骨科圍手術(shù)期靜脈血栓和腦卒中管理參考課件

如何做好骨科圍手術(shù)期靜脈血栓

和腦卒中管理山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（齊魯醫(yī)科大學(xué)）張道坤1

如何做好骨科圍手術(shù)期靜脈血栓

和腦卒中管理山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（一、骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥

（VTE）的管理2

一、骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥

（VTE）的管理2VTE形成因素（1）骨科大手術(shù)，特別是下肢骨科手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)非常高（2）脊柱骨折和脊髓損傷，骨盆髖部和長(zhǎng)骨骨折，多發(fā)性創(chuàng)傷（3）惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高出2到3倍

未進(jìn)行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7～14天DVT發(fā)生率40%～60%，即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達(dá)1.3%～10%。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤3VTE形成因素（1）骨科大手術(shù)，特別是下肢骨科手術(shù)VT（4）高齡許多研究證實(shí)高齡為VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。40歲以上患者VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，每增加10歲其VTE風(fēng)險(xiǎn)約增加1倍。（5）下肢靜脈曲張

合并下肢靜脈曲張患者往往伴有深靜脈功能不全，是深靜脈血栓高危因素。（6）糖尿病

糖尿病患者往往合并外周血管病變，特別是雙下肢（雙小腿）。（7）高血壓高血壓是誘發(fā)VTE的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，因此要保證

患者血壓穩(wěn)定，根據(jù)高血壓治療指南來(lái)合理使用降壓藥

物。術(shù)后適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，避免過(guò)度疼痛引起血壓升高。VTE形成因素山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤4（4）高齡VTE形成因素山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤（8）臥床制動(dòng)1周以上，長(zhǎng)期久坐久臥（9）肥胖、吸煙、飲酒（10）冠心病、心功能不全、房顫患者（11）長(zhǎng)期口服避孕藥、激素替代治療（12）腦血管病變（13）既往VTE（14）輸血（15）肝腎功能不全（16）孕產(chǎn)婦（17）其他因素等。VTE形成因素山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤5（8）臥床制動(dòng)1周以上，長(zhǎng)期久坐久臥VTE形成因素山東省醫(yī)學(xué)

二、骨科手術(shù)（VTE）預(yù)防指南進(jìn)展中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)及《中華骨科雜志》于2015年5月啟動(dòng)“中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南更新”項(xiàng)目，并最終撰寫(xiě)新版指南。新版指南與老版本指南相比，在基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防上均做出一些調(diào)整。1、指南對(duì)于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)等創(chuàng)傷較大的骨科手術(shù)，因其可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，所以它們本身就是VTE的高風(fēng)險(xiǎn)因素。鑒于此，骨科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)更加小心，動(dòng)作精細(xì)、操作迅速，可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤6

二、骨科手術(shù)（VTE）預(yù)防指南進(jìn)展山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院2、指南推薦對(duì)骨科大手術(shù)患者要進(jìn)行全面、綜合(結(jié)合心血管、內(nèi)分泌等科)的預(yù)防，擴(kuò)展了骨科醫(yī)生的知識(shí)面，深化了綜合治療(患者教育、物理預(yù)防，藥物預(yù)防以及相關(guān)科室的干預(yù)等)的觀念。3、加強(qiáng)針對(duì)靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)者加強(qiáng)管理。創(chuàng)傷可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；制動(dòng)、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；整個(gè)圍手術(shù)期血液保持高凝狀態(tài)。二、骨科手術(shù)（VTE）預(yù)防指南進(jìn)展山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤72、指南推薦對(duì)骨科大手術(shù)患者要進(jìn)行全面、綜合(結(jié)合心血管、內(nèi)三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表-Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)臨床更有實(shí)踐性

推薦使用2010版Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估骨科大手術(shù)后的VTE風(fēng)險(xiǎn)。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分分為1、2、3、5分項(xiàng)，每分項(xiàng)評(píng)分可累加；根據(jù)Caprini評(píng)分情況分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)等級(jí)。骨科大手術(shù)患者評(píng)分均在5分以上，屬于極高危人群。山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤8三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤8四、VTE相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查1、血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）體外凝血功能的監(jiān)測(cè)手段，美國(guó)FDA、中國(guó)SFDA認(rèn)證。儀器：美國(guó)Hemoscope公司的TEG5000型血栓彈力圖儀9四、VTE相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查9四、VTE相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查2、D-二聚體（D-D）由于D-D在創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、手術(shù)和妊娠等情況下均可增高，故其對(duì)DVT診斷的特異性不高，主要用于對(duì)DVT的排除診斷

其含量若<500ng/ml可基本排除DVT，高于正常不一定提示DVT，但需進(jìn)一步排查關(guān)注山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤10四、VTE相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張1、基本預(yù)防方法①做好預(yù)防血栓知識(shí)的宣教，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。②注意手術(shù)操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損傷、正確使用止血帶、適度補(bǔ)液，避免血液濃縮。③術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，床上關(guān)節(jié)活動(dòng)。④鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。⑤適度補(bǔ)液，多飲水、避免脫水。⑥改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。五、預(yù)防措施山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤111、基本預(yù)防方法五、預(yù)防措施山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院2、物理方法物理方法主要包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。下列情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常，如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等；（4）下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等。五、預(yù)防措施山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤122、物理方法五、預(yù)防措施山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤3、藥物預(yù)防—低分子肝素目前臨床應(yīng)用較多的是低分子肝素，它和普通肝素作用機(jī)制的差異使其抗血栓作用與致出血作用分離，既保持了抗血栓作用又降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。

低分子肝素通過(guò)皮下注射，無(wú)須監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，其半衰期也較普通肝素長(zhǎng)，故皮下注射每日一次即可可以顯著降低骨科大手術(shù)后患者DVT與PTE的發(fā)生率，且不增加大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于低分子肝素在骨科大手術(shù)臨床使用可行性及效果的系統(tǒng)薈萃分析充分肯定了低分子肝素在骨

科大手術(shù)中預(yù)防深靜脈血栓的有效性。五、預(yù)防措施133、藥物預(yù)防—低分子肝素五、預(yù)防措施133、藥物預(yù)防—利伐沙班回顧性比較研究顯示在骨科大手術(shù)患者中利伐沙班組有更低的VT及出血事件發(fā)生率;與低分子肝素間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示利伐沙班等在預(yù)防VTE上有優(yōu)越性，而在出血事件上無(wú)顯著性差異。

近期一項(xiàng)比較利伐沙班、阿哌沙班與依諾肝素在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防VTE臨

床效果的系統(tǒng)薈萃分析結(jié)果顯示，利伐沙班、阿哌沙班在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防VTE方面更有效，并且不會(huì)增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此是骨科大手術(shù)值得推廣應(yīng)用的口服抗凝劑。新版指南推薦阿哌沙班用于預(yù)防骨科大手術(shù)后VTE形成阿哌沙班已經(jīng)先后在歐洲、中國(guó)和美國(guó)獲批骨科VTE預(yù)防適應(yīng)證。

髖膝關(guān)節(jié)置換患者建議低分子肝素術(shù)后應(yīng)用10-14天，而后口服利伐沙班4-6周。五、預(yù)防措施143、藥物預(yù)防—利伐沙班五、預(yù)防措施143、藥物預(yù)防—阿司匹林

新版指南首次對(duì)阿司匹林在VTE預(yù)防中進(jìn)行推薦。阿司匹林主要通過(guò)抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動(dòng)脈血栓作用。因此，阿司匹林雖然可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防，但作用有限。

在預(yù)防血栓方面，抗凝藥物（低分子肝素、利伐沙班）優(yōu)于抗血小板藥物（阿司匹林）。五、預(yù)防措施153、藥物預(yù)防—阿司匹林五、預(yù)防措施154、用藥時(shí)機(jī)

骨科大手術(shù)后初級(jí)血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時(shí)間約為8h，也就是說(shuō)，越早進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。而骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi)，從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。

低分子肝素一般須在術(shù)前12

h停用，術(shù)后6h以后應(yīng)用。對(duì)于硬膜外麻醉或椎管手術(shù)術(shù)后6h半量，12h以后常規(guī)量（術(shù)后6h內(nèi)加強(qiáng)補(bǔ)液）。

若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。五、預(yù)防措施164、用藥時(shí)機(jī)五、預(yù)防措施16二、骨科圍手術(shù)期腦卒中管理17

二、骨科圍手術(shù)期腦卒中管理17圍術(shù)期出血性卒中發(fā)生率不高（約占5%），分出血性和缺血性?xún)煞N。主要是缺血性卒中。缺血性卒中的發(fā)生機(jī)制有栓子栓塞、血栓形成、腔隙性腦梗死、腦灌注不足四類(lèi)。1、栓子栓塞型卒中的栓子主要來(lái)源于心臟，或頸總動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化脫落斑塊。2、血栓形成型，即腦血管內(nèi)形成原位血栓。3、腔隙性腦梗是高血壓動(dòng)脈硬化或狹窄累及腦白質(zhì)深穿支導(dǎo)致的缺血性卒中。4、腦灌注不足多由于低血壓和血容量不足引起。一、骨科圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素18圍術(shù)期出血性卒中發(fā)生率不高（約占5%），分出一、骨科圍術(shù)期腦Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分提示卒中復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)。19Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分提示卒中復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)。191、腦損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估71歲以上老年人中約20%有認(rèn)知障礙而沒(méi)有癡呆。即使是健康老年人的大腦其儲(chǔ)備也是有限的，可能要由一定的補(bǔ)償機(jī)制以維持正常的認(rèn)知功能。并存與年齡相關(guān)的腦部疾病使情況變得更為復(fù)雜，常見(jiàn)的是腦血管疾病和癡呆疾病。年齡超過(guò)65歲的人有10%–15%患有阿爾茨海默氏癥，超過(guò)85歲的人大約為50%。老年人認(rèn)知儲(chǔ)備降低（較少的突觸、異常的網(wǎng)絡(luò)），老年人的大腦對(duì)麻醉藥物可能更敏感，術(shù)后正常的突觸/網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)“重新啟動(dòng)”。二、老年手術(shù)患者的認(rèn)知管理201、腦損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二、老年手術(shù)患者的認(rèn)知管理202、譫妄癥狀患者加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與觀察對(duì)于認(rèn)知儲(chǔ)備有限和/或存在潛在腦病理學(xué)變化的人，只需要較小的損害即可觸發(fā)急性腦功能障礙通常是急性的（病程幾小時(shí)到幾天時(shí)間）。年輕人和老年人的大腦之間的差異其實(shí)在于認(rèn)知儲(chǔ)備，這有助于解釋為什么圍手術(shù)期的譫妄常見(jiàn)于老年人。

譫妄往往是老年人潛在疾病的早期征兆，要積極識(shí)別和糾正可以被改善的相關(guān)因素（如低氧血癥、低蛋白血癥、感染、膿毒癥、疼痛）。老年手術(shù)患者的認(rèn)知管理212、譫妄癥狀患者加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與觀察老年手術(shù)患者的認(rèn)知管理213、加強(qiáng)對(duì)伴有術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的認(rèn)識(shí)和管理

POCD不是一個(gè)臨床診斷。它的表型不同于譫妄（通常是急性的，病程幾小時(shí)到幾天時(shí)間）和癡呆（隱秘的、慢性的、漸進(jìn)的）。

POCD發(fā)生可能存在另外不同的機(jī)制。老年手術(shù)患者的認(rèn)知管理223、加強(qiáng)對(duì)伴有術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的認(rèn)識(shí)和管理老年手1、近期有腦卒中病史者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇急性期卒中腦血管的自主調(diào)節(jié)和化學(xué)調(diào)節(jié)受到損害，在全身麻醉及手術(shù)中容易因出血、低血壓出現(xiàn)腦灌注不足。這種調(diào)節(jié)功能的損害在1個(gè)月內(nèi)最嚴(yán)重，6個(gè)月后才能基本完全恢復(fù)，因此擇期手術(shù)最好在急性腦卒中發(fā)生3個(gè)月以后實(shí)施。

要掌握CT和MR在腦卒中檢查中的不同優(yōu)勢(shì)和檢查時(shí)機(jī)。三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理231、近期有腦卒中病史者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇三、骨科手術(shù)腦卒中高危因2、房顫和心臟支架植入術(shù)后患者圍術(shù)期管理房顫患者行非心臟手術(shù)，發(fā)生圍術(shù)期腦卒中的概率是無(wú)房顫病史者的2倍。

長(zhǎng)期服用華法林的患者如中斷抗凝治療會(huì)增加圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理242、房顫和心臟支架植入術(shù)后患者圍術(shù)期管理三、骨科手術(shù)腦卒中高3、頸動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣斑塊患者管理術(shù)前詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史，注意有無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作史，進(jìn)行仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，行頸動(dòng)脈超聲評(píng)估動(dòng)脈狹窄程度，行顱腦CT或MRI排查同側(cè)的梗塞灶，如有條件還可以行經(jīng)顱多普勒超聲、CT或核磁血管成像來(lái)評(píng)估顱內(nèi)血流情況和動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重情況。三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理253、頸動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣斑塊患者管理三、骨科手術(shù)腦卒中高危因4、缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016年版）①一般認(rèn)為阿司匹林作用的完全消失需要停藥7～10d。一般認(rèn)為氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停藥5～7d。推薦術(shù)前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林，在停藥期間可橋接應(yīng)用低分子肝素。②阿司匹林可能增加骨科手術(shù)圍手術(shù)期的出血，但并不增加出血相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，同時(shí)鑒于阿司匹林可以用于骨科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的預(yù)防，因此建議需要阿司匹林治療的患者在骨科圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理264、缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（24、缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016年版）③從藥理機(jī)制上講，抗血小板藥物和抗凝藥物不能互相代替。目前沒(méi)有證據(jù)表明抗凝藥物可以代替阿司匹林用于骨科圍手術(shù)期卒中事件的預(yù)防。因此，針對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)患者，不能以低分子肝素代替阿司匹林抗血小板作用。術(shù)后根據(jù)情況可以考慮盡早恢復(fù)氯吡格雷或阿司匹林藥物治療。三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理274、缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（24、缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016年版）④單純阿司匹林治療不增加椎管內(nèi)麻醉的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議需要阿司匹林治療的患者在椎管內(nèi)麻醉期間繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。其他抗栓藥物或阿司匹林與其他抗栓藥物聯(lián)用均有增加椎管內(nèi)麻醉脊髓血腫的風(fēng)險(xiǎn)。但是對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者，圍術(shù)期繼續(xù)使用并不降低其腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，反而顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。鑒于對(duì)出血和卒中風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡，目前專(zhuān)家共識(shí)不推薦非心臟手術(shù)圍術(shù)期持續(xù)使用抗血小板藥。三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理284、缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（25、β受體阻斷藥圍術(shù)期應(yīng)用者管理

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）指南聲明，預(yù)防性應(yīng)用常規(guī)劑量的β受體阻斷藥對(duì)非心臟手術(shù)患者有害，可能使圍術(shù)期死亡率增長(zhǎng)27%。

長(zhǎng)期服用β受體阻斷藥者，注意相關(guān)檢查觀察，沒(méi)有用藥史，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高危者，圍術(shù)期慎用。

應(yīng)用美托洛爾可使圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率升高4.2倍，但是使用其他β受體阻斷藥如比索洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾等的患者卒中發(fā)生率并無(wú)增加。三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理295、β受體阻斷藥圍術(shù)期應(yīng)用者管理三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的術(shù)中危險(xiǎn)因素影響圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的術(shù)中因素包括手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉方式、心律失常、低血壓或高血壓以及高血糖等。1、控制血壓過(guò)高，可增加腦出血，創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)低，容易導(dǎo)致腦灌注不足。臨床上腦灌注不足所致腦卒中發(fā)病率較高。2、手術(shù)時(shí)間控制，越短越好3、對(duì)于老年人，同一手術(shù)，腰麻比全身麻醉獲益四、腦卒中的術(shù)中預(yù)防和麻醉管理30術(shù)中危險(xiǎn)因素影響圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的術(shù)中因素包括手術(shù)類(lèi)四、腦卒4、術(shù)中出血控制研究發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)圍術(shù)期腦卒中的病因中9%?12%是低血壓引起的顱內(nèi)低灌注，較公認(rèn)的術(shù)中低血壓定義：收縮壓或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降20%，基礎(chǔ)值指進(jìn)手術(shù)室前即刻的血壓值。

術(shù)中與早期術(shù)后的血壓維持在基礎(chǔ)值水平有利于減少卒中發(fā)生率和死亡率。低血壓持續(xù)的時(shí)間對(duì)腦卒中的發(fā)生有很大影響，有研究提示術(shù)中平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降30%的時(shí)間每持續(xù)1min，圍術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)1.013倍。

積極降壓對(duì)腦出血預(yù)防和減少術(shù)區(qū)出血有益。四、腦卒中的術(shù)中預(yù)防和麻醉管理314、術(shù)中出血控制四、腦卒中的術(shù)中預(yù)防和麻醉管理315、注意腦卒中術(shù)后早期識(shí)別美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）具有良好的信度和效度，集成了一些常見(jiàn)的神經(jīng)缺失臨床表現(xiàn)，可以量化評(píng)估卒中的嚴(yán)重程度和預(yù)后，也能量化評(píng)估卒中藥物或治療的效果。該表操作簡(jiǎn)便快捷，每次檢查平均耗時(shí)6min，可在一天內(nèi)多次檢查，便于非神經(jīng)科的人員早期發(fā)現(xiàn)卒中癥狀。四、腦卒中的術(shù)中預(yù)防和麻醉管理325、注意腦卒中術(shù)后早期識(shí)別四、腦卒中的術(shù)中預(yù)防和麻醉管理32三、骨科圍手術(shù)期血栓和腦卒中

其他相關(guān)管理1.心臟功能評(píng)估管理5.輸血管理2.呼吸管理6.體溫管理-術(shù)中體溫保護(hù)

3.體位和氣道管理

7.疼痛管理4.血流動(dòng)力學(xué)（血壓）管理33

三、骨科圍手術(shù)期血栓和腦卒中

其他相關(guān)管理1.心臟功能評(píng)估管1、術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RCRI)。RCRI確定了六個(gè)獨(dú)立的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素的增加與嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的增加相關(guān)聯(lián)。缺血性心臟病、充血性心力衰竭、腦血管病、高危手術(shù)、糖尿病(胰島素依賴(lài)型)慢性腎功能障礙(肌酐>2.0mg/dl)注意通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者日常生活狀態(tài)，通過(guò)患者的日?；顒?dòng)能力和運(yùn)動(dòng)能力來(lái)評(píng)估發(fā)現(xiàn)潛在心臟風(fēng)險(xiǎn)，也可以通過(guò)患者如氣短和胸痛這樣的臨床表現(xiàn)來(lái)評(píng)估潛在的心血管疾病。一、心臟功能評(píng)估管理341、術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一、心臟功能評(píng)估管理342、常規(guī)心電圖檢查和動(dòng)態(tài)心電圖檢查常規(guī)心電圖檢查中會(huì)有7.0—42.7%的異常，但這些異常結(jié)果中需要進(jìn)行干預(yù)的卻不到10%。術(shù)前靜息12導(dǎo)心電圖僅適用于除了低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)外的術(shù)前無(wú)癥狀的患者。

心律異常者，完善動(dòng)態(tài)心電圖檢查。一、心臟功能評(píng)估管理352、常規(guī)心電圖檢查和動(dòng)態(tài)心電圖檢查一、心臟功能評(píng)估管理353、心臟彩超（心臟、頸動(dòng)脈、雙下肢血管）對(duì)已知的存在冠心病、嚴(yán)重心律失常、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病或其他嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病的患者。不明原因的呼吸困難或是曾經(jīng)有過(guò)心衰病史伴有呼吸窘迫的患者，應(yīng)該用超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)估患者的右心室功能。年齡超過(guò)65歲或有心力衰竭、高膽固醇血癥、心絞痛、心肌梗死或嚴(yán)重瓣膜病的患者。

射血功能（EF）＞0.43。頸動(dòng)脈粥樣斑塊，雙下肢動(dòng)靜脈情況。一、心臟功能評(píng)估管理363、心臟彩超（心臟、頸動(dòng)脈、雙下肢血管）一、心臟功能評(píng)估管理4、實(shí)驗(yàn)室檢查B型利鈉肽

BNP診斷心力衰竭敏感且特異，BNP<100pg/mL，心衰的可能性極小，其陰性預(yù)測(cè)值為90％；BNP＞500pg/mL，心衰的可能性極大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90％一、心臟功能評(píng)估管理374、實(shí)驗(yàn)室檢查一、心臟功能評(píng)估管理371、呼吸睡眠暫停綜合征

注意該類(lèi)患者的心臟功能。

2、血?dú)夥治鲈u(píng)估3、肺功能檢查二、呼吸管理381、呼吸睡眠暫停綜合征二、呼吸管理381、擺放體位時(shí)，應(yīng)盡可能使其頭部與心臟水平保持一致或更高。此外，患者頭部應(yīng)盡可能保持在中立前傾體位。2、頸椎病患者需要特別注意氣道管理。頸椎疾病患者困難插管的發(fā)生率較高。三、體位和氣道管理391、擺放體位時(shí)，應(yīng)盡可能使其頭部與心臟水平三、體位和氣道管理脊柱手術(shù)術(shù)中需要維持高血壓，尤其是嚴(yán)重脊髓壓迫的頸椎手術(shù)。術(shù)中直接動(dòng)脈測(cè)壓檢測(cè)，可以維持所需要的系統(tǒng)灌注壓水平。

輕度控制性降壓的方法能夠有效術(shù)野出血，可以改善手術(shù)視野四、血流動(dòng)力學(xué)（血壓）管理40脊柱手術(shù)術(shù)中需要維持高血壓，尤其是嚴(yán)重脊髓四、血流動(dòng)力學(xué)（血加大術(shù)中自體血回輸技術(shù)在骨科、腦外科等科室應(yīng)用力度，預(yù)期失血量達(dá)到血容量的10%-30％的患者，無(wú)相關(guān)禁忌癥者推薦自體血回輸。

（血液自體回輸禁忌癥：腫瘤、污染傷口、開(kāi)放型外傷、胸腹腔手術(shù)、關(guān)節(jié)腔手術(shù)。）五、輸血管理41加大術(shù)中自體血回輸技術(shù)在骨科、腦外科等科室五、輸血管理41術(shù)中低體溫可導(dǎo)致患者術(shù)后傷口感染發(fā)生率增加、傷口愈合延遲、圍手術(shù)期出血量顯著增加、心血管事件增加、術(shù)后患者蘇醒延遲、遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)率升高等風(fēng)險(xiǎn)，老年患者由于體溫調(diào)節(jié)功能?chē)?yán)重減退，術(shù)中極易發(fā)生低體溫，術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)應(yīng)成為常規(guī)監(jiān)測(cè)。通過(guò)壓力暖風(fēng)毯、液體加溫儀等設(shè)備，維持術(shù)中體溫不低于36℃。六、體溫管理-術(shù)中體溫保護(hù)42術(shù)中低體溫可導(dǎo)致患者術(shù)后傷口感染發(fā)生率增加、六、體溫管理-1、急性疼痛服務(wù)(AcutePainService，APS)2、多學(xué)科疼痛管理(Multi-DisciplinaryPainManagementTeam，pMDT)。3、無(wú)痛病房創(chuàng)建七、疼痛管理431、急性疼痛服務(wù)(AcutePainService，AP如何做好骨科圍手術(shù)期靜脈血栓

和腦卒中管理山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（齊魯醫(yī)科大學(xué)）張道坤44

如何做好骨科圍手術(shù)期靜脈血栓

和腦卒中管理山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（一、骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥

（VTE）的管理45

一、骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥

（VTE）的管理2VTE形成因素（1）骨科大手術(shù)，特別是下肢骨科手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)非常高（2）脊柱骨折和脊髓損傷，骨盆髖部和長(zhǎng)骨骨折，多發(fā)性創(chuàng)傷（3）惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高出2到3倍

未進(jìn)行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7～14天DVT發(fā)生率40%～60%，即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達(dá)1.3%～10%。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤46VTE形成因素（1）骨科大手術(shù)，特別是下肢骨科手術(shù)VT（4）高齡許多研究證實(shí)高齡為VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。40歲以上患者VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，每增加10歲其VTE風(fēng)險(xiǎn)約增加1倍。（5）下肢靜脈曲張

合并下肢靜脈曲張患者往往伴有深靜脈功能不全，是深靜脈血栓高危因素。（6）糖尿病

糖尿病患者往往合并外周血管病變，特別是雙下肢（雙小腿）。（7）高血壓高血壓是誘發(fā)VTE的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，因此要保證

患者血壓穩(wěn)定，根據(jù)高血壓治療指南來(lái)合理使用降壓藥

物。術(shù)后適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，避免過(guò)度疼痛引起血壓升高。VTE形成因素山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤47（4）高齡VTE形成因素山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤（8）臥床制動(dòng)1周以上，長(zhǎng)期久坐久臥（9）肥胖、吸煙、飲酒（10）冠心病、心功能不全、房顫患者（11）長(zhǎng)期口服避孕藥、激素替代治療（12）腦血管病變（13）既往VTE（14）輸血（15）肝腎功能不全（16）孕產(chǎn)婦（17）其他因素等。VTE形成因素山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤48（8）臥床制動(dòng)1周以上，長(zhǎng)期久坐久臥VTE形成因素山東省醫(yī)學(xué)

二、骨科手術(shù)（VTE）預(yù)防指南進(jìn)展中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)及《中華骨科雜志》于2015年5月啟動(dòng)“中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南更新”項(xiàng)目，并最終撰寫(xiě)新版指南。新版指南與老版本指南相比，在基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防上均做出一些調(diào)整。1、指南對(duì)于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)等創(chuàng)傷較大的骨科手術(shù)，因其可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，所以它們本身就是VTE的高風(fēng)險(xiǎn)因素。鑒于此，骨科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)更加小心，動(dòng)作精細(xì)、操作迅速，可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤49

二、骨科手術(shù)（VTE）預(yù)防指南進(jìn)展山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院2、指南推薦對(duì)骨科大手術(shù)患者要進(jìn)行全面、綜合(結(jié)合心血管、內(nèi)分泌等科)的預(yù)防，擴(kuò)展了骨科醫(yī)生的知識(shí)面，深化了綜合治療(患者教育、物理預(yù)防，藥物預(yù)防以及相關(guān)科室的干預(yù)等)的觀念。3、加強(qiáng)針對(duì)靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)者加強(qiáng)管理。創(chuàng)傷可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；制動(dòng)、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；整個(gè)圍手術(shù)期血液保持高凝狀態(tài)。二、骨科手術(shù)（VTE）預(yù)防指南進(jìn)展山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤502、指南推薦對(duì)骨科大手術(shù)患者要進(jìn)行全面、綜合(結(jié)合心血管、內(nèi)三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表-Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)臨床更有實(shí)踐性

推薦使用2010版Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估骨科大手術(shù)后的VTE風(fēng)險(xiǎn)。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分分為1、2、3、5分項(xiàng)，每分項(xiàng)評(píng)分可累加；根據(jù)Caprini評(píng)分情況分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)等級(jí)。骨科大手術(shù)患者評(píng)分均在5分以上，屬于極高危人群。山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤51三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤8四、VTE相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查1、血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）體外凝血功能的監(jiān)測(cè)手段，美國(guó)FDA、中國(guó)SFDA認(rèn)證。儀器：美國(guó)Hemoscope公司的TEG5000型血栓彈力圖儀52四、VTE相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查9四、VTE相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查2、D-二聚體（D-D）由于D-D在創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、手術(shù)和妊娠等情況下均可增高，故其對(duì)DVT診斷的特異性不高，主要用于對(duì)DVT的排除診斷

其含量若<500ng/ml可基本排除DVT，高于正常不一定提示DVT，但需進(jìn)一步排查關(guān)注山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤53四、VTE相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張1、基本預(yù)防方法①做好預(yù)防血栓知識(shí)的宣教，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。②注意手術(shù)操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損傷、正確使用止血帶、適度補(bǔ)液，避免血液濃縮。③術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，床上關(guān)節(jié)活動(dòng)。④鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。⑤適度補(bǔ)液，多飲水、避免脫水。⑥改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。五、預(yù)防措施山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤541、基本預(yù)防方法五、預(yù)防措施山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院2、物理方法物理方法主要包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。下列情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常，如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等；（4）下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等。五、預(yù)防措施山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤552、物理方法五、預(yù)防措施山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤3、藥物預(yù)防—低分子肝素目前臨床應(yīng)用較多的是低分子肝素，它和普通肝素作用機(jī)制的差異使其抗血栓作用與致出血作用分離，既保持了抗血栓作用又降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。

低分子肝素通過(guò)皮下注射，無(wú)須監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，其半衰期也較普通肝素長(zhǎng)，故皮下注射每日一次即可可以顯著降低骨科大手術(shù)后患者DVT與PTE的發(fā)生率，且不增加大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于低分子肝素在骨科大手術(shù)臨床使用可行性及效果的系統(tǒng)薈萃分析充分肯定了低分子肝素在骨

科大手術(shù)中預(yù)防深靜脈血栓的有效性。五、預(yù)防措施563、藥物預(yù)防—低分子肝素五、預(yù)防措施133、藥物預(yù)防—利伐沙班回顧性比較研究顯示在骨科大手術(shù)患者中利伐沙班組有更低的VT及出血事件發(fā)生率;與低分子肝素間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示利伐沙班等在預(yù)防VTE上有優(yōu)越性，而在出血事件上無(wú)顯著性差異。

近期一項(xiàng)比較利伐沙班、阿哌沙班與依諾肝素在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防VTE臨

床效果的系統(tǒng)薈萃分析結(jié)果顯示，利伐沙班、阿哌沙班在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防VTE方面更有效，并且不會(huì)增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此是骨科大手術(shù)值得推廣應(yīng)用的口服抗凝劑。新版指南推薦阿哌沙班用于預(yù)防骨科大手術(shù)后VTE形成阿哌沙班已經(jīng)先后在歐洲、中國(guó)和美國(guó)獲批骨科VTE預(yù)防適應(yīng)證。

髖膝關(guān)節(jié)置換患者建議低分子肝素術(shù)后應(yīng)用10-14天，而后口服利伐沙班4-6周。五、預(yù)防措施573、藥物預(yù)防—利伐沙班五、預(yù)防措施143、藥物預(yù)防—阿司匹林

新版指南首次對(duì)阿司匹林在VTE預(yù)防中進(jìn)行推薦。阿司匹林主要通過(guò)抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動(dòng)脈血栓作用。因此，阿司匹林雖然可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防，但作用有限。

在預(yù)防血栓方面，抗凝藥物（低分子肝素、利伐沙班）優(yōu)于抗血小板藥物（阿司匹林）。五、預(yù)防措施583、藥物預(yù)防—阿司匹林五、預(yù)防措施154、用藥時(shí)機(jī)

骨科大手術(shù)后初級(jí)血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時(shí)間約為8h，也就是說(shuō)，越早進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。而骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi)，從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。

低分子肝素一般須在術(shù)前12

h停用，術(shù)后6h以后應(yīng)用。對(duì)于硬膜外麻醉或椎管手術(shù)術(shù)后6h半量，12h以后常規(guī)量（術(shù)后6h內(nèi)加強(qiáng)補(bǔ)液）。

若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。五、預(yù)防措施594、用藥時(shí)機(jī)五、預(yù)防措施16二、骨科圍手術(shù)期腦卒中管理60

二、骨科圍手術(shù)期腦卒中管理17圍術(shù)期出血性卒中發(fā)生率不高（約占5%），分出血性和缺血性?xún)煞N。主要是缺血性卒中。缺血性卒中的發(fā)生機(jī)制有栓子栓塞、血栓形成、腔隙性腦梗死、腦灌注不足四類(lèi)。1、栓子栓塞型卒中的栓子主要來(lái)源于心臟，或頸總動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化脫落斑塊。2、血栓形成型，即腦血管內(nèi)形成原位血栓。3、腔隙性腦梗是高血壓動(dòng)脈硬化或狹窄累及腦白質(zhì)深穿支導(dǎo)致的缺血性卒中。4、腦灌注不足多由于低血壓和血容量不足引起。一、骨科圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素61圍術(shù)期出血性卒中發(fā)生率不高（約占5%），分出一、骨科圍術(shù)期腦Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分提示卒中復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)。62Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分提示卒中復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)。191、腦損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估71歲以上老年人中約20%有認(rèn)知障礙而沒(méi)有癡呆。即使是健康老年人的大腦其儲(chǔ)備也是有限的，可能要由一定的補(bǔ)償機(jī)制以維持正常的認(rèn)知功能。并存與年齡相關(guān)的腦部疾病使情況變得更為復(fù)雜，常見(jiàn)的是腦血管疾病和癡呆疾病。年齡超過(guò)65歲的人有10%–15%患有阿爾茨海默氏癥，超過(guò)85歲的人大約為50%。老年人認(rèn)知儲(chǔ)備降低（較少的突觸、異常的網(wǎng)絡(luò)），老年人的大腦對(duì)麻醉藥物可能更敏感，術(shù)后正常的突觸/網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)“重新啟動(dòng)”。二、老年手術(shù)患者的認(rèn)知管理631、腦損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二、老年手術(shù)患者的認(rèn)知管理202、譫妄癥狀患者加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與觀察對(duì)于認(rèn)知儲(chǔ)備有限和/或存在潛在腦病理學(xué)變化的人，只需要較小的損害即可觸發(fā)急性腦功能障礙通常是急性的（病程幾小時(shí)到幾天時(shí)間）。年輕人和老年人的大腦之間的差異其實(shí)在于認(rèn)知儲(chǔ)備，這有助于解釋為什么圍手術(shù)期的譫妄常見(jiàn)于老年人。

譫妄往往是老年人潛在疾病的早期征兆，要積極識(shí)別和糾正可以被改善的相關(guān)因素（如低氧血癥、低蛋白血癥、感染、膿毒癥、疼痛）。老年手術(shù)患者的認(rèn)知管理642、譫妄癥狀患者加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與觀察老年手術(shù)患者的認(rèn)知管理213、加強(qiáng)對(duì)伴有術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的認(rèn)識(shí)和管理

POCD不是一個(gè)臨床診斷。它的表型不同于譫妄（通常是急性的，病程幾小時(shí)到幾天時(shí)間）和癡呆（隱秘的、慢性的、漸進(jìn)的）。

POCD發(fā)生可能存在另外不同的機(jī)制。老年手術(shù)患者的認(rèn)知管理653、加強(qiáng)對(duì)伴有術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的認(rèn)識(shí)和管理老年手1、近期有腦卒中病史者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇急性期卒中腦血管的自主調(diào)節(jié)和化學(xué)調(diào)節(jié)受到損害，在全身麻醉及手術(shù)中容易因出血、低血壓出現(xiàn)腦灌注不足。這種調(diào)節(jié)功能的損害在1個(gè)月內(nèi)最嚴(yán)重，6個(gè)月后才能基本完全恢復(fù)，因此擇期手術(shù)最好在急性腦卒中發(fā)生3個(gè)月以后實(shí)施。

要掌握CT和MR在腦卒中檢查中的不同優(yōu)勢(shì)和檢查時(shí)機(jī)。三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理661、近期有腦卒中病史者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇三、骨科手術(shù)腦卒中高危因2、房顫和心臟支架植入術(shù)后患者圍術(shù)期管理房顫患者行非心臟手術(shù)，發(fā)生圍術(shù)期腦卒中的概率是無(wú)房顫病史者的2倍。

長(zhǎng)期服用華法林的患者如中斷抗凝治療會(huì)增加圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理672、房顫和心臟支架植入術(shù)后患者圍術(shù)期管理三、骨科手術(shù)腦卒中高3、頸動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣斑塊患者管理術(shù)前詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史，注意有無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作史，進(jìn)行仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，行頸動(dòng)脈超聲評(píng)估動(dòng)脈狹窄程度，行顱腦CT或MRI排查同側(cè)的梗塞灶，如有條件還可以行經(jīng)顱多普勒超聲、CT或核磁血管成像來(lái)評(píng)估顱內(nèi)血流情況和動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重情況。三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理683、頸動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣斑塊患者管理三、骨科手術(shù)腦卒中高危因4、缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016年版）①一般認(rèn)為阿司匹林作用的完全消失需要停藥7～10d。一般認(rèn)為氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停藥5～7d。推薦術(shù)前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林，在停藥期間可橋接應(yīng)用低分子肝素。②阿司匹林可能增加骨科手術(shù)圍手術(shù)期的出血，但并不增加出血相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，同時(shí)鑒于阿司匹林可以用于骨科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的預(yù)防，因此建議需要阿司匹林治療的患者在骨科圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理694、缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（24、缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016年版）③從藥理機(jī)制上講，抗血小板藥物和抗凝藥物不能互相代替。目前沒(méi)有證據(jù)表明抗凝藥物可以代替阿司匹林用于骨科圍手術(shù)期卒中事件的預(yù)防。因此，針對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)患者，不能以低分子肝素代替阿司匹林抗血小板作用。術(shù)后根據(jù)情況可以考慮盡早恢復(fù)氯吡格雷或阿司匹林藥物治療。三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理704、缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（24、缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016年版）④單純阿司匹林治療不增加椎管內(nèi)麻醉的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議需要阿司匹林治療的患者在椎管內(nèi)麻醉期間繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。其他抗栓藥物或阿司匹林與其他抗栓藥物聯(lián)用均有增加椎管內(nèi)麻醉脊髓血腫的風(fēng)險(xiǎn)。但是對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者，圍術(shù)期繼續(xù)使用并不降低其腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，反而顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。鑒于對(duì)出血和卒中風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡，目前專(zhuān)家共識(shí)不推薦非心臟手術(shù)圍術(shù)期持續(xù)使用抗血小板藥。三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理714、缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（25、β受體阻斷藥圍術(shù)期應(yīng)用者管理

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）指南聲明，預(yù)防性應(yīng)用常規(guī)劑量的β受體阻斷藥對(duì)非心臟手術(shù)患者有害，可能使圍術(shù)期死亡率增長(zhǎng)27%。

長(zhǎng)期服用β受體阻斷藥者，注意相關(guān)檢查觀察，沒(méi)有用藥史，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高危者，圍術(shù)期慎用。

應(yīng)用美托洛爾可使圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率升高4.2倍，但是使用其他β受體阻斷藥如比索洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾等的患者卒中發(fā)生率并無(wú)增加。三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理725、β受體阻斷藥圍術(shù)期應(yīng)用者管理三、骨科手術(shù)腦卒中高危因素的術(shù)中危險(xiǎn)因素影響圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的術(shù)中因素包括手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉方式、心律失常、低血壓或高血壓以及高血糖等。1、控制血壓過(guò)高，可增加腦出血，創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)低，容易導(dǎo)致腦灌注不足。臨床上腦灌注不足所致腦卒中發(fā)病率較高。2、手術(shù)時(shí)間控制，越短越好3、對(duì)于老年人，同一手術(shù)，腰麻比全身麻醉獲益四、腦卒中的術(shù)中預(yù)防和麻醉管理73術(shù)中危險(xiǎn)因素影響圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的術(shù)中因素包括手術(shù)類(lèi)四、腦卒4、術(shù)中出血控制研究發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)圍術(shù)期腦卒中的病因中9%?12%是低血壓引起的顱內(nèi)低灌注，較公認(rèn)的術(shù)中低血壓定義：收縮壓或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降20%，基礎(chǔ)值指進(jìn)手術(shù)室前即刻的血壓值。

術(shù)中與早期術(shù)后的血壓維持在基礎(chǔ)值水平有利于減少卒中發(fā)生率和死亡率。低血壓持續(xù)的時(shí)間對(duì)腦卒中的發(fā)生有很大影響，有研究提示術(shù)中平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降30%的時(shí)間每持續(xù)1min，圍術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)1.013倍。

積極降壓對(duì)腦出血預(yù)防和減少術(shù)區(qū)出血有益。四、腦卒中的術(shù)中預(yù)防和麻醉管理744、術(shù)中出血控制四、腦卒中的術(shù)中預(yù)防和麻醉管理315、注意腦卒中術(shù)后早期識(shí)別美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）具有良好的信度和效度，集成了一些常見(jiàn)的神經(jīng)缺失臨床表現(xiàn)，可以量化評(píng)估卒中的嚴(yán)重程度和預(yù)后，也能量化評(píng)估卒中藥物或治療的效果。該表操作簡(jiǎn)便快捷，每次檢查平均耗時(shí)6min，可在一天內(nèi)多次檢查，便于非神經(jīng)科的人員早期發(fā)現(xiàn)卒中癥狀。四、腦卒中的術(shù)中預(yù)防和麻醉管理755、注意腦卒中術(shù)后早期識(shí)別四、腦卒中的術(shù)中預(yù)防和麻醉管理32三、骨科圍手術(shù)期血栓和腦卒中

其他相關(guān)管理1.心臟功能評(píng)估管理5.輸血管理2.呼吸管理6.體溫管理-術(shù)中體溫保護(hù)

3.體位和氣道管理