受阻，心排血量下降和腦血流量減少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手術(shù)傷口裂開、疲勞、聲嘶、失眠、多汗、尿失禁等多種并發(fā)癥。11/15/202219咳嗽并發(fā)癥低血壓、緩慢或快速心律不齊，結(jié)膜下、鼻出血等；11咳嗽的分類和原因咳嗽通常按時間分為3類:

1.急性咳嗽，時間<3周2.亞急性咳嗽，時間3~8周3.慢性咳嗽，時間≥8周11/15/202220咳嗽的分類和原因咳嗽通常按時間分為3類:11/10/

急性咳嗽的病因

普通感冒是急性咳嗽最常見的病因其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等11/15/202221急性咳嗽的病因11/10/202221亞急性咳嗽的病因

最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻竇炎、哮喘等11/15/202222亞急性咳嗽的病因11/10/202222慢性咳嗽的病因慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見原因為:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴漏綜合征(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。11/15/202223慢性咳嗽的病因慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?11慢性咳嗽的認識慢性咳嗽慢性咳嗽常持續(xù)3－8周甚至更長。慢性咳嗽常?？梢杂梢环N或一種以上情況引起。在不吸煙、不服用ACEI藥品、X線胸片正?；蚪咏５穆钥人曰颊咧?，PNDS、哮喘和GERD幾乎占100％。11/15/202224慢性咳嗽的認識11/10/202224

慢性咳嗽常見的病因1.咳嗽變異型哮喘(CVA)

(coughvariantasthma)2.鼻后滴漏綜合征(PNDs)

(postnasaldripsyndrome)3.嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)(eosinophilicbronchitis)4.胃-食管反流性咳嗽(GERC)

(gastro-eosophagealrefluxcough)11/15/202225慢性咳嗽常見的病因11/10/20222511/15/20222611/10/20222611/15/20222711/10/20222711/15/20222811/10/202228常見慢性咳嗽的病因及診治

(—)咳嗽變異型哮喘(CVA)

定義:CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性。11/15/202229常見慢性咳嗽的病因及診治11/10/202229常見慢性咳嗽的病因及診治

(—)CVA臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。11/15/202230常見慢性咳嗽的病因及診治11/10/202230常見慢性咳嗽的病因及診治

(—)CVA診斷:常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效,支氣管擴張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀,此點可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。肺通氣功能和氣道高反應性檢查是診斷CVA的關鍵方法。診斷標準:(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。(3)支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。11/15/202231常見慢性咳嗽的病因及診治(—)CVA11/10/202常見慢性咳嗽的病因及診治

(—)CVA治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β激動劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6~8周。11/15/202232常見慢性咳嗽的病因及診治11/10/202232常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)鼻后滴漏綜合征(PNDs)

定義：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。11/15/202233常見慢性咳嗽的病因及診治11/10/202233常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)PNDs臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發(fā)咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。

11/15/202234常見慢性咳嗽的病因及診治(二)PNDs11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)PNDs診斷:引起PNDs的基礎疾病包括季節(jié)性變應性鼻炎、常年性變應性鼻炎、常年性非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時會產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。慢性鼻竇炎影像學檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應原(例如花粉、塵螨)有關時。懷疑變應性真菌性鼻竇炎時,可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗及特異性IgE檢測。11/15/202235常見慢性咳嗽的病因及診治(二)PNDs11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)PNDs診斷標準:(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。(5)經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。11/15/202236常見慢性咳嗽的病因及診治(二)PNDs11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)PNDs診斷:PNDs涉及多種基礎疾病,其診斷主要是根據(jù)病史和相關檢查綜合判斷,所以在建立診斷以前應排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。近年來有的學者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs的術(shù)語。11/15/202237常見慢性咳嗽的病因及診治(二)PNDs11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)PNDs治療:依據(jù)導致PNDs的基礎疾病而定。下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑：(1)非變應性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。

11/15/202238常見慢性咳嗽的病因及診治(二)PNDs11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)PNDs治療：各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用,應用劑量20mg/次,每天3~4次。改善環(huán)境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效,但起效時間較長。11/15/202239常見慢性咳嗽的病因及診治(二)PNDs11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)PNDs治療：抗菌藥物治療是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。對慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案:應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。11/15/202240常見慢性咳嗽的病因及診治(二)PNDs11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治(三)嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)定義:一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。1989年Gibson首先描述[報道于Lancet,1989,(8651):1346]。11/15/202241常見慢性咳嗽的病因及診治(三)嗜酸粒細胞性支氣管炎(E常見慢性咳嗽的病因及診治(三)EB臨床表現(xiàn):主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反應性的證據(jù)。11/15/202242常見慢性咳嗽的病因及診治(三)EB11/10/2022常見慢性咳嗽的病因及診治(三)EB診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查。具體標準如下:(1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性,PEF日間變異率正常。(4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03。(5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。11/15/202243常見慢性咳嗽的病因及診治(三)EB11/10/2022常見慢性咳嗽的病因及診治(三)EB治療:EB對糖皮質(zhì)激素治療反應良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴張劑治療無效。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服,每天10~20mg,持續(xù)3~7d。11/15/202244常見慢性咳嗽的病因及診治(三)EB11/10/2022常見慢性咳嗽的病因及診治

(四)胃-食管反流性咳嗽(GERC)

定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因。

11/15/202245常見慢性咳嗽的病因及診治11/10/202245常見慢性咳嗽的病因及診治

(四)GERC臨床表現(xiàn):典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。11/15/202246常見慢性咳嗽的病因及診治(四)GERC11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治

(四)GERC診斷:患者咳嗽伴有反流相關癥狀或進食后咳嗽,對提示診斷有一定意義。24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法,通過動態(tài)監(jiān)測食管遠端和近端pH值的變化,結(jié)果以Demeester積分、SAP表示。

鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關關系。11/15/202247常見慢性咳嗽的病因及診治11/10/202247常見慢性咳嗽的病因及診治

Demeester積分24h食管pH小于4的次數(shù),反流時間大于5min的次數(shù),最長反流時間,體位與反流的關系等.SAP(symptomassociationprobability)癥狀相關概率

11/15/202248常見慢性咳嗽的病因及診治11/10/202248常見慢性咳嗽的病因及診治(四)GERC診斷標準:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。(2)24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,和(或)SAP≥75%。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕。11/15/202249常見慢性咳嗽的病因及診治(四)GERC11/10/20224常見慢性咳嗽的病因及診治(四)GERC診斷標準:對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進行診斷性治療。(1)患者有明顯的進食相關的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等。(2)患者伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解,可以臨床診斷GERC。11/15/202250常見慢性咳嗽的病因及診治(四)GERC11/10/2022常見慢性咳嗽的病因及診治(四)GERC治療:(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食,避免進食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。(2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。(3)促胃動力藥:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指腸基礎疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療。(5)內(nèi)科治療時間要求3個月以上,一般需2~4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。11/15/202251常見慢性咳嗽的病因及診治(四)GERC11/10/20225常見慢性咳嗽的病因及診治(五)變應性咳嗽(atopiccough，AC)定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關系及異同有待進一步明確。11/15/202252常見慢性咳嗽的病因及診治(五)變應性咳嗽(atopicc常見慢性咳嗽的病因及診治(五)變應性咳嗽(AC)臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例不高。11/15/202253常見慢性咳嗽的病因及診治(五)變應性咳嗽(AC)11/10/常見慢性咳嗽的病因及診治(五)變應性咳嗽(AC)診斷標準:目前尚無公認的標準,以下標準供參考。(1)慢性咳嗽。(2)肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性。(3)具有下列指征之一:①過敏物質(zhì)接觸史;②SPT陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。(5)抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效。11/15/202254常見慢性咳嗽的病因及診治(五)變應性咳嗽(AC)11/10/常見慢性咳嗽的病因及診治(六)慢性支氣管炎(ChB)定義:為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或持續(xù)至少3個月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少數(shù)。需要注意的是,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。11/15/202255常見慢性咳嗽的病因及診治(六)慢性支氣管炎(ChB)11/1常見慢性咳嗽的病因及診治

(六)慢性支氣管炎(ChB)慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成氣道炎癥，粘液高分泌和粘液纖毛清除功能機制損傷造成?？人允侵饕R床表現(xiàn)之一。治療目標是減輕氣道炎癥和減少痰液生成首先去除環(huán)境刺激，尤其要戒煙。急性發(fā)作期抗菌藥物，祛痰，平喘治療，異丙托品可以減輕痰液生成和咳嗽，鎮(zhèn)咳劑應少用。糖皮質(zhì)激素可減輕急性發(fā)作期COPD的咳喘癥狀，長期療效不肯定。11/15/202256常見慢性咳嗽的病因及診治(六)慢性支氣管炎(ChB)11常見慢性咳嗽的病因及診治(七)支氣管擴張癥由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導致非可逆性支氣管擴張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無典型病史的輕度支氣管擴張癥則容易誤診。X線胸片改變(如卷發(fā)樣)對診斷有提示作用,懷疑支氣管擴張癥時,最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。11/15/202257常見慢性咳嗽的病因及診治(七)支氣管擴張癥11/10/202常見慢性咳嗽的病因及診治(七)支氣管擴張癥慢性咳嗽、咳血、大量粘液膿性痰，并常于晨間或變換體位時咳嗽加劇為其主要癥狀。干性支擴以反復咳血為主。診斷需結(jié)合病史、固定性濕羅音、杵狀指，胸片，高分辨胸部CT，必要時支氣管碘油造影。急性發(fā)作期咳嗽用抗菌藥物和粘液清除治療可以有明顯療效。11/15/202258常見慢性咳嗽的病因及診治(七)支氣管擴張癥11/10/202常見慢性咳嗽的病因及診治(八)支氣管肺癌早期常見癥狀為咳嗽和咳血，且常呈刺激性嗆咳，尤其是長期吸煙或職業(yè)性接觸刺激性粉塵煙霧者，必須考慮肺癌的可能性，進行胸片，痰癌細胞檢查，纖維支氣管鏡檢查，CT或MRI檢查。11/15/202259常見慢性咳嗽的病因及診治(八)支氣管肺癌11/10/2022常見慢性咳嗽的病因及診治(九)慢性間質(zhì)性肺病一組包括肺泡和間質(zhì)水腫，細胞浸潤的彌漫性病變，及特發(fā)性肺纖維化。主要臨床表現(xiàn)除咳嗽咳痰，更有進行性氣短、紫紺、杵狀指；肺功能有限制性通氣功能障礙，彌散減退，低氧血癥。肺活檢可以確定診斷。11/15/202260常見慢性咳嗽的病因及診治(九)慢性間質(zhì)性肺病11/10/20特殊咳嗽藥物性咳嗽；感染后咳嗽淤血性支氣管炎精神性和習慣性咳嗽11/15/202261特殊咳嗽11/10/202261特殊咳嗽：藥物性咳嗽最常見藥物是ACEI。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑其發(fā)生率高達15%。多為刺激性干咳，咳嗽在服藥后24小時至數(shù)月內(nèi)發(fā)作。因缺乏實驗室檢查，在服用ACEI期間出現(xiàn)癥狀即應考慮，診斷應在停藥后作出，癥狀多在停藥后4周內(nèi)消失。其他藥物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺內(nèi)病變和X線異常。11/15/202262特殊咳嗽：藥物性咳嗽最常見藥物是ACEI。11/10/2特殊咳嗽：感染后咳嗽當病人主訴在一次呼吸道感染之后咳嗽X線胸片正常即應考慮；其診斷是排除性的臨床診斷。感染后咳嗽最后總要緩解。有時對口服激素治療有反應，吸入激素或異丙托品可減輕咳嗽。11/15/202263特殊咳嗽：感染后咳嗽當病人主訴在一次呼吸道感染之后咳嗽X特殊咳嗽：淤血性支氣管炎

（心源性咳嗽）慢性左心衰竭病人由于支氣管粘膜長期淤血，常有持久的咳嗽；多在夜間平臥或活動后加劇，兩肺底有彌漫性中小濕羅音?？赡苡捎谥鲃用}瘤、增大的左心房和擴大的肺脈動壓迫氣管、支氣管或合并支氣管感染，支氣管肺炎等所致。11/15/202264特殊咳嗽：淤血性支氣管炎

（心源性咳嗽）慢性左心衰竭病人由特殊咳嗽：精神性和習慣性咳嗽是一種清咽（嗽咽）的聲音，病人常感到咽部不適；診斷主要是排除性診斷；須鑒別由PNDS所致咳嗽。應給于暗示和勸告，短期應用非特異性鎮(zhèn)咳治療。11/15/202265特殊咳嗽：精神性和習慣性咳嗽是一種清咽（嗽咽）的聲音，病小兒咳嗽病因哮喘上下呼吸道感染GERD少見原因先天性心臟病異物吸入氣管異物是嬰幼兒慢性咳嗽的原因之一，特別是1-3歲兒童。環(huán)境因素父母親吸煙是對嬰兒健康的威脅和2歲以內(nèi)嚴重胸部疾病的危險因子，對長遠的肺功能也有影響。11/15/202266小兒咳嗽病因哮喘11/10/202266謝謝！11/15/202267謝謝！11/10/202267咳嗽的診治新進展

11/15/202268咳嗽的診治新進展

11講座內(nèi)容提要咳嗽的概念咳嗽的發(fā)病機制咳嗽的病因咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義咳嗽的并發(fā)癥咳嗽的新分類慢性咳嗽的病因及診治進展11/15/202269講座內(nèi)容提要咳嗽的概念11/10/20222咳嗽概念咳嗽是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征。11/15/202270咳嗽概念咳嗽是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理引言咳嗽為臨床常見癥狀之一。為人體重要的防御機制，能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內(nèi)感染擴散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導致各種并發(fā)癥。未明原因的慢性咳嗽估計占肺科醫(yī)生門診量的10%－38％。11/15/202271引言咳嗽為臨床常見癥狀之一。11/10/2咳嗽動作先是短而深的吸氣；接著聲門關閉；繼而膈肌和肋間肌收縮使胸內(nèi)壓增高；最后聲門突然開放，膈肌快速收縮將肺內(nèi)空氣高壓噴射而出。11/15/202272咳嗽動作先是短而深的吸氣；11/10/20225咳嗽的發(fā)病機制呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維→→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物排出。延髓咳嗽中樞11/15/202273咳嗽的發(fā)病機制呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘咳嗽的發(fā)病機制咳嗽是一種神經(jīng)反射過程，其中樞位于延腦呼吸中樞附近。當耳、鼻、咽、喉、支氣管、肺、胸膜等器官受到各種病因的刺激，通過分布于這些器官的迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的分支，刺激傳遞到延髓附近的咳嗽中樞。由傳出纖維通過喉下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)分別將反應傳到聲門、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射?？人愿惺芷饔写嬖谟谘屎碚衬さ目爝m應“刺激”感受器和存在于支氣管和肺泡壁的C纖維感受器。11/15/202274咳嗽的發(fā)病機制咳嗽是一種神經(jīng)反射過程，其中樞位于延腦呼吸中樞咳嗽發(fā)病原因1.呼吸道疾病：炎癥，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）→咳嗽3.心臟疾?。盒墓δ懿蝗斡傺⒎嗡[→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽4.中樞性因素：沖動從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽11/15/202275咳嗽發(fā)病原因1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤咳嗽的致病因素感染因素

上呼吸道疾患感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。氣管、支氣管疾患急、慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管擴張等。肺、胸膜疾患傳染病、寄生蟲病。11/15/202276咳嗽的致病因素感染因素11/10/20229咳嗽的致病因素理化因素呼吸道阻塞分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤呼吸道受壓迫縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫等。氣霧刺激吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。過敏因素過敏性鼻炎，支氣管哮喘等其他肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結(jié)締組織病所致肺浸潤。11/15/202277咳嗽的致病因素理化因素11/10/202210咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)2.咳嗽的時間與節(jié)律

3.咳嗽的音色4.痰液的性質(zhì)和痰量5.咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征11/15/202278咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)11/10/202211咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)：（1)干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。11/15/202279咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)：11/10/20221咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義2.咳嗽的時間與節(jié)律：（1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴等（3）發(fā)作性咳嗽：（百日咳、腫瘤等）（4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等（5）清晨或體位改變時咳嗽等：慢支炎、支擴、肺膿腫等11/15/202280咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義2.咳嗽的時間與節(jié)律：11/10/20咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義3.咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的色彩和特性（1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等11/15/202281咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義3.咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的色彩和特咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義4.痰液的性質(zhì)和痰量：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性漿液血性、血性鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀痰（金葡菌）灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌）痰量：少量、中量、大量11/15/202282咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義4.痰液的性質(zhì)和痰量：11/10/20咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義5.咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）：支擴、肺膿腫、腫瘤等11/15/202283咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義5.咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征11/1評價咳嗽效率標準最大呼氣口腔壓測定以評價咳嗽強度。最大呼氣口腔壓大于60cmH20，所產(chǎn)生的氣流足以形成有效咳嗽；最大呼氣口腔壓小于40cmH20表明氣道可能存在過多分泌物，需氣道吸引。缺乏峰流速儀時，咳嗽流速—容量曲線可以作為呼氣肌強度的檢測指標。11/15/202284評價咳嗽效率標準最大呼氣口腔壓測定以評價咳嗽強度。11/10咳嗽并發(fā)癥當劇烈咳嗽時，胸內(nèi)壓可到達300mmHg，呼氣速度達到2800cm/s。劇烈咳嗽時產(chǎn)生的氣道壓力和氣體流速可有效地清除氣道內(nèi)過多的分泌物和異物，并有心肺復蘇作用，但也能引起各種并發(fā)癥，并直接影響了生活質(zhì)量。11/15/202285咳嗽并發(fā)癥當劇烈咳嗽時，胸內(nèi)壓可到達300mmHg，呼氣速度咳嗽并發(fā)癥低血壓、緩慢或快速心律不齊，結(jié)膜下、鼻出血等；氣胸、咯血和縱膈氣腫；腹股溝疝、脾破裂等；咳嗽暈厥，癲癇發(fā)作：咳嗽暈厥可能是胸內(nèi)壓增高使靜脈回流受阻，心排血量下降和腦血流量減少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手術(shù)傷口裂開、疲勞、聲嘶、失眠、多汗、尿失禁等多種并發(fā)癥。11/15/202286咳嗽并發(fā)癥低血壓、緩慢或快速心律不齊，結(jié)膜下、鼻出血等；11咳嗽的分類和原因咳嗽通常按時間分為3類:

1.急性咳嗽，時間<3周2.亞急性咳嗽，時間3~8周3.慢性咳嗽，時間≥8周11/15/202287咳嗽的分類和原因咳嗽通常按時間分為3類:11/10/

急性咳嗽的病因

普通感冒是急性咳嗽最常見的病因其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等11/15/202288急性咳嗽的病因11/10/202221亞急性咳嗽的病因

最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻竇炎、哮喘等11/15/202289亞急性咳嗽的病因11/10/202222慢性咳嗽的病因慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見原因為:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴漏綜合征(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。11/15/202290慢性咳嗽的病因慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?11慢性咳嗽的認識慢性咳嗽慢性咳嗽常持續(xù)3－8周甚至更長。慢性咳嗽常?？梢杂梢环N或一種以上情況引起。在不吸煙、不服用ACEI藥品、X線胸片正?；蚪咏５穆钥人曰颊咧校琍NDS、哮喘和GERD幾乎占100％。11/15/202291慢性咳嗽的認識11/10/202224

慢性咳嗽常見的病因1.咳嗽變異型哮喘(CVA)

(coughvariantasthma)2.鼻后滴漏綜合征(PNDs)

(postnasaldripsyndrome)3.嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)(eosinophilicbronchitis)4.胃-食管反流性咳嗽(GERC)

(gastro-eosophagealrefluxcough)11/15/202292慢性咳嗽常見的病因11/10/20222511/15/20229311/10/20222611/15/20229411/10/20222711/15/20229511/10/202228常見慢性咳嗽的病因及診治

(—)咳嗽變異型哮喘(CVA)

定義:CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性。11/15/202296常見慢性咳嗽的病因及診治11/10/202229常見慢性咳嗽的病因及診治

(—)CVA臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通常咳嗽比較劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。11/15/202297常見慢性咳嗽的病因及診治11/10/202230常見慢性咳嗽的病因及診治

(—)CVA診斷:常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效,支氣管擴張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀,此點可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。肺通氣功能和氣道高反應性檢查是診斷CVA的關鍵方法。診斷標準:(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。(3)支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。11/15/202298常見慢性咳嗽的病因及診治(—)CVA11/10/202常見慢性咳嗽的病因及診治

(—)CVA治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β激動劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6~8周。11/15/202299常見慢性咳嗽的病因及診治11/10/202232常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)鼻后滴漏綜合征(PNDs)

定義：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。11/15/2022100常見慢性咳嗽的病因及診治11/10/202233常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)PNDs臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發(fā)咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。

11/15/2022101常見慢性咳嗽的病因及診治(二)PNDs11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)PNDs診斷:引起PNDs的基礎疾病包括季節(jié)性變應性鼻炎、常年性變應性鼻炎、常年性非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時會產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。慢性鼻竇炎影像學檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應原(例如花粉、塵螨)有關時。懷疑變應性真菌性鼻竇炎時,可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗及特異性IgE檢測。11/15/2022102常見慢性咳嗽的病因及診治(二)PNDs11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)PNDs診斷標準:(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。(5)經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。11/15/2022103常見慢性咳嗽的病因及診治(二)PNDs11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)PNDs診斷:PNDs涉及多種基礎疾病,其診斷主要是根據(jù)病史和相關檢查綜合判斷,所以在建立診斷以前應排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。近年來有的學者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs的術(shù)語。11/15/2022104常見慢性咳嗽的病因及診治(二)PNDs11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)PNDs治療:依據(jù)導致PNDs的基礎疾病而定。下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑：(1)非變應性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。

11/15/2022105常見慢性咳嗽的病因及診治(二)PNDs11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)PNDs治療：各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用,應用劑量20mg/次,每天3~4次。改善環(huán)境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效,但起效時間較長。11/15/2022106常見慢性咳嗽的病因及診治(二)PNDs11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治

(二)PNDs治療：抗菌藥物治療是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。對慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案:應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。11/15/2022107常見慢性咳嗽的病因及診治(二)PNDs11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治(三)嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)定義:一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。1989年Gibson首先描述[報道于Lancet,1989,(8651):1346]。11/15/2022108常見慢性咳嗽的病因及診治(三)嗜酸粒細胞性支氣管炎(E常見慢性咳嗽的病因及診治(三)EB臨床表現(xiàn):主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反應性的證據(jù)。11/15/2022109常見慢性咳嗽的病因及診治(三)EB11/10/2022常見慢性咳嗽的病因及診治(三)EB診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查。具體標準如下:(1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性,PEF日間變異率正常。(4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03。(5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。11/15/2022110常見慢性咳嗽的病因及診治(三)EB11/10/2022常見慢性咳嗽的病因及診治(三)EB治療:EB對糖皮質(zhì)激素治療反應良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴張劑治療無效。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服,每天10~20mg,持續(xù)3~7d。11/15/2022111常見慢性咳嗽的病因及診治(三)EB11/10/2022常見慢性咳嗽的病因及診治

(四)胃-食管反流性咳嗽(GERC)

定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因。

11/15/2022112常見慢性咳嗽的病因及診治11/10/202245常見慢性咳嗽的病因及診治

(四)GERC臨床表現(xiàn):典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。11/15/2022113常見慢性咳嗽的病因及診治(四)GERC11/10/20常見慢性咳嗽的病因及診治

(四)GERC診斷:患者咳嗽伴有反流相關癥狀或進食后咳嗽,對提示診斷有一定意義。24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法,通過動態(tài)監(jiān)測食管遠端和近端pH值的變化,結(jié)果以Demeester積分、SAP表示。

鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關關系。11/15/2022114常見慢性咳嗽的病因及診治11/10/202247常見慢性咳嗽的病因及診治

Demeester積分24h食管pH小于4的次數(shù),反流時間大于5min的次數(shù),最長反流時間,體位與反流的關系等.SAP(symptomassociationprobability)癥狀相關概率

11/15/2022115常見慢性咳嗽的病因及診治11/10/202248常見慢性咳嗽的病因及診治(四)GERC診斷標準:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。(2)24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,和(或)SAP≥75%。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕。11/15/2022116常見慢性咳嗽的病因及診治(四)GERC11/10/20224常見慢性咳嗽的病因及診治(四)GERC診斷標準:對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進行診斷性治療。(1)患者有明顯的進食相關的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等。(2)患者伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解,可以臨床診斷GERC。11/15/2022117常見慢性咳嗽的病因及診治(四)GERC11/10/2022常見慢性咳嗽的病因及診治(四)GERC治療:(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食,避免進食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。(2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。(3)促胃動力藥:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指腸基礎疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療。(5)內(nèi)科治療時間要求3個月以上,一般需2~4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。11/15/2022118常見慢性咳嗽的病因及診治(四)GERC11/10/20225常見慢性咳嗽的病因及診治(五)變應性咳嗽(atopiccough，AC)定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關系及異同有待進一步明確。11/15/2022119常見慢性咳嗽的病因及診治(五)變應性咳嗽(atopicc常見慢性咳嗽的病因及診治(五)變應性咳嗽(AC)臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例不高。11/15/2022120常見慢性咳嗽的病因及診治(五)變應性咳嗽(AC)11/10/常見慢