急診危重癥監(jiān)護(hù)課件

急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù)1主要教學(xué)內(nèi)容概述1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)3腎功能監(jiān)護(hù)4其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)5危重病的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與支持6主要教學(xué)內(nèi)容概述1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)32一、概述危重癥監(jiān)護(hù)通過各種監(jiān)護(hù)手段和方法對(duì)患者的病情變化適時(shí)進(jìn)行生命和器官功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估病情、提供生命和器官功能支持和細(xì)致的護(hù)理。一、概述危重癥通過各種監(jiān)護(hù)手段和方法對(duì)患者的病情變化適時(shí)3危重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)容既用在急性危重病，也可以用于慢性病急性加重。危重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)容既用在急性危重病，也可以用于慢性病急性加重。4急診危重癥相關(guān)概念急診危重癥患者：主要指那些往往需要心肺復(fù)蘇、氣管插管、機(jī)械通氣、手術(shù)、置管、經(jīng)大血管補(bǔ)液等搶救措施來挽救生命、保護(hù)肢體或器官功能的病人。急診危重癥相關(guān)概念5急診危重癥監(jiān)護(hù)課件6急診危重癥監(jiān)護(hù)課件7ICUIntensiveCareUnitICUIn8急診危重癥監(jiān)護(hù)的分類

PICU內(nèi)科ICUCCUSICUICUEICU急診危重癥監(jiān)護(hù)的分類PICU內(nèi)科ICUCCUSI9急診危重癥監(jiān)護(hù)課件10急診危重癥監(jiān)護(hù)課件11急診危重癥監(jiān)護(hù)課件12結(jié)構(gòu)監(jiān)護(hù)區(qū)、護(hù)士站、治療室、醫(yī)生工作室設(shè)施監(jiān)護(hù)和治療

功能收治急性中毒、急性危重病、嚴(yán)重慢性病急性發(fā)作、創(chuàng)傷以及未能確診但存在高危因素患者人員醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工和其他輔助人員管理完善救治方案和流程標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的管理基本設(shè)置結(jié)構(gòu)監(jiān)護(hù)區(qū)、護(hù)士站、治療室、醫(yī)生工作室設(shè)施監(jiān)護(hù)和治療功能收131.社會(huì)功能：具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件，挽救生命和對(duì)各種器官功能支持的能力。（戰(zhàn)爭(zhēng)災(zāi)害事故）1.社會(huì)功能：具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件，挽救生142、醫(yī)療體系內(nèi)部作用ICU提供了生命支持、器官功能維護(hù)的強(qiáng)有力保障，各個(gè)?？频奶幚砜梢愿e極、更大膽反過來，各?？茖?duì)原發(fā)病才積極處理使ICU的臟器支持更有價(jià)值ICU扮演的是多科協(xié)作的平臺(tái)作用2、醫(yī)療體系內(nèi)部作用ICU提供了生命支持、器官功能維護(hù)的強(qiáng)有15循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)尿量和體溫監(jiān)測(cè)二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)尿量和體溫監(jiān)測(cè)二、循環(huán)系統(tǒng)16循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)主要指血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指標(biāo)有心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、心排出量（CO）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、尿量、肢體溫度等。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)主要指血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指標(biāo)有心率、血壓、中17Noninvasivehemodynamicmonitoring：應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮或粘膜途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，并發(fā)癥少。Invasivehemodynamicmonitoring：經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心臟或（和）血管腔內(nèi)，利用各種檢測(cè)儀直接測(cè)出各項(xiàng)指標(biāo)。有時(shí)可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。Noninvasivehemodynamicmonito18無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)心排出量無創(chuàng)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無19普通監(jiān)護(hù)儀USCOM

普通監(jiān)護(hù)儀USCOM20急診危重癥監(jiān)護(hù)課件21急診危重癥監(jiān)護(hù)課件22一、無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)

1、脈搏：強(qiáng)度、頻率、節(jié)律脈搏充實(shí)有力表明心臟收縮有力，血容量充足；脈搏細(xì)速表明有效血容量不足。一、無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)1、脈搏：強(qiáng)度、頻率、節(jié)律232、心電監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化

顯示單個(gè)導(dǎo)聯(lián)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖波形顯示心率、節(jié)律、分析心律失常ST段變化2、心電監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化24心電監(jiān)護(hù)儀所顯示的心電圖只是模擬信號(hào)，具體的異常情況和量化指標(biāo)還是以心電圖為準(zhǔn)；監(jiān)護(hù)儀顯示圖形很容易受外界干擾，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀提示心律失常時(shí)，不是100%準(zhǔn)確，但它是一個(gè)嚴(yán)重訊號(hào)，提醒我們必須趕到病人身邊，檢查情況。心電監(jiān)護(hù)儀所顯示的心電圖只是模擬信號(hào)，具體的異常情況和量化指253、無創(chuàng)血壓

血壓：是血流對(duì)血管壁的側(cè)壓力（即壓強(qiáng)）。

動(dòng)脈血壓：是血流對(duì)大動(dòng)脈的側(cè)壓力。我們的測(cè)量值由SBP/DBP組成。

3、無創(chuàng)血壓26注意事項(xiàng)：選用合適的袖套：成人兒童幼兒袖套的氣囊部分緊貼肱動(dòng)脈避免肢體活動(dòng)定時(shí)校對(duì)血壓低于50mmHg就難以精確測(cè)量注意事項(xiàng)：27臨床上使用：1）血壓計(jì)水銀血壓計(jì)電子血壓計(jì)2）心電監(jiān)護(hù)儀：自動(dòng)化間斷測(cè)壓（設(shè)置間隔時(shí)間，間斷測(cè)壓）臨床上使用：284、脈搏血氧飽和度（SPO2）利用血紅蛋白光吸收特性的原理設(shè)計(jì)，通常由脈氧飽和度指夾經(jīng)皮測(cè)得，具備連續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，是必備設(shè)備之一。意義：SPO2反映血紅蛋白和氧合血紅蛋白的關(guān)系，了解機(jī)體的氧合功能，正常值>95%。4、脈搏血氧飽和度（SPO2）295、無創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單可重復(fù)方便快捷缺點(diǎn)：測(cè)量準(zhǔn)確度與有創(chuàng)監(jiān)測(cè)存在一定差距5、無創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)30有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈插管

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓免疫功能紊亂期有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈插管有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)免疫功能紊亂期311、中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）指血液流經(jīng)上、下腔靜脈胸段和右心房的壓力。通過深靜脈置管所測(cè)得正常值：6-12cmH2O

1、中心靜脈壓（centralvenouspressur32影響中心靜脈壓的因素：1、導(dǎo)管末端位置2、回心血量3、血管張力4、右心室的順應(yīng)性5、三尖瓣6、胸腔的壓力7、呼吸機(jī)意義：結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),綜合分析,有利于判斷右室前負(fù)荷、血容量及右心功能影響中心靜脈壓的因素：332、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)現(xiàn)在許多監(jiān)護(hù)儀都有監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓功能，還能與ECG同步顯示動(dòng)脈壓曲線2、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)34

適應(yīng)癥：各種危重病人和復(fù)雜大手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)低溫和控制性降壓嚴(yán)重高血壓和心肌梗死各種重癥休克心肺復(fù)蘇以后適應(yīng)癥：各種危重病人和復(fù)雜大手術(shù)35有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)示意圖有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)示意圖36意義：在血容量和小動(dòng)脈狀態(tài)正時(shí)，它可以可靠反映左心功能，與組織灌流也成正相關(guān)意義：在血容量和小動(dòng)脈狀態(tài)正時(shí)，37漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管38急診危重癥監(jiān)護(hù)課件39適應(yīng)癥：ARDS，區(qū)別心源性和非心源性肺水腫心肌梗塞病人循環(huán)不穩(wěn)定病人并發(fā)癥：心律失常導(dǎo)管打折扭曲感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎肺栓塞、肺出血。適應(yīng)癥：ARDS，區(qū)別心源性和非心源40三、其他循環(huán)功能監(jiān)測(cè)1、尿量：通過計(jì)算每小時(shí)尿量是評(píng)價(jià)循環(huán)血量是否充足的簡(jiǎn)單有效指標(biāo)。<30ml/h，提示血容量不足或心功能不全三、其他循環(huán)功能監(jiān)測(cè)1、尿量：412、體溫

四肢暖，甲床口唇紅潤(rùn)組織灌注好四肢冰涼，甲床蒼白組織灌注差2、體溫421.臨床癥狀體征2.影像學(xué)表現(xiàn)3.血?dú)夥治?.呼吸基本參數(shù)5.肺功能檢測(cè)三、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.臨床癥狀2.影像學(xué)表現(xiàn)3.血?dú)夥治?.呼吸基本參數(shù)5.肺4311.呼吸頻率與深度2.經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測(cè)3.胸肺順應(yīng)性24.氣道阻力監(jiān)測(cè)5.彌散功能監(jiān)測(cè)6.通氣血流比值檢測(cè)37.呼氣末二氧化碳分壓8.呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)9.呼吸波形監(jiān)測(cè)10.呼吸功監(jiān)測(cè)呼吸基本參數(shù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容11.呼吸頻率與深度24.氣道阻力監(jiān)測(cè)37.呼氣末二氧化44一、呼吸基本參數(shù)1、呼吸狀態(tài)

頻率：正常成人10-18bpm；新生兒40bpm；1歲兒童25bpm；8歲兒童18bpm。節(jié)律

一、呼吸基本參數(shù)1、呼吸狀態(tài)45呼吸運(yùn)功方式：男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。（但兩種呼吸運(yùn)動(dòng)很少單獨(dú)存在）呼吸音呼吸運(yùn)功方式：46*上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、鎖骨上凹、肋間隙向內(nèi)凹陷）*下呼吸道梗阻：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。急診危重癥監(jiān)護(hù)課件472、脈搏血氧飽和度（SPO2）

是反映氧和功能的重要指標(biāo)，與PaO2有良好的相關(guān)性。在PaO2<99mmHg時(shí)，SPO2可以靈敏的反映PaO2的變化。2、脈搏血氧飽和度（SPO2）48二、影像學(xué)檢查1、胸部X線：現(xiàn)在一般都有床旁X線機(jī)器。2、B超二、影像學(xué)檢查49四、血?dú)夥治?、酸堿度（pH）正常參考值：7.35~7.45或(35～45mmol/L)異常結(jié)果分析pH>7．45為失代償堿中毒pH<7．35為失代償酸中毒pH正常：無酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿平衡紊亂人體能耐受的最低pH為6.90，最高pH為7.70四、血?dú)夥治?、酸堿度（pH）502、二氧化碳分壓（PaCO2）

PaCO2是血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力，反映肺通氣的指標(biāo)。每分鐘通氣量降低50%或增加50%，PaCO2增加2倍或降低2倍。正常參考值

4.65~6.0KPa（35～45mmHg）2、二氧化碳分壓（PaCO2）51異常結(jié)果分析CO2輕度升高可刺激呼吸中樞，當(dāng)達(dá)到7.31kPa（55mmHg）時(shí)則抑制呼吸中樞，有形成呼吸衰竭的危險(xiǎn)。PaCO2增高表示肺通氣不足，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒；PaCO2降低為換氣過度，為呼吸性堿中毒，或代謝性酸中毒。異常結(jié)果分析523、氧分壓（PaO2）

PaO2是指血液中溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常人可隨年齡增長(zhǎng)而降低。

PaO2與細(xì)胞對(duì)氧的利用有密切聯(lián)系。正常參考值10.64-13.3KPa(90～100mmHg)

3、氧分壓（PaO2）53異常結(jié)果分析

缺氧：PaO2降低＜10.64kPa(80mmHg)為輕度缺氧；＜7．9kPa(60mmHg)為中度缺氧；＜5．3kPa（40mmHg）為重度缺氧；＜2．67kPa（20mmHg）以下，腦細(xì)胞不能再?gòu)难褐袛z取氧，有氧代謝停止，生命難以維持。異常結(jié)果分析

缺氧：PaO2降低544、氧飽和度（SaO2）

SaO2是指血液在一定的PaO2下氧合血紅蛋白（HbO2）占全部血紅蛋白的百分比,即SaO2=HbO2／(HbO2＋Hb）以百分率表示，其大小取決于PaO2。

正常參考值：96~100%4、氧飽和度（SaO2）55AB是指隔絕空氣的血標(biāo)本在實(shí)際條件下測(cè)得的碳酸氫鹽含量。但AB受呼吸和代謝性雙重因素的影響。

正常參考值：22~27mmol/L(SB或AB)AB是指隔絕空氣的血標(biāo)本在實(shí)際條件下測(cè)得的碳酸氫鹽含量。但A5610、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：是監(jiān)測(cè)肺換氣功能的主要指標(biāo)，也是我們?cè)\斷急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的指標(biāo)之一。<200，ARDS；<300,ALI10、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：57腎功能監(jiān)測(cè)1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)和生化尿量與尿液血腎功四、腎功能監(jiān)測(cè)1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr腎功能監(jiān)測(cè)1.尿量尿量與尿液血腎功四、腎功能監(jiān)測(cè)1.血尿素58一、尿量與尿液1、尿量：尿量是腎小球?yàn)V過率的直接反映，少尿是急性腎功能衰竭最明顯的臨床表現(xiàn)。（注意一點(diǎn)，除非非少尿型腎功能衰竭）

一、尿量與尿液1、尿量：59監(jiān)護(hù)室絕大多數(shù)病人是需要安置尿管以精確計(jì)算尿量的。通常會(huì)記錄24小時(shí)及每小時(shí)尿量。特殊病人記錄每小時(shí)尿量都不能滿足要求，如某些特殊手術(shù)后的病人需要把尿袋開關(guān)打開，監(jiān)測(cè)尿液是否持續(xù)產(chǎn)生。監(jiān)護(hù)室絕大多數(shù)病人是需要安置尿60正常參考值：24小時(shí)尿量1000-2000ml，平均1500ml。24小時(shí)尿量少于400ml，或持續(xù)每小時(shí)尿量少于17ml稱為少尿。24小時(shí)尿量少于100ml稱為無尿。24小時(shí)尿量多于2500ml稱為多尿。正常參考值：612、尿比重：

正常參考值：1.015-1.025

意義：可以粗略判斷腎小管的濃縮稀釋功能。而腎性腎功能衰竭恰恰又常是腎小管受損，因此尿比重測(cè)量的診斷價(jià)值也較大。

2、尿比重：62尿比重增高：提示腎灌注不足，但腎臟尚好，是為腎前性腎功能衰竭；腎性腎功能衰竭（急性腎小管壞死、慢性腎功能衰竭、腎小管間質(zhì)疾病等）尿比重常固定在低值（1.010±0.003）；尿崩癥時(shí)，尿比重往往低于1.005尿比重增高：提示腎灌注不足，但腎臟尚好，是為腎前性腎功能衰竭633、尿常規(guī)：顏色性狀蛋白尿血尿鏡下是否有RBC、WBC、細(xì)菌、管型3、尿常規(guī)：643、肌酐清除率（Ccr）：是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過功能的常用方法。是較早反映腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)。

尿肌酐濃度（mol/L）每分鐘尿ml/minCcr（ml/min）=—————————————————血漿肌酐濃度（mol/L）3、肌酐清除率（Ccr）：65參考值：80-120ml/min臨床意義：1、慢性腎功能不全分期腎功能不全代償期80-50ml/min腎功能不全失代償期50-20ml/min腎衰竭期20-10ml/min尿毒癥期<10ml/min參考值：80-120ml/min662、治療意義：<30-40ml/min,限制蛋白質(zhì)攝入；<30ml/min,噻嗪類利尿劑治療常無效；<10ml/min,對(duì)袢利尿劑的反應(yīng)也極差，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行透析治療。2、治療意義：67二、血腎功能檢測(cè)1、血尿素氮（BUN）：正常值：2.9～7.5mmol/L.雖可反映腎小球的濾過功能，但腎小球?yàn)V過功能必須下降到正常的50%以下時(shí)，BUN才會(huì)升高。故BUN的測(cè)定并非敏感的反映腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)。二、血腎功能檢測(cè)1、血尿素氮（BUN）：68臨床意義：血中尿素氮含量增高常見于1）腎臟本身的疾?。喝缏阅I炎、腎血管硬化癥等。臨床上動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿素氮濃度極為重要，進(jìn)行性升高是腎功能進(jìn)行性加重的重要指標(biāo)之一。2）腎前或腎后因素引起的尿量顯著減少或無尿時(shí)，如脫水、循環(huán)衰竭、尿路結(jié)石或前列腺腫大引起的尿路梗阻。臨床意義：血中尿素氮含量增高常見于692、血肌酐（SCr）正常值<133μmol/L臨床意義:血肌酐上升提示GFR下降只有當(dāng)GFR下降到正常人的1/3時(shí)，血肌酐才會(huì)明顯上升。2、血肌酐（SCr）703、BUN/SCr

參考值：10/1意義：氮質(zhì)血癥伴BUN/SCr增高，腎前性因素伴BUN/SCr下降，腎性因素3、BUN/SCr71凝血功能腦胃腸道肝臟五、其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)凝血功能腦胃腸道肝臟五、其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)72一、肝功能監(jiān)護(hù)1、血清膽紅素：評(píng)價(jià)肝臟排泄功能。2、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞有無損害，ALT比AST特異性更強(qiáng)。3、血清白蛋白評(píng)價(jià)肝臟合成功能。其減低程度與肝功能損害的嚴(yán)重程度是平行的。4、凝血酶原時(shí)間（PT）：評(píng)價(jià)肝臟合成功能。一、肝功能監(jiān)護(hù)1、血清膽紅素：73二、胃腸功能監(jiān)護(hù)1、臨床癥狀體征（1）有無惡心、嘔吐、嘔血、嘔吐量的多少；胃液的顏色和量；大便次數(shù)和性狀；（2）腹部癥狀和體征，包括腹痛、壓痛、反跳痛，肝脾有無腫大和腹水，腸鳴音的變化情況。

二、胃腸功能監(jiān)護(hù)1、臨床癥狀體征742、胃粘膜pH值（pHi）:

反映內(nèi)臟血液灌注的情況。正常值：7.35-7.45可作為全身低灌注的早期和靈敏的指標(biāo)。2、胃粘膜pH值（pHi）:75三、腦功能監(jiān)護(hù)神志、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、眼球活動(dòng)等顱內(nèi)壓安靜狀態(tài)下正常值：1.33-2.0kPa體溫>39℃，物理降溫，以降低細(xì)胞代謝及氧耗量腦電圖了解大腦的功能和狀態(tài)。以前主要用于癲癇的診斷，近年來逐漸用于昏迷患者、麻醉監(jiān)測(cè)、復(fù)蘇后腦功能的恢復(fù)和預(yù)后以及“腦死亡”等方面的判斷。三、腦功能監(jiān)護(hù)神志、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、眼球活動(dòng)等76四、凝血功能的監(jiān)護(hù)在休克、大面積燒傷、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、嚴(yán)重?cái)D壓綜合征和革蘭陰性桿菌性膿毒癥導(dǎo)致的凝血功能障礙中，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）并不少見。四、凝血功能的監(jiān)護(hù)在休克、大面積燒傷、惡性771）臨床觀察：皮膚粘膜、消化道、氣道、尿路等是否有出血癥狀。2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板進(jìn)行性下降血漿FIB含量<1.5g/L3P試驗(yàn)陽(yáng)性FDP和D-二聚體濃度增高PT延長(zhǎng)或縮短3秒以上，APTT自然延長(zhǎng)或縮短10秒以上1）臨床觀察：皮膚粘膜、消化道、氣道、78五、危重病營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和支持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持五、危重病營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和支持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與評(píng)估79謝謝！謝謝！80急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù)81主要教學(xué)內(nèi)容概述1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)3腎功能監(jiān)護(hù)4其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)5危重病的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與支持6主要教學(xué)內(nèi)容概述1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)382一、概述危重癥監(jiān)護(hù)通過各種監(jiān)護(hù)手段和方法對(duì)患者的病情變化適時(shí)進(jìn)行生命和器官功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估病情、提供生命和器官功能支持和細(xì)致的護(hù)理。一、概述危重癥通過各種監(jiān)護(hù)手段和方法對(duì)患者的病情變化適時(shí)83危重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)容既用在急性危重病，也可以用于慢性病急性加重。危重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)容既用在急性危重病，也可以用于慢性病急性加重。84急診危重癥相關(guān)概念急診危重癥患者：主要指那些往往需要心肺復(fù)蘇、氣管插管、機(jī)械通氣、手術(shù)、置管、經(jīng)大血管補(bǔ)液等搶救措施來挽救生命、保護(hù)肢體或器官功能的病人。急診危重癥相關(guān)概念85急診危重癥監(jiān)護(hù)課件86急診危重癥監(jiān)護(hù)課件87ICUIntensiveCareUnitICUIn88急診危重癥監(jiān)護(hù)的分類

PICU內(nèi)科ICUCCUSICUICUEICU急診危重癥監(jiān)護(hù)的分類PICU內(nèi)科ICUCCUSI89急診危重癥監(jiān)護(hù)課件90急診危重癥監(jiān)護(hù)課件91急診危重癥監(jiān)護(hù)課件92結(jié)構(gòu)監(jiān)護(hù)區(qū)、護(hù)士站、治療室、醫(yī)生工作室設(shè)施監(jiān)護(hù)和治療

功能收治急性中毒、急性危重病、嚴(yán)重慢性病急性發(fā)作、創(chuàng)傷以及未能確診但存在高危因素患者人員醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工和其他輔助人員管理完善救治方案和流程標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的管理基本設(shè)置結(jié)構(gòu)監(jiān)護(hù)區(qū)、護(hù)士站、治療室、醫(yī)生工作室設(shè)施監(jiān)護(hù)和治療功能收931.社會(huì)功能：具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件，挽救生命和對(duì)各種器官功能支持的能力。（戰(zhàn)爭(zhēng)災(zāi)害事故）1.社會(huì)功能：具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件，挽救生942、醫(yī)療體系內(nèi)部作用ICU提供了生命支持、器官功能維護(hù)的強(qiáng)有力保障，各個(gè)專科的處理可以更積極、更大膽反過來，各?？茖?duì)原發(fā)病才積極處理使ICU的臟器支持更有價(jià)值ICU扮演的是多科協(xié)作的平臺(tái)作用2、醫(yī)療體系內(nèi)部作用ICU提供了生命支持、器官功能維護(hù)的強(qiáng)有95循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)尿量和體溫監(jiān)測(cè)二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)尿量和體溫監(jiān)測(cè)二、循環(huán)系統(tǒng)96循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)主要指血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指標(biāo)有心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、心排出量（CO）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、尿量、肢體溫度等。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)主要指血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指標(biāo)有心率、血壓、中97Noninvasivehemodynamicmonitoring：應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮或粘膜途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，并發(fā)癥少。Invasivehemodynamicmonitoring：經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心臟或（和）血管腔內(nèi)，利用各種檢測(cè)儀直接測(cè)出各項(xiàng)指標(biāo)。有時(shí)可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。Noninvasivehemodynamicmonito98無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)心排出量無創(chuàng)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無99普通監(jiān)護(hù)儀USCOM

普通監(jiān)護(hù)儀USCOM100急診危重癥監(jiān)護(hù)課件101急診危重癥監(jiān)護(hù)課件102一、無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)

1、脈搏：強(qiáng)度、頻率、節(jié)律脈搏充實(shí)有力表明心臟收縮有力，血容量充足；脈搏細(xì)速表明有效血容量不足。一、無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)1、脈搏：強(qiáng)度、頻率、節(jié)律1032、心電監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化

顯示單個(gè)導(dǎo)聯(lián)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖波形顯示心率、節(jié)律、分析心律失常ST段變化2、心電監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化104心電監(jiān)護(hù)儀所顯示的心電圖只是模擬信號(hào)，具體的異常情況和量化指標(biāo)還是以心電圖為準(zhǔn)；監(jiān)護(hù)儀顯示圖形很容易受外界干擾，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀提示心律失常時(shí)，不是100%準(zhǔn)確，但它是一個(gè)嚴(yán)重訊號(hào)，提醒我們必須趕到病人身邊，檢查情況。心電監(jiān)護(hù)儀所顯示的心電圖只是模擬信號(hào)，具體的異常情況和量化指1053、無創(chuàng)血壓

血壓：是血流對(duì)血管壁的側(cè)壓力（即壓強(qiáng)）。

動(dòng)脈血壓：是血流對(duì)大動(dòng)脈的側(cè)壓力。我們的測(cè)量值由SBP/DBP組成。

3、無創(chuàng)血壓106注意事項(xiàng)：選用合適的袖套：成人兒童幼兒袖套的氣囊部分緊貼肱動(dòng)脈避免肢體活動(dòng)定時(shí)校對(duì)血壓低于50mmHg就難以精確測(cè)量注意事項(xiàng)：107臨床上使用：1）血壓計(jì)水銀血壓計(jì)電子血壓計(jì)2）心電監(jiān)護(hù)儀：自動(dòng)化間斷測(cè)壓（設(shè)置間隔時(shí)間，間斷測(cè)壓）臨床上使用：1084、脈搏血氧飽和度（SPO2）利用血紅蛋白光吸收特性的原理設(shè)計(jì)，通常由脈氧飽和度指夾經(jīng)皮測(cè)得，具備連續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，是必備設(shè)備之一。意義：SPO2反映血紅蛋白和氧合血紅蛋白的關(guān)系，了解機(jī)體的氧合功能，正常值>95%。4、脈搏血氧飽和度（SPO2）1095、無創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單可重復(fù)方便快捷缺點(diǎn)：測(cè)量準(zhǔn)確度與有創(chuàng)監(jiān)測(cè)存在一定差距5、無創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)110有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈插管

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓免疫功能紊亂期有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈插管有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)免疫功能紊亂期1111、中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）指血液流經(jīng)上、下腔靜脈胸段和右心房的壓力。通過深靜脈置管所測(cè)得正常值：6-12cmH2O

1、中心靜脈壓（centralvenouspressur112影響中心靜脈壓的因素：1、導(dǎo)管末端位置2、回心血量3、血管張力4、右心室的順應(yīng)性5、三尖瓣6、胸腔的壓力7、呼吸機(jī)意義：結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),綜合分析,有利于判斷右室前負(fù)荷、血容量及右心功能影響中心靜脈壓的因素：1132、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)現(xiàn)在許多監(jiān)護(hù)儀都有監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓功能，還能與ECG同步顯示動(dòng)脈壓曲線2、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)114

適應(yīng)癥：各種危重病人和復(fù)雜大手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)低溫和控制性降壓嚴(yán)重高血壓和心肌梗死各種重癥休克心肺復(fù)蘇以后適應(yīng)癥：各種危重病人和復(fù)雜大手術(shù)115有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)示意圖有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)示意圖116意義：在血容量和小動(dòng)脈狀態(tài)正時(shí)，它可以可靠反映左心功能，與組織灌流也成正相關(guān)意義：在血容量和小動(dòng)脈狀態(tài)正時(shí)，117漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管118急診危重癥監(jiān)護(hù)課件119適應(yīng)癥：ARDS，區(qū)別心源性和非心源性肺水腫心肌梗塞病人循環(huán)不穩(wěn)定病人并發(fā)癥：心律失常導(dǎo)管打折扭曲感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎肺栓塞、肺出血。適應(yīng)癥：ARDS，區(qū)別心源性和非心源120三、其他循環(huán)功能監(jiān)測(cè)1、尿量：通過計(jì)算每小時(shí)尿量是評(píng)價(jià)循環(huán)血量是否充足的簡(jiǎn)單有效指標(biāo)。<30ml/h，提示血容量不足或心功能不全三、其他循環(huán)功能監(jiān)測(cè)1、尿量：1212、體溫

四肢暖，甲床口唇紅潤(rùn)組織灌注好四肢冰涼，甲床蒼白組織灌注差2、體溫1221.臨床癥狀體征2.影像學(xué)表現(xiàn)3.血?dú)夥治?.呼吸基本參數(shù)5.肺功能檢測(cè)三、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.臨床癥狀2.影像學(xué)表現(xiàn)3.血?dú)夥治?.呼吸基本參數(shù)5.肺12311.呼吸頻率與深度2.經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測(cè)3.胸肺順應(yīng)性24.氣道阻力監(jiān)測(cè)5.彌散功能監(jiān)測(cè)6.通氣血流比值檢測(cè)37.呼氣末二氧化碳分壓8.呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)9.呼吸波形監(jiān)測(cè)10.呼吸功監(jiān)測(cè)呼吸基本參數(shù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容11.呼吸頻率與深度24.氣道阻力監(jiān)測(cè)37.呼氣末二氧化124一、呼吸基本參數(shù)1、呼吸狀態(tài)

頻率：正常成人10-18bpm；新生兒40bpm；1歲兒童25bpm；8歲兒童18bpm。節(jié)律

一、呼吸基本參數(shù)1、呼吸狀態(tài)125呼吸運(yùn)功方式：男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。（但兩種呼吸運(yùn)動(dòng)很少單獨(dú)存在）呼吸音呼吸運(yùn)功方式：126*上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、鎖骨上凹、肋間隙向內(nèi)凹陷）*下呼吸道梗阻：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。急診危重癥監(jiān)護(hù)課件1272、脈搏血氧飽和度（SPO2）

是反映氧和功能的重要指標(biāo)，與PaO2有良好的相關(guān)性。在PaO2<99mmHg時(shí)，SPO2可以靈敏的反映PaO2的變化。2、脈搏血氧飽和度（SPO2）128二、影像學(xué)檢查1、胸部X線：現(xiàn)在一般都有床旁X線機(jī)器。2、B超二、影像學(xué)檢查129四、血?dú)夥治?、酸堿度（pH）正常參考值：7.35~7.45或(35～45mmol/L)異常結(jié)果分析pH>7．45為失代償堿中毒pH<7．35為失代償酸中毒pH正常：無酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿平衡紊亂人體能耐受的最低pH為6.90，最高pH為7.70四、血?dú)夥治?、酸堿度（pH）1302、二氧化碳分壓（PaCO2）

PaCO2是血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力，反映肺通氣的指標(biāo)。每分鐘通氣量降低50%或增加50%，PaCO2增加2倍或降低2倍。正常參考值

4.65~6.0KPa（35～45mmHg）2、二氧化碳分壓（PaCO2）131異常結(jié)果分析CO2輕度升高可刺激呼吸中樞，當(dāng)達(dá)到7.31kPa（55mmHg）時(shí)則抑制呼吸中樞，有形成呼吸衰竭的危險(xiǎn)。PaCO2增高表示肺通氣不足，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒；PaCO2降低為換氣過度，為呼吸性堿中毒，或代謝性酸中毒。異常結(jié)果分析1323、氧分壓（PaO2）

PaO2是指血液中溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常人可隨年齡增長(zhǎng)而降低。

PaO2與細(xì)胞對(duì)氧的利用有密切聯(lián)系。正常參考值10.64-13.3KPa(90～100mmHg)

3、氧分壓（PaO2）133異常結(jié)果分析

缺氧：PaO2降低＜10.64kPa(80mmHg)為輕度缺氧；＜7．9kPa(60mmHg)為中度缺氧；＜5．3kPa（40mmHg）為重度缺氧；＜2．67kPa（20mmHg）以下，腦細(xì)胞不能再?gòu)难褐袛z取氧，有氧代謝停止，生命難以維持。異常結(jié)果分析

缺氧：PaO2降低1344、氧飽和度（SaO2）

SaO2是指血液在一定的PaO2下氧合血紅蛋白（HbO2）占全部血紅蛋白的百分比,即SaO2=HbO2／(HbO2＋Hb）以百分率表示，其大小取決于PaO2。

正常參考值：96~100%4、氧飽和度（SaO2）135AB是指隔絕空氣的血標(biāo)本在實(shí)際條件下測(cè)得的碳酸氫鹽含量。但AB受呼吸和代謝性雙重因素的影響。

正常參考值：22~27mmol/L(SB或AB)AB是指隔絕空氣的血標(biāo)本在實(shí)際條件下測(cè)得的碳酸氫鹽含量。但A13610、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：是監(jiān)測(cè)肺換氣功能的主要指標(biāo)，也是我們?cè)\斷急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的指標(biāo)之一。<200，ARDS；<300,ALI10、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：137腎功能監(jiān)測(cè)1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)和生化尿量與尿液血腎功四、腎功能監(jiān)測(cè)1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr腎功能監(jiān)測(cè)1.尿量尿量與尿液血腎功四、腎功能監(jiān)測(cè)1.血尿素138一、尿量與尿液1、尿量：尿量是腎小球?yàn)V過率的直接反映，少尿是急性腎功能衰竭最明顯的臨床表現(xiàn)。（注意一點(diǎn)，除非非少尿型腎功能衰竭）

一、尿量與尿液1、尿量：139監(jiān)護(hù)室絕大多數(shù)病人是需要安置尿管以精確計(jì)算尿量的。通常會(huì)記錄24小時(shí)及每小時(shí)尿量。特殊病人記錄每小時(shí)尿量都不能滿足要求，如某些特殊手術(shù)后的病人需要把尿袋開關(guān)打開，監(jiān)測(cè)尿液是否持續(xù)產(chǎn)生。監(jiān)護(hù)室絕大多數(shù)病人是需要安置尿140正常參考值：24小時(shí)尿量1000-2000ml，平均1500ml。24小時(shí)尿量少于400ml，或持續(xù)每小時(shí)尿量少于17ml稱為少尿。24小時(shí)尿量少于100ml稱為無尿。24小時(shí)尿量多于2500ml稱為多尿。正常參考值：1412、尿比重：

正常參考值：1.015-1.025

意義：可以粗略判斷腎小管的濃縮稀釋功能。而腎性腎功能衰竭恰恰又常是腎小管受損，因此尿比重測(cè)量的診斷價(jià)值也較大。

2、尿比重：142尿比重增高：提示腎灌注不足，但腎臟尚好，是為腎前性腎功能衰竭；腎性腎功能衰竭（急性腎小管壞死、慢性腎功能衰竭、腎小管間質(zhì)疾病等）尿比重常固定在低值（1.010±0.003）；尿崩癥時(shí)，尿比重往往低于1.005尿比重增高：提示腎灌注不足，但腎臟尚好，是為腎前性腎功能衰竭1433、尿常規(guī)：顏色性狀蛋白尿血尿鏡下是否有RBC、WBC、細(xì)菌、管型3、尿常規(guī)：1443、肌酐清除率（Ccr）：是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過功能的常用方法。是較早反映腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)。

尿肌酐濃度（mol/L）每分鐘尿ml/minCcr（ml/min）=—————————————————血漿肌酐濃度（mol/L）3、肌酐清除率（Ccr）：145參考值：80-120ml/min臨床意義：1、慢性腎功能不全分期腎功能不全代償期80-50ml/min腎功能不全失代償期50-20ml/min腎衰竭期20-10ml/min尿毒癥期<10ml/min參考值：80-120ml/mi