深靜脈置管在危重病人的

深靜脈置管已廣泛用于臨床,尤其是在危重病人的搶救方面應(yīng)用較多,它不僅保證了病人的及時(shí)用藥,還可以通過(guò)監(jiān)測(cè)CVP可了解病人循環(huán)血容量和心臟功能,為治療和護(hù)理帶來(lái)極大方便,提高了搶救的成功率。

深靜脈置管導(dǎo)管分類(lèi)1、根據(jù)流速分2、根據(jù)管腔數(shù)量分常用的有單腔、雙腔、多腔多腔靜脈管的優(yōu)點(diǎn)

1、多腔靜脈管有管腔分隔,且開(kāi)口于不同部位,不影響不同成份液體同時(shí)輸入,避免了外周靜脈的多處穿刺。2、要進(jìn)行血鉀、鈉、氯等的監(jiān)測(cè),可自管腔內(nèi)抽取血標(biāo)本。3、由于導(dǎo)管質(zhì)地適中,管壁光滑,彈性好,可以長(zhǎng)期置管,術(shù)后避免了外周靜脈的反復(fù)穿刺。4、由于腔靜脈插管可通過(guò)鎖骨下靜脈,和頸內(nèi)靜脈穿刺管端可置于中心靜脈處,因此,在輸液的同時(shí)可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。深靜脈置管在搶救病人過(guò)程中通過(guò)監(jiān)測(cè)CVP可以了解病人循環(huán)血容量和心臟功能，以指導(dǎo)治療和評(píng)估療效;輸甘露醇脫水劑時(shí)，既能快速又能保護(hù)血管，又可以通過(guò)深靜脈置管行TPN支持。

中心靜脈壓是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。中心靜脈壓測(cè)定（Centralvenouspressure，CVP）從靜脈將中心靜脈導(dǎo)管插入，至上下腔靜脈近右心房處。該管可做為補(bǔ)液和測(cè)壓用。測(cè)中心靜脈壓時(shí)應(yīng)以液中線第四助間為“0”點(diǎn)。正常值6～12cmH2O（中心靜脈壓的置管途徑頸內(nèi)靜脈（常用）、頸外靜脈（有凝血功能障礙者）、鎖骨下靜脈、股靜脈。（通常認(rèn)為上腔靜脈測(cè)壓較下腔靜脈測(cè)壓準(zhǔn)確）CVP目的①了解有效血容量、心功能及周?chē)h(huán)阻力的綜合情況。②對(duì)不明原因的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別。③對(duì)需大量輸血、補(bǔ)液時(shí)，借以觀察血容量的動(dòng)態(tài)變化，循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。④對(duì)重危病人、大手術(shù)以及緊急情況下作為大量輸血、補(bǔ)液途徑。CVP適應(yīng)證中心靜脈置管適應(yīng)證：

1.體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)。

2.估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)。

3.嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。

4.需長(zhǎng)期高營(yíng)養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療。

5.經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器。

6.持續(xù)性血液濾過(guò)。

CVP禁忌證血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫；確有必要進(jìn)行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺；局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。絕對(duì)禁忌證：穿刺靜脈局部感染、血栓形成。相對(duì)禁忌證：凝血功能障礙。注意事項(xiàng)①?lài)?yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。②測(cè)壓管的零點(diǎn)必須與右心房在同一水平面，體位變動(dòng)時(shí)應(yīng)注意調(diào)整。③保持靜脈導(dǎo)管通暢，每次測(cè)壓所流入導(dǎo)管的血液應(yīng)沖洗干凈。④血管收縮藥物可導(dǎo)致假性靜脈壓升高，因此，測(cè)壓前暫停使用。⑤若壓力波形不能順出時(shí)，可以變動(dòng)導(dǎo)管的位置。⑥拔管時(shí)，應(yīng)用注射器抽吸，以防尖端有附著的血栓脫落形成栓塞。影響中心靜脈壓波動(dòng)的因素一、CVP降低:：⒈血容量不足⒉應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物二、CVP升高：⒈血容量超負(fù)荷⒉胸腔壓力增加⒊腹腔壓力增加⒋使用血管升壓藥物⒌輸液治療時(shí)（靜脈壓受多方面因素影響，如靜脈與右心房的距離、體位、呼吸運(yùn)動(dòng)、肌肉運(yùn)動(dòng)等都可使靜脈壓增高或降低。測(cè)量靜脈血壓可以協(xié)助診斷某些疾病，以及在治療嚴(yán)重休克病人時(shí)，有較大的參考價(jià)值。）中心靜脈壓（CVP）數(shù)值觀察及判斷由于ICU病人的特殊性；CVP值需維持范圍可因不同的病情而不同。1、心衰的病人應(yīng)維持在4-6mmHg；2、一般病人應(yīng)維持在6-8mmHg；3、休克的病人應(yīng)在8-12；4、如在使用呼吸機(jī)的病人可增加2mmHg5、不能超過(guò)15mmHg，如達(dá)15mmHg有心衰高風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥（與留置導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥）1．感染：皮膚未經(jīng)嚴(yán)格消毒、無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌操作；

2．心律失常：導(dǎo)管插入過(guò)深，其頂端會(huì)進(jìn)入右房或右室，對(duì)心肌造成機(jī)械性刺激而誘發(fā)心律失常；

3．血管損傷：導(dǎo)管的硬度、導(dǎo)管頂端在血管腔內(nèi)的位置及穿刺部位是影響血管損傷的重要因素。左頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈內(nèi)的導(dǎo)管容易引起血管破裂；

4．空氣拴塞：導(dǎo)管連接不緊密或?qū)Ч艹烦笤斐煽諝馑┤闹饕??？勺尣∪俗髠?cè)臥位，用導(dǎo)管將氣泡從右室抽出；

5．血栓形成：僅占3%血栓的發(fā)生率與導(dǎo)管留置的時(shí)間有關(guān)。（為預(yù)防肝素鹽水沖管）深靜脈置管的護(hù)理（一）1做好病人的心理護(hù)理置管前病人均存在有緊張、焦慮、恐懼的心理，置管前先向病人說(shuō)明置管的部位、目的、方法、意義，術(shù)中如何配合，以及術(shù)后護(hù)理等，以消除病人的思想顧慮和減輕心理壓力，接受穿刺與配合護(hù)理。深靜脈置管的護(hù)理（二）

深靜脈導(dǎo)管的維護(hù)1、穿刺點(diǎn)皮膚的護(hù)理：每天更換穿刺點(diǎn)的敷料1次，如為3M敷貼可3天更換1次，并予0.5%碘伏或75%的酒精消毒穿刺點(diǎn)及其周?chē)钠つw，更換過(guò)程中密切觀察穿刺點(diǎn)周?chē)把仂o脈走向有無(wú)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，如有應(yīng)增加換藥的次數(shù)，經(jīng)過(guò)處理后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，可考慮拔管并選取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。深靜脈置管的護(hù)理（二）深靜脈導(dǎo)管的維護(hù)2、并發(fā)癥的預(yù)防（1）操作人員在穿刺過(guò)程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)格消毒進(jìn)針處的皮膚，對(duì)穿孔部位也要保證嚴(yán)格無(wú)菌，局部換藥，輸注液體接輸液器時(shí)，先消毒接口后再接上輸液器和測(cè)壓管道。穿刺部位外的周?chē)つw也應(yīng)經(jīng)常擦洗，保持清潔、干燥、預(yù)防感染。（2）預(yù)防管道阻塞，接輸液器前先用肝素鹽水沖洗管道，并回抽，如有回血可接輸液器，經(jīng)多次抽吸沖洗后仍無(wú)回血，可能是導(dǎo)管阻塞，應(yīng)考慮拔管。另外，輸注液體時(shí)應(yīng)注意藥物的配伍禁忌，防止不同藥物混合后微小顆粒導(dǎo)致堵管，輸液結(jié)束后應(yīng)用肝素鹽水沖管，每次4~5ml，每6~8小時(shí)1次，防止血凝堵塞導(dǎo)管。深靜脈置管的護(hù)理（二）深靜脈導(dǎo)管的維護(hù)2、并發(fā)癥的預(yù)防（3）預(yù)防空氣栓塞空氣栓塞是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可立即引起死亡，為此我們?cè)诮庸軙r(shí)應(yīng)排盡空氣再連接，保持導(dǎo)管的連續(xù)性和完整性。加強(qiáng)巡視，及時(shí)更換輸液瓶，防止液體漏空致空氣進(jìn)入血管形成栓塞。仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)各個(gè)連接點(diǎn)，進(jìn)行必要的妥善的固定，使之不漏氣或掉落。深靜脈置管的護(hù)理（二）深靜脈導(dǎo)管的維護(hù)2、并發(fā)癥的預(yù)防（4）預(yù)防導(dǎo)管脫落病人意識(shí)模糊或躁動(dòng)不安時(shí),或老年患者健忘,舒適度的改變,用力咳嗽等原因均有引起導(dǎo)管脫出的可能性.為了減少和防止導(dǎo)管脫落,我們必須做到：1）加強(qiáng)巡視,做好床邊交接班,將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入交接班的內(nèi)容,以便及時(shí)確認(rèn)有無(wú)導(dǎo)管脫出。2）意識(shí)模糊或躁動(dòng)不安的病人除適當(dāng)鎮(zhèn)靜外，應(yīng)對(duì)肢體進(jìn)行必要的約束處理，防止拔管。3）固定好導(dǎo)管，縫皮時(shí)應(yīng)打雙結(jié)固定，更換敷料時(shí)要小心，動(dòng)作要輕柔，適度按壓，避免拖、拉、推等動(dòng)作，除了穿刺點(diǎn)敷料固定外，應(yīng)在距敷料外1cm處再用膠布固定導(dǎo)管。4）若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管向外滑脫的，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后方可送入血管內(nèi)深靜脈置管的護(hù)理（二）深靜脈導(dǎo)管的維護(hù)2、并發(fā)癥的預(yù)防（5）血栓形成與栓塞，長(zhǎng)期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人，可能在深靜脈導(dǎo)管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進(jìn)入肺循環(huán)，可造成肺微小動(dòng)脈栓塞，可按醫(yī)囑給予抗凝、疏通循環(huán)處理。深靜脈置管的護(hù)理（