支氣管肺炎臨床路徑教學(xué)查房

支氣管肺炎臨床路徑教學(xué)查房實(shí)施要點(diǎn)簡(jiǎn)述支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，是小兒最常見(jiàn)的肺炎。猶以嬰幼兒發(fā)病率高，病原在發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主，發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主。臨床表現(xiàn)1癥狀：起病大多較急，發(fā)病前多先有上呼吸道感染。發(fā)熱、咳嗽、氣促和拒食、嘔吐、腹瀉、嗜睡或煩躁、喘憋。弱小的患兒多起病較緩，低熱，咳嗽不明顯，但消化道癥狀及呼吸困難較突出。體征1呼吸系統(tǒng)：呼吸增快，呼吸困難，嚴(yán)重者呼氣時(shí)呻吟，鼻翼扇動(dòng)，三凹征，口周或指甲青紫?？陕劶爸行〖?xì)濕啰音，管狀呼吸音。2消化系統(tǒng)，重者時(shí)腹脹至膈肌上升，壓迫胸部而加重呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)：重癥肺炎患兒出現(xiàn)脈快而細(xì)，心率達(dá)160-200次／分，心音低鈍，肝臟明顯增大，同時(shí)伴有面色蒼白，唇發(fā)紺等充血性心衰的征象?？捎兴闹l(fā)涼，口周灰白，脈微弱，血壓下降等休克征象。神經(jīng)系統(tǒng)：患兒煩躁、嗜睡交替出現(xiàn)，甚至有驚厥、昏迷等中毒性及缺氧性腦病征象。重點(diǎn)診療措施的循證1癥狀學(xué)方面：起病前多先有上呼吸道感染，后因感染加重或控制不理想，而蔓延至下呼吸道肺部而導(dǎo)致支氣管肺炎。也有少數(shù)病原體經(jīng)血行入肺。2體格檢查方面：主要表現(xiàn)為4個(gè)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，循壞系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)。住院第1天主1詢問(wèn)病史及體格檢查。詢問(wèn)病史：主要詢問(wèn)病程，是否起病前有上感癥狀，是否有消要化道癥狀及呼吸困難。體格檢查主要查呼吸系統(tǒng)（是否肺部可聞及中小濕羅音）消化診系統(tǒng)（是否有腹脹至膈肌上升壓迫胸部）循環(huán)系統(tǒng)（是否有心療音低鈍，肝臟增大，同時(shí)伴有面色蒼白，唇發(fā)紺及四肢發(fā)涼，工口周灰白，脈微弱，血壓下降等）神經(jīng)系統(tǒng)（是否有煩躁，嗜睡，驚厥，昏迷等中毒性及缺氧性腦病征象）

2上級(jí)醫(yī)師查房：一般為主治醫(yī)師查房，危重病人可由高級(jí)職稱作醫(yī)師及科主任主持。查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充病史及做進(jìn)一步體格檢查。補(bǔ)充醫(yī)囑及輔助檢查等。住院第1天長(zhǎng)期醫(yī)囑:一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理，飲食一般因患兒年齡而異?？股兀阂话銥?種，危重患兒可聯(lián)合2種或更多。祛痰劑：痰多時(shí)使用。霧化及霧化后吸痰，一般針對(duì)嬰兒。臨時(shí)醫(yī)囑：血尿便常規(guī)，胸片，肝功能及呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。

住院第1天主1入院護(hù)理評(píng)估：主要評(píng)估患兒是否危要重，生命體征是否平穩(wěn)等。護(hù)2入院宣教：主要為安全教育，防火防理盜防滑等。工3叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測(cè)量體溫。作住院第2天主上級(jí)醫(yī)師查房：一般由高級(jí)職稱醫(yī)師要主持，內(nèi)容包括：進(jìn)一步完善病史及診體格檢查，提出鑒別診斷及完善診療療計(jì)劃，并指出預(yù)后及下一步治療意見(jiàn)。工作住院第2天臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情變化決定是否行心電圖及肺功能檢查。住院第2天主1觀察體溫波動(dòng)，及時(shí)記錄并向醫(yī)生匯要報(bào)。護(hù)2保持呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道分理泌物，以防呼吸道阻塞。工3協(xié)助患兒排痰，如拍背等，防痰堵。作住院第3天1收集并追問(wèn)各類實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)重要實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告。（如血常規(guī)明顯異常，胸片明顯異常，及肝功能和呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果等）2上級(jí)醫(yī)師查房：主要為分析化驗(yàn)檢查結(jié)果，據(jù)病情變化提出進(jìn)一步檢查及是否需調(diào)整治療方案。住院第3天臨時(shí)醫(yī)囑：1超聲檢查（必要時(shí)），如出現(xiàn)腹痛等癥狀。

2胸部CT（必要時(shí)），如胸片難以確診或懷疑肺結(jié)核等可能時(shí)。

3過(guò)敏原檢查（必要時(shí)），如過(guò)敏性咳嗽，咳嗽變異性哮喘等情況。住院第3天主1觀察體溫波動(dòng)，注意熱型。要2保持皮膚清潔及口腔清潔，避免感護(hù)染進(jìn)一步加重。理3鼓勵(lì)患兒少食多餐，多飲水，保證工液體攝入量，注意補(bǔ)充能量，維持作電解質(zhì)平衡。住院第4天主1觀察患兒病情（體溫波動(dòng)，肺部體征，熱峰及發(fā)熱間隔時(shí)間及肺部濕羅音的變化）

2分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（主要分析是細(xì)菌感染還是病毒感染及藥敏結(jié)果等）

3詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

4據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理（營(yíng)養(yǎng)心肌，保護(hù)肝臟等。如心肌受損及肝功能受損）要

診療工作住院第4天臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿便常規(guī)（必要時(shí)），一般為三大常規(guī)明顯異常時(shí)。住院第4天主1觀察體溫波動(dòng)，主要是熱峰及熱型。

2觀察藥物副作用（皮疹及胃腸道反應(yīng)，注意藥物過(guò)敏，藥物疹等）要護(hù)理工作住院第5-9天1完成病程記錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原因和更改內(nèi)容），詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查分析結(jié)果及上級(jí)醫(yī)師查房指示和執(zhí)行情況。2上級(jí)醫(yī)師查房。主要為對(duì)治療效果的總結(jié)及病情預(yù)后的評(píng)估。以及是否進(jìn)一步檢查治療。住院第5-9天臨時(shí)醫(yī)囑：1復(fù)查血沉，肝功能，細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)復(fù)查結(jié)果對(duì)治療效果做進(jìn)一步評(píng)估。

2復(fù)查胸片（第9天），根據(jù)胸片結(jié)果決定是否調(diào)整醫(yī)囑。住院第5-9天主1觀察患兒一般情況，如病情是否穩(wěn)定。要

2觀察體溫波動(dòng)，如體溫是否穩(wěn)定。護(hù)理工作住院第10-14天1進(jìn)行體格檢查：如肺部濕羅音是否消失。

2完成出院小結(jié)。

3向患兒及家長(zhǎng)交代出院后注意事項(xiàng)，如來(lái)院復(fù)診時(shí)間，預(yù)防交叉感染，是否需復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，是否需出院帶藥等。住院第10-14天臨時(shí)醫(yī)囑：出院帶藥（根據(jù)病情是否治愈決定是否需出院帶藥）住院第10-14天主1詳