五峰土家族自治縣高危孕產(chǎn)婦會診轉(zhuǎn)診制度五峰衛(wèi)生網(wǎng)

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔五峰土家族自治縣高危孕產(chǎn)婦會診轉(zhuǎn)診制度五峰衛(wèi)生網(wǎng)目錄：1、五峰土家族自治縣高危孕產(chǎn)婦會診轉(zhuǎn)診制度五峰衛(wèi)生網(wǎng)2、昌江黎族自治縣人民醫(yī)院質(zhì)控科工作制度本五峰土家族自治縣高危孕產(chǎn)婦會診轉(zhuǎn)診制度為了進(jìn)一步提高全縣高危孕產(chǎn)婦的搶救質(zhì)量，保障母嬰安全，達(dá)到降低孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率，消滅新生兒破傷風(fēng)的目的，依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等，結(jié)合我縣實際，制定本制度。一、健全組織機構(gòu)㈠縣人民醫(yī)院為全縣孕產(chǎn)婦搶救中心，縣婦幼保健院為全縣孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心。㈡各行政村確定1名以上鄉(xiāng)村醫(yī)生和1名婦聯(lián)主任從事孕產(chǎn)婦初級保健管理工作。二、明確部門職責(zé)㈠健全縣、鄉(xiāng)、村分級管理機制。進(jìn)一步完善、規(guī)范縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療保健機構(gòu)，明確衛(wèi)生技術(shù)人員的工作職責(zé)和任務(wù)。村級保健員主要做好孕產(chǎn)婦和嬰幼兒的初級保健管理和宣傳、動員、護(hù)送孕產(chǎn)婦住院分娩工作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，加強衛(wèi)生院的產(chǎn)科建設(shè)，主要處理正常分娩，同時做好高孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診；縣婦幼保健院負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，重點是加強高危孕產(chǎn)婦管理；縣孕產(chǎn)婦急救中心負(fù)責(zé)接收危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診急救，從而形成網(wǎng)絡(luò)通暢、功能完善的孕產(chǎn)婦急救綠色通道。㈡醫(yī)療保健機構(gòu)對高危孕產(chǎn)婦要實行首診負(fù)責(zé)制，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目辦負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦管理手冊的建立、回收和流程的管理，指導(dǎo)村級保健員或婦聯(lián)干部按照“孕產(chǎn)期危險因素評分表”對孕產(chǎn)婦逐一篩查評分，登記造冊，并按貧困孕產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確登記并上報。㈢進(jìn)一步落實住院分娩動員責(zé)任制。按照分級管理的原則，嚴(yán)格執(zhí)行《孕產(chǎn)婦危險因素篩查與管理》的規(guī)定，篩查累計評分在15分以下的孕產(chǎn)婦，必須動員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查并住院分娩；篩查評分≥30分的孕產(chǎn)婦，必須動員到縣（市）級醫(yī)療保健機構(gòu)住院分娩。㈣凡篩查出的高危孕產(chǎn)婦必須在孕產(chǎn)婦一覽表貼出相應(yīng)標(biāo)記，向所在村孕婦管理責(zé)任人（婦聯(lián)干部和保健員）及高危孕婦本人發(fā)出通知，對≥30分的高危孕產(chǎn)婦，鄉(xiāng)村兩級保健人員和婦聯(lián)干部必須入戶進(jìn)行宣傳動員，保證所有高危孕產(chǎn)婦均能到鄉(xiāng)以上的醫(yī)療保健機構(gòu)住院分娩，對危重者必須護(hù)送上轉(zhuǎn)。㈤暢通綠色通道。充分利用現(xiàn)有救護(hù)車輛開展孕產(chǎn)婦的接送工作。各行政村可根據(jù)情況安排固定交通工具或護(hù)送工具，如成立擔(dān)架隊或幫扶隊，并制定應(yīng)急方案，一旦發(fā)生產(chǎn)科急診保證及時轉(zhuǎn)診。搶救中心應(yīng)成立搶救組，其人員和設(shè)備應(yīng)時刻處于功能狀態(tài)，救護(hù)車和救護(hù)人員在接到出診電話后10分鐘內(nèi)必須出動，孕產(chǎn)婦入院5分鐘內(nèi)婦產(chǎn)科主任必須到場負(fù)責(zé)診治處理。㈥各醫(yī)療保健機構(gòu)婦產(chǎn)科工作人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，詳細(xì)記錄病情變化、治療經(jīng)過及效果，及時進(jìn)行院內(nèi)會診。對于病情中出現(xiàn)的新問題難以處理而病人又不宜轉(zhuǎn)送時，應(yīng)及時申請院外會診，同時繼續(xù)采用各種有效措施進(jìn)一步診治。㈦各醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)建立急危重癥孕產(chǎn)婦急救綠色通道，凡有急危重癥孕產(chǎn)婦急救應(yīng)予優(yōu)先安排。三、會診制度㈠普通會診時，按衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。㈡急會診時，除按衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行外，邀請醫(yī)療機構(gòu)可同時向會診醫(yī)療機構(gòu)（急救中心：縣醫(yī)院、婦幼保健院聯(lián)系），簡要敘述病情及主要困難所在，以便專家準(zhǔn)備搶救物品或再邀請相關(guān)科室專家同去會診。用電話等形式提出會診邀請的，應(yīng)及時辦理書面手續(xù)。㈢應(yīng)邀會診醫(yī)師接到通知后應(yīng)及時與急救中心聯(lián)系，到達(dá)現(xiàn)場搶救，并做好出診登記。㈣會診時，應(yīng)由熟悉病情的科室負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師陪同會診，如實匯報病情及診治經(jīng)過。㈤會診醫(yī)師應(yīng)積極參與和指導(dǎo)病人搶救，并詳細(xì)書寫會診意見。㈥對病情危重，在當(dāng)?shù)責(zé)o條件搶救，且病人可以運送時應(yīng)盡早轉(zhuǎn)院。四、轉(zhuǎn)診指診（附件1、2）五、轉(zhuǎn)診程序㈠轉(zhuǎn)診流程見附件（3、4）。㈡有妊娠合并內(nèi)外科疾病并需轉(zhuǎn)診者，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院、婦幼保健院。㈢轉(zhuǎn)院方應(yīng)先通知接收醫(yī)院產(chǎn)房或婦產(chǎn)科重癥病房，并簡要敘述病情；同時要有熟悉病情的醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送，攜帶轉(zhuǎn)院記錄等相關(guān)資料；護(hù)送人員應(yīng)在介紹完病情并辦理好相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)后方可離開。㈣接診醫(yī)院應(yīng)及時告知轉(zhuǎn)院方擬接收病人的具體地點，并由主治醫(yī)師以上的人員接診。六、管理與監(jiān)督㈠縣級孕產(chǎn)婦急救專家組由縣衛(wèi)生行政部門聘請，并適時進(jìn)行調(diào)整。縣衛(wèi)生行政部門每年召開1-2次專家會，加強培訓(xùn)與交流，并通報會診轉(zhuǎn)診及專家出診情況。㈡專家出診時應(yīng)填寫登記表，單位存檔。㈢縣急救中心或婦幼保健院等相關(guān)單位或產(chǎn)科值班人員接到電話應(yīng)立即報告產(chǎn)科上級值班醫(yī)生和醫(yī)務(wù)科（總值班），醫(yī)務(wù)科（總值班）及時派出專家會診，并對專家出診給予必要的保障與支持。㈣各級醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本制度，對下級醫(yī)院轉(zhuǎn)來的高危孕產(chǎn)婦必須優(yōu)先予以安排、及時救治，并保障人員、車輛、通訊等需求，不得推諉。㈤對于既不掌握病情，又不申請會診、轉(zhuǎn)診；或推諉急危重癥孕產(chǎn)婦；或不具備救治能力，耽誤了搶救時間，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者，經(jīng)孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審小組或醫(yī)療事故鑒定小組確認(rèn)后，對責(zé)任單位和個人將按規(guī)定嚴(yán)肅處理。㈥本制度納入年終考核內(nèi)容，衛(wèi)生局每年對本制度的檢查應(yīng)不少于兩次，并將檢查結(jié)果向被檢查單位通報；結(jié)合各區(qū)情況建立考核獎罰制度。對年度會診轉(zhuǎn)診工作表現(xiàn)優(yōu)秀的單位及個人將給予獎勵；對年度會診轉(zhuǎn)診工作差的單位及個人將予通報批評，對情節(jié)嚴(yán)重的將取消婦幼保健功能單位資格及專家資格。㈦本制度由縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。附件1：高危孕產(chǎn)婦評分標(biāo)準(zhǔn)異常情況代號評分異常情況代號評分一般情況年齡＜18歲或≥35歲110本次妊娠異常情況骶恥外徑＜183210身高≤1.45210坐骨結(jié)節(jié)間徑≤83310體重＜40公斤或＞35畸形骨盆3415胸廓脊柱畸形415臀位、橫位（30周后）3515異常產(chǎn)史自然流產(chǎn)≥2次55先兆早產(chǎn)＜34周3615人工流產(chǎn)≥2次65先兆早產(chǎn)34-36周+63710早產(chǎn)史≥2次75盆腔腫瘤3810早期新生兒死亡史1次85羊水過多或過少3910死胎、死產(chǎn)史≥2次910妊娠期高血壓、輕度子癇前期405先天異常兒史1次105重度子癇前期4115先天異常兒史≥2次1110子癇4220難產(chǎn)史1210妊娠晚期陰道流血4310巨大兒分娩史135胎心持續(xù)≥160次/分4410產(chǎn)后出血史1410胎心≤120次/分、但＞100次/分4510嚴(yán)重內(nèi)科合并癥貧血血紅蛋白＜100g/L155胎心≤100次/分4615貧血血紅蛋白<60g/L1610胎動＜20次/12小時4710活動性肺結(jié)核1715胎動＜10次/12小時4815心臟病心功能Ⅰ—Ⅱ級1815多胎4910心臟病心功能Ⅲ級Ⅳ級1920胎膜早破5010糖尿病2015估計巨大兒或IUGR5110乙肝病毒攜帶者2110妊娠41-41周+6525活動性病毒性肝炎2215妊娠≥42周5310肺心病2315母兒ABO血型不合5410甲狀腺功能亢進(jìn)或低下2415母兒Rh血型不合5520高血壓2515致畸因素孕婦及一級親屬有遺傳病史565慢性腎炎2615妊娠早期接觸可疑致畸藥物575妊娠合并性病淋病2710妊娠早期接觸物理化學(xué)因素及病毒感染等585梅毒2810社會因素家庭貧困595艾滋病2910孕婦或丈夫為文盲或半文盲605尖銳濕疣3010丈夫長期不在家615沙眼衣原體感染3110由居住地到衛(wèi)生院需要一小時以上625注：同時占上表兩項以上者，其分?jǐn)?shù)累加。分級，輕：5分；中：10分-15分；重≥20分。附件2：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院孕期和產(chǎn)時高危孕產(chǎn)婦處理和轉(zhuǎn)診原則圖表危險因素可能發(fā)生的危險檢查方法鄉(xiāng)級單位處理原則孕期歷史性因素·年齡＜18歲，≥35歲·身高＜1.45·異常孕產(chǎn)史如產(chǎn)后出血，難產(chǎn)史、胎死宮內(nèi)，畸胎史、產(chǎn)后出血史、新生兒死亡史等·骨盆狹窄難產(chǎn)同上以前疾病再發(fā)難產(chǎn)子宮破裂產(chǎn)傷問年齡（包括屬相）測身高問病史測骨盆（狹窄標(biāo)準(zhǔn)骶恥外徑＜18cm，出口橫徑≤8cm常規(guī)產(chǎn)前檢查，轉(zhuǎn)送縣級分娩同上同上同上孕期并發(fā)癥·流產(chǎn)·宮外孕·前置胎盤出血休克死亡同上同上問病史，婦科檢查問病史，體檢，量血壓，腹痛拒按，板狀腹，移動性濁音，必要時陰道后穹隆穿刺（1）無痛性陰道出血，出血量與貧血程度符合。（2）腹軟先露高浮，有或無胎心。出血多及時清宮輸液或輸血無輸血及手術(shù)條件，輸液同時及時上轉(zhuǎn)（陪送）無輸血及手術(shù)條件及時上轉(zhuǎn)（陪送），禁肛查。續(xù)表危險因素可能發(fā)生的危險檢查方法鄉(xiāng)級單位處理原則孕期并發(fā)癥·胎盤早剝·妊娠期高血壓疾病·胎位不正·子宮過大（巨大兒、多胎、羊水過多等）·早產(chǎn)同上抽搐死亡難產(chǎn)新生兒窒息難產(chǎn)產(chǎn)后出血新生兒死亡（1）有誘因：如外傷、高血壓等。（2）有痛性陰道出血，陰道出血與貧血程度常不符。（3）腹硬，壓痛，胎心常聽不能。（1）測血壓≥140/90mmHg（2）全身水腫情況或體重增加＞0.5kg/周（3）尿蛋白陽性（4）有無頭痛、眼花、惡心等癥狀四步觸診法測宮高，檢查原因計算孕周輸液或輸血，無輸血及手術(shù)條件及時上轉(zhuǎn)（陪送）禁止肛查。妊娠期高血壓極輕度子癇前期可去鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，左側(cè)臥位，間斷吸氧、監(jiān)測母兒狀態(tài)。遇重度子癇前期給鎮(zhèn)靜、降壓、解痙藥后陪送上轉(zhuǎn)。糾正胎位，如30周后膝胸臥位，胎位已糾正者可在鄉(xiāng)衛(wèi)生院分娩。胎位未能糾正，臨產(chǎn)前轉(zhuǎn)縣級分娩針對原因考慮治療。預(yù)防難產(chǎn)及出血、必要時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院分娩住院保胎，早產(chǎn)不可避免時，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院以提高早產(chǎn)兒存活率孕期并發(fā)癥·過期妊娠難產(chǎn)產(chǎn)后出血胎兒死亡問病史妊娠≥42周注意胎心，上轉(zhuǎn)。孕期內(nèi)科合并癥·貧血·心臟病·病毒性肝炎宮縮乏力、貧血性心臟病、胎兒缺血缺氧心衰肝昏迷產(chǎn)后出血測血紅蛋白＜100g/L輕，＜80g/L中，＜60g/L重。問病史，聽心音，必要時做心電圖問病史、摸肝脾、查肝功能（主要查SGPT）輕度貧血藥物治療（如補鐵等），嚴(yán)重貧血，及時上轉(zhuǎn)早孕期心功能Ⅲ級以上終止妊娠，繼續(xù)妊娠者上轉(zhuǎn)早孕期肝功不好及時終止妊娠為宜。繼續(xù)妊娠者應(yīng)上轉(zhuǎn)產(chǎn)時·早破水·產(chǎn)程延長臍帶脫垂、早產(chǎn)、感染難產(chǎn)、滯產(chǎn)臨產(chǎn)前破水初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程＞12小時第二產(chǎn)程＞2小時經(jīng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程＞8小時第二產(chǎn)程＞1小時初（經(jīng)）產(chǎn)婦第三產(chǎn)程＞30分鐘上轉(zhuǎn)進(jìn)行陰道檢查尋找原因，對癥處理，無陰道助產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)條件及早上轉(zhuǎn)精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔昌江黎族自治縣人民醫(yī)院質(zhì)控科工作崗位管理制度昌江黎族自治縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度 三級質(zhì)控體系 質(zhì)控重點環(huán)節(jié) 昌江黎族自治縣人民醫(yī)院運行病歷質(zhì)控條例 昌江黎族自治縣人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例 昌江黎族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 昌江黎族自治縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度 病案質(zhì)量管理委員會工作計劃 病案質(zhì)量管理委員會工作制度 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度 醫(yī)療安全管理制度 醫(yī)療安全教育制度 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案 昌江黎族自治縣人民醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案 昌江黎族自治縣人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理實施計劃 質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度制度內(nèi)容1、在主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。2、定期收集各質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室、質(zhì)控過程中產(chǎn)生的問題和矛盾。3、定期與不定期抽查科室、住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施，并向主管院長或質(zhì)量管理委員會匯報。4、定期抽查臨床科室終末質(zhì)量檢查對存在的問題，提出干預(yù)措施，讓其責(zé)任醫(yī)師整改，并向主管院長或質(zhì)量管理委員會匯報。5、醫(yī)院各環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查與經(jīng)濟掛鉤，負(fù)責(zé)獎懲措施的實施督促及解釋工作。6、定期公示不良醫(yī)療文件。7、不定期檢查各科質(zhì)控小組工作，不定期組織質(zhì)控員培訓(xùn)，及召開全院質(zhì)控員會議，對各科質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)量培訓(xùn)、工作檢查及信息反饋。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無1三級質(zhì)控體系制度名稱：三級質(zhì)控體系制度內(nèi)容1、一級質(zhì)控：全員質(zhì)控，醫(yī)院全員人人做到自我質(zhì)控，嚴(yán)格按照我院各項質(zhì)控條例進(jìn)行自查自檢。各種處罰、獎勵落實到人。2、二級質(zhì)控：科級質(zhì)控，各臨床、醫(yī)技科室以科室為單位組建質(zhì)控小組，質(zhì)控員應(yīng)積極開展工作，督促和檢查科室的醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量情況，為科室的質(zhì)量負(fù)責(zé)。每月對科室質(zhì)量控制效果進(jìn)行綜合評價，針對質(zhì)量缺陷，制定整改計劃。3、三級質(zhì)控：院級質(zhì)控，醫(yī)院質(zhì)控科和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織院級質(zhì)控人員定期進(jìn)行全院醫(yī)療質(zhì)量督查，了解全院的醫(yī)療質(zhì)量；不定期召開醫(yī)院質(zhì)控會議，通達(dá)和討論醫(yī)院的質(zhì)控情況；根據(jù)反饋結(jié)果和實際抽檢情況及時調(diào)整和修訂各種質(zhì)控指標(biāo)和制度；對各種處罰和獎勵的審核、認(rèn)定；說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無2

質(zhì)控重點環(huán)節(jié)制度名稱：質(zhì)控重點環(huán)節(jié)制度內(nèi)容1、運行醫(yī)療文書的質(zhì)控：包括門（急）診病歷、住院在架病歷、處方、報告單、申請單和診斷證明等2、終末醫(yī)療文書的質(zhì)控：對各種進(jìn)入病案室的醫(yī)療文書進(jìn)行質(zhì)控。3、重要醫(yī)療制度的運行情況：首診負(fù)責(zé)制交接班制度、疑難危重病人討論制度、三級查房制度、會議制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷管理制度、臨床用血管理制度、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)上報審批制度、醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。4、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程：（1）疑難、危重病人管理；（2）圍手術(shù)期管理；（3）輸血管理；（4）血液凈化管理；（5）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測；（6）有創(chuàng)診療操作管理。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無3

昌江黎族自治縣人民醫(yī)院運行病歷質(zhì)控條例制度名稱：昌江黎族自治縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控條例制度內(nèi)容1、首頁信息未填寫（空白）；2、漏報傳染病；3、缺入院記錄或由實習(xí)醫(yī)師代寫（含24小時內(nèi)入、出院記錄，24小時內(nèi)的入院死亡記錄）。4、入院記錄未在24小時內(nèi)完成；5、入院記錄缺初步診斷；6、缺首程或基中缺診依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；7、首程8小時內(nèi)未完成；8、缺主治及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）；9、缺搶救記錄；10、未在6小時內(nèi)補搶救記錄；11、搶救記錄中缺上級醫(yī)師的姓名、職稱；12、缺死亡前搶救記錄；13、住院2周以上缺高職人員查房記錄；14、擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)；15、中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄；16、開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺高職簽名確認(rèn)；17、缺手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄；18、缺麻醉記錄單；19、使用自費項目（包括自費藥品、醫(yī)用材料、檢查治療、缺有患者簽名的同意書）。20、缺手術(shù)記錄；21、特殊情況下由一助書寫手術(shù)記錄術(shù)者未簽名；22、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；23、缺手術(shù)知情同意書、或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名；24、自動出院患者缺患者（委托人）意見及簽名；25、缺交（接）班記錄；26、交接班記錄未在24小時內(nèi)完成；27、缺轉(zhuǎn)出（入）院記錄；28、缺死亡討論記錄；29、病程記錄48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；30、放棄搶救的患者無家屬同意及簽名或缺患者（委托人）意見及簽字；31、醫(yī)囑有涂改；32、有創(chuàng)檢查（治療）缺同意書或缺患者（委托人）簽名；33、有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名；34、危重病人缺高職人員查房記錄；35、疑難病歷缺高職人員查房記錄；36、缺出院（死亡）記錄；37、出院（死亡）記錄未在24小時內(nèi)完成；38、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳??；39、缺乏對診斷、治療起決定性的輔助檢查報告；40、病歷中摹仿或替他人簽名；41、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；42、病歷內(nèi)容有明顯涂改；43、病在缺頁或不完整；44、缺麻醉知情同意書缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字；45、尸檢記錄及家屬同意意見及簽字；46、病歷評分<80分。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無4

昌江黎族自治縣人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例制度名稱：昌江黎族自治縣人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例制度內(nèi)容質(zhì)控要點：1、一般項目封面項目填寫齊全，如：姓名、性別、年齡、就診科室、單位或住址，藥物過敏史。2、就診時間年、月、日（急、重、危者具體到分鐘）。3、主訴簡明扼要重點突出，發(fā)病時間明確。4、現(xiàn)病史病史記錄完全、層次清晰、主要問題明確，伴隨癥狀與本次疾病關(guān)系，臨床診治效果如何。5、既往史既往相關(guān)病史、藥物過敏史。6、查體一般情況、與本次疾病有關(guān)的陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查7、初步診斷診斷術(shù)語準(zhǔn)確8、處理包括檢查、藥物、隨診、重要的知情告知等。9、醫(yī)師簽名可辨認(rèn)的全名。由具備執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師簽名。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無5

昌江黎族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案制度名稱：昌江黎族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案制度內(nèi)容1總則1.1編制目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，全面樹立和落實“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，堅持“以病人為中心”，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，不斷提高醫(yī)療服務(wù)整體水平和質(zhì)量，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便攜和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)。1.2工作原則（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程醫(yī)療質(zhì)量管理體系。切實推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理，真正做到疾病診療過程規(guī)范、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、臨床用藥規(guī)范、臨床技術(shù)操作規(guī)范和三級質(zhì)量管理規(guī)范。明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，對醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程進(jìn)行重點管理，如疑難、危重病人管理、圍手術(shù)期的管理、輸血管理、血液凈化管理、藥物不良反應(yīng)檢測、有創(chuàng)診療操作管理等，使醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地按照正確的診療方案進(jìn)行。（四）質(zhì)量管理部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2組織體系與職責(zé)全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。2.1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、專家及相關(guān)科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，主任由醫(yī)療質(zhì)量控制科科長兼任。其主要工作職責(zé)是：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。（2）審定醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會辦公室和醫(yī)療質(zhì)量控制科（1）對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相關(guān)科室并提出整改意見。（5）每月與其余管理部門對全院臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。2.2科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，也是病案質(zhì)量的第一責(zé)任人。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3～5人組成。其中臨床科室科主任（副主任）任質(zhì)量控制小組組長，護(hù)士長任副組長，質(zhì)控員由1～2名主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）職稱人員和1名護(hù)士組成。醫(yī)技科室由科主任（副主任）任組長，科室1～2名高年資人員擔(dān)任質(zhì)控員。其主要職責(zé)是：（一）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施。（二）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（三）科室質(zhì)量控制小組每月召開1－2次醫(yī)療質(zhì)量會議，總結(jié)質(zhì)量問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。由科主任、護(hù)士長督辦落實。（四）對醫(yī)院質(zhì)量管理部門提出的問題及下達(dá)的醫(yī)療質(zhì)量督查整改通知書，認(rèn)真整改落實，對醫(yī)院會議的要求和決定進(jìn)行督辦落實，并將獎懲措施落實到個人。2.3醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度等十三項醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量管理的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求：（一）門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和各科門診醫(yī)師管理制度。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議?？凭驮\；②請上級醫(yī)師診視；③收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①收住院；②患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（12）門診登記。（13）及時上報法定傳染病。（二）病房住院醫(yī)師（1）病人入院后立即接診進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）48小時內(nèi)完成血、尿、大便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能及其它所需的檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有法定傳染病及醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（三）病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病案首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（四）病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量安全管理方案、各項規(guī)章制度、診療常規(guī)和操作規(guī)范。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，①普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。②未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。③危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。3考核內(nèi)容及控制目標(biāo)全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：3.1門診醫(yī)療（一）掛號、分診（1）門診導(dǎo)醫(yī)處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。（2）分診護(hù)士：對危重病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫；加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診；根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診；復(fù)查再分診，保證患者專科專治。（二）首診醫(yī)師：（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷；建議?？崎T診就診；收住院。（2）第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：建議?？凭驮\；收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；門診治療。（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由醫(yī)師書寫門診病歷并開具住院證，按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。3.2病房醫(yī)療（一）24小時內(nèi)（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。（二）入院三天內(nèi)（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。（三）入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（四）治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；加強抗生素的合理使用。②用藥后注意觀察療效。③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術(shù)治療①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批。②按手術(shù)常規(guī)操作。③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。（五）轉(zhuǎn)歸（1）治愈——出院，專科門診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時將病案歸檔。3.3出院（一）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（二）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。（三）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（四）患者的經(jīng)治醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結(jié)，可打印出院記錄副本，并附于門診病歷中交患者。3.4醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程管理（一）疑難、危重病人管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人、重大手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展技術(shù)、科研手術(shù)上報審批制度。（2）醫(yī)護(hù)人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點病人情況，熟悉科室搶救設(shè)施的使用；及時上報危重病人的診治情況。（3）會診、討論、診療方案細(xì)致全面。（4）根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。（5）重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班報告。（6）報告方式：對病危病人須將《危重病人申報表》送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)科；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。（二）圍手術(shù)期管理（1）術(shù)前準(zhǔn)備充分；術(shù)前談話詳細(xì)，知情到位；準(zhǔn)備充分。（2）術(shù)中管理良好，按《昌江黎族自治縣人民醫(yī)院手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》實施。（3）術(shù)后處置良好，按專科術(shù)后診療護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。（三）輸血管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行專科規(guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無差錯，具備為臨床24小時供血。（2）嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，并履行審批手續(xù)。（3）嚴(yán)格執(zhí)行輸血責(zé)任管理，科主任、副主任為輸血責(zé)任人。（4）輸血前談話簽字率100％，輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測率100％，配血記錄要配血、復(fù)核雙人簽字。（5）有形成份使用率≥90％以上。（6）制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。（四）血液凈化管理（1）血液凈化室設(shè)施、人員符合要求，布局合理。（2）血液透析病人適應(yīng)癥認(rèn)定過程合理。（3）有質(zhì)量管理制度及安全保障措施。（4）血液透析機與水處理符合規(guī)范化要求。（5）血液透析耗材復(fù)用管理規(guī)范。（五）藥物不良反應(yīng)檢測（1）嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測辦法。（2）有藥品不良反應(yīng)檢測組織機構(gòu)。（3）開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。（4）藥物不良反應(yīng)登記記錄完整。（5）藥物不良反應(yīng)上報和處理及時。6、有創(chuàng)診療操作管理（含微創(chuàng)）（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（2）嚴(yán)格執(zhí)行有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話、知情同意履行簽字程序。（3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。（4）診療操作后觀察處理規(guī)范。7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理（1）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度。（2）開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)符合國家有關(guān)法律、法規(guī)要求。（3）醫(yī)學(xué)倫理委員會對新開展涉及醫(yī)學(xué)倫理的項目進(jìn)行社傳播倫理方面的論證。（4）學(xué)術(shù)委員會對新開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進(jìn)行科學(xué)性、安全性、有效性和適宜性論證。3.5質(zhì)量管理與改進(jìn)的相關(guān)制度（一）首診負(fù)責(zé)制，首診科室應(yīng)積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。（二）嚴(yán)格三級查房制度。對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級查房應(yīng)有分析討論、記錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師修改簽字。（三）疑難危重病人討論制度。危重病人和入院三天未確診病人，治療組織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報業(yè)務(wù)主管部門組織全院相關(guān)科室討論。（四）會診制度：根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求報批相應(yīng)主管部門。（五）危重病人搶救制度：危重病人搶救要組織有力，及時有效，記錄準(zhǔn)確完整。（六）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，明確各級醫(yī)師施行手術(shù)的級別、項目和范圍，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定范圍內(nèi)實施手術(shù)。（七）術(shù)前討論制度：中等以上手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度，以確保手術(shù)安全。（八）堅持死亡病例討論制度，病人死亡后應(yīng)一周內(nèi)組織討論；尸檢病歷應(yīng)在尸檢報告后組織討論。（九）按衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實施分級護(hù)理制度，切實做到護(hù)理級別與病情相符。（十）各類醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、藥、技等）在實施操作前均要嚴(yán)格執(zhí)行各項查對制度。（十一）醫(yī)務(wù)人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定要求認(rèn)真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規(guī)范管理。（十二）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，危重?fù)尵?、重大手術(shù)、重點特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交接班記錄要完整全面，客觀真實，規(guī)范及時，交接雙方當(dāng)面簽字。（十三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理用血的原則，堅持臨床用血報審、核查制度。（十四）新開展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)應(yīng)實行上報審批制度，并組織進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風(fēng)險及應(yīng)急搶救的預(yù)案。（十五）有醫(yī)療安全管理機構(gòu)和專職人員，認(rèn)真實施醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。4監(jiān)測指標(biāo)4.1入院診斷與出院診斷符合率≥95%4.2手術(shù)前后診斷符合率≥95%4.3臨床與病理診斷符合率≥90%4.4急診危重病人搶救成功率≥80%4.5病房危重病人搶救成功率≥84%4.6無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%4.7住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%4.8活產(chǎn)新生兒死亡率＜0.5%4.9麻醉死亡率≤0.02%4.10甲級病案率≥90%門診病歷書寫合格率≥90%4.11門診處方合格率≥95%4.12重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%4.13法定傳染病報告率100%4.14醫(yī)院感染率≤10%4.15尸解率≥2%4.16醫(yī)院感染漏報率≤10%4.17治愈好轉(zhuǎn)率≥90%5考核和獎懲5.1每月由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、感染辦負(fù)責(zé)對每個醫(yī)療組進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全綜合考核。5.2具體考核標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《昌江黎族自治縣人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦法》。5.3《昌江黎族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法》考核內(nèi)容分為科室自查、醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷質(zhì)量、門診質(zhì)量、院內(nèi)感染、醫(yī)患糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、護(hù)理質(zhì)量9項。5.4醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價，并反饋臨床醫(yī)技科室，督促醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。5.5重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處理。5.6考核主要通過以下途徑：（一）科室上報質(zhì)量自查材料。（二）醫(yī)療查房現(xiàn)場查看規(guī)章制度落實情況和運行質(zhì)量情況。（三）抽查科室運行病歷情況。（四）檢查科室終末病案情況。（五）參考日常醫(yī)療過程發(fā)現(xiàn)存在的問題。6醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)6.1根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求和不同時期上級衛(wèi)生主管部門的規(guī)定對不同層次的醫(yī)務(wù)人員，采取不同方式進(jìn)行教育和培訓(xùn)。6.2每年對各科室質(zhì)控人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的教育培訓(xùn)。6.3每年對新進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的教育培訓(xùn)。從上崗前就培養(yǎng)醫(yī)師的責(zé)任心，樹立高尚的職業(yè)道德，增強法律意識和自我保護(hù)意識，同時使其熟悉醫(yī)療活動的常規(guī)操作流程和準(zhǔn)則，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。并進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》、崗位責(zé)任制、職業(yè)道德的教育和《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)醫(yī)療法規(guī)為內(nèi)容的培訓(xùn)。6.4根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門不同時期的醫(yī)療質(zhì)量要求，向各臨床科室提出管理要求。6.5根據(jù)各臨床科室的管理需求和要求，到臨床科室講解有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定?？苾?nèi)要安排定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強對基本規(guī)范、書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，并有針對性的對反復(fù)出現(xiàn)缺陷病歷的醫(yī)生單獨學(xué)習(xí)。6.6每年不定期召開科主任、護(hù)士長、質(zhì)控人員會議，針對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無昌江黎族自治縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度制度名稱：昌江黎族自治縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度制度內(nèi)容一、入院信息的確認(rèn)１．生命體征及病情的判斷確認(rèn)入院陪送方式２．入院指征３．聯(lián)系床位二、治療前信息的確認(rèn)１．患者身份２．診斷及治療指征３．治療方案及治療耐受度４．治療實施者資質(zhì)５．患方期望值及與患方的知情告知記錄６．特殊情況院方的審批三、治療中信息的確認(rèn)１．與疾病預(yù)先情況判斷的差異２．治療方式危險性的判斷３．治療方式最佳性的判斷４．治療中患者生命體征、病情的變化四、治療后信息的確認(rèn)１．病情變化２．療效的判定３．患方期望值的滿足度４．并發(fā)癥及不良事件的判定五、出院信息的確認(rèn)１．出院指征２．出院手續(xù)的提交３．出院辦理流程的告知４．隨訪時間、注意事項的告知六、糾紛、差錯時信息的確認(rèn)１．及時采用合理措施盡可能控制患方損失的擴大化２．及時向院方和科室負(fù)責(zé)人匯報避免事態(tài)的失控３．及時記錄相關(guān)信息４．妥善保全各種書證、物證等證據(jù)說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無病案質(zhì)量管理委員會工作計劃制度名稱：病案質(zhì)量管理委員會工作計劃制度內(nèi)容1、制定病案質(zhì)量控制方案。2、組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員每周對科室運行病歷質(zhì)量的督查。3、組織醫(yī)院病案質(zhì)量控制專家每天對終末病案的評審檢查。4、每月對運行病歷和終末病案的檢查情況進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。5、每年不定期舉行病案質(zhì)量培訓(xùn)。6、共同審定丙級病歷。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無

病案質(zhì)量管理委員會工作制度制度名稱：病案質(zhì)量管理委員會工作制度制度內(nèi)容1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作，密切配合臨床教學(xué)和科研。2、定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。3、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求。4、全面掌握全院病案管理工作情況和存在問題；定期按《昌江黎族自治縣人民病歷書寫規(guī)范》對歸檔病歷、現(xiàn)運行病歷進(jìn)行檢查、評分、分析存在問題并提出整改意見。5、制訂本院病案管理制度，審定全院病歷的式樣，并監(jiān)督實施。6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。7、定期召開病案管理委員會會議，分析病案管理中存在問題和整改意見。并向院長提出病案管理工作報告。8、每年不定期組織病案質(zhì)量培訓(xùn)。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃制度內(nèi)容1、每年不定期組織質(zhì)量培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量意識。2、每月組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員進(jìn)行運行質(zhì)量的督查。3、每月組織對醫(yī)療、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全質(zhì)量考核。4、對醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。5、每月將質(zhì)量檢查結(jié)果通過科主任會議、質(zhì)控員會議或其它方式反饋科室，以其達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度制度內(nèi)容1、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全員參與、全過程參與的質(zhì)量意識，強化各級各類人員遵守崗位職責(zé)，執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范。2、制定醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全考核標(biāo)準(zhǔn)，每月組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科及專家對全院醫(yī)療、醫(yī)技科室進(jìn)行檢查。3、向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的意見、要求和建議，加強對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理。4、對醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。每月將質(zhì)量檢查結(jié)果通過科主任會議、質(zhì)控員會議或其它方式反饋科室，以其達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。5、對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進(jìn)行前瞻性研究，探索更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。6、加強與省內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)組織的聯(lián)系和交流。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無醫(yī)療安全管理制度制度名稱：醫(yī)療安全管理制度制度內(nèi)容1、醫(yī)療服務(wù)的對象是病人，每個醫(yī)務(wù)人員必須樹立“人命關(guān)天”的責(zé)任感；白衣天使的榮辱感；成就事業(yè)的使命感。2、建立院科兩級醫(yī)療安全管理組織：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療安全管理委員會、醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療安全管理決策，對醫(yī)療糾紛進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定；醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院醫(yī)療安全管理職能科室，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作的組織協(xié)調(diào)、督促檢查，處理醫(yī)療安全事件；各業(yè)務(wù)科室設(shè)立醫(yī)療安全管理組，負(fù)責(zé)具體工作實施。3、醫(yī)院重視醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，醫(yī)療安全教育，提高職工思想素質(zhì)；重視三基訓(xùn)煉和業(yè)務(wù)技術(shù)提高，鼓勵醫(yī)學(xué)成材；定期對醫(yī)療安全工作進(jìn)行檢查、評價。對各種違法違規(guī)行為，發(fā)生不良后果的，醫(yī)院實行責(zé)任追究制度。4、各級醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療法規(guī)，執(zhí)行診療規(guī)范和各項醫(yī)療制度，技術(shù)精益求精，不斷提高技術(shù)素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)能力。5、醫(yī)療安全實行“科主任目標(biāo)管理責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員診療行為負(fù)責(zé)制”。列入科室考核的重點內(nèi)容，聯(lián)系獎懲?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療安全負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全管理工作；醫(yī)務(wù)人員按照職務(wù)、職責(zé)，分別對每一項醫(yī)療行為負(fù)責(zé)，規(guī)范、高效地完成各項診療任務(wù)。6、診療活動實行三級醫(yī)師責(zé)任制和診療行為負(fù)責(zé)制。低年資醫(yī)師在實施重要診療項目時，必須得到上級醫(yī)生的準(zhǔn)許或指導(dǎo)；重要醫(yī)療活動實行醫(yī)療請示報告制度，重大診療措施必須事前討論并向上級報告批準(zhǔn)。7、發(fā)生重大醫(yī)療差錯或事故，科室應(yīng)對病人積極妥善處理，并在24小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科書面報告；延誤報告，造成不良后果，追究科室責(zé)任。8、科室建立《醫(yī)療差錯事故登記本》，每月進(jìn)行一次醫(yī)療安全自查，醫(yī)院每季度組織一次醫(yī)療安全檢查，檢查應(yīng)有專門記錄，結(jié)果應(yīng)當(dāng)反饋。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無

醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度制度內(nèi)容1、定期開展全員性的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育活動，采取靈活多樣的教育方式進(jìn)行，確保教育活動收到實效。2、每月第一周的的周一為全院質(zhì)量安全教育日。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月召開1－2次質(zhì)量會議，并進(jìn)行質(zhì)量培訓(xùn)，要把常用醫(yī)療法律法規(guī)、診療常規(guī)、操作常規(guī)等內(nèi)容做為教育的內(nèi)容，持之以恒，常抓不懈。3、醫(yī)療質(zhì)量安全教育要把重點放在不斷增強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識上，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。4、根據(jù)院科質(zhì)量管理工作中存在的問題，每季度開展一次專題性的質(zhì)量教育活動。5、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量教育活動的開展。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案制度名稱：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案制度內(nèi)容一、指導(dǎo)思想根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》及相關(guān)配套文件要求，為了加強醫(yī)院三級醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本院醫(yī)療質(zhì)量評價管理體系的考核方案。二、醫(yī)療質(zhì)量評價管理體系實施的組織機構(gòu)醫(yī)技科室質(zhì)量負(fù)責(zé)人：分管副院長臨床科室、門診質(zhì)量負(fù)責(zé)人：分管副院長行政、后勤質(zhì)量負(fù)責(zé)人：分管副院長設(shè)立醫(yī)院管理科主任：分管副院長副主任：醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任成員：工會主席、辦公室主任、醫(yī)務(wù)科副主任、護(hù)理部副主任、大外科主任、大內(nèi)科主任、總務(wù)科長、院感辦主任、財務(wù)科科長、質(zhì)控科主任、醫(yī)務(wù)科干事、質(zhì)控辦干事、辦公室干事、臨床藥師。績效考核辦公室設(shè)在質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)人：質(zhì)控辦主任工作人員：醫(yī)務(wù)科干事、質(zhì)控辦干事、辦公室干事。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價管理體系考核各小組組長及職責(zé)1、醫(yī)務(wù)管理組組長：醫(yī)務(wù)科主任負(fù)責(zé)臨床科室（包括麻醉科）、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、臨床教學(xué)管理檢查。醫(yī)務(wù)管理組分工：醫(yī)務(wù)科主任：負(fù)責(zé)臨床科室醫(yī)療安全檢查；醫(yī)務(wù)科分管干事：負(fù)責(zé)臨床教學(xué)檢查；大外科主任：負(fù)責(zé)病理科、麻醉科專業(yè)質(zhì)量檢查；大內(nèi)科主任：負(fù)責(zé)急診科、檢驗科專業(yè)質(zhì)量檢查；工會主席：負(fù)責(zé)康復(fù)、理療科專業(yè)質(zhì)量檢查；護(hù)理部副主任：負(fù)責(zé)口腔科專業(yè)檢查、體檢中心專業(yè)質(zhì)量檢查；藥事委辦公室主任、臨床藥師、醫(yī)務(wù)科分管干事：負(fù)責(zé)超聲科、藥劑科、放射影像中心專業(yè)質(zhì)量檢查；2、質(zhì)量監(jiān)控組組長：質(zhì)控辦主任質(zhì)控辦分管干事：負(fù)責(zé)臨床科室質(zhì)量檢查；質(zhì)控辦分管干事：負(fù)責(zé)門診醫(yī)療質(zhì)量檢查及門診病歷質(zhì)量檢查；3、臨床藥事管理組組長：藥事委主任負(fù)責(zé)臨床合理用藥質(zhì)量檢查、門診部藥品使用管理質(zhì)量檢查。4、科室管理組組長：辦公室主任科室管理分工：辦公室主任：負(fù)責(zé)科室組織管理、負(fù)責(zé)勞動紀(jì)律檢查?？倓?wù)科科長：負(fù)責(zé)儀器設(shè)備檢查、負(fù)責(zé)信息管理檢查。財務(wù)科分管人員：負(fù)責(zé)收費標(biāo)準(zhǔn)檢查、科室分配方案。5、護(hù)理組組長：護(hù)理部主任，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量檢查。6、院感組組長：院感辦主任，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理檢查。7、經(jīng)濟管理組組長：財務(wù)科科長，負(fù)責(zé)財務(wù)管理質(zhì)量檢查。8、服務(wù)質(zhì)量管理組組長：工會主席，負(fù)責(zé)服務(wù)質(zhì)量考核及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。9、后勤管理組組長：總務(wù)科科長負(fù)責(zé)衛(wèi)生保潔、安全保衛(wèi)檢查。三、考核內(nèi)容每項考核內(nèi)容100分，共性部分：科室管理、財務(wù)管理檢查、服務(wù)質(zhì)量考核。不同部分有臨床科室：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量檢查55%+臨床合理用藥檢查35%+臨床教學(xué)10%）、護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。門診部（痔瘡、輸液中心）：醫(yī)療質(zhì)量檢查（門診專業(yè)質(zhì)量檢查55%+門診病歷質(zhì)量檢查10%+門診部藥品使用管理檢查35%）、護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染管理檢查?？谇唬横t(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查55%+臨床教學(xué)管理檢查25%+門診病歷檢查25%）、護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。檢驗科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查75%+臨床教學(xué)管理檢查25%）、醫(yī)院感染管理檢查。藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查75%+臨床教學(xué)管理檢查25%）。麻醉科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查100%）、醫(yī)院感染管理檢查、護(hù)理質(zhì)量檢查。體檢中心：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查100%）、護(hù)理質(zhì)量檢查。康復(fù)科、功能科（心電圖、超聲）、影像中心、病理科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查75%+臨床教學(xué)管理25%）。四、考核方法1、醫(yī)院管理科組織各考核小組人員在每月第二周到各科室進(jìn)行量化考核。2、每月15日前各考核小組將上月考核結(jié)果送醫(yī)院管理科辦公室進(jìn)行綜合評分。3、每月第四周周二下午召開科主任例會一次，將考核結(jié)果進(jìn)行反饋，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。五、考核結(jié)果與科室績效掛鉤。六、本方案自2010年1月份起實行。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無

昌江黎族自治縣人民醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案制度名稱：昌江黎族自治縣人民醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案制度內(nèi)-容為了牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和全心全意為人民服務(wù)的宗旨，全面樹立和落實“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，不斷加強醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全有效，特制定我院全面質(zhì)量管理實施方案。一、全面質(zhì)量管理的方針與目標(biāo)堅持“以人為本”、“以病人為中心”的質(zhì)量宗旨,以質(zhì)量文化建設(shè)為先導(dǎo)，全員參與，以質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為重點目標(biāo)，健全全方位，多層次的質(zhì)量監(jiān)督管理機制和體系，以追求病人滿意為目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展。二、全面質(zhì)量管理的組織與領(lǐng)導(dǎo)明確院長是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。其職責(zé)是：1、主持制定醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)；2、對醫(yī)院質(zhì)量管理體系進(jìn)行策劃，組織落實；3、確保質(zhì)量管理體系所需資源的獲得；4、確保各職能部門質(zhì)量這則與權(quán)限明確，對重要問題親自主持協(xié)調(diào)；5、組織全員質(zhì)量培訓(xùn)，培育有醫(yī)院特色的質(zhì)量文化；6、在質(zhì)量管理體系運行中，對重點部位參與監(jiān)控，保證醫(yī)療安全；7、定期分析質(zhì)量形勢，解決存在問題，提高服務(wù)滿意度；8、對質(zhì)量管理體系每年進(jìn)行評審，并不斷改進(jìn)。三、全面質(zhì)量管理的主要工作與指標(biāo)任務(wù)1、健全醫(yī)院全面質(zhì)量管理方案；在醫(yī)院全面質(zhì)量管理總體方案的統(tǒng)一指導(dǎo)下，形成符合本院工作實際的系列子方案，在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，有負(fù)責(zé)部門的負(fù)責(zé)人具體組織實施。2、醫(yī)院全面質(zhì)量管理的主要指標(biāo)任務(wù)：根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》的要求，結(jié)合我院實際，努力完成以下工作指標(biāo)任務(wù)：法定傳染病報告率100％；臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％；完成政府指令性任務(wù)比例100％；入院診斷與出院診斷符合率≥95％；手術(shù)前后診斷符合率≥95％；臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%；放射診斷報告與手術(shù)符合率≥92％；超聲診斷報告與手術(shù)符合率≥90％；急危重病人搶救成功率≥80％；病房危重病人搶救成功率≥84％；無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97