2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-兒科疑難病例討論

兒科疑難病例(bìnglì)討論第一頁(yè)，共二十頁(yè)。病例(bìnglì)資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門(mén)診擬“上呼吸道(shànghūxīdào)感染”于2013年2月17日

收入院。第二頁(yè)，共二十頁(yè)。病例(bìnglì)資料現(xiàn)病史：患兒于昨夜無(wú)明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無(wú)咳嗽，無(wú)鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉，無(wú)面色發(fā)紺(fāgàn)，無(wú)抽搐，即來(lái)我院就診。

病來(lái)患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無(wú)殊。第三頁(yè)，共二十頁(yè)。病例(bìnglì)資料個(gè)人(gèrén)史、既往史及家族史:未見(jiàn)明顯異常情況。第四頁(yè)，共二十頁(yè)。病例(bìnglì)資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見(jiàn)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無(wú)黃染，外耳道無(wú)異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見(jiàn)腫大，頸軟，無(wú)抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無(wú)關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)自如(zìrú)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。第五頁(yè)，共二十頁(yè)。病例(bìnglì)資料入院(rùyuàn)前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

第六頁(yè)，共二十頁(yè)。病例(bìnglì)資料初步(chūbù)診斷

急性上呼吸道感染第七頁(yè)，共二十頁(yè)。33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17日期(rìqī)BRT+CRP輔助(fǔzhù)檢查第八頁(yè)，共二十頁(yè)。日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1第九頁(yè)，共二十頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

第十頁(yè)，共二十頁(yè)。

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助(fǔzhù)檢查第十一頁(yè)，共二十頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查病毒(bìngdú)類(lèi)：巨細(xì)胞病毒(bìngdú)抗體IgG陽(yáng)性(AU/mL)，余均陰性。第十二頁(yè)，共二十頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)(jiégòu)、房室大小、瓣膜活動(dòng)及血流信號(hào)未見(jiàn)明顯異常；2.左心室功能測(cè)定正常；3.心包少量積液。B超測(cè)定左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑返回未見(jiàn)明顯擴(kuò)張（左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑3.7mm第十三頁(yè)，共二十頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高(zēnggāo)影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)胞形態(tài)、免疫球蛋白類(lèi)、T細(xì)胞+NK+B細(xì)胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無(wú)殊第十四頁(yè)，共二十頁(yè)。入院后病情變化(biànhuà)及治療過(guò)程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結(jié)膜充血明顯，口唇潮紅，肺部可及干啰音，入院第9天出現(xiàn)下眼瞼水腫，胸腹部皮膚可見(jiàn)紅色粟粒狀皮疹，壓之褪色，陰囊部皮膚出現(xiàn)脫皮?？诖秸衬こ溲?，舌乳頭(rǔtóu)較前明顯突起。第十五頁(yè)，共二十頁(yè)。入院(rùyuàn)后病情變化及治療過(guò)程入院后予“頭孢呋辛

+阿莫西林克拉維酸鉀

”靜滴抗感染治療及補(bǔ)液、退熱等對(duì)癥治療3天，后改予“頭孢曲松（羅氏芬）

+阿莫西林克拉維酸鉀

”抗感染治療。

入院第7天（2.23）予“丙球”（總量2g/kg）治療，沖擊后患兒仍持續(xù)高熱.，呈稽留熱，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（總量2g/kg）治療，并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起熱峰下降，波動(dòng)于37.5℃-38.0℃，入院第15天起體溫(tǐwēn)完全恢復(fù)正常。第十六頁(yè)，共二十頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷1.化膿性腦膜炎：患兒持續(xù)發(fā)熱10余天，前囟門(mén)輕度隆起(lónɡqǐ)，外周血象升高，CRP升高，需排除顱內(nèi)感染可能，但患兒無(wú)煩躁嗜睡，且用“羅氏芬1.0

qd

”靜滴抗感染治療5天，體溫未退，但未出現(xiàn)其他明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等腦膜炎進(jìn)展表現(xiàn)，且患兒家屬拒絕腰穿查腦脊液，故無(wú)法完全排除或確診。2.傳染性單核細(xì)胞增多癥：患兒高熱10天，軀干部皮膚可見(jiàn)皮疹，，需排除本病。但患兒?jiǎn)魏思?xì)胞未見(jiàn)明顯升高，肝脾無(wú)腫大，查手工分類(lèi)不支持，可排除。第十七頁(yè)，共二十頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷3.Reye綜合癥：患兒持續(xù)發(fā)熱10天，前囟門(mén)輕度隆起，外周血象升高，CRP升高，需與本病鑒別，但患兒目前已查肝功能，轉(zhuǎn)氨酶無(wú)異常，且患兒無(wú)頻繁嘔吐，無(wú)昏睡昏迷等癥，肝功能除白蛋白下降余無(wú)異常，血氨正常，不支持(zhīchí)。4.敗血癥：患兒持續(xù)高熱10天不退，精神軟，外周血象及CRP升高明顯，需排除本病。但患兒皮膚無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)，肝脾無(wú)腫大，兩次查血培養(yǎng)示：培養(yǎng)5天無(wú)生長(zhǎng)，依據(jù)不足。第十八頁(yè)，共二十頁(yè)。最后(zuìhòu)診斷

不典型(diǎnxíng)川崎病急性支氣管肺炎第十九頁(yè)，共二十頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)兒科疑難病例討論?；純?，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門(mén)診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）。2.21心臟B超