2022年醫(yī)學(xué)專題-發(fā)熱伴血小板減少綜合征摘要

一例發(fā)熱(fārè)伴血小板減少綜合征的護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科徐妍妍(yányán)第一頁，共二十五頁。病案(bìngàn)介紹患者劉XX，女，67歲，4562985，因“肢體不自主抖動(dòng)半年，加重伴發(fā)熱一周”入院。入院查體：T：37.5℃，P：84次/分，R:21次/分，BP：128/75mmHg，隨機(jī)血糖16.2mmol/L，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。半年來患者肢體不自主抖動(dòng)癥狀反復(fù)發(fā)作，未予特殊重視。一周前患者四肢肢體抖動(dòng)癥狀較前加重，并出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳少量白粘痰，體溫波動(dòng)在38℃左右，同時(shí)伴全身乏力、肌肉疼痛、口齒不清、行走不穩(wěn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：WBC1.82×10^9/L，PLT26×10^9/L。胸部CT平掃：兩肺炎癥，胸腔(xiōngqiāng)積液。遂至我院門診就診，2014-06-03由門診擬“帕金森病”收住入院

第二頁，共二十五頁。輔助檢查(jiǎnchá)與治療

入院后查血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板降低，尿常規(guī)提示尿蛋白、尿潛血陽性，生化提示轉(zhuǎn)氨酶、膽系酶升高、白蛋白低、甘油三酯升高，凝血五項(xiàng)提示APTT延長、TT不凝，肌酶明顯升高，電解質(zhì)提示血鈣低。上述檢查提示患者存在(cúnzài)多系統(tǒng)損害，治療上予以病毒唑抗病毒，古拉定保肝降酶，復(fù)合輔酶改善能量代謝、營養(yǎng)心肌，輸注血小板、冷沉淀

第三頁，共二十五頁?；颊甙l(fā)熱原因不明，入院次日仍持續(xù)發(fā)熱，復(fù)查心肌損傷指標(biāo)呈上升趨勢，追問其病史，患者家屬訴入院前一周曾有疫區(qū)接觸史，當(dāng)時(shí)未予重視。請感染科、腎科、血液科、消化科等會(huì)診后考慮患者發(fā)熱原因?yàn)椋喊l(fā)熱伴血小板減少綜合征可能，予留取血液樣本送檢市疾控中心查新型布尼亞病毒核酸，06-10結(jié)果提示新型布尼亞病毒核酸陽性。治療上予以利巴韋林抗病毒，美滿霉素抗立克次體，古拉定、利加隆保肝，復(fù)合輔酶營養(yǎng)心肌、改善能量代謝，善寧、加貝酯抑酶，耐信抑酸，沐舒坦化痰、糾正電解質(zhì)紊亂以及靜脈補(bǔ)充凝血因子、白蛋白等對(duì)癥支持治療。患者病情仍呈進(jìn)行性加重(jiāzhòng)，先后出現(xiàn)兩系減少、凝血功能障礙、心肌損傷、肝功能損害、胰腺損害、繼發(fā)性腎病綜合征、低鈣血癥、呼吸衰竭、急性左心功能不全等全身多臟器功能障礙。第四頁，共二十五頁。請心臟科、呼吸科會(huì)診后考慮患者病情危重，建議對(duì)癥處理為主，故予甲強(qiáng)龍、多索茶堿抗炎平喘，呋塞米利尿、減輕心肺負(fù)荷，合貝爽控制心室率，可樂必妥抗感染等治療，同時(shí)監(jiān)測血壓、血氧、心率等生命體征，并動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、血?dú)夥治?、心肌酶、TNT、BNP、腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)?；颊哂?6-06晚間出現(xiàn)血氧飽和度下降，血?dú)馓崾?型呼衰，與患者家屬(jiāshǔ)溝通后于行氣管插管+機(jī)械通氣輔助呼吸，后復(fù)查血?dú)馓崾狙踺^前有所改善?；颊哂?6-0712:00左右開始出現(xiàn)高熱，體溫波動(dòng)在40.4-41.9℃，予冰毯持續(xù)物理降溫后體溫未見明顯下降?；颊哂?8:30左右出現(xiàn)血壓下降，BP：74/43mmHg，SPO2：97%，HR：126次/分，R：34次/分，BG：36.2mmol/L，予以胰島素靜脈泵入控制血糖，并調(diào)整多巴胺劑量，同時(shí)予林格氏液等補(bǔ)液擴(kuò)容對(duì)癥治療。至晚間21:28左右患者血壓仍呈進(jìn)行性下降趨勢、血氧飽和度下降，BP54/28mmHg、SPO272%，予調(diào)整呼吸機(jī)模式為SIMV，并給予間羥胺升壓及繼續(xù)補(bǔ)液、擴(kuò)容等，患者血壓、血氧仍低，于23:00出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大、直徑4.0mm、對(duì)光反射消失，23:28左右患者心率58次/分，血壓38/21mmHg，給予腎上腺素、阿托品等靜脈注射強(qiáng)心、升壓等治療后患者血壓、血氧、心率仍未改善。告知其家屬患者目前各項(xiàng)生命體征極不平穩(wěn)，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸、心跳驟停甚至死亡的可能，患者家屬表示理解并要求自動(dòng)出院，請示上級(jí)醫(yī)師后準(zhǔn)予其自動(dòng)出院。

第五頁，共二十五頁。

護(hù)理診斷/問題

1.生命體征改變的可能(kěnéng)：心、肝、腎等多臟器損傷2.高熱3.清理呼吸道無效4.呼吸模式的改變5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.進(jìn)食模式的改變7.并發(fā)癥出血護(hù)理措施1.觀察病情：給予生命體征監(jiān)測、神志、瞳孔，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，特殊用藥的觀察。使用輸液泵，控制輸液速度。

2.監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑予冰毯物理降溫，并觀察末梢循環(huán)情況。3.保持呼吸道通暢-妥善固定好呼吸機(jī)管路，避免脫出，扭曲(niǔqǔ)，加強(qiáng)濕化，定時(shí)吸痰。加強(qiáng)翻身、拍背，保持床單元整潔。呼吸機(jī)及其管道的定時(shí)清潔、消毒。每日更換濾器，病室通風(fēng)、消毒。4.氣管插管護(hù)理：注意氣囊有無漏氣，每班檢測氣囊壓力，氣管套管周圍的紗布?jí)|要保持清潔干燥。5.加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好胃管，尿管的護(hù)理，口腔護(hù)理BID,會(huì)陰沖洗BID。雙下肢水腫予抬高，按時(shí)翻身6.加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解病人緊張情緒

7.觀察皮膚有無出血傾向，觀察尿液顏色，對(duì)于深靜脈穿側(cè)處出血予加壓止血，及時(shí)更換敷料，并觀察皮下血腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況第六頁，共二十五頁。

消毒(xiāodú)隔離接觸患者后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手消毒或洗手(xǐshǒu)接觸患者體液時(shí)應(yīng)戴橡膠手套第七頁，共二十五頁。基本概念人粒細(xì)胞無形體病(HGA）是由嗜吞噬細(xì)胞無形體侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起，以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的蜱傳疾病。該病是一種寄生于細(xì)胞內(nèi)的寄生菌，主要通過蜱（也叫壁虱）叮咬傳播。該病臨床癥狀與某些(mǒuxiē)病毒性疾病相似，容易發(fā)生誤診，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。第八頁，共二十五頁。

無形體是一種寄生于細(xì)胞內(nèi)的寄生菌，主要通過蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的宿主動(dòng)物（主要有鼠、鹿、牛、羊等野生和家養(yǎng)動(dòng)物）后，再叮咬人時(shí)，病原體可隨之進(jìn)入(jìnrù)人體，主要侵染人末梢血中性粒細(xì)胞.第九頁，共二十五頁。致病機(jī)制

嗜吞噬細(xì)胞無形體為專性細(xì)胞內(nèi)寄生細(xì)菌,可與中性粒細(xì)胞和粒細(xì)胞表面(biǎomiàn)的巖藻糖基化和唾液酸化糖基化折疊蛋白結(jié)合,從而侵染粒細(xì)胞，引起人粒細(xì)胞無形體病第十頁，共二十五頁。第十一頁，共二十五頁。傳播(chuánbō)途徑人粒細(xì)胞無形體病可通過蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的宿主動(dòng)物后再叮咬人,病原體可隨之進(jìn)入人體。人粒細(xì)胞無形體病還可能通過直接接觸危重病人或帶菌動(dòng)物血液等體液傳播,但具體機(jī)制仍有待證實(shí)。高危人群接觸蜱等傳播媒介的人群為該疾病的高危人群,包括疫源地居民、勞動(dòng)者和旅游者等。與人粒細(xì)胞無形體病患者密切接觸、直接接觸患者血液等體液的醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)者也有可能被感染第十二頁，共二十五頁。臨床表現(xiàn) 一般接觸感染蜱或吸食入病原因子后1-2周（平均9天）出現(xiàn)前驅(qū)癥狀 1全身癥狀:

最常見的臨床表現(xiàn)是全身不適，發(fā)熱、肌痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛。 2.胃腸道癥狀:

部分病人有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）、 3.呼吸道癥狀（咳嗽、肺炎、呼吸窘迫綜合癥[ARDS]） 4.肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 5.皮疹特點(diǎn):

同斑點(diǎn)熱不同（90%病人有皮疹），無形體病皮疹少見（6%），且缺乏(quēfá)特異性皮疹。皮疹多在發(fā)病晚期（平均發(fā)病5天），表現(xiàn)為一過性的。分布四肢、軀干、臉面。手掌及足掌少見第十三頁，共二十五頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

1.白細(xì)胞減少 2.血小板減少 3.肝酶輕中度升高 上述幾點(diǎn)常作為臨床診斷線索 如高度懷疑此病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行(jìnxíng)末梢血分類檢測，看中性粒細(xì)胞內(nèi)包涵體第十四頁，共二十五頁。疾病(jíbìng)的診斷 依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果進(jìn)行診斷。（一）流行病學(xué)史

1.發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬(dīnɡyǎo)史;

2.在有蜱活動(dòng)的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史;

3.直接接觸過危重患者的血液等體液。第十五頁，共二十五頁。（二）臨床表現(xiàn)

急性起病(qǐbìnɡ)，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達(dá)40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個(gè)別重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血等。第十六頁，共二十五頁。（三）實(shí)驗(yàn)室檢測

1.血常規(guī)及生化檢查:

（1）早期外周血象白細(xì)胞、血小板降低，嚴(yán)重者呈進(jìn)行性減少(jiǎnshǎo)，異型淋巴細(xì)胞增多。

（2）末梢血涂片鏡檢中性粒細(xì)胞內(nèi)可見桑葚狀包涵體(瑞氏染色或瑞姬染色)

（3）谷丙（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST）轉(zhuǎn)氨酶升高。2.血清及病原學(xué)檢測:

（1）急性期血清間接免疫熒光抗體（IFA）檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體IgM抗體陽性

（2）急性期血清IFA檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體IgG抗體陽性

（3）恢復(fù)期血清IFA檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體IgG抗體滴度較急性期有4倍及以上升高

（4）全血或血細(xì)胞標(biāo)本PCR檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體特異性核酸陽性，且序列分析證實(shí)與嗜吞噬細(xì)胞無形體的同源性達(dá)99%以上

（5）分離到病原體第十七頁，共二十五頁。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

疑似病例：具有上述（一）、（二）項(xiàng)和（三）項(xiàng)1項(xiàng)中的（1）、（3）。部分病例可能(kěnéng)無法獲得明確的流行病學(xué)史。

臨床診斷病例：疑似病例同時(shí)具備（三）項(xiàng)1項(xiàng)中的（2），或（三）項(xiàng)2項(xiàng)中的（1）或（2）。確診病例：疑似病例或臨床診斷病例同時(shí)具備（三）項(xiàng)2項(xiàng)中（3）、（4）、（5）中的任一項(xiàng)。第十八頁，共二十五頁。（一）病原治療(zhìliáo)

1.四環(huán)素類抗生素：強(qiáng)力霉素(多西環(huán)素)為首選藥物；四環(huán)素 2．利福平 3．喹諾酮類：如左氧氟沙星等。（二）一般治療

患者應(yīng)臥床休息，高熱量、適量維生素、流食或半流食，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。對(duì)病情較重患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機(jī)能狀態(tài)、提高機(jī)體抵抗力。第十九頁，共二十五頁。

（三）對(duì)癥支持治療

1.對(duì)高熱者可物理降溫，必要時(shí)使用藥物退熱。

2.對(duì)有明顯出血者，可輸血小板、血漿。 3.對(duì)合并有彌漫性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素。 4.對(duì)粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子。

5.對(duì)少尿患者，應(yīng)堿化尿液，注意監(jiān)測血壓和血容量變化。對(duì)足量補(bǔ)液后仍少尿者，可用利尿劑。如出現(xiàn)急性腎衰時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)處理。

6.心功能不全者，應(yīng)絕對(duì)臥床(wòchuánɡ)休息，可用強(qiáng)心藥、利尿劑控制心衰。

7.應(yīng)慎用激素國外有文獻(xiàn)報(bào)道，人粒細(xì)胞無形體病患者使用糖皮質(zhì)激素后可能會(huì)加重病情并增強(qiáng)疾病的傳染性，故應(yīng)慎用。對(duì)中毒癥狀明顯的重癥患者，在使用有效抗生素進(jìn)行治療的情況下，可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素.第二十頁，共二十五頁。防護(hù)(fánghù)與隔離 對(duì)于一般病例，按照蟲媒傳染病進(jìn)行常規(guī)防護(hù)。在治療或護(hù)理危重病人時(shí)，尤其病人有出血現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)務(wù)人員(rényuán)及陪護(hù)人員(rényuán)應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染環(huán)境和物品的消毒處理。第二十一頁，共二十五頁。預(yù)后(yùhòu) 據(jù)國外報(bào)道，病死率低于1%。如能及時(shí)處理，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。如出現(xiàn)敗血癥、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性腎衰、呼吸窘迫綜合癥、彌漫性血管內(nèi)凝血及多臟器功能衰竭(shuāijié)等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，易導(dǎo)致死亡。第二十二頁，共二十五頁。謝謝(xièxie)！第二十三頁，共二十五頁。使用(shǐyòng)呼吸機(jī)常見并發(fā)癥1.與人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥主要有：損傷、導(dǎo)管堵塞、氣管黏膜潰瘍等。2.呼吸機(jī)通氣支持直接引起的并發(fā)