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文檔簡介

腹膜(fùmó)透析管道相關(guān)感染張苗南京大學(xué)(nánjīnɡdàxué)附屬南京市鼓樓醫(yī)院腎臟科第一頁,共三十三頁。PD相關(guān)(xiāngguān)感染

管道相關(guān)感染出口感染:具有明顯出口部位臨床感染征象,膿性

分泌物,紅、腫、熱和壓痛

隧道感染:為沿內(nèi)外(nèiwài)卡夫間隧道走形軟組織感染。多由出口感染進(jìn)展而至,通常不單獨(dú)發(fā)生

腹膜炎第二頁,共三十三頁。出口感染(gǎnrǎn)增加腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ClinJAmSocNephrol7:1266–1271,August,2012第三頁,共三十三頁。管道(guǎndào)相關(guān)感染合并腹膜炎患者導(dǎo)管移除原因AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol28,No3415-419難治性腹膜炎(36%)反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作性腹膜炎(17%)難治性管道(guǎndào)相關(guān)感染(10%)其他原因(36%)第四頁,共三十三頁。

Preventionofcatheterinfectionsandthusperitonitisistheprimarygoalofexit-sitecare.PDI,2011,31,614-630第五頁,共三十三頁。預(yù)防診斷與評(píng)估治療(zhìliáo)導(dǎo)管移除指征導(dǎo)管再植PD管道(guǎndào)相關(guān)感染第六頁,共三十三頁。金黃色葡萄球菌是最常見(chánɡjiàn)的出口處感染的病原菌病原菌比例金黃色葡萄球菌28-85%混合菌(包含金葡菌)6-35%表皮葡萄球菌5-14%腸道革蘭氏陰性菌7-14%銅綠假單胞菌8-12%培養(yǎng)陰性7-11%真菌1-3%ContribNephrol1990;85:57-66PDI2011;31:614–630

第七頁,共三十三頁。導(dǎo)管相關(guān)感染(gǎnrǎn)的預(yù)防手術(shù)注意事項(xiàng)出口處護(hù)理

早期術(shù)后護(hù)理

長期(chángqī)護(hù)理預(yù)防性抗生素使用第八頁,共三十三頁。合理安排出口位置

避免皮膚皺褶、腰帶區(qū)

避免位置過低

利于病患護(hù)理導(dǎo)管出口方向向下止血避免出口過大,有條件者利用隧道(suìdào)針避免出口縫合手術(shù)(shǒushù)注意事項(xiàng)第九頁,共三十三頁。導(dǎo)管制動(dòng),避免牽拉損傷換藥注意事項(xiàng)

1、選擇合適濃度、無細(xì)胞毒性的消毒液,不使用酒精等刺激性液體。

碘伏<0.001%;過氧化氫<0.003%次氯酸鈉<0.24%;洗必泰<0.005%2、避免消毒液滲入出口內(nèi)部(nèibù)3、應(yīng)待消毒液晾干后覆蓋敷料4、干燥敷料在術(shù)后7-10天由醫(yī)護(hù)人員更換;滲血滲液敷料及時(shí)更換早期(zǎoqī)出口護(hù)理第十頁,共三十三頁。加強(qiáng)病患無菌操作的培訓(xùn)出口處應(yīng)每日/隔日使用抗菌肥皂/殺菌劑清潔

避免對(duì)細(xì)胞和肉芽有損傷的殺菌消毒液體清潔時(shí)應(yīng)制動(dòng)(zhìdònɡ)導(dǎo)管,避免牽拉損傷避免強(qiáng)行去除硬痂清潔完后應(yīng)使用干凈的毛巾或布料輕擦使出口干燥出口長期(chángqī)護(hù)理第十一頁,共三十三頁。預(yù)防性抗生素使用(shǐyòng)在導(dǎo)管局部使用抗菌/殺菌軟膏可以減少局部細(xì)菌定植,從而減少損傷(sǔnshāng)時(shí)細(xì)菌導(dǎo)致的感染鼻腔金黃色葡萄球菌定植患者在鼻腔局部使用抗菌/殺菌軟膏可減少出口感染發(fā)生第十二頁,共三十三頁。預(yù)防性抗生素使用(shǐyòng)——莫匹羅星軟膏JAmSocNephrol7(11):2403-2408對(duì)象:267例鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶者方法:隨機(jī)(suíjī)分為鼻腔局部使用莫匹羅星軟膏組和對(duì)照組時(shí)間:莫匹羅星軟膏組:1236病人月

對(duì)照組:1390病人月結(jié)果:莫匹羅星軟膏組:14次金黃色葡萄球菌感染對(duì)照組:44次金黃色葡萄球菌感染結(jié)論:鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶者局部使用莫匹羅星軟膏可以預(yù)防金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的出口感染

第十三頁,共三十三頁。預(yù)防性抗生素使用(shǐyòng)——莫匹羅星軟膏NephrolDialTransplant(2010)25:349–352出口處使用莫匹羅星軟膏減少局部(júbù)金黃色葡萄球菌定植,從而減少金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的出口感染,并減少相應(yīng)的腹膜炎發(fā)生

第十四頁,共三十三頁。預(yù)防性抗生素使用(shǐyòng)——慶大霉素軟膏慶大霉素軟膏在預(yù)防出口感染發(fā)生中至少和莫匹羅星軟膏同樣有效(yǒuxiào),其對(duì)于預(yù)防陰性菌感染更為有效(yǒuxiào)。JAmSocNephrol16:539-545,2005第十五頁,共三十三頁。管道相關(guān)(xiāngguān)感染診斷與評(píng)估

膿性分泌物表示(biǎoshì)出口感染出口發(fā)紅、變硬可能是感染出口結(jié)痂并不代表感染出口培養(yǎng)病原學(xué)陽性不代表感染出口(chūkǒu)感染:隧道感染:沿內(nèi)外卡夫間隧道走形的皮膚紅腫和壓痛超聲波檢查或CT掃描可以發(fā)現(xiàn)膿腫形成或管周液體積聚第十六頁,共三十三頁。管道相關(guān)感染的診斷(zhěnduàn)與評(píng)估012腫脹無出口處,<5mm>5mm或隧道痂皮無<5mm>5mm發(fā)紅無<5mm>5mm分泌物無漿液膿性、血性疼痛無輕嚴(yán)重積分大于4和/或者(huòzhě)分膿性/血性泌物提示感染積分小于4且無膿性/血性分泌物不提示感染PeritDialInt2005;25:107第十七頁,共三十三頁。管道(guǎndào)相關(guān)感染的初始治療

一、尋找可能(kěnéng)危險(xiǎn)因素

病人無菌操作?

病人出口護(hù)理方案?

外傷?對(duì)于存在外傷的患者,應(yīng)及時(shí)予以預(yù)防抗生素使用第十八頁,共三十三頁。二、輕微感染——無明顯分泌物

推薦單獨(dú)或搭配局部使用洗必泰、雙氧水、碘伏等抗菌消毒劑,每日兩次。如先用碘伏消毒再用雙氧水擦洗。

可酌情使用莫匹羅星軟膏、慶大霉素軟膏。

局部應(yīng)使用透氣敷料覆蓋。

患者應(yīng)每日評(píng)估出口(chūkǒu)改善情況,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少每周評(píng)估1次輕微感染的出口

全身抗生素并非必須,對(duì)于改善不明顯者應(yīng)選用廣譜抗生素口服

第十九頁,共三十三頁。

三、中度以上感染——局部出現(xiàn)明顯分泌物

首先應(yīng)留取分泌物培養(yǎng)。

所有患者應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性藥物應(yīng)覆蓋革蘭氏陽性菌,如一代頭孢。萬古霉素不推薦為出口感染的一線經(jīng)驗(yàn)性用藥。

高度懷疑革蘭氏陰性菌感染時(shí),應(yīng)使用抗假單胞菌藥物如環(huán)丙沙星(口服)。

培養(yǎng)結(jié)果明確病原菌后做相應(yīng)調(diào)整。

一般首選(shǒuxuǎn)口服給藥,MRSA金葡菌需靜脈用藥。

第二十頁,共三十三頁。管道相關(guān)感染(gǎnrǎn)常用口服藥藥物劑量阿莫西林250to500mgBID頭孢氨芐500mgBIDTID環(huán)丙沙星250mgBID克拉霉素500mg首劑,250mgQD紅霉素500mgQID氟康唑200mgQD*2days,100mgQD甲硝唑400mg

TID莫西沙星400mgQD氧氟沙星400mg首劑,200mgQD復(fù)方新諾明80-400mgQD第二十一頁,共三十三頁。管道(guǎndào)相關(guān)感染的診治流程膿性分泌物革蘭氏染色/培養(yǎng)革蘭氏染色陽性革蘭氏染色陰性耐酶青霉素或一代頭孢環(huán)丙沙星培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整無改善,加用利福平假單胞菌且無改善加用第二種口服藥再評(píng)估痊愈改善,延長2周治療后再評(píng)估無改善,考慮拔管72小時(shí)2周1周第二十二頁,共三十三頁。管道相關(guān)(xiāngguān)感染用藥注意事項(xiàng)(一)利福平通常(tōngcháng)不單獨(dú)使用,而是和抗葡萄球菌的藥聯(lián)用如系假單胞菌感染,即使出口感染控制,仍有可能復(fù)發(fā)。當(dāng)單藥效果較差或系復(fù)發(fā)者,應(yīng)使用2聯(lián)藥物治療。如環(huán)丙沙星聯(lián)合頭孢他啶、氨基糖甙類等??股丿煶虘?yīng)直到感染出口恢復(fù)正常。一般至少2周,假單胞菌感染至少3周。第二十三頁,共三十三頁。難治性感染(gǎnrǎn)

定義:2-3周抗生素治療無效的感染。

原因:病患對(duì)治療方案(fāngàn)依從性

隧道感染的證據(jù)

外卡夫突出第二十四頁,共三十三頁。難治性感染(gǎnrǎn)隧道(suìdào)感染:

存在隧道感染者,2-3周療程后,超聲檢查未見隧道感染好轉(zhuǎn)跡象,延長抗生素治療通常無效。第二十五頁,共三十三頁。難治性感染(gǎnrǎn)卡夫突出:

無論部分還是完全卡夫突出均應(yīng)削除卡夫,防止滌綸套摩擦損傷出口皮膚(pífū),并利于感染控制。

ScalamognaA等報(bào)道34例難治性金黃色葡萄球菌感染患者通過削除外卡夫,有17例感染得到治愈,2例難治性表皮葡萄球菌感染患者得到全部治愈。NephrolDialTransplant1995;10:2325第二十六頁,共三十三頁。

難治性感染(gǎnrǎn)治療出口(chūkǒu)重建:

AmJSurg190(1):4-8第二十七頁,共三十三頁。難治性感染(gǎnrǎn)治療延長(yáncháng)抗生素療程及外卡夫移除:

當(dāng)既不存在卡夫突出,亦無證據(jù)表明隧道內(nèi)感染和膿腫形成時(shí),延長(yáncháng)2周抗生素療程對(duì)于感染控制可能有效。必要時(shí)可同時(shí)考慮手術(shù)移除外卡夫。第二十八頁,共三十三頁。伴有隧道感染者,抗生素治療后超聲波檢查未見隧道感染征象(zhēngxiàng)好轉(zhuǎn)時(shí),延長抗生素療程通常無效。當(dāng)出口感染對(duì)抗生素反應(yīng)不佳時(shí),可先嘗試移除外卡夫,感染仍不能控制者,應(yīng)移除導(dǎo)管。存在隧道內(nèi)膿腫。金黃色葡萄球菌或假單胞菌引起的出口感染合并相同病原菌導(dǎo)致腹膜炎者,往往提示感染波及導(dǎo)管全程,抗生素治療通常無效。導(dǎo)管(dǎoguǎn)移除指征

第二十九頁,共三十三頁。當(dāng)不存在與出口(chūkǒu)感染相關(guān)的腹膜炎時(shí),可以在移除導(dǎo)管的同時(shí),在對(duì)側(cè)腹部植入新的導(dǎo)管。

當(dāng)導(dǎo)管移除時(shí),如同時(shí)存在腹膜炎,則不宜植入新的導(dǎo)管。導(dǎo)管(dǎoguǎn)再植

第三十頁,共三十三頁。PD管道(guǎndào)相關(guān)感染增加腹膜炎發(fā)生機(jī)會(huì)導(dǎo)致難治性腹膜炎增加導(dǎo)管技術(shù)(jìshù)失敗發(fā)生第三

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