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醫(yī)療構(gòu)分登記檢書中人共國(guó)生制

醫(yī)療機(jī)分登記審表編號(hào)：一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)三、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）四、服務(wù)對(duì)象

社會(huì)□

內(nèi)部□

境外人eq\o\ac(□,員)

社會(huì)+境外人eq\o\ac(□,員)五、設(shè)置單位（注①）六、申明性質(zhì)

非營(yíng)利性（政府辦eq\o\ac(□,）)

非營(yíng)利性（非政府辦eq\o\ac(□,）)

營(yíng)利性□七、注冊(cè)資金總額、投資渠道來(lái)源和性質(zhì)（注②）八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要說(shuō)明的情況。

十、申請(qǐng)單位簽章單位法定代理人或主要負(fù)責(zé)人（簽名日期單位（蓋章-------上內(nèi)容申請(qǐng)單位填，以下容由申請(qǐng)機(jī)填寫------十一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級(jí)主管部門核定意見十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見十三、備注填表說(shuō)明：注①：指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人；注②：投資渠道來(lái)源指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款。

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