2022年醫(yī)學(xué)專題-肝癌

primarycarcinomaoftheliver

原發(fā)性肝癌(ɡānái)

第一頁，共四十五頁。原發(fā)性肝癌(ɡānái)（primarycarcinomaoftheliver)：指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，為我國常見惡性腫瘤之一，死亡率在惡性腫瘤中居第二位。以中年男性多見，男女比例5：1。第二頁，共四十五頁。病因和發(fā)病機(jī)制

一、病毒性肝炎:是我國的最主要的病因。

①HBV感染→慢性肝炎→肝硬化→肝癌(ɡānái)。

②我國以HBV為主，西方以HCV為主。

第三頁，共四十五頁。第四頁，共四十五頁。病因和發(fā)病機(jī)制

二、食物(shíwù)與飲水：

①長期大量飲酒→酒精性肝病→肝纖維化或肝硬化→肝癌

②慢性肝炎合并長期飲酒，加速發(fā)生

③黃曲霉毒素污染的食物、含亞硝胺食物、

缺乏微量元素、藻類毒素污染的水源等第五頁，共四十五頁。病因和發(fā)病機(jī)制

三、毒物與寄生蟲:

毒物：亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥

寄生蟲：血吸蟲、華支睪吸蟲感染

四、遺傳(yíchuán)因素：

肝癌的家庭聚焦現(xiàn)象

不同種族肝癌發(fā)病率不同

第六頁，共四十五頁。病因和發(fā)病機(jī)制(jīzhì)

機(jī)制：

①各種病因使肝細(xì)胞在損傷后的再生過程中，發(fā)生生物學(xué)特征變化、基因突變等

②致癌因素促使癌基因表達(dá)及抑癌基因受抑

③慢性炎癥及纖維化過程中，血管增殖活躍為其發(fā)生發(fā)展創(chuàng)造條件

第七頁，共四十五頁。一、大體形態(tài)分型

二、組織病理(bìnglǐ)分類

病理第八頁，共四十五頁。

塊狀型

最多見。單個(gè)/多個(gè)/融合；直徑5－10cm，>10cm為巨塊型；此型腫瘤中心易發(fā)生液化、壞死、出血(chūxiě)，甚至破裂。第九頁，共四十五頁。第十頁，共四十五頁。

結(jié)節(jié)型

較多見。大小、數(shù)目不等。直徑<5cm，與周圍分界欠清，常伴肝硬化小肝癌：單個(gè)癌結(jié)節(jié)<3cm，或相鄰(xiānɡlín)兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和<3cm第十一頁，共四十五頁。

彌漫型

少見；癌結(jié)節(jié)小，彌漫(mímàn)分布，不易與肝硬化區(qū)別；患者常因肝功能衰竭死亡。第十二頁，共四十五頁。二、據(jù)組織學(xué)類型分類

1、肝細(xì)胞肝癌：最多見，約90%。癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來。此型的肝動(dòng)脈(dòngmài)供血超過90%。

2、膽管細(xì)胞型：較少見。癌細(xì)胞由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來。

3、混合性：最少見。病理第十三頁，共四十五頁。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早出現(xiàn)，多為血行轉(zhuǎn)移。肝外轉(zhuǎn)移：1、血行轉(zhuǎn)移最常見的是肺轉(zhuǎn)移。癌栓經(jīng)肝V→下腔V→右心→肺A→肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶其他部位：腦、腎上腺、腎、骨等。

2、淋巴(línbā)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)的最多。其他部位：胰、脾、主A旁、鎖骨上淋巴結(jié)。

3、種植轉(zhuǎn)移少見?？捎懈鼓?、腹腔、橫膈、盆腔種植。轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑第十四頁，共四十五頁。

第十五頁，共四十五頁。起病隱匿，早期癥狀(zhèngzhuàng)不明顯。中晚期主要表現(xiàn)：

1.肝區(qū)疼痛多為持續(xù)性脹痛或鈍痛。突然劇痛需考慮癌結(jié)節(jié)破裂。

2.肝大進(jìn)行性長大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，邊緣鈍，有壓痛。臨床表現(xiàn)

第十六頁，共四十五頁。3、黃疸(huángdǎn)

多發(fā)生在晚期。肝細(xì)胞性黃疸：少見阻塞性黃疸：多見4、肝硬化征象合并肝硬化時(shí)可有其一系列臨床表現(xiàn)，如腹水、脾大等。

臨床表現(xiàn)

第十七頁，共四十五頁。5、惡性腫瘤的全身表現(xiàn)如納差、乏力、消瘦、發(fā)熱等。

6、轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺、骨、顱內(nèi)、胸腔等7、伴癌綜合征：指原發(fā)性肝癌患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體(jītǐ)產(chǎn)生各種影響而引起的內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群。常見：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥罕見：高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征臨床表現(xiàn)

第十八頁，共四十五頁。1.肝性腦病常為肝癌終末期出現(xiàn)，1/3病人因此死亡。

2.上消化道出血合并(hébìng)肝硬化或門靜脈癌栓而致門脈高壓出血，也可胃粘膜糜爛、凝血功能障礙致出血

3、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

10%發(fā)生率。

4、繼發(fā)感染機(jī)體抵抗力下降。

并發(fā)癥第十九頁，共四十五頁。

病理(bìnglǐ)診斷本是腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肝癌除切除標(biāo)本檢查外，取材不便，尤其早期肝癌取材不易，故多賴其他實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第二十頁，共四十五頁。肝癌標(biāo)記物檢測(cè)(jiǎncè)1、甲胎蛋白（AFP）

應(yīng)用于：原發(fā)性肝癌的普查、診斷、判斷治療效果，及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①>400μg/l，排除妊娠、生殖腺胚胎瘤等。②由低濃度逐漸升高，并持續(xù)不降，或>200μg/l，持續(xù)8周以上，結(jié)合影像及肝功能變化綜合分析，或動(dòng)態(tài)觀察。第二十一頁，共四十五頁。2、其他(qítā)肝癌標(biāo)志物如：巖藻糖苷酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ

（GGT2）、異常凝血酶原（AP）、α1-抗胰蛋白酶（AAT）、堿性磷酸酶同工酶等價(jià)值：有助于AFP陰性肝癌的診斷與鑒別診斷。第二十二頁，共四十五頁。近年發(fā)展很快。對(duì)肝癌(ɡānái)的診斷而言，影像學(xué)檢查兼有定位與定性兩方面的功能，并為肝癌(ɡānái)的局部治療，包括手術(shù)治療，提供了前提。

影像學(xué)檢查(jiǎnchá)第二十三頁，共四十五頁。一、超聲檢查：

是肝癌診斷中最常用的影像學(xué)檢查方法，也是目前(mùqián)普查和初篩的首選方法。特點(diǎn)：1、方便、價(jià)廉、無創(chuàng)2、可顯示直徑為1CM以上腫瘤3、可行超聲造影，判斷病變良惡性，并引導(dǎo)肝穿刺第二十四頁，共四十五頁。結(jié)節(jié)(jiéjié)型肝癌巨塊型肝癌(ɡānái)第二十五頁，共四十五頁。二、增強(qiáng)CT/MRI:

1cm左右肝癌檢出率可>80%，是診斷及制定治療策略(cèlüè)的重要手段。MRI無放射性，能在短期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行；CT平掃為低密度占位，可見中央壞死；增強(qiáng)時(shí)呈“快進(jìn)快出”特點(diǎn)。第二十六頁，共四十五頁。CT平掃圖：邊界(biānjiè)不規(guī)則，中心壞死CT平掃圖：巨塊型肝癌(ɡānái)，中心壞死CT增強(qiáng)掃描(sǎomiáo)：巨塊型肝癌，中心壞死第二十七頁，共四十五頁。第二十八頁，共四十五頁。三、選擇性肝動(dòng)脈造影：

1、有創(chuàng)性檢查。2、是肝癌診斷的重要(zhòngyào)補(bǔ)充手段。3、能明顯提高小肝癌的診斷率，對(duì)直徑1－2cm的小肝癌，準(zhǔn)確率>90%。第二十九頁，共四十五頁。第三十頁，共四十五頁。有創(chuàng)性檢查。目前在US和CT的引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，行組織學(xué)檢查，是確診肝癌的最可靠方法。危險(xiǎn)性：出血(chūxiě)、肝癌破裂、針道轉(zhuǎn)移肝穿刺活體組織(zǔzhī)檢查第三十一頁，共四十五頁。

第三十二頁，共四十五頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)：1、具兩種典型影像學(xué)表現(xiàn)（US、增強(qiáng)CT、MRI、選擇性肝動(dòng)脈造影），2、一項(xiàng)典型影像學(xué)表現(xiàn)，病灶>2cm，AFP>400μg/l3、肝臟活檢陽性。診斷第三十三頁，共四十五頁。

肝癌診斷的精髓(jīnɡsuǐ)在于早期診斷，即爭取對(duì)肝癌的早診早治，以提高人群健康水平，降低醫(yī)療費(fèi)用。慢性肝炎、肝硬化，35歲以上的HBV、HCV感染者為高危人群，每6－12個(gè)月作一次AFP與B超檢查，可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肝癌。診斷第三十四頁，共四十五頁。1、繼發(fā)性肝癌：有原發(fā)癌表現(xiàn)，AFP陰性，影像學(xué)---多個(gè)大小相仿的占位病變。2、肝硬化結(jié)節(jié)：無“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，AFP<400μg/L。3、活動(dòng)性病毒性肝炎：AFP與ALT動(dòng)態(tài)曲線平行或同步(tóngbù)升高，且隨有效治療而下降。鑒別診斷第三十五頁，共四十五頁。4、肝膿腫：發(fā)熱(fārè)、肝區(qū)痛、壓痛明顯，WBC增高，超聲像支持膿腫，診斷性肝穿刺可確診。5、肝包蟲病：患者的相關(guān)生活史。6、其他肝臟腫瘤或病變：如血管瘤、肝腺瘤，當(dāng)影像學(xué)鑒別困難時(shí)，可隨訪影像學(xué)，必要時(shí)肝活檢。鑒別診斷第三十六頁，共四十五頁。

常用治療方法：手術(shù)切除、肝移植、介入、射頻消融等。正確選擇治療方法，既可最大程度切除腫瘤或控制腫瘤生長，又能避免過度醫(yī)療、縮短生存時(shí)間、降低生活質(zhì)量、以及(yǐjí)不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。治療第三十七頁，共四十五頁。治療決策路徑早期肝癌：<2個(gè)病灶(bìngzào)→切除3個(gè)病灶：無伴隨疾病→肝移植有伴隨疾病→PEI/RF中晚期肝癌多個(gè)病灶，肝外轉(zhuǎn)移→TAE終末期→對(duì)癥治療治療第三十八頁，共四十五頁。一、手術(shù)切除

手術(shù)切除復(fù)發(fā)率高，術(shù)后宜加強(qiáng)(jiāqiáng)綜合治療與隨訪。吲哚氰綠15分鐘滯留率(ICG－R15是)反映肝臟儲(chǔ)備功能的靈敏和準(zhǔn)確指標(biāo)，可據(jù)此界定合適的肝切除量。當(dāng)ICG－15>20%，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。治療第三十九頁，共四十五頁。二、局部治療(zhìliáo)：

1、經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無水乙醇（PEI）在US或CT引導(dǎo)下，將無水乙醇注入癌塊，使癌細(xì)胞脫水、變性、凝固性壞死。可達(dá)治療性切除的目的。適應(yīng)癥：腫瘤<3cm者第四十頁，共四十五頁。二、局部(júbù)治療

2、射頻消融術(shù)(RF)在US或開腹條件下，將電極插入癌組織，應(yīng)用電流熱效應(yīng)等多種物理方法毀損病變組織?？蛇_(dá)治療性切除的目的。3、肝動(dòng)脈栓塞(TAE)：為非手術(shù)治療中、晚期肝癌的常用方法。方法：栓塞腫瘤的滋養(yǎng)血管肝動(dòng)脈，使其缺血壞死。優(yōu)點(diǎn)：良好靶向性、創(chuàng)傷小、可重復(fù)、患者易接受。

第四十一頁，共四十五頁。三、肝移植

適應(yīng)癥：肝癌合并肝硬化者，是治療(zhìliáo)肝癌和肝硬化的有效手段。禁忌癥：已有血管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。第四十二頁，共四十五頁。四、藥物治療(zhìliáo)

1、HBV感染者，在手術(shù)、局部治療或肝移植后，需長期服用抗病毒藥物。2、肝移植后，需終生使用免疫抑制劑。第四十三頁，共四十五頁。預(yù)后(yùhòu)較好者：①肝癌<5cm，能早期手術(shù)者；②癌腫包膜完整，分化程度高，無癌栓形成；③機(jī)體免疫狀態(tài)良好。預(yù)后差者：合并肝硬化；肝外轉(zhuǎn)移