尿路梗阻及其他課件

第八節(jié)、泌尿系統(tǒng)梗阻11/12/20221概論泌尿系統(tǒng)從腎小管、集合管、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影響尿液的分泌和排出。泌尿系統(tǒng)保持通常是維持正常腎功能的必要條件。泌尿系統(tǒng)梗阻部位近段尿液淤積，可導(dǎo)致腎功能損害，雙側(cè)梗阻，導(dǎo)致腎功能衰竭。11/12/20222概論尿路梗阻性病變在泌尿外科最常見，而且多繼發(fā)或并發(fā)其他泌尿外科疾病。尿路梗阻導(dǎo)致感染和形成結(jié)石，感染和結(jié)石又會加重梗阻的程度。梗阻、感染、結(jié)石可互為因果關(guān)系，在診斷和治療尿路梗阻性疾病時要特別注意這一點(diǎn)。11/12/20223一、概述腎盞梗阻、腎盂梗阻輸尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻11/12/2022511/12/20226原因泌尿系結(jié)石:腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石泌尿系腫瘤:腎盂癌、腎癌、輸尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外腫瘤壓迫:腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移泌尿系結(jié)核:腎結(jié)核、輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核泌尿系畸形:腎下垂、腎盂輸尿管交界處狹窄、異位血管和纖維帶壓迫、腔靜脈后輸尿管等損傷因素:手術(shù)誤扎輸尿管、尿道斷裂引起尿道狹窄、放射治療可致輸尿管閉鎖炎癥因素:反復(fù)淋病感染引起尿道狹窄前列腺增生癥11/12/20227病理生理梗阻以上尿路擴(kuò)張。初期:管壁增厚；后期:管壁變薄。腎積水時腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容積增大，最后成為一個無功能的水囊。膀胱以下梗阻，可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失，導(dǎo)致尿液返流、腎盂積水。梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成結(jié)石。11/12/2022811/12/202210治療原則病因治療:消除引起尿路梗阻的原因，如腎盂成形術(shù)，體外震波碎石或手術(shù)取石，前列腺摘除術(shù)。雙側(cè)尿路梗阻兩側(cè)腎功能尚可時，宜先對腎功能較差側(cè)施行手術(shù)，如兩側(cè)腎功能均差時，應(yīng)選擇腎功較好的一側(cè)先行手術(shù)。造瘺:上尿路梗阻腎造瘺，下尿路膀胱造瘺。腎切除術(shù):如對側(cè)腎正常，可將患側(cè)腎切除。11/12/202212臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為原發(fā)病變的癥狀和體征。有腰部隱痛不適，腰腹部劇烈絞痛，下尿路梗阻時，主要表現(xiàn)為排尿困難和膀胱能排空，甚至出現(xiàn)尿潴留，不同程度的腎功能損害，嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血、乏力、食欲不振、惡心等尿毒癥癥狀。腎積水如并發(fā)感染，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛及尿路刺激癥狀等。孤立腎完全梗阻時可出現(xiàn)無尿。11/12/202214診斷診斷腎積水的診斷一般不困難，除確定腎積水存在及程度，還應(yīng)弄清楚引起積水的病因、梗阻部位、有無感染及腎功能損害情況。影像學(xué)檢查對腎積水的診斷非常重要，包括B超、泌尿系統(tǒng)平片、尿路造影（順行、逆行）、MRI及CT檢查等。放射性核素腎顯像可以區(qū)別腎囊腫和腎積水，并可了解腎實(shí)質(zhì)損害程度及分側(cè)腎功能測定。11/12/202215正常靜脈尿路造影11/12/202216腎輸尿管積水11/12/202217輸尿管梗阻11/12/202218腎輸尿管積水11/12/202220治療腎積水系尿路梗阻所致，故最根本的治療措施是除去病因，腎功能損害較輕者?？苫謴?fù)。如果病人病情較危重，不允許作較大手術(shù)或梗阻暫時不能除去時，可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺，將尿液直接引流出來，以利于感染的控制和腎功能的改善；如梗阻病因不能除去，腎造瘺則作為永久性的治療措施。重度腎積水，腎實(shí)質(zhì)顯著破壞、萎縮或合并嚴(yán)重感染，腎功能嚴(yán)重喪失，而對側(cè)腎功能正常時，可切除病腎。11/12/202221〈一〉年齡與發(fā)病的關(guān)系隨著年齡逐漸增大，前列腺也隨之增長男性在36歲以后可有不同程度的增生，多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀11/12/202223病因目前公認(rèn):老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。隨著年齡增長，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。11/12/202224正常前列腺20克纖維肌肉腺體間質(zhì)：平滑肌-腎上腺素能受體上皮倒錐形膀胱與骨盆之間包繞尿道前列腺部11/12/20222611/12/20222711/12/202228BOO膀胱結(jié)構(gòu)和功能改變尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的癥狀和體征排尿等待尿線細(xì)、無力排尿費(fèi)力尿終滴瀝急、慢性尿潴留充盈性尿失禁上尿路積水上尿路損害11/12/202230臨床表現(xiàn)膀胱刺激(充盈)癥狀

－（最影響患者生存質(zhì)量）

尿頻,尿急,夜尿及急迫性尿失禁前列腺體積增大，血管增多，充血刺激殘余尿量增多，膀胱有效容量縮小11/12/202231膀胱梗阻(排尿)癥狀—（進(jìn)行性排尿困難是BPH最重要的癥狀）

排尿躊躇,排尿費(fèi)力,尿線變細(xì),尿流無力,

終末滴瀝,排尿時間延長.11/12/202232急性尿潴留

前列腺增生病人可因氣候變化勞累、飲酒、感冒、尿路感染、藥物等原因，前列腺突然充血水腫，可發(fā)生急性尿潴留.11/12/202233慢性尿潴留

前列腺增生病人梗阻加重到一定程度，膀胱失代償，殘余尿逐漸增多。過多的殘余尿使膀胱失去收縮能力，發(fā)生慢性尿潴留，并可出現(xiàn)充盈性尿失禁.11/12/202234其他癥狀

合并感染——膀胱刺激癥狀合并結(jié)石——癥狀明顯前列腺表面血管擴(kuò)張、充血——無痛性血尿長期排尿困難——腹股溝疝、脫肛或內(nèi)痔11/12/202235診斷診斷的線索50歲以上男性出現(xiàn)：夜尿增多或進(jìn)行性排尿困難反復(fù)發(fā)作下尿路感染、膀胱結(jié)石或出現(xiàn)腎功能不全時均應(yīng)注意有無前列腺增生下列檢查可幫助診斷直腸指診尿流率檢查B超檢查PSA測定尿動力學(xué)檢查體積增大，表面光滑、質(zhì)韌、有彈性，中央溝變淺或消失反映排尿功能的參數(shù)最大尿流率＜15ml最大尿流率＜10ml直接測定前列腺大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等；測定膀胱殘余尿排除合并前列腺癌評估逼尿肌功能等11/12/202236檢查B超:測定前列腺大小，正常2×3×4cm。是否突入膀胱。直腸超聲準(zhǔn)確，腹壁超聲測殘余尿。尿動力學(xué):最大尿流率(uroflometry)＜15ml/sec，排尿不暢；＜10ml/s則梗阻嚴(yán)重。評估最大尿流率須尿量超過150ml才有意義。用尿動力儀測定壓力-流率可鑒別神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌和尿道括約肌功能失調(diào)及不穩(wěn)定膀胱逼尿肌引起的排尿困難。排尿期膀胱內(nèi)壓＞9.3Kpa。前列腺特異性抗原(PSA)以排除前列腺癌。其他檢查:直腸指診等。11/12/202237治療進(jìn)入臨床期前列腺增生癥的患者，癥狀會逐漸加重，患者必須進(jìn)行治療。在選擇方法時，要考慮下列問題——治療方法應(yīng)當(dāng)簡單，易行，痛苦小。安全，有效，經(jīng)濟(jì)。容易被患者所接受，長期效果好。11/12/202238可供選擇的BPH治療方案藥物治療觀察等待手術(shù)治療11/12/202239History（病史）PhysicalExamination（體檢）LaboratoryTests（實(shí)驗(yàn)室檢查）Diagnostictests（診斷檢查）（有絕對手術(shù)指征）（無絕對手術(shù)指征）（癥狀明顯）（無效)Prostate>50gms（無效）Prostate<50gms（癥狀輕微）（1R受體阻斷劑)(非那雄胺）（前列腺切除術(shù)）（等待觀察）11/12/202240目前治療藥物有三種類型——a受體阻滯劑〈一線首選〉——5a還原酶抑制劑〈二線合并〉——植物制劑11/12/202241應(yīng)用-受體阻滯劑依據(jù)引起B(yǎng)OO由-受體介導(dǎo)(動力性)交感神經(jīng)興奮受體介導(dǎo)前列腺組織肌張力增加BPH患者的尿道壓力增加約1/2由-受體調(diào)節(jié)精神緊張、寒冷、膀胱充盈、擬交感神經(jīng)藥物加重梗阻癥狀1受體起主導(dǎo)作用，亞型中以1A為主11/12/202242應(yīng)用受體阻滯劑依據(jù)(二)應(yīng)用-受體阻滯劑前列腺平滑肌松弛

尿道閉合壓下降

梗阻癥狀改善排尿通暢殘余尿量減少11/12/202243非選擇性(-1/-2)：不良反應(yīng)多酚芐明低選擇性(-1)：體位性低血壓危險,劑量難控制Prazosin（哌唑嗪）Alfuzosin（阿夫唑嗪）Terazosin（特拉唑嗪）Doxazosin（多沙唑嗪）高選擇性（-1A/-1D）:全新結(jié)構(gòu)哈樂(tamsulosin)Drugs1996Dec;52(6):883-898a-受體阻斷劑分類11/12/2022445還原酶抑制劑〈保列治〉

人體依賴5還原酶將睪酮轉(zhuǎn)換為雙氫睪酮,抑制5還原酶可減少雙氫睪酮的合成,從而縮小前列腺。通過縮小增大的前列腺,起到緩解癥狀，減輕尿流梗阻的作用。但起效較慢，一般要3-6個月才見效。有效率低。11/12/202245植物藥〈舍尼通〉對部分病人可以暫時緩解癥狀作用機(jī)理尚不十分清楚目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)11/12/202246手術(shù)治療膀胱殘余尿量超過60ml曾有過急性尿潴留者爭取早期手術(shù)治療經(jīng)尿道切除前列腺11/12/202247開放手術(shù)方式切除前列腺11/12/202248其他療法微波射頻激光電汽化電化學(xué)氣囊擴(kuò)張前列腺支架高能聚焦超聲11/12/202249四、急性尿潴留acuteretentionofurine機(jī)械性梗阻前列腺增生、尿道損傷、尿道狹窄、膀胱內(nèi)大量凝血塊、膀胱尿道結(jié)石、膀胱巨大腫瘤等動力性梗阻椎管麻醉和肛門直腸手術(shù)后、平滑肌松弛藥物阿托品、低鉀血癥、中樞和周圍神經(jīng)損傷或不習(xí)慣臥床排尿11/12/202250治療1、急性尿潴留 治療原則是解除病因，恢復(fù)排尿。導(dǎo)尿術(shù)，粗針頭恥骨上膀胱穿刺。2、慢性尿潴留 應(yīng)先行膀胱尿液引流，待腎積水緩解、腎功能改善后，針對病因擇期手術(shù)或采取其他方法治療，解除梗阻。11/12/202251第九節(jié)包皮及陰囊內(nèi)常見疾病11/12/202252一、包皮疾病1包皮過長:包皮完全復(fù)蓋陰莖頭，但能向上翻轉(zhuǎn)。2包莖:包皮完全復(fù)蓋陰莖頭而且不能上翻至陰莖冠狀溝。生理性包莖:生后2～3年內(nèi),包皮內(nèi)面和龜頭表面有輕度粘連。真性包莖:指三歲以后包皮仍不能翻轉(zhuǎn)至冠狀溝者。需在9歲以前作包皮環(huán)切術(shù)，否則容易引起包皮龜頭炎、尿道外口狹窄、包皮垢結(jié)石，長期刺激可誘發(fā)癌變。小兒病人可引起尿頻和夜間尿床。繼發(fā)性包莖:由于創(chuàng)傷，感染引起包皮口疤痕形成，造成包皮口狹窄，包皮不能上翻。需作包皮環(huán)切術(shù)。11/12/2022533嵌頓包莖包皮口稍緊，用力可將包皮翻轉(zhuǎn)至冠狀溝，如未立即使之復(fù)位，包皮口卡于冠狀溝處，使靜脈回流受阻，遠(yuǎn)端的龜頭和包皮水腫，稱為嵌頓包莖。病人有劇痛、排尿困難，嚴(yán)重者包皮、龜頭壞死。早期可用手法復(fù)位，水腫較重時可針刺放液后復(fù)位。不能復(fù)位時，可先作狹窄環(huán)背切開，使包皮復(fù)位。傷口愈合后再作包皮環(huán)切術(shù)。也可同時作包皮環(huán)切術(shù)。11/12/202254二、鞘膜積液正常睪丸鞘膜囊內(nèi)有少量液體(2～3ml)，供滑潤、保護(hù)睪丸用。如果液體過多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應(yīng)包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。鞘膜原是腹膜的一部分。胎兒7、8月時，睪丸從腹膜后下降，牽拉腹膜經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊。就形成了腹膜鞘狀突，構(gòu)成鞘狀突的腹膜稱為鞘膜；精索部分的鞘膜稱為精索鞘膜，睪丸部分稱為睪丸鞘膜。睪丸鞘膜又可分為臟層和壁層，復(fù)蓋睪丸及附睪表面的稱為鞘臟層，與陰囊壁相接觸者為鞘膜壁層。睪丸鞘膜不閉合，成為鞘膜囊。11/12/202255病因原發(fā)性鞘膜積水可能是鞘膜分泌增加、吸收減少或由于未發(fā)現(xiàn)的或已愈合的睪丸附睪炎引起。腹膜鞘狀突未閉合，腹腔內(nèi)液體流入腹膜鞘狀突內(nèi)形成先天性鞘膜積水。繼發(fā)性鞘膜積水睪丸、附睪炎癥、結(jié)核、陰囊內(nèi)絲蟲病、睪丸腫瘤、陰囊手術(shù)、創(chuàng)傷均可引起繼發(fā)性鞘膜積水，液體內(nèi)常含有白細(xì)胞。11/12/202256分類睪丸鞘膜積水:睪丸鞘膜囊內(nèi)積水。成人常見。嬰兒型鞘膜積水:精索部鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合，不與腹腔相通。也稱精索、睪丸鞘膜積水，多見于嬰兒期。交通性鞘膜積水:也稱先天性鞘膜積水。鞘狀突完全未閉合、鞘膜囊與腹腔相通。平臥時鞘膜囊內(nèi)液體可流入腹腔，站立時腹腔內(nèi)液體又可流入鞘膜囊內(nèi)。幼兒中最常見。精索鞘膜積水:精索部鞘狀突在腹股溝內(nèi)環(huán)處和睪丸上方均閉合，但精索部鞘狀突未閉合。11/12/202257診斷臨床表現(xiàn):主要是局部包塊、逐漸長大?？捎袎嬐?、脹痛、牽扯痛。檢查:睪丸鞘膜積水和精索鞘膜積水一般為球形或卵園形。嬰兒型鞘膜積水呈梨型，在腹股溝處逐漸變細(xì)。交通性鞘膜積水，平臥時可縮小或消失。包塊表面光滑、有彈性、呈囊樣感，張力小者可有波動感。精索鞘膜積水可在其下方摸到睪丸。其他類型的鞘膜積水常摸不清患側(cè)睪丸、附睪。除交通性鞘膜積水外，都不能還納。鞘膜積水透光試驗(yàn)均為陽性。疝、睪丸腫瘤、陰囊血腫透光試驗(yàn)為陰性，但小兒疝也可能透光。11/12/202258鑒別診斷與腹股溝斜疝的鑒別:交通性鞘膜積水與疝。與其他疾病的鑒別:①鞘膜積血:有外傷史，陰囊皮膚常有淤斑。②睪丸腫瘤:質(zhì)堅硬、不光滑而有特殊的沉重感，多無觸痛。透光試驗(yàn)陰性。③鞘膜乳糜腫:有絲蟲病的特點(diǎn)。陰囊包塊透光試驗(yàn)為陰性，穿刺抽液可查到微絲蚴，液體為乳糜性。④精液囊腫:多位于附睪頭，穿刺液為乳白色，可查見精子。穿刺:穿刺前必須明確病變不是疝，透光試驗(yàn)為陽性。穿刺前最好先作B超檢查。11/12/202259治療嬰兒期鞘膜積水2歲以內(nèi)不需手術(shù)。穿刺抽液并注入硬化劑:在陰囊前壁穿刺、抽出囊內(nèi)液體，然后注入5%魚肝油酸鈉、鹽酸奎寧、四環(huán)素溶液或無水酒精等。對交通性鞘膜積水禁忌。

手術(shù)治療:睪丸鞘膜積水、嬰兒型鞘膜積水、精索鞘膜積水可用鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)或鞘膜大部切除術(shù)。交通性鞘膜積水應(yīng)經(jīng)腹股溝切口，近內(nèi)環(huán)處結(jié)扎腹膜鞘狀突并將遠(yuǎn)端鞘膜囊翻轉(zhuǎn)或切除。對繼發(fā)性鞘膜積水必須治療原發(fā)病。11/12/202260三、精索靜脈曲張精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、彎曲、延長稱為精索靜脈曲張。多見于青年人，多發(fā)生于16～25歲之間，發(fā)病率在15%左右，99%發(fā)生于左側(cè)，雙側(cè)約占1%。右側(cè)精索內(nèi)靜脈向上斜行進(jìn)入下腔靜脈；左側(cè)呈直角進(jìn)入左腎靜脈。精索靜脈曲張多見于左側(cè)的原因是：左精索內(nèi)靜脈長，呈直角進(jìn)入腎靜脈，血流受到一定阻力。左精索內(nèi)靜脈無瓣膜，因此血液容易倒流。左精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸之后，易受腸內(nèi)糞便的壓迫，影響血液回流。

11/12/202261診斷臨床表現(xiàn):患側(cè)陰囊或睪丸有墜脹感或墜痛，陰囊腫大，站立時患側(cè)陰囊及睪丸低于健側(cè)，陰囊表面可見擴(kuò)張、迂曲之靜脈。摸之有蚯蚓團(tuán)狀軟性包塊，平臥可使癥狀減輕或消失。精索靜脈曲張有時可影響生育。精索靜脈曲張者9%不育，男性不育者有39%是精索靜脈曲張引起的。嚴(yán)重者可引起睪丸萎縮。其原因是患側(cè)陰囊內(nèi)溫度升高并反射至對側(cè)、使精原細(xì)胞退化、萎縮、精子數(shù)減少；或是由于左腎上腺分泌的五羥色胺或類固醇經(jīng)左精索內(nèi)靜脈返流入睪丸，引起精子數(shù)減少。11/12/202262檢查分三度1度(輕度):站立時看不到陰囊皮膚有曲張靜脈突出，但可摸到陰囊內(nèi)曲張之靜脈，平臥時曲張之靜脈很快消失。2度(中度):站立時可看到陰囊上有擴(kuò)張的靜脈突出，可摸到陰囊內(nèi)有較明顯的曲張之靜脈，平臥時包塊逐漸消失。3度(重度):陰囊表面有明顯的粗大血管，陰囊內(nèi)有明顯的蚯蚓狀擴(kuò)張的靜脈，靜脈壁肥厚變硬；平臥時消失緩慢。11/12/202263治療

無癥狀的輕度精索靜脈曲張不需治療。非手術(shù)治療:較度曲張可托陰囊、冷敷等。手術(shù)治療:較重的精索靜脈曲張、精子數(shù)連續(xù)三次在2千萬以下或有睪丸萎縮者；平臥時曲張之靜脈可消失者，可行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)?；?qū)?dǎo)管經(jīng)下腔靜脈、左腎靜脈插至左精索內(nèi)靜脈，然后注入5%魚肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈，栓塞此靜脈。11/12/202264四、隱睪包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如。臨床上常將睪丸下降不全稱為隱睪。1歲隱睪僅1～2%，單側(cè)隱睪較雙側(cè)多。睪丸下降不全兩種學(xué)說:內(nèi)分泌因素:母體絨毛膜促性腺激素不足或睪丸本身有缺陷而對該激素不發(fā)生反應(yīng)。機(jī)械因素:如精索血管過短、睪丸引帶或腹股溝管發(fā)育不良、睪丸和腹膜后組織粘連、提睪肌變異等阻礙睪丸下降。不良后果:睪丸萎縮、惡性變、易外傷、睪丸扭轉(zhuǎn)、其他:約65%合并斜疝?？仗摰年幠铱梢鹱员案?、精神苦悶、性情孤僻。11/12/202265治療內(nèi)分泌治療:可用絨毛膜促性腺激素(HCG)及促性腺釋放激素(GnRH)治療，無效應(yīng)手術(shù)。手術(shù)治療:單側(cè)隱睪或激素?zé)o效應(yīng)手術(shù)。手術(shù)時機(jī):2歲以前。低位隱睪可在6歲以前。手術(shù)方法:充分游離精索和輸精管，將睪丸固定于陰囊內(nèi)。雙側(cè)隱睪如果不能固定于陰囊內(nèi)，應(yīng)保留其內(nèi)分泌功能。青春期以后的單側(cè)高位隱睪，應(yīng)作睪丸切除，以防止癌變。11/12/202266謝謝!11/12/202267第十節(jié)、腎上腺疾病的外科治療11/12/202268腎上腺呈桔黃色，左右各一，右側(cè)呈三角形，左側(cè)略呈月牙形，每側(cè)腎上腺重約3～5克。腎上腺分皮質(zhì)和髓質(zhì)，皮質(zhì)重約占90%。皮質(zhì)來源于中胚葉，源于體腔上皮。髓質(zhì)來源于外胚葉，發(fā)源于交感神經(jīng)節(jié)。皮質(zhì)分三層，由外向內(nèi)分別為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)頭帶。球狀帶→水鹽代謝；束狀帶→醣和蛋白質(zhì)代謝；網(wǎng)狀帶分泌性激素與