精神疾病治療過程中的護理

關(guān)于精神疾病治療過程中的護理第1頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五JiningMedicalUniversity精神藥物治療(psychotropicdrugstherapy)中醫(yī)中藥治療(traditionalmedicinetherapy)電抽搐治療(electroconvulsivetherapy，ECT)重復經(jīng)顱磁刺激（transcranialmagneticstimulation，rTMS）精神外科治療(psychotropicsurgerytreatment)胰島素昏迷治療(insulinsubcomatherapy)心理治療(psychotherapy)社會職業(yè)康復(sociovocationalrehabilitation)精神科常用治療方法第2頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五JiningMedicalUniversity腦立體定向手術(shù)示意圖第3頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五JiningMedicalUniversity伽瑪?shù)吨委熢硎疽鈭D第4頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五JiningMedicalUniversity伽瑪?shù)吨委熢硎疽鈭D第5頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五JiningMedicalUniversityECT治療儀ECT治療室呼吸機第6頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五JiningMedicalUniversityECT治療第7頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五rTMS

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)第8頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五JiningMedicalUniversity精神藥物的分類抗精神病藥（Antipsychotics）抗抑郁藥（Antidepressants）抗躁狂藥（Antimanic

drugs）/心境穩(wěn)定劑（Moodstabilizers）抗焦慮藥（Antianxietydrugs，anxiolytics）精神振奮藥(psychostimulants)腦代謝藥(nootropicdrugs)

第9頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五JiningMedicalUniversity抗精神病藥物

(antipsychoticdrugs)主要用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精神障礙。第一代抗精神病藥第二代抗精神病藥第10頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五JiningMedicalUniversity第一代抗精神病藥神經(jīng)阻滯劑(neuroleptics)、傳統(tǒng)、典型抗精神病藥、DA受體阻滯劑阻斷中樞D2受體陽性癥狀有效EPS和催乳素↑低效價：鎮(zhèn)靜作用強、抗膽堿能作用明顯、對心血管和肝臟毒性較大、EPS較少、治療劑量較大_氯丙嗪高效價：抗幻覺妄想作用突出、鎮(zhèn)靜作用較弱、對心血管和肝臟毒性小、EPS多、治療劑量較小_氟哌啶醇第11頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五JiningMedicalUniversity第二代抗精神病藥非典型、非傳統(tǒng)、新型抗精神病藥物阻斷中樞D2、5-HT受體陽性、陰性癥狀均有效少EPS和催乳素↑

①如利培酮(risperidone)、齊哌西酮(ziprasidone)②氯氮平、奧氮平(olanzapine)、喹硫平(quetiapine)、左替平(zotepine)③氨磺必利(amisulpride)、瑞莫必利(remoxipride)④阿立哌唑(aripiprazole)第12頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五作用機制第一代:阻斷腦內(nèi)D2受體，1、M1和H1受體第二代:阻斷D2受體基礎上，還阻斷腦內(nèi)5-HT受體(主要是5-HT2A受體)，增強抗精神病作用、減少DA受體阻斷的副作用多受體藥物：氯氮平可阻斷D1、D2、D3、D4、5-HT1A、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、5-HT6、5-HT7、1、2、M1、H1等至少14種受體第三代：阿立哌唑：D2受體部分激動劑主要通過減少DA釋放起到治療作用

第13頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五抗精神病藥受體阻斷作用特點

DA受體阻斷作用

▲中腦邊緣和中腦皮質(zhì)通路—抗精神病

▲黑質(zhì)紋狀體通路—EPS

▲結(jié)節(jié)漏斗通路—催乳素水平升高5-HT受體阻斷作用：主要5-HT2A受體，5-HT2/D2受體阻斷比值高者，EPS發(fā)生率低并能改善陰性癥狀腎上腺素能受體阻斷作用：主要是阻斷1受體，體位性低血壓、心動過速、性功能減退、射精延遲等膽堿能受體阻斷作用：主要阻斷M1受體，口干、便秘、排尿困難、視物模糊、記憶障礙等H受體阻斷作用：阻斷H1受體，鎮(zhèn)靜作用和體重增加等

第14頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五NemeroffCB.SciAm.1998;278:42-49.ReuptaketransporterAutoreceptorNeurotransmittersNeurotransmitterreceptorPOSTSYNAPTIC

CELLPRESYNAPTIC

CELLSYNAPTICCLEFTNeurotransmitters:

mechanismsofaction第15頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五H1M1D2α1conventionalantipsychoticdrug傳統(tǒng)藥物對非治療作用靶點影響第16頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五5-HT2AD2SDASDA第17頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五5HT75HT65HT35HT2C5HT1AM1H11D1D3D45HT2AD2clozapine多受體機制藥物第18頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五JiningMedicalUniversity5HT65HT35HT2CM1H11D1D3D45HT2AD2olanzapine11-40StahlSM，EssentialPsychopharmacology(2000)第19頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五5HT75HT6H1125HT2AD2quetiapine11-41StahlSM，EssentialPsychopharmacology(2000)第20頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五全病程治療第21頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五急性期治療目標有效地控制精神癥狀，快速控制激越、陽性癥狀、興奮、敵意與沖動、攻擊、不合作，部分改善情感癥狀、陰性癥狀及認知癥狀減少危害（沖動攻擊，自傷自殺、家庭、社會），恢復社會功能縮短住院時間（藥物選擇、藥物用法、其它治療）減少殘余癥狀，為鞏固治療和維持治療打下基礎第22頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五持續(xù)治療期徹底緩解為基礎預防復燃原來的有效劑量鞏固治療4～6月緩慢減量進入維持治療

第23頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五維持治療期目標預防疾病復發(fā)進一步改善癥狀提高藥物治療的依從性恢復社會功能，盡早回歸社會提高患者及家屬應對社會應激的能力第24頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五藥物應用有關(guān)問題劑量個體化：小劑量開始，逐步加量，足量、足療程視情況選擇給藥途徑和次數(shù)急性期治療：6-12周持續(xù)治療：癥狀消失，治療劑量4-6月維持期治療：使用1/2-2/3治療量持續(xù)治療兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低第25頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五用藥指導藥物早期的不良反應(如頭暈、口干等)治療起效與顯效出現(xiàn)的時間（起效緩慢的情況）最早改善的癥狀常見的不良反應可能的嚴重不良反應服藥的持續(xù)時間依從性的重要性預防復發(fā)第26頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五抗精神病藥物的副作用轉(zhuǎn)氨酶升高抗精神病藥物的副作用抗膽堿能副作用EPS催乳素相關(guān)不良反應TD鎮(zhèn)靜作用體重增加糖尿病血栓栓塞血液學：粒缺等癲癇體位性低血壓Q-T間期延長‘AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40-5;’HaggSetal.Lancet2000;355:1155-6;WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778-83第27頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五抗抑郁藥物(antidepressantdrugs)是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，不提高正常人情緒，對強迫、驚恐和焦慮情緒及遺尿有效第28頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五分類①三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclicantidepressants，TCAs)②單胺氧化酶抑制劑(monoamineoxidaseinhibitors，MAOIs)③選擇性5-HT再攝取抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs)④其他機制的抗抑郁藥

第29頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）阻斷NE、5-HT再攝取，增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)濃度；阻斷M1、1和H1受體米帕明(imipramine)氯米帕明(clomipramine)阿米替林(amitriptyline)多塞平(doxepin)馬普替林(maprotiline)第30頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)機制：MAO-A，MAO-B不可逆性MAOIs：肼類化合物可逆性MAOIs：嗎氯貝胺(Moclobemide)二線藥物，用于其他藥物治療無效者伴睡眠過多、食欲和體重增加的非典型抑郁、輕性抑郁、焦慮抑郁混合狀態(tài)效果較好Moclobemide

300～600mg/d第31頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五SSRIs選擇性抑制突觸前膜對5-HT回收，對NE影響很小，幾乎不影響DA“五朵金花”

氟西汀

20～60mg/d

帕羅西汀

20～60mg/d

氟伏沙明

50～300mg/d

舍曲林

50～200mg/d

西酞普蘭

20～60mg/d第32頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五其他機制抗抑郁藥曲唑酮和奈法唑酮：阻滯5-HT受體、選擇性抑制5-HT再攝取適于伴有焦慮、激越、睡眠障礙的抑郁患者、對SSRIs治療不能耐受、出現(xiàn)性功能障礙或無效的抑郁患者嗜睡、乏力、頭暈、失眠、激越、惡心、流感樣癥狀、陰莖異常勃起第33頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五其他機制抗抑郁藥米安色林和米氮平：拮抗突觸前2腎上腺素受體，增加NE能的傳遞阻斷5-HT2和H1受體抗抑郁、鎮(zhèn)靜和抗焦慮體重增加、鎮(zhèn)靜、粒細胞減少少有性功能障礙或惡心腹瀉第34頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五其他機制抗抑郁藥文拉法辛：低劑量僅阻滯5-HT再攝取，中至高劑量阻滯5-HT和NE再攝取，非常高的劑量有DA以及5-HT和NE再攝取阻滯起效較快，中至高劑量用于嚴重抑郁和難治性抑郁的患者，低劑量時與SSRI差別不大用于遲滯、睡眠過多、體重增加和非典型抑郁惡心、激越、性功能障礙和失眠、激越、頭痛和高血壓、撤藥反應如胃腸反應、頭暈、出汗安非他酮：布普品，抑制DA再攝取，激動DA，長期大劑量服用可使腎上腺素受體下調(diào)。較少導致轉(zhuǎn)相遲滯性抑郁、睡眠過多、用于認知緩慢或假性癡呆及對5-HT能藥物無效或不能耐受者用于注意缺陷障礙、戒煙、興奮劑的戒斷和渴求副作用：坐立不安、失眠、頭痛、惡心和出汗噻奈普汀(tianeptine)：特殊機制第35頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五心境穩(wěn)定劑(moodstabilizers）

抗躁狂藥物(antimanicdrugs)心境穩(wěn)定劑是指對躁狂或抑郁發(fā)作具有治療和預防復發(fā)的作用，且不會引起躁狂與抑郁轉(zhuǎn)相，或?qū)е掳l(fā)作變頻的藥物(中國雙相障礙防治指南，2003)。Lithium、Valproate、Carbamazepine、Lamotrigine候補：olanzapine、gabapentin、risperidone、topiramate、quetiapine、ziprasidone、aripiprazole第36頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五第37頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五TreatmentofacutemanicsymptomsTreatmentofacutedepressivesymptomsPreventionofmanicsymptomsPreventionofdepressivesymptoms心境穩(wěn)定劑標準第38頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五碳酸鋰躁狂發(fā)作首選雙相障礙急性期和維持治療維持治療降低自殺危險單相抑郁、快速循環(huán)效果不佳，但可預防復發(fā)難治性抑郁的輔助治療禁用：急慢性腎炎、腎功不全、嚴重心血管疾病、重癥肌無力、妊娠頭3月、低鹽飲食者慎用：帕金森病、癲癎、糖尿病、甲狀腺功能低下、神經(jīng)性皮炎、老年性白內(nèi)障患者慎用第39頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五治療濃度與中毒濃度接近，需監(jiān)測血鋰濃度起效較慢，需要持續(xù)用藥2~3周才能顯效不能很好控制興奮及嚴重行為障礙對孕婦和兒童的影響較大長期大量服用引起甲低與酚噻嗪類合用增加后者的血藥濃度，與SSRIs合用增加發(fā)生5-HT綜合征的危險0.8～1.0mmol/L，超過1.4mmol/L中毒碳酸鋰的缺點第40頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五鋰副作用早期副作用：無力、疲乏、思睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、稀便、腹瀉、多尿、口干后期的副作用：持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大、粘液性水腫、手指細震顫、粗大震顫、甲低、ECG改變鋰中毒先兆：表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、粗大震顫、抽動、呆滯、困倦、眩暈、構(gòu)音不清和意識障礙等第41頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五碳酸鋰的中毒癥狀嚴重惡心，嘔吐，腹瀉手與肢體的粗大震顫共濟失調(diào)，構(gòu)音不清肌束震顫，反射亢進意識模糊，昏迷驚厥腎功能衰竭心功能紊亂第42頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五鋰中毒的預防與治療定期監(jiān)測血鋰濃度，特別是高危人群避免低鹽飲食一旦中毒，立即停藥，補水補鈉促進鋰的排泄，嚴重病例進行透析，對癥處理第43頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五抗焦慮藥物(anxiolyticdrugs)苯二氮類非苯二氮類腎上腺素受體阻滯劑抗抑郁藥部分抗精神病藥第44頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五藥理作用①抗焦慮作用②鎮(zhèn)靜催眠作用③抗驚厥作用④骨骼肌松弛作用第45頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五地西泮(diazepam)氟西泮(fludiazepam)硝西泮(nitrazepam)氯硝西泮(clonazepam)阿普唑侖(alprazolam)艾司唑侖(estazolam)勞拉西泮(lorazepam)奧沙西泮(oxazepam)咪達唑侖(midazolam)第46頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五BZs特點起效快，安全性較高鎮(zhèn)靜催眠，抗焦慮應用原則：足量，短療程，維持穩(wěn)定血藥濃度嗜睡，眩暈，影響認知功能和精細運動協(xié)調(diào)性，近記憶障礙宿醉作用，依賴性撤藥癥狀:焦慮，失眠，震顫，感覺過敏，抽搐第47頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五精神藥物治療的護理-護理評估(1)藥物依從性(2)軀體狀況評估(3)精神狀況評估(4)藥物不良反應評估(5)藥物知識評估(6)社會支持評估

第48頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五與精神藥物治療相關(guān)的常見護理問題1、不依從行為2、衛(wèi)生/進食/如廁處理缺陷3、便秘4、睡眠狀況5、有感染的危險6、有受外傷的危險7、焦慮8、知識缺乏9、暴力行為的危險第49頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五精神藥物治療的護理-護理措施服藥依從性干預給藥護理措施密切觀察并及時處理藥物不良反應維持基本生理需要對患者和家屬進行宣教第50頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五給藥護理措施發(fā)藥時確認患者將藥物服下，提防患者棄藥藏藥口服給藥時，長效緩釋片不可碾碎服用，以免降低藥效肌肉注射時選擇肌肉較厚部位，注射時進針應深，并要兩側(cè)交替，注射后勿揉擦靜脈注射給藥，速度緩慢，密切觀察藥物不良反應治療期間密切觀察病情，注意不良反應，傾聽患者主訴患者沖動、不合作，意識障礙時按醫(yī)囑強制給藥，肌肉注射或選擇口崩片、水溶劑。精神藥物治療的護理-護理措施第51頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五精神藥物治療的護理-護理措施宜小量分次給藥，以減少血藥濃度波動和減低峰值濃度，從而減少不良反應。告訴患者及家屬按計劃服藥的重要性和計劃。告訴患者及家屬藥后的早期和后期不良反應及預防方法，以便及時發(fā)現(xiàn)不良反應和處理。鼓勵患者家屬監(jiān)督患者服藥，也鼓勵患者按計劃服藥。必要時監(jiān)測血藥濃度。第52頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五（1）藥物是否達到預期效果；病人與家屬對藥效的感受是否與期望相符。（2）藥物有無副作用，如有，病人能忍受與不能忍受的副作用都有哪些。（3）用藥計劃是否完整和符合病人需要。（4）如藥物尚未發(fā)揮治療效果而因副作用必須停藥，病人的感受如何。（5）病人是否可以在出院后自行服藥，如不能，應修改計劃。（6）病人出院后是否有經(jīng)濟能力保證其繼續(xù)服藥。藥物治療過程中的護理-護理評價第53頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五電抽搐治療(electroconvulsivetherapy，ECT)電休克治療(electricalshocktherapy)以一定量的電流通過大腦，引起意識喪失和痙攣發(fā)作，從而達到治療目的的一種方法。適應證嚴重抑郁，明顯自責自罪，有強烈自傷、自殺企圖和行為者；極度興奮躁動，沖動傷人者；拒食、違拗和緊張性木僵者；精神藥物治療無效或不能耐受者。第54頁，共64頁，2022年，5月20日，15點39分，星期五腦器質(zhì)性疾?。猴B內(nèi)占位性病變、腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和外傷；心血管疾?。焊哐獕?、冠心病、心肌梗死、心律失常、主動脈瘤及心功能不全者；骨關(guān)節(jié)疾病；出血或不穩(wěn)定的動脈瘤畸形；有視網(wǎng)膜脫落潛在危險的疾病，如青光眼；急性全身感染、發(fā)熱；嚴