溶血性輸血反應的試驗室檢查及分析

輸血前檢查與安全輸血

輸血前檢查的目的

選擇用于患者的血液或血液制品，使輸入的成分能在受者體內(nèi)有效存活，無不良反應。要求輸入的紅細胞在受者體內(nèi)必須不凝集和不溶血，輸入的血漿不導致患者自身紅細胞顯著破壞。

輸血前的血型血清學試驗包括:ABO血型正反定型Rh（D）定型抗體篩檢和鑒定交叉配合試驗血型血清學試驗與安全輸血的關(guān)系

試驗項目單項配合率累積配合率

不做任何試驗64．4%64．4%ABO定型35．0%99．4%Rh定型0．4%99．8%

抗體篩選0．14%99．94%

交叉配血0．01%99．95%

自身輸血100%100%輸血前檢查的主要程序

患者的病史和標本等的檢查核對及處理

ABO和Rh(D)定型抗體篩選和鑒定交叉配血試驗已配合血液的標簽與發(fā)出一、病人的病史和標本等的檢查核對及處理

1．病史資料和信息

輸血前檢查強調(diào)輸血科(血庫)工作人員應仔細閱讀輸血申請單。檢查前應盡可能了解，核對病人的有關(guān)資料，包括病人的姓名，年齡，床號、住院號及唯一性標識碼，性別，種族，臨床診斷，輸血史，藥物史，妊娠史。凡資料填寫不全的輸血申請單要退回臨床科室補充，不得遷就，也不能通過電話修改。一、病人的病史和標本等的檢查核對及處理

1．病史資料和信息如果病人以前有過試驗，則要注意核查病人以前檢查的血清學試驗記錄及以往輸血反應的記錄等。把以前的ABO、Rh血型和抗體檢測的解釋同現(xiàn)在的解釋及任何異常情況的解答進行比較。如既往曾經(jīng)檢出某種血型抗體，即使目前該抗體檢測陰性，也應選擇無相關(guān)抗原的血液輸注。一、病人的病史和標本等的檢查核對及處理

2．標本的要求標本必須有正確的標簽。如果標本標簽上的內(nèi)容與血液申請單上的內(nèi)容不一致或?qū)Σ∪松矸荽_認有疑問的話，必須重抽一份新的血液標本，任何人不得對錯誤的標簽進行修改。所用血標本能代表患者當前的免疫學狀態(tài)。輸血前檢查的各項試驗必須使用3天內(nèi)采集的血標本，反復輸血的患者更應注意抽取新的標本作配血試驗，避免因回憶反應而產(chǎn)生的抗體漏檢。2．標本的要求要防止血樣的稀釋和溶血的產(chǎn)生，溶血的標本一般不能使用，原因是溶血標本的游離血紅蛋白可以掩蓋抗原抗體反應引起的溶血現(xiàn)象，對試驗結(jié)果判斷造成干擾。輸血后所有的標本均應妥善保存于2~8℃冰箱中，至少一周。一、病人的病史和標本等的檢查核對及處理

如何避免輸血前檢查用的血標本搞錯?

（1）沒有輸血申請單或輸血申請單資料填寫不全，不能采集血標本。

（2）采集血標本者必須核對輸血申請單上提供的病人姓名、性別、床號、住院號及唯一性標識碼與實際病人是否一致。如果二者不一致，則不能抽血。

（3）血標本采集者在離開病人床邊之前必須在試管上貼上標明病人姓名、住院號、床號、唯一性標識碼及抽標本曰期的標簽；抽血者應在標簽上簽名，以示負責

。

如何避免輸血前檢查用的血標本搞錯?

（4）實驗室技術(shù)人員必須確認盛血試管上的標簽內(nèi)容與輸血申請單上的資料一致。如果對病人身份確認有疑問，必須重新抽取標本，不允許經(jīng)電話詢問后就涂改錯誤的標簽或錯誤的申請單。

（5）實驗室拒收沒有標簽的標本。

(6)加強風險意識培訓教育。二、ABO和Rh(D)定型

各血型系中，以A、B抗原性最強，Rh（D）抗原次之，當受者接受了所缺少的A、B抗原后，幾乎每個人都會產(chǎn)生特異性同種抗體。大約有2/3的Rh(D)陰性的人，接受Rh(D)陽性血液后可產(chǎn)生抗D抗體。經(jīng)一次妊娠Rh(+)的胎兒后，大約7%的Rh(-)婦女在6個月內(nèi)血清學可測到抗D。二、ABO和Rh(D)定型這些抗體是造成溶血性輸血反應的主要原因。因此，每個病人和供血者除作A、B抗原定型外，最好還作Rh(D)抗原定型，然后選擇合適的（同型或相容）獻血者血液。如對血型定型結(jié)果有疑問，必須在輸血前妥善解決，否則在輸血時很難選到相合的血液。（一）、ABO定型和定型試驗中常見的問題

1、技術(shù)和管理錯誤—這是ABO定型試驗中產(chǎn)生異常結(jié)果的主要原因，包括：（1）標本或試劑搞錯，造成假陽性或假陰性結(jié)果。（2）器材不潔產(chǎn)生假陽性結(jié)果。（3）試劑污染或失效產(chǎn)生假陽性或假陰性結(jié)果。（4）離心過度或不足，產(chǎn)生假陽性或假陰性結(jié)果。（5）陽性反應產(chǎn)生溶血現(xiàn)象未能識別，導致假陰性結(jié)果。（6）漏加試劑，產(chǎn)生假陰性結(jié)果。（7）結(jié)果記錄或判斷錯誤，產(chǎn)生假陽性或假陰性結(jié)果。（8）細胞與血清比例不適當，產(chǎn)生假陽性或假陰性結(jié)果。（一）、ABO血型定型試驗中常見的問題2、血清異常華通氏膠或血清蛋白異常引起串錢狀形成，影響反定型結(jié)果。3、紅細胞致敏在含高蛋白介質(zhì)的試劑中可發(fā)生凝集，產(chǎn)生假陽性結(jié)果。4、異?；蛐?/p>

ABO亞型的弱抗原難以檢出，產(chǎn)生假陰性結(jié)果。5、近期輸血曾異型輸血，使病人血液標本成為不同型別的紅細胞混合物，定型時顯示“混合外觀凝集”現(xiàn)象。（一）、ABO血型定型試驗中常見的問題6、嵌合體血型體內(nèi)有兩群紅細胞，定型時顯示“混合外觀凝集”現(xiàn)象。7、疾病因素導致抗原減弱某些白血病病人ABO血型抗原可受到抑制，檢出困難。8、紅細胞多凝集現(xiàn)象紅細胞因遺傳或獲得性的表面異常，發(fā)生多凝集現(xiàn)象。9、獲得性類B

由于革蘭氏陰性桿菌的作用，紅細胞可獲得“類B”的活性。10、近期內(nèi)進行大量的血漿置換治療，影響抗體效價，造成反定型困難。（一）、ABO血型定型試驗中常見的問題11、異常的血漿蛋白病人血漿中異常的白蛋白、球蛋白比例和高濃度的纖維蛋白原等能導致緡錢狀形成，造成假凝集現(xiàn)象。12、不規(guī)則抗體的存在受檢者血漿中，含有ABO血型抗體以外的不規(guī)則抗體，與試劑A、B細胞上的相應抗原起反應。13、低丙種球蛋白血癥低丙種球蛋白血癥病例，可能會因免疫球蛋白水平全面下降使血清定型時不見凝集或僅見弱凝集反應。（一）、ABO血型定型試驗中常見的問題14、藥物等因素藥物、右旋糖酐及靜脈注射某些造影劑可引起紅細胞聚集而類似凝集。

15、年齡因素在未產(chǎn)生自己抗體的嬰兒、由母親被動獲得抗體的嬰兒，或抗體水平下降的老人，試驗時可出現(xiàn)異常結(jié)果。（二）、Rh定型和定型試驗中應注意的問題

Rh定型主要鑒定D抗原，定型時應按抗D血清試劑的使用說明進行，并注意設立對照試驗系統(tǒng)。Du型的鑒定及意義只有病人有抗D以外的抗體時才有必要確定獻血者Rh（D）以外的抗原，選擇抗體對應的陰性抗原血液和病人配血，可避免溶血性輸血反應的發(fā)生。

Rh血型系統(tǒng)的抗體及其臨床意義1．Rh抗體的免疫球蛋白性質(zhì)：大部分Rh抗體屬IgG,主要為IgG1和IgG3亞類,部分屬IgG2和IgG4。免疫反應初期，抗體以IgM+IgG混合出現(xiàn)，以IgM為主。以后IgM消失，以IgG抗體為主。

Rh血型系統(tǒng)的抗體及其臨床意義2．Rh抗體的產(chǎn)生：主要途徑有兩個通過Rh血型異型輸血免疫產(chǎn)生。通過母嬰Rh血型不合的妊娠免疫而產(chǎn)生。Rh血型系統(tǒng)的抗體及其臨床意義3．常見的Rh抗體和抗體混合物：除抗D外，常見的Rh抗體還有：抗E，抗C，抗c，抗e，抗Ce，抗cE，抗ce，抗CE等。Rh血型系統(tǒng)的抗體及其臨床意義4．Rh抗體的臨床意義：受血者血漿中如含有Rh抗體，在輸入含相應抗原的血液后，將引起嚴重的溶血性輸血反應。IgG類的Rh抗體由于能通過胎盤，從而破壞胎兒有相應抗原的紅細胞，引起新生兒溶血病。因此，Rh抗體具有十分重要的臨床意義。（二）、Rh定型和定型試驗中應注意的問題

3．導致Rh血型鑒定可能出現(xiàn)假陽性的原因：（1）受檢細胞已被免疫球蛋白致敏，或標本血清中含有引起紅細胞凝集的因子。（2）受檢細胞與抗血清孵育時間過長，含高蛋白的定型試劑會引起串錢狀形成。（3）標本抗凝不當，受檢過程中出現(xiàn)凝血或不的纖維蛋白凝塊，誤判為陽性。（4）定型血清中含有事先未被檢測的其它特異性抗體，造成假陽性定型結(jié)果。（5）多凝集細胞造成定型的假陽性。（6）檢定用器材或抗血清被污染，造成假陽性。（二）、Rh定型和定型試驗中應注意的問題4．導致Rh血型鑒定可能出現(xiàn)假陰性的原因：（1）受檢細胞懸液濃度太高，與抗血清比例失調(diào)。（2）漏加或錯加定型血清。（3）定型血清的使用方法錯誤，沒有按說明書進行。（4）離心后重懸細胞扣時，搖動用力時度，搖散微弱的凝集?？寡寤蛎溉芤罕４娌划?，導致失效。三、抗體篩選和鑒定

目的是發(fā)現(xiàn)有臨床意義的不規(guī)則抗體，獻血者血清最好也作不規(guī)則抗體篩選，如發(fā)現(xiàn)有不規(guī)則抗體就將它排除，不可用于輸血，特別是大量輸血時，為了避免輸入血液相互間的反應，對獻血者進行抗體篩選具有重要價值。三、抗體篩選和鑒定抗體篩選試驗意義：歐美等發(fā)達國家的血庫已將抗體篩選試驗列為輸血前檢驗的常規(guī)項目，在交叉配血試驗前完成或同時進行。當抗體篩選試驗為陰性，且以往的記錄未檢出有臨床意義的抗體時，可用鹽水法快速配血，確認ABO血型相容即可輸血。如抗體篩選試驗陽性，應進一步作抗體鑒定，根據(jù)所鑒定出的抗體特異性事先選擇缺乏對應抗原的獻血者血液配血，以縮短尋找合適血源及配血時間。三、抗體篩選和鑒定所謂不規(guī)則抗體是指抗A，抗B以外的血型抗體。取決于被檢個體（獻血者或病人）的血型和用于檢查的技術(shù)，大約有0.3%~2%的群體血清中含有同種抗體。對外來紅細胞抗原的免疫可能由妊娠、輸血或故意注射免疫物質(zhì)而引起?？贵w篩選試驗的原則是用受檢的血清與特殊的試劑紅細胞—篩選紅細胞在不同的介質(zhì)中起反應，以發(fā)現(xiàn)在37℃中有反應活性的抗體。三、抗體篩選和鑒定常使的試驗方法有鹽水介質(zhì)試驗法、低離子強度介質(zhì)法（LISS）、酶技術(shù)、抗球蛋白試驗、Polybrene及其改良法、微柱凝膠技術(shù)等等，可按抗體的血清學行為和試驗的具體條件選擇，但必須做抗球蛋白試驗確證。三、抗體篩選和鑒定（一）、篩選細胞的組成通常是以2~3個單人份的O型紅細胞組成一套篩選細胞試劑，包括以下常見的抗原：D,C,E,c,e,M,N,S,s,P,Lea,Leb,K,k,Fya,Fyb,Jka,Jkb（二）、抗體鑒定

抗體篩選試驗陽性，應作抗體鑒定試驗，以確定其特異性。四、交叉配血試驗

交叉配血試驗也稱配合性試驗，實際上是檢查不配合性，使病人，獻血者血液之間沒有可測到的不相配合的抗原，抗體成份。交叉配血應在37℃孵育，除作鹽水介質(zhì)法配血外，還應選用酶法、抗球蛋白試驗法、Polybrene或其改良法等能有效檢出不完全抗體的配血方法。交叉配血的主要作用

（1）大多數(shù)情況下能證實獻血者的紅細胞與病人的ABO血型是配合的。（2）能檢查出存在于病人血清中的針對獻血者紅細胞的大多數(shù)抗體。（3）有無工作上的差錯事故（如認錯病人，拿錯血袋等）。交叉配血的作用仍有許多局限性，還不能

解決如下幾個問題：

（1）保證輸入的紅細胞有正常存活率。（2）防止病人的免疫作用。（3）從病人的血清中檢出所有紅細胞抗體。（4）防止由于針對獻血者抗原而發(fā)生的記憶性抗體應答引起的遲延性溶血性反應。病人以前就有此種抗體但未能查出這種免疫作用。交叉配血的作用仍有許多局限性，還不能

解決如下幾個問題：（5）檢查出獻血者或病人中所有的ABO血型錯誤。（6）檢查出獻血者或病人中所有的Rh血型錯誤。（7）檢出對紅細胞以外的抗體（如血小板、白細胞、血清蛋白抗體等）。患者用血選擇

用血申請單一定要注明輸血的理由，以便血庫技術(shù)人員能選擇最合適的血液進行配合性試驗，患者輸注的血液必須認真地加以選擇，以適應每個不同患者的要求（原則是ABO、Rh(D)同型或相容性輸血）。按照庫存血“先入先出”的管理原則，一般來說，首先用較陳的血，但有以下情況屬于例外：1．患者接受大量的血液（超過其自身的總血量）需要供給最新鮮的血液。2．患者本身血容量小，但又需接受大量的血液，如新生兒換血或任何不到5歲的患者輸血，都應當給予盡量新鮮的血液。3．超過5歲的患者為了糾正貧血要求輸血，可以給予濃縮紅細胞。接受定期輸血的患者，如鐮狀細胞性貧血、地中海貧血等患者，需選擇不超過7天的相對新鮮的血液，這樣做會使輸血間隔期延長一些。4．患者當前檢出或既往曾檢出某種血型特異性抗體，則需選擇該抗體對應抗原陰性的血液配血，例如：患者檢出抗E，則需選擇ABO血型與患者同型或相容且Rh血型E抗原陰性之血液配血。又例如：患者既往曾檢出有抗Jka抗體，盡管隨著時間的延長該抗體水平下降，當前已不能檢出該抗體，但為患者選擇血液時仍需選擇ABO血型與患者同型或相容且Kidd血型Jka抗原陰性之血液配血，只有這樣才能避免因回憶反應產(chǎn)生的抗Jka導致遲發(fā)性溶血性輸血反應。配血試驗的內(nèi)容包括：

（1）病人血清對供者紅細胞檢測對供者紅細胞起反應的抗體，一般稱為“主側(cè)”配血。（2）病人紅細胞對供者血清檢測對受者紅細胞起反應的抗體，一般稱為“次側(cè)”配血。

（3）病人血清對病人紅細胞稱為“自身對照”試驗。目的是顯示或排除自身抗體，直接抗球蛋白試驗陽性及紅細胞串錢狀假陽性的存在。常用的配血方法

酶技術(shù)配血方法

低離子強度凝聚胺（Polybrene）交叉配血法血型抗體快速反應介質(zhì)交叉配血法（Polybrene一步法）抗球蛋白配血法微柱凝膠試驗配血法配血試驗中常見的一些特殊問題

1、緡錢狀（串錢狀）的形成常見于多發(fā)性骨髓瘤，巨球蛋白血，以及其它表現(xiàn)為血沉加速的一些病例中。配血試驗中常見的一些特殊問題

2、交叉配血試驗結(jié)果不相容，顯示有未檢明的同種抗體存在。3、在室溫反應中，顯示有自身抗體存在。4、在抗球蛋白試驗中顯示有自身抗體。5、存在抗體篩選試驗陰性和交叉配血結(jié)果陽性現(xiàn)象，提示可能有未檢明的抗體存在。6、交叉配血試驗中，離心力不當，選成了假陰性或假陽性。配血試驗中常見的一些特殊問題

7、水浴箱溫度不正確，造成錯誤結(jié)果。8、紅細胞不正確洗滌和懸浮，使抗球蛋白試驗出現(xiàn)假陰性。

9、血清中如含有溶血性抗體，則相應紅細胞被溶解而不是凝集，交叉配血結(jié)果應視為陽性反應。五、已配合血液的標簽與發(fā)出

配血試驗顯示供、受者血液配合，則應該有一種標志表明該血可以輸給該患者。最好是使用配血標簽，標簽可以用某種方式附在血袋上。在配血單上，需寫清楚病人的姓名，床號，ABO及Rh血型，醫(yī)院名稱，血袋編號，交叉配血試驗結(jié)果的解釋，發(fā)出血液內(nèi)容的名稱，日期和時間，以及工作人員的姓名。反復核對