肱骨近端骨折的解剖和分型課件

肱骨近端骨折的解剖與分型

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JohnA.Hinson宜昌市第二人民醫(yī)院三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院骨外一科吳煌肱骨近端骨折的解剖與分型

PROXIMALHUMERUS引言

肱骨近端骨折是一種常見損傷，在全部骨折中占比約5%。多見于60歲以上的老年人，男：女=1:385%------15%（挑戰(zhàn)）肱骨近端骨折的分型（好？包含所有骨折類型，簡(jiǎn)便易學(xué)，能被任何使用者反復(fù)套用）----挑戰(zhàn)事實(shí)并不盡如人意引言肱骨近端骨折是一種常見損傷，在全部骨折中占比約5%。引言肱骨近端的解剖、骨折的損傷機(jī)制及影像學(xué)資料Neer分型引言肱骨近端的解剖、骨折的損傷機(jī)制及影像學(xué)資料Neer分型解剖解剖肱骨近端骨折的解剖和分型課件肌肉系統(tǒng)肌肉系統(tǒng)血管血管血管Laing和Gerber等研究表明，旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)分支是供應(yīng)肱骨頭的主要血管，而后方血管僅供應(yīng)肱骨頭的一小部分，Brooks后來的研究也支持這個(gè)觀點(diǎn)。一項(xiàng)研究---肱骨骨折患者80%存在旋肱前動(dòng)脈損傷，85%旋肱后血管正常。MRI掃描做肱骨頭血供的定量分析，證實(shí)肱骨頭血供64%來自旋肱后動(dòng)脈，36%來自旋肱前動(dòng)脈。血管Laing和Gerber等研究表明，旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)分神經(jīng)神經(jīng)神經(jīng)腋神經(jīng)-----三角肌、小圓肌肌皮神經(jīng)---肱二頭肌、肱肌橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)---上臂伸肌、前臂伸屈肌及手內(nèi)部肌肩胛上神經(jīng)---岡上肌、岡下肌肩胛下神經(jīng)---肩胛下肌關(guān)節(jié)支主要來自腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和胸神經(jīng)前外側(cè)的分支損傷：腋神經(jīng)>肩胛上神經(jīng)>肌皮神經(jīng)神經(jīng)腋神經(jīng)-----三角肌、小圓肌肱骨近端骨折的損傷機(jī)制肱骨近端骨折的損傷機(jī)制肱骨近端骨折的損傷機(jī)制骨質(zhì)疏松的老年人摔倒時(shí)上肢伸展撐地上臂遭受直接打擊或肱骨頭撞擊肩胛盂或肩峰年輕人高能量損傷電擊傷或癲癇肱骨近端骨折的損傷機(jī)制骨質(zhì)疏松的老年人摔倒時(shí)上肢伸展撐地診斷病史：注意合并傷，病人受傷前的功能水平，患者參與有條理的康復(fù)鍛煉的能力體征：肩關(guān)節(jié)腫脹和瘀斑，注意神經(jīng)、血管損傷！?。≡\斷病史：注意合并傷，病人受傷前的功能水平，患者參與有條理的診斷—影像學(xué)檢查X線片CT+三維重建MRI:診斷無移位的大結(jié)節(jié)骨折診斷—影像學(xué)檢查X線片X線肩關(guān)節(jié)正位肩關(guān)節(jié)Y位X線肩關(guān)節(jié)正位肩關(guān)節(jié)Y位X線腋位Velpeau腋?jìng)?cè)位X線腋位Velpeau腋?jìng)?cè)位分型19世紀(jì)晚期，Kocher將骨折劃分為結(jié)節(jié)上、經(jīng)結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)下和遠(yuǎn)離結(jié)節(jié)骨折1934年，Codman根據(jù)與骨骺線的關(guān)系描述了肱骨近端骨折，強(qiáng)調(diào)了血管因素對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的重要性分型19世紀(jì)晚期，Kocher將骨折劃分為結(jié)節(jié)上、經(jīng)結(jié)節(jié)、結(jié)分型1940年,Watson-Jonos分型—試圖以受傷機(jī)制為基礎(chǔ)對(duì)骨折進(jìn)行分型外展壓縮型、內(nèi)收壓縮型、因撞擊引起的微小移位的裂紋骨折1945年，Dehne’s分型系統(tǒng)---基于受傷機(jī)制的分型外展壓縮造成肱骨頭、大結(jié)節(jié)和肱骨干三部分骨折，牽拉暴力致肱骨頭在外科頸處于肱骨干分離的二部分骨折分型實(shí)用性有限分型1940年,Watson-Jonos分型—試圖以受傷機(jī)制分型1950年，DeAnquin和Depalma把肱骨近端劃分為3個(gè)骨折區(qū)域和骨折塊，提出了壓縮性和非壓縮性四部分骨折的區(qū)別，與Codman一樣，強(qiáng)調(diào)骨折塊血供的重要性。分型1950年，DeAnquin和Depalma把肱骨分型1970年，Neer分型---基于對(duì)300例移位的肱骨近端骨折的觀察研究，沿用Codman四部分骨折理念分型1970年，Neer分型---基于對(duì)300例移位的肱骨近分型20世紀(jì)80年代，AO/ASIF分型系統(tǒng)，根據(jù)關(guān)節(jié)面受累情況、骨折部位以及粉碎程度、骨折脫位的情況分為27個(gè)亞型，強(qiáng)調(diào)了保存肱骨頭血供完整的重要性，并將外翻嵌插型四部分骨折與Neer描述的經(jīng)典四部分骨折做了區(qū)分。分型20世紀(jì)80年代，AO/ASIF分型系統(tǒng)，根據(jù)關(guān)節(jié)面受累分型2013年，HGLS分型系統(tǒng)出現(xiàn)，系統(tǒng)根據(jù)Hedel等人的二元系統(tǒng)研究建立二元系統(tǒng)分型2013年，HGLS分型系統(tǒng)出現(xiàn)，系統(tǒng)根據(jù)Hedel等人肱骨近端骨折的解剖和分型課件NEER分型Neer于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分類法,將肱骨近端4個(gè)組成部分即肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端（關(guān)節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸）NEER分型Neer于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分NEER分型要素：部位

骨折關(guān)系

數(shù)目1、2、3、4距離1cm

是否移位

成角45o肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端這四部分移位>1cm或成角>45o則定義為一個(gè)骨折塊。否則不能認(rèn)為是移位骨塊。NEER分型NEER分型未移位骨折（non-displaced）（一部分骨折）二部分骨折(2-partand/ordislocation)、三部分骨折(3-partand/ordislocation)、壞死率17%~38%四部分骨折(4-partand/ordislocation)、壞死率33%~56%肱骨頭劈裂骨折(headsplitting)。NEER分型未移位骨折（non-displaced）（一部分肱骨近端骨折多為此類型，只要肱骨近端的骨折塊<1cm或成角<45°無論骨折線是否多個(gè)部分，均為一部分骨折。肱骨近端骨折多為此類型，只要肱骨近端的骨折塊<1cm或成角<嵌插型1、外科頸骨折非嵌插型

粉碎型2、解剖頸骨折3、單純大結(jié)節(jié)骨折4、單純小結(jié)節(jié)骨折

1、外科頸骨折+大結(jié)節(jié)骨折2、外科頸骨折+小結(jié)節(jié)骨折1、外科頸骨折+大結(jié)節(jié)骨折1、骨折累及上述四部分，肱骨頭、大結(jié)節(jié)骨折、小結(jié)節(jié)骨折、外科頸骨折。為肱骨近端骨折的嚴(yán)重類型。Neer在2002年對(duì)該部分骨折添加了新的類型：2、外翻壓縮型骨折其肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈相對(duì)完好，肱骨頭的血運(yùn)破壞相對(duì)較少，肱骨頭壞死率較其他四部分骨折低。3、肱骨頭劈裂骨折1、骨折累及上述四部分，肱骨頭、大結(jié)節(jié)骨折、小結(jié)節(jié)骨折、外科NEER分型I型：（未移位骨折）II型：解剖頸骨折解剖頸骨折III型：外科頸骨折IV型：大結(jié)節(jié)骨折V型：小結(jié)節(jié)移位骨折VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位NEER分型I型：（未移位骨折）輕度移位骨折肱骨上端可為一處骨折(如單一肱骨外科頸骨折、單一大結(jié)節(jié)骨折或小結(jié)節(jié)骨折等)，也可是多處骨折，即同時(shí)有兩處或兩處以上部位的骨折(如外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折等)，但任何一處骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大於45°。輕度移位骨折從病理?yè)p傷考慮，這種骨折軟組織損傷較輕，或骨端間有緊密的嵌插，骨折比較穩(wěn)定，一般骨折愈合較快。這種類型骨折占肱骨上端骨折的絕大多數(shù)。這種沒有明顯移位的骨折，由于仍有軟組織將骨折塊連為一體，因此稱為"一部分骨折"。從病理?yè)p傷考慮，這種骨折軟組織損傷較輕，或骨端間有緊密的嵌插關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大于l厘米或成角大于45°。此種骨折肱骨頭的血循環(huán)受到破壞，常發(fā)生肱骨頭缺血壞死。這種一處骨折因有明顯的移位(或同時(shí)有輕度移位的大、小結(jié)節(jié)骨折)，從而使肱骨頭與肱骨干上端形成分離的兩部分，因此屬于"二部分骨折"。關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大于l厘米或成角畸形大于45°。單一骨干移位，肱骨上端分成兩個(gè)分離的部分，因此也屬于"二部分骨折"。如同時(shí)再合并一個(gè)結(jié)節(jié)骨折且移位也大于l厘米以上時(shí)，因?yàn)殡殴巧隙朔殖扇齻€(gè)各自分離的部分，因此應(yīng)屬于"三部分骨折"。如同時(shí)合并兩個(gè)結(jié)節(jié)的骨折，且均有大于1厘米的移位，肱骨上端則分成四個(gè)各自分離的骨塊，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干上端。這種骨折屬于"四部分骨折"。骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大于l厘米大結(jié)節(jié)骨折且移位大于l厘米以上。大結(jié)節(jié)有三個(gè)面做為岡上肌、岡下肌和小圓肌的附著點(diǎn)。外傷時(shí)可造成整個(gè)大結(jié)節(jié)骨折移位，也可為大結(jié)節(jié)的一個(gè)面撕脫骨折。如為部分撕脫骨折且有明顯移位時(shí)，則說明肩袖有縱行撕裂。如大結(jié)節(jié)移位骨折同時(shí)有外科頸的移位骨折，則關(guān)節(jié)段骨塊由于受附麗于小結(jié)節(jié)的肩胛下肌的牽拉而發(fā)生內(nèi)旋。大結(jié)節(jié)骨折且移位大于l厘米以上。小結(jié)節(jié)移位骨折可為單獨(dú)小結(jié)節(jié)撕脫骨折，移位大于1厘米以上，即屬"二部分骨折"。如同時(shí)合并有外科頸骨折且有明顯移位，則屬于“三部分骨折”。此時(shí)關(guān)節(jié)段由于只受附著于大結(jié)節(jié)的肩袖牽拉，因此可發(fā)生外展、外旋移位。小結(jié)節(jié)移位骨折可為單獨(dú)小結(jié)節(jié)撕脫骨折，移位大于1厘米以上，即肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位。有前脫位和后脫位兩種。肱骨上端骨折脫位是指肱骨上端骨折同時(shí)合并盂肱關(guān)節(jié)的真正完全脫位，而不是指肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位或關(guān)節(jié)內(nèi)的半脫位現(xiàn)象。在“二部分”或“三部分”骨折脫位的病例，肱骨頭仍可能有一定的血循環(huán)。如發(fā)生"四部分"骨折脫位時(shí)，肱骨頭血循環(huán)遭受破壞，易造成肱骨頭缺血壞死。肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位。Takehomemessage1.肱骨近端骨折的準(zhǔn)確分型依然對(duì)骨科醫(yī)生具有挑戰(zhàn)性。2.高質(zhì)量的影像學(xué)資料與經(jīng)驗(yàn)豐富的觀察者的結(jié)合，能夠提高骨折分型的可信度。3.Neer分型系統(tǒng)足夠全面，簡(jiǎn)單明了，方便醫(yī)生在臨床上使用并進(jìn)行有效的交流。Takehomemessage1.肱骨近端骨折的準(zhǔn)確分型感謝大家的聆聽！感謝大家的聆聽！肱骨近端骨折的解剖與分型

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JohnA.Hinson宜昌市第二人民醫(yī)院三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院骨外一科吳煌肱骨近端骨折的解剖與分型

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肱骨近端骨折是一種常見損傷，在全部骨折中占比約5%。多見于60歲以上的老年人，男：女=1:385%------15%（挑戰(zhàn)）肱骨近端骨折的分型（好？包含所有骨折類型，簡(jiǎn)便易學(xué)，能被任何使用者反復(fù)套用）----挑戰(zhàn)事實(shí)并不盡如人意引言肱骨近端骨折是一種常見損傷，在全部骨折中占比約5%。引言肱骨近端的解剖、骨折的損傷機(jī)制及影像學(xué)資料Neer分型引言肱骨近端的解剖、骨折的損傷機(jī)制及影像學(xué)資料Neer分型解剖解剖肱骨近端骨折的解剖和分型課件肌肉系統(tǒng)肌肉系統(tǒng)血管血管血管Laing和Gerber等研究表明，旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)分支是供應(yīng)肱骨頭的主要血管，而后方血管僅供應(yīng)肱骨頭的一小部分，Brooks后來的研究也支持這個(gè)觀點(diǎn)。一項(xiàng)研究---肱骨骨折患者80%存在旋肱前動(dòng)脈損傷，85%旋肱后血管正常。MRI掃描做肱骨頭血供的定量分析，證實(shí)肱骨頭血供64%來自旋肱后動(dòng)脈，36%來自旋肱前動(dòng)脈。血管Laing和Gerber等研究表明，旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)分神經(jīng)神經(jīng)神經(jīng)腋神經(jīng)-----三角肌、小圓肌肌皮神經(jīng)---肱二頭肌、肱肌橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)---上臂伸肌、前臂伸屈肌及手內(nèi)部肌肩胛上神經(jīng)---岡上肌、岡下肌肩胛下神經(jīng)---肩胛下肌關(guān)節(jié)支主要來自腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和胸神經(jīng)前外側(cè)的分支損傷：腋神經(jīng)>肩胛上神經(jīng)>肌皮神經(jīng)神經(jīng)腋神經(jīng)-----三角肌、小圓肌肱骨近端骨折的損傷機(jī)制肱骨近端骨折的損傷機(jī)制肱骨近端骨折的損傷機(jī)制骨質(zhì)疏松的老年人摔倒時(shí)上肢伸展撐地上臂遭受直接打擊或肱骨頭撞擊肩胛盂或肩峰年輕人高能量損傷電擊傷或癲癇肱骨近端骨折的損傷機(jī)制骨質(zhì)疏松的老年人摔倒時(shí)上肢伸展撐地診斷病史：注意合并傷，病人受傷前的功能水平，患者參與有條理的康復(fù)鍛煉的能力體征：肩關(guān)節(jié)腫脹和瘀斑，注意神經(jīng)、血管損傷?。?！診斷病史：注意合并傷，病人受傷前的功能水平，患者參與有條理的診斷—影像學(xué)檢查X線片CT+三維重建MRI:診斷無移位的大結(jié)節(jié)骨折診斷—影像學(xué)檢查X線片X線肩關(guān)節(jié)正位肩關(guān)節(jié)Y位X線肩關(guān)節(jié)正位肩關(guān)節(jié)Y位X線腋位Velpeau腋?jìng)?cè)位X線腋位Velpeau腋?jìng)?cè)位分型19世紀(jì)晚期，Kocher將骨折劃分為結(jié)節(jié)上、經(jīng)結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)下和遠(yuǎn)離結(jié)節(jié)骨折1934年，Codman根據(jù)與骨骺線的關(guān)系描述了肱骨近端骨折，強(qiáng)調(diào)了血管因素對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的重要性分型19世紀(jì)晚期，Kocher將骨折劃分為結(jié)節(jié)上、經(jīng)結(jié)節(jié)、結(jié)分型1940年,Watson-Jonos分型—試圖以受傷機(jī)制為基礎(chǔ)對(duì)骨折進(jìn)行分型外展壓縮型、內(nèi)收壓縮型、因撞擊引起的微小移位的裂紋骨折1945年，Dehne’s分型系統(tǒng)---基于受傷機(jī)制的分型外展壓縮造成肱骨頭、大結(jié)節(jié)和肱骨干三部分骨折，牽拉暴力致肱骨頭在外科頸處于肱骨干分離的二部分骨折分型實(shí)用性有限分型1940年,Watson-Jonos分型—試圖以受傷機(jī)制分型1950年，DeAnquin和Depalma把肱骨近端劃分為3個(gè)骨折區(qū)域和骨折塊，提出了壓縮性和非壓縮性四部分骨折的區(qū)別，與Codman一樣，強(qiáng)調(diào)骨折塊血供的重要性。分型1950年，DeAnquin和Depalma把肱骨分型1970年，Neer分型---基于對(duì)300例移位的肱骨近端骨折的觀察研究，沿用Codman四部分骨折理念分型1970年，Neer分型---基于對(duì)300例移位的肱骨近分型20世紀(jì)80年代，AO/ASIF分型系統(tǒng)，根據(jù)關(guān)節(jié)面受累情況、骨折部位以及粉碎程度、骨折脫位的情況分為27個(gè)亞型，強(qiáng)調(diào)了保存肱骨頭血供完整的重要性，并將外翻嵌插型四部分骨折與Neer描述的經(jīng)典四部分骨折做了區(qū)分。分型20世紀(jì)80年代，AO/ASIF分型系統(tǒng)，根據(jù)關(guān)節(jié)面受累分型2013年，HGLS分型系統(tǒng)出現(xiàn)，系統(tǒng)根據(jù)Hedel等人的二元系統(tǒng)研究建立二元系統(tǒng)分型2013年，HGLS分型系統(tǒng)出現(xiàn)，系統(tǒng)根據(jù)Hedel等人肱骨近端骨折的解剖和分型課件NEER分型Neer于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分類法,將肱骨近端4個(gè)組成部分即肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端（關(guān)節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸）NEER分型Neer于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分NEER分型要素：部位

骨折關(guān)系

數(shù)目1、2、3、4距離1cm

是否移位

成角45o肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端這四部分移位>1cm或成角>45o則定義為一個(gè)骨折塊。否則不能認(rèn)為是移位骨塊。NEER分型NEER分型未移位骨折（non-displaced）（一部分骨折）二部分骨折(2-partand/ordislocation)、三部分骨折(3-partand/ordislocation)、壞死率17%~38%四部分骨折(4-partand/ordislocation)、壞死率33%~56%肱骨頭劈裂骨折(headsplitting)。NEER分型未移位骨折（non-displaced）（一部分肱骨近端骨折多為此類型，只要肱骨近端的骨折塊<1cm或成角<45°無論骨折線是否多個(gè)部分，均為一部分骨折。肱骨近端骨折多為此類型，只要肱骨近端的骨折塊<1cm或成角<嵌插型1、外科頸骨折非嵌插型

粉碎型2、解剖頸骨折3、單純大結(jié)節(jié)骨折4、單純小結(jié)節(jié)骨折

1、外科頸骨折+大結(jié)節(jié)骨折2、外科頸骨折+小結(jié)節(jié)骨折1、外科頸骨折+大結(jié)節(jié)骨折1、骨折累及上述四部分，肱骨頭、大結(jié)節(jié)骨折、小結(jié)節(jié)骨折、外科頸骨折。為肱骨近端骨折的嚴(yán)重類型。Neer在2002年對(duì)該部分骨折添加了新的類型：2、外翻壓縮型骨折其肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈相對(duì)完好，肱骨頭的血運(yùn)破壞相對(duì)較少，肱骨頭壞死率較其他四部分骨折低。3、肱骨頭劈裂骨折1、骨折累及上述四部分，肱骨頭、大結(jié)節(jié)骨折、小結(jié)節(jié)骨折、外科NEER分型I型：（未移位骨折）II型：解剖頸骨折解剖頸骨折III型：外科頸骨折IV型：大結(jié)節(jié)骨折V型：小結(jié)節(jié)移位骨折VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位NEER分型I型：（未移位骨折）輕度移位骨折肱骨上端可為一處骨折(如單一肱骨外科頸骨折、單一大結(jié)節(jié)骨折或小結(jié)節(jié)骨折等)，也可是多處骨折，即同時(shí)有兩處或兩處以上部位的骨折(如外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折等)，但任何一處骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大於45°。輕度移位骨折從病理?yè)p傷考慮，這種骨折軟組織損傷較輕，或骨端間有緊密的嵌插，骨折比較穩(wěn)定，一般骨折愈合較快。這種類型骨折占肱骨上端骨折的絕大多數(shù)。這種沒有明顯移位的骨折，由于仍有軟組織將骨折塊連為一體，因此稱為"一部分骨折"。從病理?yè)p傷考慮，這種骨折軟組織損傷較輕，或骨端間有緊密的嵌插關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大于l厘米或成角大于45°。此種骨折肱骨頭的血循環(huán)受到破壞，常發(fā)生肱骨頭缺血壞死。這種一處骨折因有明顯的移位(或同時(shí)有輕度移位的大、小結(jié)節(jié)骨折)，從而使肱骨頭與肱骨干上端形成分離的兩部分，因此屬于"二部分骨折"。關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位骨干移位骨折從解剖部位