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文檔簡介

1、健康檔案管理表姓名： 編號：體檢日期年 月 日責任醫(yī)生內容檢 查 項 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側/ mmHg右 側/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質指數(shù)Kg/生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素

2、食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 /中醫(yī)體質辨識*平和質1是 2基本是 氣虛質1是 2傾向是 陽虛質1是 2傾向是 陰虛質1是 2傾向是 痰濕質1是 2傾向是 濕熱質1是 2傾向是 血瘀質1是 2傾向是 氣郁質1是 2傾向是 特秉質1是 2傾向是 主要慢性病腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網膜下腔出血

3、5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內障5其他 /神經系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機構名稱病案號/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機構名稱病案號/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456康復指導方案1、 2、 3、 4、 健康檔案管理表姓名： 編號：服務日期年 月 日責任醫(yī)生服務項目內容飲食情況禁忌寒涼 辛辣 酸澀 油膩 海鮮類適宜補陽 滋陰 平性 清淡 五谷類早餐中餐晚餐運動健身運動時間運動形式康復理療康復項目頻次時間效果評價艾灸針灸生物電理療中醫(yī)檢測伸筋脊療儀智

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