2022年醫(yī)學(xué)專題-肺動(dòng)脈造影與急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)

肺動(dòng)脈造影與急性肺血管(xuèguǎn)反應(yīng)試驗(yàn)鄺土光首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸(hūxī)疾病研究所

第一頁，共三十九頁。1心導(dǎo)管檢查(jiǎnchá)的常用路徑第二頁，共三十九頁。2ModifiedSeldingertechniqueforpercutaneouscathetersheathintroduction第三頁，共三十九頁。3第四頁，共三十九頁。4Right-heartcatheterizationfromthefemoralvein第五頁，共三十九頁。5肺動(dòng)脈造影(zàoyǐng)適應(yīng)癥肺動(dòng)脈病變所致大咯血(kǎxiě)肺動(dòng)脈瘤先天性肺動(dòng)靜脈畸形肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈炎肺動(dòng)靜脈瘺肺栓塞第六頁，共三十九頁。6經(jīng)典(jīngdiǎn)

Swan-Ganz導(dǎo)管（四腔）第七頁，共三十九頁。7肺動(dòng)脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)檢查肺動(dòng)脈導(dǎo)管是依次通過腔靜脈、右房、右室而進(jìn)入肺動(dòng)脈的導(dǎo)管，可以測量右房壓(RAP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PAWP)；利用熱稀釋法還可以測量心輸出量(CO)，并能從管端抽取混合靜脈血進(jìn)行氧代謝的監(jiān)測(jiāncè)和計(jì)算。是目前能提供較多生理參數(shù)及危重病人常用的循環(huán)監(jiān)測(jiāncè)方法。肺動(dòng)脈導(dǎo)管僅在明確診斷或指導(dǎo)治療的意義超過其置管危險(xiǎn)性及相關(guān)并發(fā)癥時(shí)方可應(yīng)用。適用于對血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、肺臟和機(jī)體組織氧合功能的監(jiān)測。第八頁，共三十九頁。8適應(yīng)癥對任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素的情況均適用。主要包括：急性心肌梗死伴休克；原因不明的嚴(yán)重低血壓；多器官(qìguān)功能障礙；肺動(dòng)脈高壓；低心排綜合征；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定須用強(qiáng)心藥或IABP維持的病人。絕對禁忌證在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無法通過或?qū)Ч艿谋旧砑纯墒乖l(fā)疾病加重。如：右心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形等。肺動(dòng)脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)檢查第九頁，共三十九頁。9下列情況時(shí)應(yīng)慎用肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查嚴(yán)重心律失常；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎；心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓；嚴(yán)重出血傾向；心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓；疑有室壁瘤且不具備(jùbèi)手術(shù)條件者；近期植入起搏導(dǎo)管者。

肺動(dòng)脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)檢查第十頁，共三十九頁。10壓力(yālì)測量第十一頁，共三十九頁。11第十二頁，共三十九頁。12第十三頁，共三十九頁。13第十四頁，共三十九頁。14第十五頁，共三十九頁。15第十六頁，共三十九頁。16第十七頁，共三十九頁。17第十八頁，共三十九頁。18第十九頁，共三十九頁。19第二十頁，共三十九頁。20壓力(yālì)測量影響正常壓力監(jiān)測的操作因素有：調(diào)零有誤導(dǎo)致測壓值不準(zhǔn)確；由于導(dǎo)管(dǎoguǎn)內(nèi)混有氣泡、血栓或管道密封不嚴(yán)、打結(jié)等可造成波形和壓力衰減；氣囊偏移，充氣時(shí)使管端抵向血管壁而導(dǎo)致測量PAWP失敗，此時(shí)PAWP的波形往往向上或向下成一直線；儀器故障。第二十一頁，共三十九頁。21肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重(yánzhòng)度的劃分右心導(dǎo)管檢查(jiǎnchá)是判斷重要方法，根據(jù)mPAP，可以將肺動(dòng)脈高壓分為三度mPAP在26～35mmHg為輕度肺動(dòng)脈高壓mPAP在36～45mmHg為中度肺動(dòng)脈高壓mPAP>46mmHg為重度肺動(dòng)脈高壓第二十二頁，共三十九頁。22心排血量(CO)測量(cèliáng)溫度稀釋法：臨床常用的方法，心排血量測定是通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)的CVP端口注入固定量的冷溶液(室溫或更低)，當(dāng)其通過右室時(shí)與血液混合，通過PAC尖端的熱敏電極測定混合血液溫度。計(jì)算(jìsuàn)心排血量的公式必須明確注入的液體量、溫度、血液的熱動(dòng)力學(xué)性能、液體種類，所用的導(dǎo)管，以及溫度-時(shí)間曲線積分。因此，應(yīng)注入適宜的液體和容量才能滿足以上要求。經(jīng)典的是冷鹽水或5%葡萄糖溶液10ml，在4s內(nèi)注入。中心靜脈快速輸入冷溶液可干擾溫度稀釋法CO測定結(jié)果。第二十三頁，共三十九頁。23心排血量(CO)測量(cèliáng)CO是單位時(shí)間內(nèi)的心臟射血量，為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的重要內(nèi)容。為了便于不同病人比較，用體表面積校正CO，即以CI表示。呼吸對CO的影響自主呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加靜脈回流和左室后負(fù)荷；正壓通氣時(shí)，吸氣可降低靜脈回流和左室后負(fù)荷。在呼吸周期，CO依通氣方式、靜脈回流及心臟實(shí)際功能的基礎(chǔ)水平的不同而發(fā)生變化。液體注入的時(shí)機(jī)影響熱稀釋(xīshì)法測定心排血量。通常是在呼氣末注入液體，取三次測定值的平均值。三尖瓣返流可造成測定值過高或過低，但誤差很少超過實(shí)際值的20%心內(nèi)分流亦可導(dǎo)致測定誤差。

第二十四頁，共三十九頁。24Thermodilutioncardiacoutputcurves第二十五頁，共三十九頁。25第二十六頁，共三十九頁。26急性血管(xuèguǎn)反應(yīng)試驗(yàn)適應(yīng)證動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓家族性肺動(dòng)脈高壓結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓先天性心臟病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓食欲抑制劑相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓門脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓HIV感染相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓血吸蟲病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓慢性(mànxìng)血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓第二十七頁，共三十九頁。27

禁忌證

無絕對禁忌證，下列情況為相對禁忌證急性(jíxìng)感染性疾病；碘過敏或有顯著的過敏體質(zhì)（造影時(shí)禁忌）；嚴(yán)重心律失常尤其是室性心律失常；嚴(yán)重的心力衰竭未糾正者；嚴(yán)重的肝、腎功能不全；凝血機(jī)制障礙；嚴(yán)重高血壓、發(fā)熱、糖尿病、洋地黃中毒；嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進(jìn)；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重的低氧血癥;女性月經(jīng)期。急性血管反應(yīng)(fǎnyìng)試驗(yàn)第二十八頁，共三十九頁。28操作過程多參數(shù)監(jiān)測的準(zhǔn)備患者(huànzhě)平臥于手術(shù)臺，連接心電圖、無創(chuàng)血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸等監(jiān)測系統(tǒng)；開啟并備好惠普多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、Vigilance持續(xù)心排監(jiān)測儀，將患者身高、體重等基本資料輸入Vigilance持續(xù)心排監(jiān)測儀，備用。急性血管(xuèguǎn)反應(yīng)試驗(yàn)第二十九頁，共三十九頁。29操作過程獲取基礎(chǔ)資料：記錄心率、血壓、血氧飽和度；連接心排監(jiān)測系統(tǒng)與漂浮導(dǎo)管后，開始(kāishǐ)心排測定；確認(rèn)漂浮導(dǎo)管位置后，記錄肺動(dòng)脈壓力；測定CVP；測定PAWP；分別抽取肺動(dòng)脈血和股動(dòng)脈血，測定血?dú)夥治觥Ｑ鲃?dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)計(jì)算。急性(jíxìng)血管反應(yīng)試驗(yàn)第三十頁，共三十九頁。30藥物吸入

依洛前列素20μg，加入霧化器中，開始霧化吸入，直至藥物霧化完畢（約20分鐘）。吸入藥物過程中，注意患者有無不適，注意監(jiān)測患者心率、血壓、氧合等指標(biāo)變化。再次獲取資料血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)資料吸藥完畢后，再次收集相關(guān)數(shù)據(jù)。記錄心率、血壓、血氧飽和度、肺動(dòng)脈壓力、心排血量、測定CVP、測定PAWP，再次抽取肺動(dòng)脈血和股動(dòng)脈血，測定血?dú)夥治?。根?jù)以上(yǐshàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)計(jì)算。急性(jíxìng)血管反應(yīng)試驗(yàn)第三十一頁，共三十九頁。31拔除導(dǎo)管，壓迫止血

壓迫不宜用力過大，輕壓止血，大約10-15分鐘即可，防止氣體進(jìn)入，然后無菌紗布包扎返回病房返回病房途中及回病房后，視情況給予患者吸氧術(shù)后勿劇烈活動(dòng)，注意(zhùyì)觀察穿刺點(diǎn)有無滲血等情況，股靜脈穿刺者，臥床6-8小時(shí)。急性(jíxìng)血管反應(yīng)試驗(yàn)第三十二頁，共三十九頁。32血管擴(kuò)張(kuòzhāng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)為mPAP下降≥10mmHg，且mPAP下降到≤40mmHg，同時(shí)心輸出量增加或保持不變。一般而言，僅有10%～15%的IPAH患者可達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。3個(gè)月后只有約一半患者繼續(xù)陽性。只有血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性的肺動(dòng)脈高壓患者才可使用大劑量的CCB治療，不推薦未經(jīng)血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)而經(jīng)驗(yàn)性使用CCB，否則會產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。如果患者基礎(chǔ)mPAP≤40mmHg，目前尚無推薦意見，肺動(dòng)脈壓力或血管阻力下降至少(zhìshǎo)20%，可考慮CCB并加強(qiáng)臨床觀察。第三十三頁，共三十九頁。33術(shù)前準(zhǔn)備化驗(yàn)檢查血、尿、便常規(guī)血型、血?dú)夥治龈?、腎功能，出、凝血時(shí)間(shíjiān)肝炎，HIV+TP相關(guān)檢查等X線胸片、CTPA或CT增強(qiáng)心電圖超聲心動(dòng)圖六分鐘步行試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。肺動(dòng)脈造影與急性(jíxìng)血管反應(yīng)試驗(yàn)第三十四頁，共三十九頁。34術(shù)前準(zhǔn)備備皮多經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺(chuāncì)，但常規(guī)會陰部亦備皮以備用。知情同意書血管造影、深靜脈穿刺Swan-Ganz導(dǎo)管急性血管反應(yīng)試驗(yàn)萬他維為自費(fèi)藥物，550.00元/支，試驗(yàn)用藥1支，需簽署自費(fèi)協(xié)議。物品準(zhǔn)備惠普多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀全套Swan-Ganz導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘血?dú)獯┐提?個(gè)；20ml注射器兩個(gè)，5ml注射器1個(gè)；黃（或紅）帽管1個(gè)，紫帽管6個(gè)；壓力套裝、各種穿刺針等。搶救物品：除顫儀、簡易呼吸器、氧氣袋、吸氧管、阿托品、腎上腺素、可達(dá)龍、西地蘭、地塞米松、可拉明、洛貝林等。肺動(dòng)脈造影與急性(jíxìng)血管反應(yīng)試驗(yàn)第三十五頁，共三十九頁。35術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)術(shù)前6小時(shí)禁食水平穩(wěn)控制血壓保證充足睡眠術(shù)前應(yīng)用低分子肝素者，檢查當(dāng)天早晨暫停一次；術(shù)前口服華法林者，術(shù)前2-3天停藥；復(fù)查(fùchá)凝血功能肺動(dòng)脈造影與急性血管(xuèguǎn)反應(yīng)試驗(yàn)第三十六頁，共三十九頁。36術(shù)前1天臨時(shí)醫(yī)囑擬于明日行肺動(dòng)脈造影及急性血管(xuèguǎn)反應(yīng)試 留置外周靜脈針；術(shù)前禁食水6小時(shí)；萬他維1支、空氣壓縮霧化1次，20ml和5ml注射器各2支；會陰部備皮；0.9NaCl100ml；Swan-Ganz導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘；血?dú)夥治錾暾垎?份。肺動(dòng)脈造影與急性血管(xuèguǎn)反應(yīng)試驗(yàn)第三十七頁，共三十九頁。37術(shù)后注意事項(xiàng)：囑患者半臥位，靜脈穿刺處制動(dòng)4-6小時(shí)，注意局部出血情況；囑患者多飲水；注意腎功能變化。注意穿刺部位(bùwèi)局部衛(wèi)生，防止感染。肺動(dòng)脈造影與急性(jíxìng)血管反應(yīng)試驗(yàn)第三十八頁，共三十九頁。38內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)