婦科護理病歷

第14章婦科護理病歷學習目標1．掌握婦科護理病歷的護理評估方法、護理診斷依據(jù)和護理措施的內(nèi)容。

2．了解護理目標、護理評價方法。

第1節(jié)護理評估【護理評估方法】

護理評估是護理程序的基礎(chǔ)，是指收集病人的全面資料，并加以整理、綜合、判斷的過程。通過觀察、會談、身體檢查、心理測試等方法獲得婦女生理、病理、心理社會等資料。在護理評估過程中，要態(tài)度和藹、語言親切，體貼尊重病人，耐心細致地詢問，輕柔的體格檢查，并給于保護隱私的承諾。【病史內(nèi)容】

1．一般項目

2．主訴

3．現(xiàn)病史

4．月經(jīng)史詢問初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等伴隨癥狀，月經(jīng)異常者應了解前次月經(jīng)（PMP）。絕經(jīng)后患者應詢問絕經(jīng)年齡，絕經(jīng)后有無不適、有無陰道出血或白帶增多等。5．婚育史包括結(jié)婚或再婚年齡，男方健康情況，是否近親結(jié)婚、同居情況、性病史。婚育史包括足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女數(shù)?？珊唽憺樽阍庐a(chǎn)數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-現(xiàn)存子女數(shù)。如足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)有子女1人，可用1-0-1-1表示，或用孕2產(chǎn)1表示。

6．既往史

7．個人史

8．家族史【身體狀況評估】

1．全身體格檢查

2．腹部檢查

3．盆腔檢查又稱婦科檢查。婦科檢查用物：無菌手套、陰道窺器、無齒長鑷子、無菌持物鉗、無菌治療巾、消毒敷料、子宮探針、宮頸刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液狀石蠟、生理鹽水等。

（1）護理配合與注意事項：

1）準備好光源、消毒器械及用物，室內(nèi)溫度適宜。熱情接待病人，耐心解釋檢查方法和目的，注意保護病人的隱私，取得病人的信任和配合。

2）檢查前囑病人排空膀胱，協(xié)助病人脫去一條褲腿，取膀胱截石位，檢查者動作輕柔。

3）月經(jīng)期應避免陰道檢查，異常陰道出血者必須行陰道檢查，檢查前應嚴格消毒。

4）每檢查1人，更換臀下墊單(或塑料布)、無菌手套和檢查器械，以防交叉感染。檢查使用過的物品應及時消毒處理。

5）未婚婦女應做直腸-腹部診，禁做陰道檢查，如確有檢查必要，應向家屬及本人講明情況，征得同意后只用食指伸入陰道捫診。

6）男醫(yī)生檢查需有其他醫(yī)護人員在場，以免不必要的誤會。

（2）檢查順序與方法：

1）外陰檢查

2）陰道窺器檢查

①觀察宮頸

②觀察陰道

3）雙合診檢查（最常用的婦科檢查方法）

4）三合診檢查

5）直腸-腹部診（肛-腹診）

（3）記錄

外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型，有無異常。

陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物的量、色、性狀、有無臭味。

子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等

子宮：位置、大小、形狀、硬度、活動度及有無壓痛。

附件：左右兩側(cè)分別記錄。有無腫塊、增厚、壓痛，以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、表面光滑與否、活動度、有無壓痛、與子宮的關(guān)系。

第2節(jié)護理計劃

護理計劃是觀察病人健康問題發(fā)生、發(fā)展的記錄；是醫(yī)護人員相互溝通的工具；是診斷和處理的書面依據(jù)，作為檢驗護理工作和總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗的依據(jù)，是向護理人員轉(zhuǎn)達護理對象的特定問題，并對如何解決存在的問題作出決策。【護理診斷】

護理診斷是對病人生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會和文化等方面問題的闡述，這些問題可通過護理措施解決。護士全面收集病人的有關(guān)資料后加以綜合整理分析，然后根據(jù)病人的問題作出護理診斷。

【護理目標】

護理目標（NursingGoals）是對病人及家屬提出的能達到的、可測量的、能觀察到的病人行為目標?？芍笇ёo理人員去指導、預防、消除病人的健康問題，也是評價的依據(jù)之一?！咀o理措施】

護理措施是預防、減輕、消除病人健康問題的、協(xié)助病人達到預期目標的、具體的護理活動內(nèi)容。包括執(zhí)行醫(yī)囑、緩解癥狀、促進舒適的護理措施，預防、減輕和消除病變反應的措施，用藥指導和健康教育等