急性腎損傷診治規(guī)范(培訓(xùn)1)幻燈片

急性腎損傷治療全球腎臟病預(yù)后組織PICARD研究使用AKI的定義：

腎功能在48小時內(nèi)急劇下降，表現(xiàn)為血清肌酐上升＞0.3mg/dl(≥26.4μmol/l)或者增加≥50%(達(dá)到基線值的1.5倍)或尿量減少＜0.5ml/(kg?小時)超過6小時。當(dāng)基線血肌酐低于1.5mg/dl（132μmol/l）時,肌酐上升≥0.5mg/dl（44μmol/l）,代表了新發(fā)的AKI/ARF當(dāng)基線血肌酐＞1.5mg/dl（132μmol/l）但＜5.0mg/dl（440μmol/l）時，肌酐上升≥1.0mg/dl（88μmol/l），代表了慢性腎臟病基礎(chǔ)上的AKI/ARF。

1mg/dl=88μmol/l改善急性腎臟疾病照護(hù)計(jì)劃AKI/ARFRIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)2002年急性透析質(zhì)量倡議組（ADQI）提出了AKI/ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，將分為3個嚴(yán)重程度級別：危險(Risk)、損傷(Injury)、衰竭(Farlure)和2個預(yù)后級別：腎功能喪失(Loss)，終末期腎病(Endstagerenaldisease，ESRD)。RIFLE標(biāo)準(zhǔn)是目前診斷AKI/ARF最常用的標(biāo)準(zhǔn)之一

RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)血肌酐、腎小球?yàn)V過率(GFR)和尿量的變化將急性腎衰竭分為3個等級。

①危險(risk)血肌酐增加至基線的1.5倍或腎小球?yàn)V過率下降>25%，尿量<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)6h;

②損傷(injury)血肌酐增加至基線的2倍或GFR下降>50%，尿量<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)12h;

③衰竭(failure)血肌酐增加到大于基線的3倍或GFR下降>75%，或血肌酐≥354μmol/L，且血肌酐急性升高44.2μmol/L，尿量<0.3ml/(kg·h)，持續(xù)24h或無尿12h。以及2個預(yù)后級別：

①腎功能喪失(loss)，持續(xù)腎功能完全喪失>4周。②腎衰竭終末期(ESRD)，終末期腎病持續(xù)>3個月。

AKIN標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)勢

放寬RIFLE中危險等級的范圍，只要血肌酐有輕微的升高（血肌酐升高絕對值≥26.4μmol/L）即可診斷，提高診斷的靈敏性，為臨床早期干預(yù)提供了可行性。

規(guī)定急性腎損傷的診斷時間窗為48小時。無論血肌酐及尿量情況如何，只要患者接受腎臟替代治療就可以定義為RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的衰竭等級。Guideline1：AKI的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：

①48小時內(nèi)血肌酐增高≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)；②

血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)；③尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO,2011單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因AKI分期及嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐尿量1期基線值的1.5～1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l<0.5ml/(kg*h)持續(xù)6~12h2期基線值的2.0～2.9倍<0.5ml/(kg*h)≥12h3期基線值的3.0倍；或血肌酐值增至≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)；或開始腎臟替代治療；或<18歲的患者，eGFR下降至<35ml/(min*1.73m2)<0.3ml/(kg*h)≥24h；或無尿≥12h指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)KDIGO,2012

1mg/dl=88μmol/lAKI分級與診療和預(yù)后關(guān)系A(chǔ)KI分級對于診療和預(yù)后有積極意義，研究顯示，AKI等級超高，患者越需要RRT，且病死率也增加。越來越多的顯示AKI即使在癥狀上得到治愈，遠(yuǎn)期的慢性腎臟病、心血管疾病以及死亡的風(fēng)險都有所增加。如果SCr和尿量的分組不一致，應(yīng)采納較高（較重）的等級。由于DFR只能估算，而SCr則能夠準(zhǔn)確測量，因此指南在AKI的定義和分級中都以采用SCr作為評價指標(biāo)。

AKI的預(yù)后AKI的預(yù)后分為短期及長期，對生存的影響時間至少為一年或更長。

院內(nèi)病死率隨著AKI的RIFLE分級上升而升高。AKI患者中發(fā)生膿毒癥是很普遍的，而且還伴隨著病死率高及住院時間的延長。

許多人腎功能最終是無法完全恢復(fù)的，所以腎功能的恢復(fù)成為影響預(yù)后一大問題。

AKI的預(yù)后腎功能的恢復(fù)Chertowetal.在一群需要腎臟替代治療的重癥患者，33%的存活者在1個月以后，仍然需要腎臟替代治療。TheAcuteRenalFailureTrialsNetwork.嚴(yán)重AKI的1124患者中，近25%的存活者在60天以后仍是依賴腎臟替代治療。澳大利亞的一項(xiàng)研究:患嚴(yán)重AKI的1508患者中，只有5.4%的生存者在90天以后仍需要腎臟替代治療AKI的流行病學(xué)-1

AKI發(fā)病率高，死亡率高：源自美國的資料顯示：最近10年，在美國，人群AKI發(fā)生率為：6/10,000-50/10,000人；住院患者AKI發(fā)生率：1700萬/年，其中高危住院患者（如：急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心臟手術(shù)以及重度感染患者等）AKI的發(fā)生率高達(dá)：10-25%ICU的發(fā)病率高達(dá)：30-67.2%。因AKI而需要RRT（替代腎臟治療）的患者死亡率可高達(dá)：62.8%1，KDIGOAKI指南AKI的流行病學(xué)-2

AKI發(fā)病率高，死亡率高：源自中國國家健康統(tǒng)計(jì)中心的全國醫(yī)院出院調(diào)查結(jié)果：從1979-2002年，急性腎損傷（急性腎衰竭）的發(fā)生率是逐年遞增，從1979年醫(yī)院病例的0.1%增加到2002年醫(yī)院病例的2%，住院死亡患者中急性腎衰的比例也是逐年遞增，由1979年的1.5%，增至2002年的15.7%除此之外,AKI患者住院時間更長,醫(yī)療花費(fèi)也更高1AKI的危險因素當(dāng)患者暴露于AKI的損傷因素下或AKI易感性因素增加，使得患者發(fā)生AKI的風(fēng)險明顯增加1具有AKI損傷因素和或易感因素的患者為高風(fēng)險患者具體的AKI損傷因素和易感因素如下：導(dǎo)致非特異性AKI的損傷因素和易感因素1損傷因素易感因素膿毒血癥脫水狀態(tài)或容量不足危重疾病高齡循環(huán)性休克女性燒傷黑種人創(chuàng)傷CKD(慢性腎臟疾病)心臟外科手術(shù)(尤其是CPB*)慢性疾病(心臟,肺和肝臟)非心臟大手術(shù)糖尿病腎毒性藥物癌癥放射對比劑貧血植物和動物毒素*CPB:心肺分流術(shù)AKI和AKI高風(fēng)險患者管理原則由于目前沒有特異性治療措施可以逆轉(zhuǎn)AKI，所以，早期的識別和管理至關(guān)重要。實(shí)際上，識別處于AKI風(fēng)險的或有前期臨床表現(xiàn)的AKI患者，比已經(jīng)確診為AKI患者有更好的臨床結(jié)局。AKI和AKI高風(fēng)險患者管理原則指南提出了AKI的分級管理原則為：1、對存在AKI風(fēng)險或已診斷AKI的患者，應(yīng)停用所有腎毒性藥物和造影劑，注意維持血容量和腎灌注，考慮血流動力學(xué)檢測，嚴(yán)密觀察SCr和尿量變化，并避免高血糖及造影檢查。AKI和AKI高風(fēng)險患者管理原則2、對于已診斷AKI的患者，應(yīng)以無創(chuàng)性診斷手段為基礎(chǔ)；若進(jìn)展風(fēng)險大，可同時考慮腎活檢等有創(chuàng)性檢查。3、對于AKI-2級及以上的患者，應(yīng)積極調(diào)整藥物劑量，考慮RRT和重癥監(jiān)護(hù)。4、對于AKI-3級的患者，在實(shí)施RRT時，應(yīng)盡量避免鎖骨下靜脈置管。AKI和AKI高風(fēng)險患者總管理原則KDIGO的AKI指南，推薦了針對AKI各期及高風(fēng)險患者總的管理原則1，KDIGOAKI指南

急性腎臟疾病和障礙

符合以下任何一項(xiàng)1.

AKI,符合AKI定義;2.3個月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%;3.GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月;4.腎損傷<3個月。AKI/CKD/AKD腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)血肌酐升高50%2天內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3個月>3個月AKDAKI3個月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月<3個月NKD無異常AKI：急性腎損傷，AKD：急性腎臟疾病，CKD：慢性腎臟疾病，NKD：

Guideline3：AKI的預(yù)防3.1評估危險因素(1B)年齡>75歲CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2）心力衰竭動脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染3.2評估容量狀態(tài)后適當(dāng)補(bǔ)液(1B)HIGHRISKGuideline4：AKI的治療液體療法血管活性藥物控制感染避免腎毒性藥物一般治療(1A)營養(yǎng)支持治療建議1、AKI任何分期的病人總能量攝入達(dá)到20-30kcal/kg/d。(2C)2、不要為了避免或延遲開始RRT限制蛋白質(zhì)的攝入。(2D)3、非高分解、不需要透析的AKI病人攝入蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d(2D),發(fā)生AKI并行RRT治療的病人為1.0-1.5g/kg/d(2D),行持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）及高分解狀態(tài)的病人最高達(dá)到1.7g/kg/d。(2D)4、優(yōu)先使用胃腸方式對AKI病人提供營養(yǎng)。(2C)利尿劑與多巴胺等藥物治療1、推薦不要使用利尿劑來預(yù)防AKI。(1B)2、建議不要使用利尿劑來治療AKI，除非是在治療高容量負(fù)荷時。(2C)（1）MehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA2002;288:2547-2553（2）HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ2006;333(7565):420-425利尿劑與多巴胺等藥物治療有研究顯示襻利尿可能惡化AKI的預(yù)后。在AKI的系統(tǒng)評價中，呋塞米組在住院病死率，需要RRT的風(fēng)險，透析次數(shù)甚至持續(xù)性少尿的人數(shù)比例上都與安慰組無差別。呋塞米在維持AKI并發(fā)肺水腫患者的液體平衡有良好效果的同時，可能會引起一定的腎損傷。高劑量的使用可能引發(fā)耳鳴甚至耳聾。臨床醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊綜合考慮。3、推薦不使用低劑量多巴胺來預(yù)防或治療AKI。(1A)。原因是降低腎灌注(Lauschke,KidneyInt2006)導(dǎo)致心律失常(Schenarts,CurrentSurgery2006)加重心肌、腸道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery2006)(LauschkeFriedrichJO,AdhikariN,HerridgeMS.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2005;142:510-524KidneyInt2006)4、建議不使用非諾多泮來預(yù)防或治療AKI。(2C)非諾多泮是選擇性多巴胺A1受體激動劑，在降低全身血管阻力的同時增加腎血流量5、建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來預(yù)防（2C）或治療（2B）AKI。需多中心隨機(jī)對照研究證實(shí)Mathur,CritCareMed1999Murphy,NEnglJMed2001Schusterman,AmJMed1993Landoni,AmJKidneyDis2007利尿劑與多巴胺等藥物治療6、推薦不使用重組人胰島素樣生長因子（rhIGF-1）來預(yù)防或治療AKI。(1B)7、建議可以給予因圍產(chǎn)期重度缺氧而處于AKI高風(fēng)險的新生兒單劑量茶堿。(2B)8、目前無特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI(1B)控制感染與避免腎損藥建議1、不要使用氨基糖甙類藥物治療感染，除非沒有其他可替代的合適的、相對腎毒性更小的藥物。(2A)2、穩(wěn)定狀態(tài)、正常腎功能病人，氨基糖甙類藥物治療采用每日單次劑量，而不是每日多次劑量的治療方式。(2B)控制感染與避免腎損藥建議3、對每日多次劑量給予氨基糖甙類藥物超過24小時的病人，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。(1A)4、對每日單次劑量給予氨基糖甙類藥物超過48小時的病人，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。(2C)5、當(dāng)方便與適宜時，局部使用氨基糖苷類藥物（如呼吸道氣溶膠、緩釋抗生素珠）來代替靜脈用藥。(2B)控制感染與避免腎損藥6、使用脂質(zhì)制劑的二性霉素B，而不是傳統(tǒng)制劑的二性霉素B。(2A)7、推薦在治療系統(tǒng)性真菌或原蟲感染時，如果推測二者療效相當(dāng)，應(yīng)當(dāng)使用唑類抗真菌藥物和/或棘白菌素,

而不是傳統(tǒng)制劑的二性霉素B。(1A)AKI治療的透析干預(yù)建議1、如果存在危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，應(yīng)緊急開始RRT。（未分級）2、不要僅用BUN和肌酐的閾值來決定是否開始RRT，應(yīng)對指標(biāo)的變化趨勢做出預(yù)判。（未分級）3、目前常以患者出現(xiàn)容量過載或者溶質(zhì)失衡（氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒等）作為開始RRT的指征；AKI治療的透析干預(yù)建議3、建議不要使用利尿劑來幫助腎功能恢復(fù)，或用以縮短RRT的療程或降低頻率。(2B)4、建議AKI病人通過無滌綸套、無隧道透析導(dǎo)管開始RRT，而不是用有隧道的導(dǎo)管。(2D)AKI治療的透析干預(yù)建議5、對AKI病人選擇靜脈放置透析導(dǎo)管時，考慮以下建議（未分級）?首選：右頸內(nèi)靜脈；?第二選擇：股靜脈;?第三選擇：左頸內(nèi)靜脈;

?最后選擇：鎖骨下靜脈，最好是優(yōu)勢手側(cè)。6、推薦使用超聲引導(dǎo)留置透析導(dǎo)管。(1A)AKI治療的透析干預(yù)建議7、推薦在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置透析導(dǎo)管后、第一次使用前，拍胸部X光片。(1B)8、對于在ICU內(nèi)需要RRT的AKI病人，建議不要在無隧道的透析導(dǎo)管皮膚穿刺處局部使用當(dāng)前常用抗生素。(2C)9、對于需要RRT的AKI病人，建議不要使用抗生素封管劑來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。(2C)AKI治療的透析干預(yù)建議10、把持續(xù)性和間斷性RRT作為AKI病人治療的補(bǔ)充手段。（未分級）11、對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，建議使用CRRT，而不是標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT。(2B)12、對于伴有急性腦損傷，或其他病因引起顱內(nèi)壓增高或廣泛腦水腫的AKI病人，建議使用CRRT，而不是間斷的RRT。(2B)AKI治療的透析干預(yù)建議13、AKI病人進(jìn)行RRT，建議使用碳酸鹽、而不是醋酸鹽緩沖液作為透析液以及置換液。14、伴有循環(huán)休克的AKI病人進(jìn)行RRT時，推薦使用碳酸鹽、而不是醋酸鹽緩沖液作為透析液以及置換液。(1B)15、每次RRT治療前應(yīng)該制定劑量處方。（未分級）推薦經(jīng)常評價實(shí)際的治療劑量以調(diào)整處方。(1B)AKI治療的透析干預(yù)建議16、給予RRT未達(dá)到滿足病人需要的電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)和液體平衡。（未分級）17、推薦AKI病人進(jìn)行間斷或延長RRT時，每周Kt/V達(dá)到3.9。(1A)18、推薦AKI病人CRRT超濾劑量達(dá)到20-25ml/kg/h。（1A）這通常需要設(shè)定更高的處方劑量才能達(dá)到。（未分級）頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24h或者無尿12hAKI伴